Cuidados de Enfermería en el paciente sometido a Ventilación Mecánica.

EU. Claudia Osorio V.

Diplomada en Atención de Urgencias, Emergencias y Desastres PUC.

Diplomada en Investigación y Publicaciones en Salud PUC

Enfermera Urgencia Hospital del Trabajador ACHS

Introducción

En pacientes en situación de urgencia y unidades de paciente crítico, es devital importancia actuar ordenadamente para disminuir la morbimortalidad deéstos.

La vía aérea segura y permeable, es imprescindible en el éxito de lostratamientos y es por esto, que se ha definido como el primer parámetro amanejar cuando nos enfrentamos a un paciente grave (Vía aérea yVentilación).

La ventilación mecánica, invasiva o no invasiva, es un método que ayuda amejorar el patrón ventilatorio y restablecer el equilibrio en la relaciónVentilación/Perfusión (V/Q).

Objetivos

Recordar anatomía de la Vía áerea.

Conocer dispositivos para el manejo de la Vía Aérea Avanzada.

Conocer Secuencia de Intubación Rápida y sus cuidados de Enfermería asociados.

Conocer Cuidados de Enfermería en Pacientes sometidos a VMI y VMNI.

Anatomía de la vía aérea alta

Vía aérea Baja

Intercambio Gaseoso

RELACION V/Q:

POR CADA 1 ML DE O2 HAY 1 ML DE SANGRE

OBJETIVOS DEL MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA

Apertura de vía aérea.

Asegurar la vía aérea permeable.

Mantener vía aérea abierta.

Proporcionar oxígeno suplementario.

Ventilación con presión positiva cuando es necesario.

Evitar complicaciones asociadas a la hipoxia y aspiración de contenido gástrico.

Dispositivos para el manejo de la vía aérea

CANULA DE GUEDEL O CANULA DE MAYO

BOLSA DE RESUCITACION MANUAL (AMBU®)

• Tamaños para adulto, pediátrico, neonatal.

• Adulto: 1600ml de Aire.

• Fio2: 21% hasta 100%

• Recomendación: Ventilar 400-600 ml de aire en 1 a 2 segundos.

• Precaución: Distensión gástrica.

Máscaras Laríngeas

VENTAJAS

La regurgitación y aspiración es menos probable.

Inserción fácil y rápida, ya que no requiere laringoscopia ni la visualización de las cuerdas vocales.

Usado especialmente en una posible lesión cervical inestable o cuando es imposible colocar correctamente al paciente para realizar una intubación endotraqueal.

AIRTRAQ ®

Tubos Endotraqueales

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Procedimiento de elección para el acceso y control de la víaaérea en la mayoría de las situaciones de emergencia.

OBJETIVOS DE LA INTUBACION

Asegurar y proteger la vía aérea.

Disminuir el tiempo de uso de la bolsa de resucitación manual

Evitar hipoventilación

Proveer oxigenación

Evitar distención gástrica

Evitar vómitos y aspiración de contenido gástrico

PREPARACION PARA LA INTUBUACION

LARINGOSCOPIO

CONDUCTOR

GUANTES ESTERILES

JERINGA 20CC CON PIVOTE

TELA DE FIJACION

TUBOS ENDOTRAQUEALES

RED DE ASPIRACION PREPARADA

AMBU MANUAL CONECTADO A RED DE OXIGENO

BENJUI O CAVILON (EN PRUEBA)

MEDICAMENTOS PARA LA INTUBACION

MONITOREO DE SIGNOS VITALES Y SIGNOS DE HIPOPERFUSION

LARINGOSCOPIO

Revisión de ampolletas y calidad de iluminación.

Pilas de repuesto a mano.

TUBOS ENDOTRAQUEALES

Indemnidad del cuff

Tamaño adecuado para el paciente

JERINGA 20CC.

Punta pivote siempre!!!!!

RED DE ASPIRACION

Presión de aspiración adecuada.

Tipo de sonda de aspiración

Circuito correctamente cerrado para lograr la aspiración.

AMBU CONECTADO A OXIGENO

Alargador de oxígeno.

MONITOR SIGNOS VITALES Y REGISTROS

Electrodos, saturómetro, manguito de presión.

Monitor siempre conectado a red eléctrica.

PRECAUCIONES

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

1. PREPARACION

2. PREOXIGENACION

3. PREMEDICACION

4. POSICION, SELLIK, BURP

5. LARINGOSCOPIA E INTUBACION

6. LIBERAR COMPRESION (SELLIK, BURP)

7. VERIFICAR

Preparación y Preoxigenación

Medicación

PROPOFOL

ATRACURIO

Posición

Laringoscopía e Intubación

Verificación

ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Preparación para la llegada del paciente

Monitor de signos vitales encendido y enchufado.

LAVADO DE MANOS DEL PERSONAL PREVIO A TOCAR AL PACIENTE,REALIZAR PROCEDIMIENTOS Y POSTERIOIR A ELLOS

Barreras de protección personal.

Chequeo de funcionamiento de red de aspiración, red de oxígeno,preparación mesa de vía aérea.

Con el paciente:

Verificar permeabilidad de la vía aérea.

Despejar vía Aérea Retiro de prótesis dental, cuerpos extraños, uso de cánula de guedel (Cánula de mayo), Aspiración de secreciones, etc.

Administración de O2 alto flujo previo a la intubación.

Preoxigenación con bolsa de resucitación manual.

ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Con el paciente:

Medicación VVP permeable, aporte de volumen según situación, dilución de medicamentos y rótulos, administración segura de medicamentos (Protocolo).

Registros de administración de medicamentos, procedimientos.

Monitoreo de Signos vitales continuos (PA, FC, Saturometría, Capnografía) y registros.

Generales:

Revisión previa de Equipos e insumos.

Oxígeno de transporte suficiente para traslados.

Medicación SOS durante traslados y exámenes.

Cuidados de Enfermería en el paciente sometido a VMNI – VMI.

La VM es compleja…

La VM es difícil…

La VM es un desafío…

OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA

Reducir el trabajo ventilatorio.

Mejorar el Trastorno del V/Q.

Entregar un Soporte Ventilatorio para la resolución de una patología respiratoria u otra de gravedad.

Mantener niveles apropiados de PO2 y PCO2.

Favorecer el intercambio gaseoso a nivel alveolar, manteniendo la relación V/Q.

Idealmente transitoria.

No es una técnica curativa!

Cuidados de Enfermería

CUIDADOS EN LA INTUBACIÓN

VERIFICACION DE LA POSICION DEL TUBO OROTRAQUEAL

CONEXIÓN DELVENTILADOR MECANICO:

Ventilador Enchufado a la corriente eléctrica.

Conexión a tomas de aire y oxígeno.

Tubulaturas adecuadas al tipo de ventilador.

Conocer el objetivo de la VM en el paciente.

Conocer el Ventilador de la Unidad

Cuidados de Enfermería

Tubuladuras

Cuidados de Enfermería

Pruebas del Ventilador

Modo de Ventilación

Controles - Programación

Curvas

Alarmas

Sedación y bloqueo NM

Riesgo de Extubación

Paciente Despierto.

Paciente Agitado.

TENER SIEMPRE BOLSA DERESUCITACION MANUAL CONMASCARILLA A MANO.

Equipo de Aspiración de Secreciones

Mantención de la VM - TOT

Fijación del TOT

2 cm sobre la Carina

Medición de la Fijación del tubo

24 cm de la Arcada Dentaria

Fijación del Tubo Orotraqueal

Inflado del Cuff

Mínimo 20 cc de H2O.

Máximo 34 cc de H2O.

Riesgo de Microaspiración.

Riesgo de lesión de vía aérea.

Cuffómetro

Prevención lesiones intraorales y peribucales.

Aseo de Cavidad Oral.

Rotación del tubo.

Cuidados de Enfermería

PREVENCION DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA

PREVENCION DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA

Injuria Pulmonar inducida por la ventilación.

VILI = Ventilator-induced Lung Injury

BAROTRAUMAVOLUTRAUMA

ATELECTRAUMABIOTRAUMA

BAROTRAUMAVOLUTRAUMA

Estiramiento mecánico por el reclutamiento y el desreclutamiento de unidades pulmonares inestables en cada ciclo ventilatorio. Se produce por niveles de PEEP inadecuados.

Proceso de repetidas aperturas y cierres de los alveolos.

ATELECTRAUMA

BIOTRAUMA

Respuesta inflamatoria con activación y liberación de

mediadores de la inflamación, tales como

citocinas y factor de necrosis tumoral. Estos incrementan la

formación de edema y acentúan la lesión inducida

por el ventilador.

El paso de citocinas a la circulación sistémica produce una reacción inflamatoria en

órganos distantes, que da lugar al desarrollo de fallo

multiorgánico.

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VM

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VM

Cuidados de Enfermería son los más importantes!

Inicio a las 48hrs de instrumentalizada la vía aérea.

Capacidad de deformación del Cuff ante aumentos de la presión de la vía aérea (tos, presiones altas de

ventilación).Es frecuente que se desinfle.

MICROASPIRACIONES

Revisar presión de inflado del Cuff

Desde los años 70 se hadocumentado laacumulación bacteriana entubos endotraqueales enunidades de CuidadoIntensivo.

La presencia de biofilms Gramnegativos en estos tubos hasido relacionada conneumonía intrahospitalaria.

Diseminación hacia VA Inferiorpor la presión del VM.

BIOFILM…

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES

SIEMPRE:

LAVADO DE MANOS!!!

EDUCACION AL EQUIPO DE SALUD.

Posición del Paciente

Entre 30 y 45°.

Disminuye tasa de Neumonia asociada a VM.

Prevención de UPP

Zonas de Apoyo: Sacro, trocánteres, talones, codos, occipitales, asociadas a la posición del TOT, etc.

Superficies especiales.

Dispositivos especiales.

Apósitos especiales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES

Sedación y Analgesia (Protocolos)

Prevención del Delirium

Mayor tasa de muerte en pctes. Que presentan delirium.

Bloqueo Neuromuscular.

Alimentación (Gastrostomía, SNY)

Movilización del paciente (KTR, KNT, cambios de posición)

Siempre aspirar antes de movilizar.

Aseo corporal

Aseo de cavidad oral protocolizado (Cada 4-6 hrs, Clorhexidina)

Fijación y rotación del TOT.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES

Fijación de Traqueostomías:

TQT instalada hace menos de 48 hrs

TQT crónica

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES

RIESGO DE COLAPSO DE LA VIA

AEREA

RETI

RO

AC

CID

EN

TAL

HUMEDIFICACION EN VM.

PASIVA FILTRO HME (Heat-Mositure

Exchanger)

Intercambio de Calor y Humedad.

Recoge calor y humedad espirado y los regresa en la siguiente inspiración.

ACTIVA

Temperatura programable.

Cámara Humedificadora.

Alto costo mayores cuidados.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

EDUCACION Y CAPACITACION CONTINUA.

INCORPORCACION DE LA FAMILIA.

INTEGRACION CON EL PACIENTE.

ACOMPAÑAMIENTO.

RESPUESTA DEL PACIENTE

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON VMNI

Ventilación mecánica No Invasiva

Puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal.

Utilizada ampliamente en el manejo de la Insuficiencia respiratoria aguda y crónica, generalmente secundaria a EPOC.

Garantiza menos complicaciones que la VMI.

Disminuye la morbimortalidad en comparación con la VMI y los días de hospitalización.

Es el paso previo a la VMI y a veces posterior.

Corregir la Insuficiencia Respiratoria (Hipoxémica o Hipercápnica)

Reducir el trabajo respiratorio.

Corregir la hipoxemia.

Corregir la Acidosis Respiratoria.

Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva

En la insuficiencia respiratoria hipercápnica

Objetivo Aliviar la carga de los músculos respiratorios para aumentar la ventilación alveolar y reducir la PaCO2. Estabilizar el pH arterial mientras se resuelve el problema desencadenante.

EPOC Disminuir el trabajo ventilatorio, disminuir la frecuencia respiratoria, mejorar el volumen corriente y evitar la hiperinsufación pulmonar e hipoventilación Tiempo espiratorio.

Retención de CO2

Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva

En la insuficiencia respiratoria Hipoxémica

Objetivo asegurar una presión arterial de oxígeno (PaO2) adecuada mientras se trata la causa del episodio agudo.

La VMNI a presión positiva inspiratoria y espiratoria favorece el reclutamiento de unidades alveolares no ventiladas (p. ej. Por ocupación en Neumonia, EPA)

Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva

CPAP - BPAP

CPAP Continuous Positive Airway

Pressure.

Presión continua (en Cm H20, sobre la presión atmosférica) durante todo el ciclo respiratorio.

En paciente con falla respiratoria hipoxémica.

Aumenta el aporte de oxigeno y asegura la llegada de este a las áreas no ventiladas.

La presión continua ayuda al reclutamiento alveolar.

BIPAP

Bilevel Positive Ariway Pressure.

Presión de Inspiración y de Espiración programada.

Cambio de presión según “Trigger” del paciente.

Ciclado Inspiración / Espiración.

Inspiración: Vol. T. aumenta.

Espiración: Reclutamiento alveolar

≠ PRESION DE SOPORTE

SISTEMAS DE FIJACION DE INTERFASE

Debe ser estable, fácil de instalar y retirar, ligero, de distintos tamaños, reutilizable, etc.

Disminuir el riesgo de Fugas.

Disminuir el riesgo de lesiones cutáneas.

Complicaciones de la VMNI

Fracaso por Asincronía con el paciente (Adaptación).

Fuga de Gas.

Lesiones Cutaneas.

Distención Gástrica.

Conjuntivitis.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Selección del Paciente Colaborador

Sin trauma facial.

Hemodinamia Estable.

No debe requerir intubación orotraqueal como primera opción.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Selección de Interfase

Dispositivo Correcto.

Fijación Correcta.

Adaptación del / al paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Posición del Paciente

Posición 45° (Fowler)

Mecánica Respiratoria.

Mayor Volumen Corriente.

Riesgo de Aspiración de Secreciones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Funcionamiento del Ventilador

MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA TERAPIA VENTILATORIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Distención Abdominal

Aspiración de Secreciones

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI

Comunicación Verbal y no Verbal.

Disminución de la Ansiedad.

Disminución del Trabajo Respiratorio.

Perfusión central y periférica.

Estado Neurológico del Paciente.

CASO CLINICO

Paciente de 58 años, masculino.

Gran fumador desde los 20 años y suspendido hace 5 años por EPOC.

Pesa 75kg aprox.

Sin alergias, sin otros AM.

Contador.

Vive con su esposa y dos hijos (15 y 22 años).

Sedentario.

CASO CLINICO

23 de Julio en la noche ingresa al S. U. por cuadro de disnea que ha ido en aumento en la ultimas 48 horas. Refiere no haber presentado fiebre, pero si tos seca en general.

Se observa cansado, sudoroso, angustiado, maerado y algo confuso, con sensación de ahogo y muerte inminente.

Sibilancias (+), Hipoventiladoen bases pulmonares, tos seca frecuente.

P.A. : 146/90

FC: 112x´

SAT. O2: 75% con FIO2 ambiental.

FR: 32x´

T° axilar: 37,3° C.

Cianosis central y periférica.

CASO CLINICODiagnósticos de Enfermería

1. Patrón Respiratorio Ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar

Manifestado por:

Disnea

FR elevada (Taquipnea)

Cianosis

Sat. Parcial de O2 75%

Disminución del tiempo espiratorio.

2. Alteración del Intercambio Gaseoso R/C desequilibrio en

la relación V/Q

Manifestado por:

Confusión

Somnolencia

Hipoxia

GSA alterada.

Ansiedad

Sat. Parcial de O2 disminuda

3. Limpieza ineficaz de la Vía Aérea….??????

CASO CLINICOObjetivos Intervenciones

1. Mejorar el Patrón Respiratorio

2. Mejorar el Intercambio Gaseso

FR: menor a 20x´en 40 minutos.

Sat. O2 mayor a 90% en 20 minutos.

Ausencia de cianosis

GSC 15 puntos.

Paciente tranquilo y cooperador

1. Oxígenoterapia (No efectiva)

2. Medicación (Ansiolítico, analgésico, broncodilatadores, corticoides. (No efectivo).

3. USO DE VMI O VMNI

4. Cuidados de la intubación.

5. Cuidados de la VMI - VMNI

Objetivo de la VM en este paciente?

Mejorar la Hipoxia

Reclutar Alveolos ocupados.

Evitar daño pulmonar

Evitar retención de CO2.

CUIDADOS??

Diagnósticos de Enfermería

Ansiedad

Temor

RP: autoextubación

Riesgo de aspiración de secreciones

RP: Neumonia Asociada a VM

RP: VILI

Deterioro de la comunicación verbal

Respuesta disfuncional al Destete (Necesidad de Volver a iniciar VM?)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Alteración del Patrón del sueño

Etc.

Referencias

American Heart Association. Libro del Proveedor ACLS. 2012

Bernabé Fernández Esain - Clint Lawrence Jean Louis. Procedimientos de Urgencia, Secuencia de intubación rápida (SRI). Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra, España. 2010.

Jimenez Moral, G. et all. Alternativas a la intubación orotraqueal ante una vía aérea difícil. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 2003.

Trampal Ramos, A. Maniobra de Sellik Vs. Maniobra de BURP. Lex Artis ad Hoc. International Scientific Journal. 2012.

Carrillo-Esper, R. et all. Maniobra BURP. Revista Mexicana de Anestiesiología. Vol. 31, N°1. 2008.

Guerrero Lira, M. Manejo de Vía Aérea. Departamento de Anestesiología, Hospital clínico Universidad Católica de Chile. 2003.

ASA Practice Guidelines for management of the Difficult Airway. 2012

Emergency Airway Management, eds. Jonathan Benger, Jerry Nolan and Mike Clancy. Published by Cambridge University Press. College of Emergency Medicine, London 2009

Montes Vasquez, Manuel; López gomez, Carmen; del Río Tapia, Francisco Javier; López Mesa, Manuel. Cuidados de Enfermería en ventilación mecánica no invasiva. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias. 2010; 16.

Lisboa, Carmen; Borzone, Gissela; Díaz, Orlando. Hiperinflación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Importancia funcional y clínica. Rev Chil EnfRespir 2004; 20: 9-20.

Cruz Moya, Claudia Liliana. Sistemas de humidificación en ventilación mecánica. Mirada de un terapeuta respiratorio. TEORÍA Y PRAXIS INVESTIGATIVA. 2008; 3(2): 73-82.

Grupo de ventilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Fundamentos básicos de ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias.

Tratado de Enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. Capítulos 82-86. Versión ON-LINE. ISSN: 1885-7124. Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/

Gutiérrez Muñoz, Fernando. Ventilación Mecánica. Artículo de Revisión. Acta Med Per 28(2) 2011

Ramos Gómez, Luis; Benito Vales, Salvador. Fundamentos de la ventilación mecánica. 1°Edición 2012. Capítulos 3 – 8, España. ISBN: 978-84-15340-50-8.

Referencias