CONSTIPACIÒN y ENCOPRESIS.

Sebastian Caldera Hernandez

Definición.La constipación puede definirse como la

retención anormal de materias fecales, lo cual se manifiesta clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan molestia o dolor al paciente.

Elementos que pueden ser la causa del estreñimiento: colon derecho y aumento de la reabsorción de agua; colon transverso y alteración de la propulsión; colon izquierdo y sigmoide con almacenamiento inapropiado; aumento de la actividad segmentaria, anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal.

Clasificación.Funcional o primaria, cuando no existe una

enfermedad subyacente que lo genere, el cual representa 90% a 95% de los casos.

Asociado a una etiología orgánica o secundaria, representa 5% al 10% restante y se debe a alguna condición mórbida subyacente.

El principal detonador para la retención fecal y posterior desarrollo de estreñimiento, independientemente de la edad, es la presencia de una evacuación dolorosa causada por una masa fecal dura y voluminosa que condiciona un circulo vicioso de retención.

“heces voluminosas - defecación dolorosa - Retención”

Otros factores asociados son:

1. Lactantes: inicio de ablactación.

2. Preescolar: entrenamiento para el control de esfínteres.

3. Escolar: ingreso a la escuela, cambio de ambientes, problemas emocionales, inmovilización prolongada.

DATOS CLINICOS Datos clínicos más frecuentes en pacientes con estreñimiento son:

Encopresis/manchado 75 - 90%

Menos de 3 evacuaciones por semana 75%

Evacuaciones gruesas 75%

Dolor a la defecación 50 – 80%

Postura de retención 35 – 45%

Dolor abdominal 10 – 70%

Distensión abdominal 20 – 40%

Enuresis / infección de vías urinarias 30%

Anorexia / hiporexia10- 25%

Problemas psicológicos 20%

Vómito 10%

Exploración FísicaEn la exploración física:

Impactación fecal 40 – 100%

Masa abdominal 30 – 50%

Fisuras/ hemorroides 5 – 25%

Prolapso rectal 3%

El tacto rectal debe realizarse en todos los lactantes y es recomendable en niños mayores en al menos una ocasión, mediante este examen es posible evaluar las características del esfínter anal externo, la presencia de una evacuación explosiva al retirar el dedo y documentar la existencia o bien la ausencia de heces en el ámpula rectal.

Presencia de signos de alarma que hacen sospechar una etiología orgánica o secundaria.

Enfermedad de Hirschsprung

Pseudo obstrucción intestinal

Hipotiroidismo

Diabetes insípida

Fibrosis quística

Enfermedad celiaca

Malformaciones congénitas ano-rectales, ano in-perforado, estenosis anal, ano anterior

Anormalidades de médula espinal, tumores, mielomeningocele

Los lactantes <de 6 meses presentan con frecuencia disquecia, la cual se define de acuerdo a los criterios de Roma III como la presencia de las siguientes dos manifestaciones:

Pujo y llanto durante al menos 10 minutos antes de lograr la evacuación de heces blandas

Lactante sin ningún problema de salud.

Este trastorno no amerita tratamiento.

DiagnosticoLos niños que cumplen con los criterios de

ROMA III para estreñimiento funcional no requieren de rutina de pruebas diagnósticas; estas se reservan para aquellos niños que el interrogatorio y la exploración física (presencia de datos de alarma) sugieren la posibilidad de estreñimiento refractario o estreñimiento de origen orgánico.

Diagnostico ROMA IIIEl diagnóstico incluye al menos 2 de los siguientes criterios que deben presentarse al menos 1 vez por semana durante un periodo mínimo de 2 meses previos al diagnóstico en un niño con al menos 4 años de edad.

Menos de tres deposiciones a la semana.

Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.

Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.

Defecación dolorosa.

Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.

Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.

Patrones de defecación considerados como “normales” en la población pediátrica:

Edad de 0-3 meses, alimentado con leche humana, de 5-40 evacuaciones /semana y 2.9 evacuaciones /día

Edad de 0-3 meses, alimentado con fórmula láctea, de 5-28 evacuaciones /semana y 2.0 evacuaciones /día

Edad de 6-12 meses, 5-18 evacuaciones /semana y 1.8 evacuaciones /día

Edad de 1-3 años, 4-2 evacuaciones /semana y 1.4 evacuaciones /día

Edad de >3 años, 3-14 evacuaciones /semana y 1.0 evacuaciones /día

Radiografia simple de Abdomen

Está indicada en los casos con incontinencia fecal en los cuales la exploración física no permite identificar la presencia de heces retenidas en el recto ya sea por obesidad o imposibilidad de realizar tacto rectal (rechazo, sospecha de abuso sexual). En los casos de incontinencia fecal retencionista la radiografía mostrará distensión del colon con abundante materia fecal en su interior y en ocasiones la presencia de un fecaloma.

Medición del tiempo de tránsito colónico:

Permite diferenciar la incontinencia fecal retencionista de la no retencionista así como identificar la distribución de las heces retenidas en todo el colon (inercia colónica total) o en algún segmento (inercia colónica segmentaria) y los casos con obstrucción para la salida, en los cuales, los marcadores quedan retenidos en su totalidad en el ámpula rectal.

Tratamiento.El objetivo del tratamiento es promover

evacuaciones suaves e indoloras previniendo la re-acumulación de las heces, lo cual se logrará luego de un periodo suficientemente prolongado (tres meses o más).

TratamientoDesimpactación oral: La administración oral de

polietilenglicol con o sin electrolitos en dosis de 1 - 1.5 g/Kg/día por tres a seis días.

Desimpactación rectal: Existen diferentes alternativas para la desimpactación rectal tales como solución salina, solución de fosfatos, soluciones jabonosas, solución de leche con melaza y aceite mineral con sorbitol

Enemas de fosfatos hipertónicos, a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos niños, 1 ó 2 enemas suelen ser suficientes para alcanzar una buena limpieza, aunque a veces son necesarios de 3 a 5 días. Está contraindicado efectuarlo más de 5días, por la posibilidad de provocar trastornos hidroelectrolíticos (hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia).

Mantenimiento: Una vez que se logró la desimpactación, el tratamiento se enfoca a evitar la recurrencia y a mejorar la consistencia y regularidad de las evacuaciones. Esto se hace mediante la intervención dietética y manejo farmacológico.

Fibra

1 a 3 años: (E* = 1372 kca)l:19 g/día fibra total.

4 a 8 años: (E* = 1759 kcal),25 g/día fibra total.

9 a 13 años: Hombres 31 g/día mujeres 26 g/día.

14 a 18 años: Hombres 38 g/día, mujeres 26 g/día.

14 g/1000 kcal

- Manejo farmacológico:

* Laxantes osmóticos: inducen la retención de agua por la materia fecal con lo cual aumenta su volumen, se reblandece y se favorece su eliminación.

Lactulosa: Menos efectiva que el polietilenglicol.

Leche de magnesia: Ha demostrado ser igualmente efectiva y segura que el PEG para la terapia de mantenimiento del estreñimiento funcional aunque es menos aceptada por los pacientes.

Laxantes lubricantes:

Aceite mineral: Está disponible en México y se utiliza para el tratamiento del estreñimiento en niños. No se recomienda para menores de un año de edad

Laxantes estimulantes: Este grupo incluye a los senósidos, el picosulfato de sodio y el bisacodilo, existen artículos que reportan su inocuidad y eficacia; sin embargo, la evidencia acerca de su efectividad es insuficiente

ENCOPRESIS

La encopresis se define como un patrón de evacuación de heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario, como intencionado. El patrón debe estar presente durante por lo menos 3 meses, y la edad cronológica y evolutiva del niño debe ser de al menos 4 años.

Diagnóstico de encopresis.

Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo ropa o el suelo), sea involuntaria o intencionada.

Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).

El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) o a una enfermedad médica (Excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento).

Tipos de EncopresisCon estreñimiento e incontinencia por

rebosamiento:

-La exploración física evidencia la existencia de estreñimiento o la presencia de defecación menor a 3 veces por semana. En la incontinencia por rebosamiento, las heces están poco formadas y los escapes pueden ser de infrecuentes a continuos, presentándose principalmente durante el día y raras veces durante el sueño.

Tipos de EncopresisSin estreñimiento ni incontinencia por

rebosamiento:

En este tipo no existe el estreñimiento. Las heces suelen ser de forma y consistencia normales y la aparición de heces es intermitente. Las heces suelen depositarse en un lugar preferente.