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CONTROL DE SÍNTOMASDIGESTIVOSMÓDULO DE CUIDADOS PALIATIVOSCarrera de Médico GeneralistaAño 2014Dr. Hugo Fornells
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CUIDADOS DE LA BOCA
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CUIDADOS DE LA BOCA
En aquellos pacientes portadores de neopla-sias y bajo tratamiento especifico (RT-QT) o en pacientes terminalmente enfermos las lesiones orales son muy frecuentes, causan-do importante morbilidad, disconfort y dete-rioro de la calidad de vida.
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CUIDADOS DE LA BOCA
MUCOSITISEs la inflamación de la mucosa de la
cavidad oral como efecto adverso y limitante de dosis de la radio-quimioterapia. Se observa 5-7 días despues de realizado el tto.
Las zonas mas afectadas son: mucosa labial, bucal, paladar blando; piso de la boca y superficie ventral de la lengua
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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS
Sintomas:1) Eritema asintomático. 2) Placas blanquecinas
levemente dolorosas a la presión. 3) Lesiones
pseudomembranosas muy dolorosas asociadas a disfagia.
4) Sobreinfección
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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS
Fases de producción1) Aumento de la vascularización en
tejidos locales por la liberación de citoquinas.
2) Disminución de las mitosis en el epitelio basal, lo que reduce la renovación produciendo atrofia y ulceración.
3) Sobreinfección por flora mixta.4) Proliferación epitelial y
diferenciación celular.
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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS
ClasificaciónGrado: 1: úlceras indoloras. 2: eritema doloroso, edema o
úlceras pero puede ingerir alimentos. 3: no puede ingerir alimentos. 4: Necesidad de nutrición
parenteral o enteral
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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS
Factores de riesgo Higiene oral deficiente. Periodontitis. Caries. Xerostomía. Neutropenia menor a 400.
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CUIDADOS DE LA BOCAMUCOSITIS
Prevención
Poner en condiciones la cavidad oral. Pasta dental adecuada neutra, cepillo
suave Limpieza con hilo dental si hay buena
hemostasis Adecuada higiene bucal. Enjuagues bucales sin alcohol o con
bicarbonato de sodio o solucioón salina
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CUIDADOS DE LA BOCAXEROSTOMÍA
Boca seca. Produce un gran disconfort ya que:
Altera el habla. Inhibe el gusto. Impide el consumo de alimentos secos. Produce ulceraciones y dolor. Predispone a las caries. Predispone a la infección oral por alterar
la flora.
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CUIDADOS DE LA BOCAXEROSTOMÍA
En pacientes con cáncer es multifactorial:
Enfermedad misma Por el tratamiento: RT: necrosis de
celulas acinares y freno de las mitosis.Se recupera parcialmente luego de 6-12 meses.
Drogas:Antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, anticolinérgicos, diuréticos, antiparquinsonianos, opioides,beta bloqueantes
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Manejo de la estomatitis
Estricta higiene oral: cepillo suave o esponja según el grado de la estomatitis
Evitar exposición a irritantes Aumentar la ingesta de líquidos
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Enjuagues bucales para reducir la inflamación
Solución salina o de Bicarbonato de Sodio cada 2 hs.
Ablandar secreciones: mezcla de agua/ agua oxigenada 4:1
Solución de clorexidine como antimicrobiano (4 veces al día)Plac-out NF
Vitamina E sobre área afectada Tanvimil E gotas
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Tratamiento local para alivio del dolor
Sucralfato: buches y salivar según necesidad Antepsin
Lidocaína/Difenhidramina/Antiácido (1:1:1) buches y salivar cada 6 hs por 3 días
Lidocaína 2% viscosa aplicar sobre úlceras
Crioterapia: trozos de hielo
Dentadura postiza
Nunca usar 24 hs seguidas Cepillado y poner en remojo
diariamente ya que se colonizan rápidamente y son excelente reservorio de c. albicans
Usar las pastas de limipieza especiales para dentaduras
Enjuagarlas antes de colocarlas Si es necesario aplicar hipoclorito de
sodio diluido y/ nistatina
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Candidiasis
Nistatina suspensión 5ml (500.000U) buches y tragar cada 6 hs por diez días
Fluconazol 200 mg dosis inicial, luego 100 mg por día por 7 días
Anfotericina B Solución (0,1 mg/ml) 15 ml 4 veces por día, buches y salivar en casos refractarios
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Xerostomía
Tratamiento Estimulantes de la saliva:
- vía aferente: sustancias ácidas:Ac. Ascórbico- Citrico dulces
chicles - vía eferente: pilocarpina: 2,5 mg/8
hs mas de 8 semanas. Sustitutos de la saliva
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CUIDADOS DE LA BOCA
La mucositis y la xerostomía son problemas clínicos frecuentes en pacientes con cáncer y bajo cuidados paliativos. Provocando morbilidad, con posibilidad de complicacio-nes clínicas importantes, por lo que deben ser prevenidas y tratadas enérgicamente.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Náusea: es una experiencia subjetiva caracterizada por la sensación desagradable de querer vomitar.
Vómito: es la expulsión del contenido gástrico por la boca, mediante un acto reflejo coordinado centralmente.
FISIOPATOLOGÍA
Estímulo sobre el centro del vómito (bulbo raquídeo)
Receptores del CV: H1 M 5HT2
CV activado , luego del estímulo de una o más de cuatro zonas
Activación del Centro del Vómito
Corteza cerebral
Zona quimio sistema vestibular Receptora gatillo
tracto digestivo
C VRec AcRec H1
Rec 5HT2
FISIOPATOLOGÍA
Las cuatro zonas que puden estimular el CV
ZGQ (zona quimioreceptora gatillo), en el piso de IV ventrículo: R D2 y 5HT. Expuesto a LCR y sangre
Sistema vestibular: R H1 y Ac
Estímulo gastrointestinal, biliar, irritación peritoneal
Corteza cerebral
FISIOPATOLOGÍA
CortezaCorteza
Aparato
vestibular
Aparato
vestibular
Tracto GITracto GI
Zona Quimiorreceptoragatillo (ZGQ)
Zona Quimiorreceptoragatillo (ZGQ)
Neurotransmisores Neurokinina Serotonina Dopamina Acetilcolina Histamina
Neurotransmisores Neurokinina Serotonina Dopamina Acetilcolina Histamina
Centro del Vómito
VÓMITOS POR MORFINA
Estimulación directa sobre ZGQ (RD1)
Retraso de vaciado gástrico Constipación Mal sabor de preparaciones orales Estímulo de aparato vestibular
VÓMITOS POR QUIMIOTERAPIA
Agudos: efecto directo sobre ZGQ Tardíos: luego de 24hs por 5 a 10
días: alteración motilidad GI, daño de la mucosa y estímulo de ZGQ
Anticipatorios: estímulos de la corteza cerebral
EVALUAR CAUSAS
Medicamentos con capacidad emetizante
Constipación – Obstrucción intestinal Olores desagradables – olores
fuertes en preparación de alimentos Metástasis cerebrales Sepsis – Uremia- Hipercalcemia Ansiedad - Miedo
Tratamiento no farmacológico
Tranquilizar, red de apoyo: equipo tratante, familia, amigos
Sitio de descanso lejos de lugar de preparación de alimentos
No obligar a comer cuando está nauseoso, retirar restos de alimentos.
Enemas Higiene de cavidad oral
ANTIEMÉTICOS
ANTICOLINÉRGICOS: butilbromuro de hioscina. Efecto antiespasmódico sobre tracto GI. Indicado en obstrucción intestinal y en síndrome vertiginoso. Efectos colaterales atropínicos
Dosis: 0,5-1,5 mg/k repartido c/ 4-8 hs
ANTIEMÉTICOS
ANTISEROTONINÉRGICOS: ondansetrón: 8-32 mg/día tropisetrón: alta biodisponibilidad oral. Vida media de 11 hs. 2-5 mg única dosis
ANTIEMÉTICOS
ANTIDOPAMINÉRGICOS: fenotiacinas y butirofenonas. Actúan sobre la ZGQ.
Fenotiacinas: clorpromacina y proclorperacina a dosis menores que las antipsicóticas. Clorpromacina además es útil para el hipo y el tenesmo rectal. Reacciones extrapiramidales, sedación, hipotensión.
Butirofenonas. Haloperidol: menos hipotensión, más larga vida media. 1-5 mg c/ 12-24 hs
METOCLOPRAMIDA
Es una benzamida: efecto periférico: estimula acetilcolina sobre músculo liso intestinal, aumenta tono esfínter esofágico inferior, facilita vaciado gástrico.
Efecto central: bloquea receptores dopamina D2 en ZGQ. En dosis altas efecto antiserotoninérgico.
METOCLOPRAMIDA
Atraviesa barrera hematoencefálica: puede producir alteraciones extrapiramidales al bloquear D2. Pueden mejorar con difenhidramina.
Buena absorción vía oral, el paso hepático disminuye biodisponibilidad 75%..
Vida media 1 a 2 hs, su efectividad se mantiene 4 a 6 hs. Dosis 0,5-2mg/k.
ANTIHISTAMÍNICOS
Hidroxicina:(Ataraxone) 25 mg cada 4-6 hs. Ansiolítico, antihistamínico, aniespasmódico, antiemético. Actúa en ZGQ y CV
CORTICOIDES
Dexametasona y metilprednisolona: Inhiben síntesis de prostaglandinas, disminuyen permeabilidad de barrera hematoencefálica, disminuyen los niveles de beta endorfina y vasopresina.
Efectos colaterales: insomnio, alteraciones del humor y los efectos a largo plazo
Benzodiacepinas
Facilitan la acción del gaba, prinicpalmente en sistema límbico. Se utilizan en vómitos con influencia cortical.
Las más utilizadas son: midazolan, diazepan, lorazepan y alprazolan.
Inhibidores de Sustancia P
Aprepitant: inhibe receptores de neurokininas distribuidos en múltiples sitios de SNC y SNP
Emesis tardía postquimioterapia Vía oral: 125 mg día 0.
80 mg día 1 y día 2
Náuseas y vómitos
Intentar determinar la causa y la fisiopatología.
Conocer el mecanismo de acción y la farmacoquinesia de los medicamentos a utilizar.
En náuseas crónicas sin causa aparente puede ser útil haloperidol.
En vómitos persistentes con intolerancia gástrica total, la hidratación parenteral está indicada
Náuseas y/o vómitos rara vez son síntomas aislados.
CONSTIPACIÓN
Es un síntoma subjetivo que implica la queja de una frecuencia menor en la catarsis con el pasaje incompleto de heces secas y duras
HISTORIA CLÍNICA: patrón intestinal , cambios de dieta, medicamentos, examen físico, tacto rectal (impactación fecal)
Causas de Constipación
Opioides Otras drogas: ATC, anticolinérgicos, Fe++ Trastornos disautonómicos Compresión tumoral Invasión plexo nervioso Deshidratación o poca ingesta de líquidos Inmovilidad Trastornos metabólicos: hipopotasemia.
Hipercalcemia, hipotiroidismo
Diagnóstico
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN Obstrucción intestinal Evaluar materia fecal en cada
cuadrante (colon ascendente, transverso, descendente, recto)
Score: 0 (no materia fecal), 1(50% luz intestinal), 2(+de 50% luz intestinal), 3(toda la luz intestinal)
Score 7 a 12 : Constipación Severa
Diagnóstico
Síntoma objetivable con radiografías y al examen físico
Síntoma subjetivo: evaluar su severidad
INTERROGAR SIEMPRE SOBRE CONSTIPACIÓN.
Puede ser grave y difícil de solucionar
Complicaciones
Dolor y distensión abdominal Náuseas y vómitos Anorexia y saciedad precoz Pseudodiarrea Pseudo obstrucción intestinal Hemorroides, fisuras anales Confusión delirio, más en ancianos Disnea por limitación de excursión diafragmática Perforación intestinal, principalmente en quienes
toman corticoides
CONSTIPACIÓN
TRATAMIENTO Evaluar factores médicos (electrolitos) Suspender drogas constipantes no esenciales Consumo de fibras y líquidos Confort y privacidad durante la defecación Ejercicio físico: incluyendo abdominales Laxantes
CONSTIPACIÓN
LAXANTES Suavizantes fecales: retienen agua en la
materia fecal. Conviene asociarlos a laxantes que aumentan la peristalsis DOCUSATO SÓDICO 300 a 1200 mg/día
Estimulantes de la peristalsis SENA 15 a 90 mg/día PICOSULFATO DE SODIO 5 A 10
mg/día DANTRONA 50 A 150 mg/día BISACODILO 10 A 20 mg/día
CONSTIPACIÓN
LAXANTES OSMÓTICOS: atraen agua a la luz
intestinal LACTULOSA : disacárido semisintético: 15 a 90 ml/día LECHE DE MAGNESIA: sales no absorbibles: 1 a 3 gramos por día
CONSTIPACIÓN
LAXANTES El inicio de acción es de 48 a 72 hs Generalmente se necesita la combinación
de dos laxantes Estimulantes de la peristalsis: cólicos Osmóticos salinos: desequilibrios
hidroelectrolíticos en insuficiencia renal Osmóticos derivados de disacáridos:
distensión, flatulencias, caros
CONSTIPACIÓN
LAXANTES En constipación de varios días, descartar
impactación fecal. Enemas o supositorios debería ser
tratamiento de rescate, no reglados Naloxona por vía oral en casos extremos Nuevo: Metilnatrexona subcutáneo Buscar asociar dos laxantes con diferente
mecanismo de acción: docusato+sena o magnesia+sena
CONSTIPACIÓN
ES UN SÍNTOMA DE ALTA PREVALENCIA EN CUIDADOS PALIATIVOS
EN ALGUNAS OCASIONES PUEDE SER UN PROBLEMA MAYOR QUE EL DOLOR
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Intestinal
Cáncer ginecológico avanzado Cáncer gastrointestinal avanzado Complica 5 a 51% de cáncer de
ovario Complica 10 a 28% de cáncer de
colon Cáncer de pulmón, de mama y
melanoma son los más frecuentes extra-abdominales
Obstrucción Intestinal
FISIOPATOLOGÍA: (primera parte) Obstrucción ------ Secreciones proximales
no absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico Intestinal
Ocurre varios días antes de obstrucción total.
Peristalsis inefectiva Hipertensión endoluminal --- Daña epitelio
----- Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Prostaglandinas---- Aumento de secreción intestinal ----- Aumenta presión endoluminal----- Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con consumo de O2 ----- Gangrena o Perforación
Obstrucción Intestinal
Fisiopatología: (segunda parte): Hipoxia---- aumenta secreción de VIP-----
VIP en circulación portal y circulación periférica------VIP produce hiperemia y edema pared intestinal y mayor secreción endoluminal, vasodilatación esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica multiorgánica
Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----Sepsis
Obstrucción Intestinal
Manifestaciones clínicas: recordar que puede haber causas benignas en POP y Enteritis Radiante
El nivel de obstrucción determina síntomas y severidad
Obstrucción más alta: síntomas más severos y signos más leves
Dolor continuo: masa en crecimiento que comprime intestino, hepatomegalia, distensión intstinal
Obstrucción Intestinal
Manifestaciones clínicas: Dolor cólico en oclusión intestino delgado o
colon, sobreimpuesto sobre el continuo Diarrea paradójica, por sobrecrecimiento
bacteriano y heces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucción
RX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, excepto obstrucción alta con muchos vómitos
Obstrucción total o parcial, algunas veces difícil de diagnosticar. Ayuda TAC
TAC evaluación objetiva del grado de extensión de enfermedad. Decisión de tratamiento.
Obstrucción IntestinalTratamiento
Cirugía: observación hasta 5 días no empeora pronóstico y puede haber resolución
Intubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar los síntomas
Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u obstrucción en ileon, pueden revertir con IG
# Colostomía # Enterectomía con reanastomosis # Enterostomía # Bypass de intestino obstruido # Exenteración pélvia
Obstrucción IntestinalTratamiento
Carcinomatosis peritoneal: en general contraindica cirugía
Gastrostomía percutánea Stent: como tratamiento o adyuvante a
cirugía MEDIDAS GENERALES OPIOIDES HIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERAL ANTIEMÉTICOS ANTISECRETORIOS CORTICOIDES
Agonía vs Agudización
Cuidados Paliativos Emergencia Cuidados Paliativos
AgudizaciónDe
Enfermedad crónica