Traumatismo craneoencefálico en ancianos polimedicados.

Coordinación Servicio de Urgencias-

Atención Primaria

Montse Alonso Díez Farmacéutica de Urgencias

Situación de partida ¿Por qué nos planteamos el estudio?

I D E A

• El TCE es un motivo frecuente de consulta en el área QTR de urgencias.

• La mayoría asociados a caídas en ancianos polimedicados

• Muchos de ellos antiagregados/anticoagulados

Traumatismo craneoencefálico

2

3

4

5

Concepto 1

Causas

Factores de riesgo

Relevancia sociosanitaria

Epidemiología

Objetivos

Factores riesgo

Diseñar una estrategia

conjunta con AP para actuar

sobre la medicación de

riesgo

Cuantificar TCEs ≥75a en QTR durante 2014

Equipo de investigación

Lista de correo

Grupo de WhatsApp Reuniones periódicas

Cronograma : Enero 2015-Marzo2016

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Revisión biblliográfica y diseño

Volcado y revisión

Trabajo de campo

Puesta en marcha

Recogida de datos (CRD)

Volcado a la BBDD

Análisis de resultados y elaboración del informe

Ene Feb Mar

Procesamiento y redacción

Métodos

Diseño

• Observacional

• 12 meses 2014

Participantes

• ≥ 75 años

• Área QTR

• TCE y CIE9 asociados

Variables

• Sociodemográficas

• Episodio

• Situación clínica

• Comorbilidades

Medicación

• Polifarmacia • Mtos. de riesgo y STOPP

• Antiagregantes / Anticoagulantes

Costes

• Estructura y personal

• Pruebas analíticas y diagnósticas (URV)

• GRD

Estadística

• SPSS 22.0

• X 2

• t, ANOVA, U de Mann-Whitney

Medicamentos y caídas

Fármacos que actúan sobre el SNC (1)

ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo Mecanismo

N05A Antipsicóticos Alto Hipotensión ortostática, sedación, pérdida de reflejos

N05B/ N05C Ansiolíticos/Hipnóticos y sedantes (BZ y Z-hipnóticos)

Alto Somnolencia, trastorno del equilibrio

N04B Dopaminérgicos. Inhibidores de la MAO-B

Alto Hipotensión ortostática, delirio

N02A Opioides Alto Sedación, pérdida equilibrio, delirio

N06A Antidepresivos Alto/Moderado Hipotensión ortostática, sedación, pérdida de reflejos

*Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.

Medicamentos y caídas

Fármacos que actúan sobre el SNC (2)

ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo Mecanismo

N03A Antiepilépticos Alto/moderado Sedación, inestabilidad

M03B Miorrelajantes de acción central

Moderado Somnolencia, disminución del tono muscular, visión borrosa

N07C Antivertiginosos Posible Alteraciones del movimiento, sedación, hipotensión

G04B Antiespasmódicos urinarios

Posible Efectos a nivel del SNC, acción anticolinérgica

R06A Antihistaminicos H1 Posible Sedación

*Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet

produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.

Medicamentos y caídas Fármacos que actúan sobre el Sistema Circulatorio

ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo

Mecanismo

C01D Vasodilatadores antianginosos

Alto Hipotensión , síncope

C02 /G04C Antihipertensivos /bloqueantes a adrenérgicos

Alto Hipotensión ortostática

C03 Diuréticos (Tiazidas y de asa) Alto/ Moderado Hipotensión ortostática, debilidad

C07 Betabloqueantes (incluido colirios)

Alto Bradicardia, hipotensión, síndrome vasovagal

C09 Inhibidores del sist. renina-angiotensina (IECAs, ARA II)

Alto/Moderado Deshidratación, hipotensión ortostática

C08 Bloqueantes canales del Ca

Moderado Hipotensión , bradicardia

C01A/C01B

Antiarrítmicos

Moderado Bradicardia, arritmias

N06D Anticolinesterásicos Posible Bradicardia, síncope

Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.

Procesamiento de datos

Datos del episodio

Datos de los pacientes

Medicación crónica

Costes

SPSS 22.0

Características basales de los pacientes (n=859)

Características demográficas

mujer, n (%) 609 (70,9%)

edad media, años (DE) 84,5 (5,5)

rango de edad 75 - 102 Enfermedades crónicas y severidad nº de diagnósticos

media (DE) 5,5 (2,7)

rango 1-17 mediana 5

Índice de comorbilidad de Charlson (ICC) media (DE) 1,26 (1,47) rango 0 - 9 mediana 1

ICC ajustado por edad media (DE) 5,25 (1,59) rango 3-14 mediana 5

Factores de riesgo en el paciente, n (%) deterioro cognitivo 250 (29,1%) disminución agudeza visual y/o auditiva 164 (19,1%)

caídas previas 146 (17%) paciente dependiente y/o institucionalizado 126 (14,7%) movilidad reducida 125 (14,5%) incontinencia urinaria 52 (6%) otros factores de riesgo 17 (2%)

n=859

Causas del TCE

Posible causa Porcentaje de casos

Caída 84,9%

Golpes y contusiones 11,4%

Síncope 3,7%

Accidente de tráfico 1,8%

Alcoholismo 1,7%

Agresión 0,6%

Otras causas 0,4%

(*) En algunos pacientes coincidían varias causas y por ello el sumatorio no es 100.

96,8 %

2,3% 0,9%

GCS = 15

GCS = 13-14

GSC ≤ 12

Situación clínica al ingreso

Glasgow Coma Scale

Constantes al ingreso media (DE) rango

Tensión arterial, mmHg (n=759)

sistólica 149,7 (25,7) 80 - 226

diastólica 75,8 (14,8) 39 - 160

Frecuencia cardíaca, lpm (n=704) 72,1 (14,9) 40 - 140

Índice de Glasgow (n=809)

Determinaciones analíticas y pruebas radiológicas

90.9%

58,2%

53,9%

3,6%

0 200 400 600 800 1000

Rx

TAC

Hemograma/BQ/coagulación

ECG

Gasometría

Niveles fármacos

Consecuencias clínicas del TCE

Diagnóstico al alta

TCE 688 80,1%

Contusiones 82 9,5%

Fracturas 53 6,2%

Heridas 22 2,6%

Hemorragias 11 1,3%

Síncopes 3 0,3%

Tiempo de estancia en Urgencias

<6 horas 375 44,2%

6-23 horas 355 41,8%

≥24 horas 119 14,0%

Destino del paciente

Alta desde Urgencias 815 94,5%

Ingreso en planta 40 4,7%

Cirugía urgente 1 0,1%

Exitus 3 0,3%

Resultado del TC (n=500)

Negativo 430 86,0%

Hemorragia 51 10,2%

Fractura 19 3,8%

Mortalidad en ingresados (n=40) ≤ 30 días 4 10,0%

>30 días 11 27,5%

no fallecen 25 62,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Alto riesgo Riesgointermedio

Bajo riesgo

0

1

2

≥3

Pacientes con medicamentos de riesgo

72% polimedicados (6,5 DE:3,2)

95% toman algún medicamento asociado a riesgo de caídas

62,2% toman algún medicamento STOPP

Nº de mtos.

Grupos farmacológicos más prescritos

2 3

1 Antihipertensivos (63,4%)

Benzodiacepinas (38,6%)

Opiáceos (39,2%)

4 5

Diuréticos (28,6%)

Antidepresivos (32,8%)

Indicaciones de TAC EN TCE leve ¿Nosotros a quien hacemos TAC?

Toman antiagregantes y/o

anticoagulantes

468 (56,9%)

Sí TAC : 411

(87,8%)

NO TAC: 57

(12,2%)

No toman antiagregantes ni anticoagulantes

354 ( 43.1%)

SÍ TAC: 80

(22,6%)

NO TAC: 274

(77,4%)

Hallazgos inesperados

Diagnósticos

Fracturas nasaleso faciales

TCE mínimo(GSC=15)

Contusiones oheridas

AAS 100 mg

Anti vit K yNACOs

AAS 300 mg

Clopidogrel

Otros

Medicamentos

4

57 pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante sin TAC

Hemorragia y anticoagulación

Análisis costes

Ingresos en planta 268.500 €

Episodios en

Urgencias 296.500 €

TOTAL TCE 2014 565.000€

Urgencia ingresada ≥ 6h (54,7%) 480,3 (37,8) €

Urgencia no ingresada <6h (45,3%) 221, 5 (33,6) €

* Aprox. 20% más que el coste medio de cualquier paciente en urgencias

Todo gracias a …. Trabajo de campo

Marian Acha Lourdes Alcedo Montse Alonso Mónica Ibarrola Carmen Mateo

Mirari Zarrabeitia

Al teclado Irune Loizaga

Proceso de datos y correción de textos Iñigo Gorostiza

Control de Calidad Mikel Martínez

Guión original y coordinación Montse Alonso

Mención especial Pili Merino

Mila Álvarez

Conclusiones e intenciones

• Identificar medicamentos asociados a riesgo de caídas

• Revisar y proponer cambios y/o desprescripción

• Coordinación con Atención Primaria

Pacientes pluripatológicos y

polimedicados

• Revisar bibliografía

• Definir indicaciones de TAC y Rx

• Estratificar el riesgo , tiempo de observación

Variabilidad en la utilización de

pruebas de imagen

• Prolongan la estancia y aumentan el coste del episodio

• Identificar el fármaco concreto

• Estudios prospectivos para riesgo de HIC en antiagregados

Antiagregantes y anticoagulantes

añaden morbilidad

El TCE asociado a caídas en ancianos es un motivo de consulta frecuente en los SU, conllevan carga asistencial importante y costes elevados.

De la intención a la acción… Proyecto coordinación Urgencias- AP

Objetivos del proyecto

K

S

• Priorizar desde la URG a los TCE

≥ 75 años polimedicados en BIE-

KRONIKOAK

• Realizar valoración del mayor y revisión de la medicación

• Identificar/cambiar/deprescribir medicamentos de riesgo

Reducir el nº de reingresos por

TCE-caída

Proceso

Presentación del estudio a los JUAPS Diseño del circuito de derivación URG-AP Difusión desde Dirección Médica y de Enfermería Apoyo informático

Farmacéutica URG facilita identificación de los casos Urgenciólogo solicita cita y entrega hoja de recomendaciones Secretaría URG cita en agenda de enfermería de AP

Revisión no presencial del episodio TCE y de la medicación Cita presencial enfermería : valoración del mayor y bolsa marrón Cita médico: conciliación, cambios y/o deprescripción

Citas seguimiento

Atención Primaria

Urgencias Pasos

previos

Indicadores para la evaluación

% pacientes citados desde URG/total de la población diana

% pacientes en los que se realiza valoración del mayor y revisión de la medicación (formularios RUM y VAL)

% pacientes con cambios en la prescripción de medicamentos con riesgo de caídas

% pacientes que reingresan por TCE-caída en 1, 6 y 12 meses

La coordinación URG-AP es posible

Todo gracias a …. Los que hacen el día a día

Equipo QTR de Urgencias del HUB Equipo informática del HUB

Elena Ruiz de Velasco Julia Fernández

Los jefes de Farmacia y Urgencias por su apoyo incondicional Mª Jesús Yurrebaso

Mikel Martínez

Dirección Médica y de Enfermería de de la OSI Bilbao-Basurto

por creer en el proyecto Isabel Rodriguez

Gemma Fernández Pilar Isla

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? ?

Muchas gracias por vuestra atención

montserrat.alonsodiez@osakidetza.eus