CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS

INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA

Dr Javier Benito FernándezFormación continuada en Pediatría

en Atención PrimariaDiciembre 2001

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

INTRODUCCION

• El salbutamol inhalado es el fármaco más utilizado en la crisis asmática de la infancia

• En urgencias el sistema más utilizado es la nebulización

• Eficacia probada en el tratamiento domiciliario de inhalación con espaciadores y dispositivos de polvo seco

• Equivalencia de efecto MDI/Nebulización

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Inhalación versus vía oral

Métodos de inhalación

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Nebulizador

• Se utiliza un gas comprimido, aire u oxígeno

• La medicación se sitúa en un reservorio

• El gas genera partículas aerosolizadas de pequeño tamaño

• El paciente inhala las partículas utilizando, generalmente, una mascarilla

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Limitaciones nebulizador

• Unicamente se deposita el 2 - 10% de la dosis

• La duración del tratamiento es larga, 10-20’

• Difícil uso domiciliario• Preparación y limpieza• El frío y la humedad son irritantes• En ocasiones se tolera mal

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Inhalador presurizado

• Un dispositivo contiene la medicación y el propelente presurizado

• Al presionar el dispositivo se libera una dosis determinada del medicamento en forma de aerosol

• El paciente inhala activamente el aerosol

• En niños se utilizan espaciadores para facilitar la inhalación a través de una mascarilla o boquilla (> 3 años)

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Limitaciones inhalador presurizado

• Sin cámara espaciadora se limita mucho su eficacia

• Defectos de técnica frecuentes• Los propelentes pueden provocar

broncoespasmo• Llega al pulmón un 10-25% de la dosis• El tamaño de las partículas puede variar según

la temperatura del dispositivo• La cámara o espaciador encarece el tratamiento• No todos los inhaladores se ajustan a todas las

cámaras

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Inhalador de polvo seco• Una dosis determinada de

fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo

• El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias

• Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años)

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Limitaciones inhaladores de polvo seco

• Un flujo inspiratorio reducido disminuye la dosis

• La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo

• La mayor parte del fármaco se deposita en orofaringe

• Problemas de técnica• Llega al pulmón de un 10-25% de la

dosisUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Factores que afectan la llegada

del fármaco a la vía aérea

•Técnica de inhalación•Tamaño de las partículas•Características del sujeto Urgencias de Pediatría. Hospital de

Cruces.

Técnica MDI

• agitar inhalador• correcto acoplamiento inhalador a

espaciador• pulsar inhalador (impregnar)• no más de 3 puff por vez• boquilla entre los labios y dientes• inhalar al menos 5 veces• comprobar que se mueve la válvula

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Técnica MDI

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Técnica DPS

• quitar la tapa• cargar la dosis• exhalación profunda ?• colocar la boquilla entre los labios y

dientes• inhalar profunda y sostenidamente• sacar el inhalador de la boca• mantener la respiración 5 segundos

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Comprobación de técnica

010

20

3040

50

60

7080

90

100

DPI MDI

NuevosEntrenados

Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Comprobación técnica

• DPI– no cargar la dosis 24%– mal emplazamiento de la boquilla 47%– inspiración insuficiente 24%

• MDI– no agitar inhalador 29%– mal emplazamiento de la boquilla 8%– no mover la válvula 8%

Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Flujo inspiratorio

Periodo de apnea

Tamaño de las partículas

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Porcentaje de partículas respirables

Orden teórico de eficacia

6

4

321

5

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Equivalencia de dosis• Entre 1:2 y 1:10 Inh:Neb; la más aceptada 1:3 • Dosis estándar

– Salbutamol• < 20 kg: 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb• > 20 kg: 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb

– Terbutalina• < 20 kg: 1 mg (4 puff)• > 20 kg: 2 mg (8 puff)

– Ipratropio• neb.: 250 microg (2 cc); inh.: 80 microg (4 puff)

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Cochrane Año 2000• Eficacia similar, con menor tiempo

empleado y menos efectos secundarios• No existe una dosis equivalente

prefijada, oscila 1:2 - 1:10 (Inh/Neb)• No hay estudios en crisis severas• Se precisan estudios con mayor tamaño

muestral y mejor diseño• Se precisan estudios que analicen la

aceptabilidad

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MDI versus NEB

60%

40%

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6

Nº de tratamientos

% a

cum

ulat

ivo

de n

iños

que

re

quie

ren

trat

amie

nto

NEBMDI

p = 0,05

Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con crisis mod-severas; 30 en cada grupo

Tiempo: Neb 10’ / Inh 1,5’; 82% padres prefieren MDI

MDI versus NEB

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

020' 40' 60'

MDINEB

Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble ciego. Niños 1-3 años, 32 en cada grupo. Excluidos SO < 90%.

Aceptabilidad: 62% de los padres prefirieron MDI

MDI versus NEB

NEB (n=61) MDI (n=62) PFRLlegada1ª hora2ª hora

55,3 ± 7,845,1 ± 6,943,8 ± 3,8

56,2 ± 7,138,8 ± 6,037,3 ± 6,8

NS0,00010,01

Escala clínica: Llegada6 – 78 – 10Media

37/61 (61%)24/61 (39%)7,4 ± 0,9

43/62 (69%)19/62 (31%)7,1 ± 1,0

NSNSNS

Escala clínica:1ª hora = 5 (éxito)Media

43/61 (71%)4,4 ± 1,5

56/62 (90%)3,3 ± 1,4

0,010,01

Escala clínica:2ª hora = 5 (éxito)Media

17/18 (94%)4,2 ± 1

6/6 (100%)3,5 ± 0,8

NSNS

Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños < 2 años con crisismod-severa.

Nebulizador en urgencias

• Amplia experiencia• Permite administrar

conjuntamente oxígeno• A priori, menor necesidad de

supervisión sanitaria• El efecto “mágico” que

disminuye la confianza en la inhalación

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Inhaladores en urgencias

• Rapidez• Menos efectos secundarios• Comprobar la eficacia del tratamiento

domiciliario• Apoyar docencia sobre la técnica

inhalatoria• Reforzar la confianza en el tratamiento• Validez discutida en crisis grave• Dificultades logísticas

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TRATAMIENTO CRISIS ASMATICA EN ATENCION PRIMARIA

ENFERMERIA PEDIATRA

SaO2PeaK Flow (3)Comprobacióntécnica inhalación

Clínica

SaO2 94%Crisis severa que impideinhalación

NEBULIZACION SALBUTAMOL Bromuro ipratropio si crisis grave

20 Kg.

0.5 cc

20 Kg

1 cc

Sa O2 94%Buena técnica inhalatoria

Corticoides v.o.1-2 mg/kg , dosisinicial

6 años

Buena técnica

TURBUHALER

3 inhalaciones

6 años

Mala técnica odesconocida

AEROSOLPRESURIZADO

Salbutamol Terbutalina

6 años8 puff

6 años16 puff

6 años4 puff

6 años8 puff

Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Repetir cada 30 minutos hasta 3 veces

MEJORIA

Alta con instrucciones escritas :Salbutamol o terbutalina a demanda Corticoides orales 1-2 mg/kg/día 5 días. Control en 24 horas

NO MEJORIASaO2 inicial 91%PEAK Flow inicial 50% predicho o personal

Remitir a urgencias y valorar trasporte medicalizado con oxigenoterapia , nebulización y monitorización cardio-respiratoria.

-Utilizar de forma preferente el aerosol que utilice el niño.-Las pulsaciones del aerosol se pueden administrar de 2 en 2-Bromuro de ipatropio 250 dosis 2 dosis

Crisis asmática

Moderada:*Score > 2*PFE < 70%*SOx 91-94%

Leve:*Score 1-2*PFE > 70%*SOx > 94%

Grave:*Cianosis*Alteración de conciencia

Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr/ 4 h. mínimo*Prednisona oral 1-2 mgrs/kg(2-3 dosis) 5 días*Valorar corticoide inh.

(+)

Observación:*Salbutamol neb. 0,5-1 cc o inh. 10-20 puff o terbutalina 4-8 puff ademanda*B.Ipratropio neb. 250 microgr (2 cc) o inh 80 microgr (4 puff) / 4h.*Prednisona oral 1-2 mgr/kg 2-3 dosis*Oxígeno

(-)

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*Salbutamol neb. < 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) 2-3 dosis> 20 kg: 5 mg (1 cc) 2-3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgrs/ kg*B.Ipratropio neb.: 250 microgr (2 cc) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia

ESTABILIZAR*Oxígeno*Salbutamol o adrenalinas.c. 0,01 mgr/kg*Salbutamol neb continuo*Vía i.v.*Valorar traslado UCIP

*Salbutamol neb.:< 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) (1-2 dosis) > 20 kg: 5 mg (1 cc) (1-2 dosis)Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo

*Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff) 1-2 dosis> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff;terb: 8 puff) 1-2 dosisAlta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo

Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff)> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff; terb: 8 puff)2 - 3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgr/ kg*B.Ipratropio 80 microgr inh. (4 puff) (2 dosis) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia

Problemas logísticos• Conseguir un número suficiente de

espaciadores• Sistema de limpieza seguro y

rápido• Generalizar su uso• Deben llevar su espaciador cuando

consulten por una reagudización• No cambian los criterios de cuando

deben consultar

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I mplantación de MDI

C o n feren c iasC o lab o rac iónC o rreoIn tern et

A tenc ió n p r im aria

U rg en c iasH o sp italizac iónE sp ec ia lis tasO tros

H o sp ital

A .P rim ariaM .C o m u n icac iónC o rreoIn tern et

U su arios

E labo rar rutina*Consenso

*M BE*Logística

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Implantación MDI en UP tras elaboración de la rutina e

información sobre la misma

• Los 200 primeros niños con crisis asmática, independientemente de la gravedad– Seguimiento nueva rutina 95,5%

– Recibieron NEB adecuadamente 3%

– Prefirieron NEB 2,5%

– Recibieron NEB inapropiadamente2%

Powell CVE. Arch Dis Child 2001.