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Metodología BowtieCurso para CODELCO
División AndinaJunio de 2011
Modelo de Análisis Bow Tie
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Lenguaje BTA - Términos / Conceptos Críticos
Peligro Evento Top (Evento Iniciador) Amenaza (Causa) Medida de Control (controles de
Prevención) Consecuencia Medida de Recuperación
(controles de Minimización)
Modelo de Análisis Bow Tie
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1. EL EVENTO TOP
El Evento Top:EL EVENTO / INCIDENTE INICIAL oLA “PÉRDIDA DE CONTROL INICIAL”
Ejemplo de Eventos Top:l Pérdida de control de vehículosl Pérdida de adecuada separación de vehículosl Gas a niveles explosivos en mina subterráneal Derrames químicos
Modelo de Análisis Bow Tie
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2. AMENAZAS (Causas)
MECANISMOS QUE PUEDEN LIBERAR EL PELIGROEjemplo: Vehículos en movimiento (en pistas de acarreo)
EVENTO TOPPérdida de control
de vehículos
Falta de visión, pendientesy peraltes incorrectos
Curvas angostas y ciegas
Caminos resbalosos
Operadoresinexpertos/no entrenados
Confusión en intersecciones
Modelo de Análisis Bow Tie
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3. MEDIDAS DE CONTROL
‘MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR QUE LAS AMENAZAS LIBEREN UN PELIGRO’Ejemplos de amenaza– confusión en intersecciones:
Diseñar los caminos de acarreo y áreas del pit para asegurar máxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto
Señalización instalada para control en intersecciones
Reglas de tránsito que incluyen el ceda el paso en intersecciones
Entrenamiento del conductor9
Modelo de Análisis Bow Tie
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4. CONSECUENCIAS
‘EVENTOS O CADENA DE EVENTOS QUE RESULTAN DE LA LIBERACIÓN DE UN PELIGRO’
Ejemplo – pérdida de control de vehículos: vehículo se desbarranca por la rampa vehículo se vuelca vehículo colisiona con otro vehículo vehículo atropella peatones
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Modelo de Análisis Bow Tie
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5. MEDIDAS DE RECUPERACIÓN
‘TODAS LAS MEDIDAS QUE LIMITAN LAS CONSECUENCIAS UNA VEZ QUE EL EVENTO HA OCURRIDO’Ejemplo – pérdida de control de vehículos:
Cinturones de seguridad aprobados instalados en los vehículos
Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas regularmente
Sistemas y extintores de incendio Procedimientos de emergencia y de respuesta a
emergencia
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Términos claves
Peligro (Hazard) Evento Top (Top Event) Amenaza (Threat) Barrera (Barrier) Consecuencia (Consequence) Medida de Recuperación (Recovery Measure) Factor de Escalamiento (Escalation Factor) Control del Factor de Escalamiento (Escalation
Factor Control)
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Peligro
“El potencial de causar daño, incluyendoenfermedades y fatalidades/heridos, daño a lapropiedad, productos o el medio ambiente,pérdidas de producción o aumento deresponsabilidades.”
Puede ser considerado similar a “tener energíaretenida”
Algunos ejemplos de categorías de peligrosl Gases a alta presiónl Objetos elevadosl Gases Tóxicos l Energía eléctrical Ruido
l Trabajos en altural Transporte en
carreteral Transporte aéreol Radiaciónl Vibración
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Taller 1
Definiendo los Peligros
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Taller 1 – Peligros (Hazards)
Seleccione un ítem de su instalación operación o una actividad. Por ejemplo: Mina Operaciones con
Bulldozer Trituración Túnel Tren Área tratado de escoria Taller de Mantenimiento Sistema de correas Subestación eléctrica Planta de ácido Estanque de
almacenamiento de Propano
etc.
Haga una lista de peligros asociados a su selección. Por ejemplo: Alta temperatura Alta presión Electricidad Operaciones con
vehículos pesados Tormenta de Rayos Operaciones de
Levante Área inclinada Trabajos en área
elevada Partes móviles (ej,
maquinaria) etc.
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Evento Top
El evento no deseado. La “liberación” del peligro o del estado inestable del peligro. Usualmente denominado como primera consecuencia.
Algunos ejemplos de ‘Eventos Top’:l Pérdida de
contenciónl Falla estructurall Caída de Objetos l Pérdida de controll Shock eléctrico
l Colisiónl Nivel de
compromisol Deficiencia de
Oxígenol Pérdida de
separación
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● Una combinación de Peligro/Evento Top puede ser considerada como equivalente a un Peligro de Accidente Mayor.
● El Peligro, debe ser seleccionado desde la jerarquía del peligro y tener el contexto bien definido.
● El evento Top debe ser un escenario específico en consideración a la “ubicación”.
Peligro/Evento Top
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Taller 2
Definiendo Eventos Top
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Taller 2 – Peligros/Eventos Top
Defina un Evento Top para cada Peligro del Taller 1
Ejemplo para correa transportadora: Alta temperatura/Incendio (rodamiento se
bloquea y recalienta) Partes móviles/Contacto a personal (ej.,
ropas quedan atrapadas)
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Amenaza
Una causa posible que potencialmente liberaría un peligro/evento top.
l Térmicoü Alta Temperatura
l Químicaü Corrosión
l Comunicaciónü Confusión de Lenguaje ü Falla de Radio
l Radiaciónü Ultravioleta
l Cinéticaü Fatiga
l Eléctricaü Alto Voltaje
l Condición Ambientalü Mala Visibilidadü Inundaciónü Rayosü Viento
l Incertidumbreü Incógnitas de Diseño
l Factor Humanoü Incompetenciaü Confusión del
Operador
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Amenaza
Que libera un peligro en la forma de evento top
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Taller 3
Identificando Amenazas
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Taller 3 – Amenazas
Identificar las amenazas para cada Peligro/Evento Top del Taller 2
Ejemplo para la correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se
traba y sobrecalienta):l Mala instalación del rodamiento, falta de
mantenimiento, etc. Partes móviles/Contacto de las personas
(ej., atrapamiento de ropa):l Falta de atención, mala iluminación en la noche,
baja visibilidad por tormenta, etc.
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Barreras
Medida de protección implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.
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Barreras
Categorización de Barreras
De eliminación (cambios de diseño) Sustitución / Minimización Ingeniería (pasivos y activos) Administrativa / Procedimental /
Señalización PPE
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Taller 4
Identificando Barreras
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Taller 4 – Barreras
Identificar las barreras para cada amenaza del Taller 3
Ejemplo para correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se traba y
sobrecalienta):l Deficiente instalación del rodamiento:
ü Procedimiento de Mantenciónü Entrenamiento del personal de Mantenciónü Supervisión independienteü Pruebas luego de re-montajeü etc.
l Falta de mantención de rodamiento:ü Programa de mantenimiento computarizado con
revisiones y balancesü Responsabilidad claramente asignadaü etc.
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Reglas de Validación para Barreras
Efectiva – La barrera previene la consecuencia cuando ésta funciona como está considerado. Una barrera efectiva debe considerar los siguientes tres elementos: Un detector – detecta la condición que requiere acción, Un resolvedor lógico – decide qué acción a tomar, y Un actuador – acción tomada para asumir la condición
Independiente – La Barrera es independiente del Evento iniciador (amenaza), y el componente de cualquier otra barrera ya validada para la misma condición. Las Barreras no pueden ser consideradas independientes una de la otra si hay una causa común de falla.
Auditable – La barrera puede ser evaluada para asegurar que puede operar correctamente cuando es requerida.
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Consecuencias son...
Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberación del peligro
Ejemplos de Consecuencias:l Incendiol Explosiónl Fatalidadesl Daño a Activos
l Humol Contaminación l Disturbios
Sociales l Emisión
encendidal Emisión no
encendida
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Consecuencias
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Medidas de Recuperación
Todas las medidas técnicas, operacionales y organizacionales que limitan la cadena de consecuencias derivadas del Evento Top. Sistemas para Detectar Incidentes
l Alarmas de Gas, fuego y humo, supresión Sistemas que deben Proteger
l Recubrimientos Intumescentes, equipos de supervivencia, EPP
Sistemas Operacionales para Gestión de Emergencias
l Planes de Contingencia, entrenamiento y ejercicios Medidas Curativas
l Limpieza, restauración, paisaje, primeros auxilios, tratamiento de hospital
Medidas Compensatoriasl Compensación, accionaria, financiera o de naturaleza
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Medidas de Recuperación
Taller 5
Identificando Medidas de Recuperación
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Taller 5 – Medidas de Recuperación
Identificar medidas de recuperación para cada Peligro/Evento Top del Taller 2
Ejemplo para correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se
traba y sobrecalienta):l Detectores de humo y llamal Interruptores locales de alarma de incendiol Teléfonos de Emergencial Extintores de manol Sistema de rociadoresl Personal médico en el lugarl Ambulancia y helicóptero
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Factores de Escalamiento
Condiciones que llevan a incrementar elriesgo debido a la pérdida o evasión delas barreras, o de la preparación de lasmedidas de recuperación (Debilidades delos Controles) Condiciones de Operación Anormales
l Forma de Mantenimiento, pruebas de equipos Operación fuera de los límites del diseño
l Niveles o temperaturas incorrectas Variaciones Ambientales
l Clima extremo y condiciones de marea Error Humano
l Lapsus, violaciones de reglas
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Factores de Escalamiento
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Control de Factores de Escalamiento
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Factores de Escalamiento
El análisis de cada Medida de Control (ode recuperación) en busca de Debilidades(Factores de Escalamiento) debe hacersecada vez que se incorpora una Medida alDiagrama BowTie y, como mínimo, cadavez que se han completado las Medidasde Control para una Causa (o las Medidasde Recuperación para unaConsecuencia)
Ranking de Efectividad de los Controles
Teoría
¿Cuánta reducción de riesgos es suficiente?
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Gestión de Riesgos
Riesgo alto Riesgo bajo
Recuerde que Peligro(cualquier cosa que puede causar daño)
No es lo mismo que Riesgo(probabilidad que el daño pueda ocurrir y su severidad)
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Modelo del “Queso Suizo”
Riesgo bajo
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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)
ConsiderarJerarquía
del Control
¿Estádisponble y es efectivo?
A =o> 90%
B 60 – 90%
C 30 – 60%
D < 30%
Eliminación
Sustitución / Minimización
Ingeniería
Administrativo / Procedimental
EPP
Tip
o d
e C
on
tro
l
Efectividad del Control
Buena idoneidadSatisfactorio pero mejorableInadecuado - se requiere acción
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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)
A =o> 90%
B 60 – 90%
C 30 – 60%
D < 30%
Eliminación
Sustitución / Minimización
Ingeniería
Administrativo / Procedimental
EPP
Tip
o d
e C
on
tro
l
Efectividad del Control Confiabilidad ¿Operará el control en
demanda y como se pretende?
Supervivencia ¿Permanecerá intacto
el control durante el evento no deseado?
Disponibilidad ¿Estará disponible el
control para cumplir su rol?
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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)
A =o> 90%
B 60 – 90%
C 30 – 60%
D < 30%
Eliminación
Sustitución / Minimización
Ingeniería
Administrativo / Procedimental
EPP
Tip
o d
e C
on
tro
l
Efectividad del Control El control debiera ser
muy efectivo Control satisfactorio
Debiera ser mejorado primero
El control no contribuye efectivamente a reducir el riesgo del evento no deseado
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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)
A =o> 90%
B 60 – 90%
C 30 – 60%
D < 30%
Eliminación
Sustitución / Minimización
Ingeniería
Administrativo / Procedimental
EPP
Tip
o d
e C
on
tro
l
Efectividad del Control Resumen de la
efectividad total de todos los controles
La decisión de adecuación de los controles se puede probar por la regla:
IDEALMENTE, debiera haber dos controles
preventivos verdes por cada causa de un
evento no deseado prioritario
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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)
A =o> 90%
B 60 – 90%
C 30 – 60%
D < 30%
Eliminación
Sustitución / Minimización
Ingeniería
Administrativo / Procedimental
EPP
Tip
o d
e C
on
tro
l
Efectividad del Control
Buena idoneidadSatisfactorio pero mejorableInadecuado - se requiere acción
Opinión del
equipo
Selección objetiva
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Taller 6
Determinación de la Jerarquía y Efectividad de los Controles
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Taller 6 – Determinación de la Jerarquía y Efectividad de los Controles
Hacer análisis de cada control, para determinar su jerarquía y efectividad
Colocar algún símbolo (p.ej., raya diagonal en color verde, amarillo o rojo) que visualice la idoneidad de la medida de Control o de Recuperación
Taller 7
Determinación de la Idoneidad de los Controles
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Taller 7 – Determinación de Idoneidad de Controles
Hacer un análisis crítico de la calidad con que las medidas de control son capaces de prevenir la liberación del peligro, para cada una de las causas.
Hacer un análisis crítico de la calidad con que las medidas de recuperación son capaces de controlar la escalada de las consecuencias
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Taller 7 – Determinación de Idoneidad de Controles
Si se determinara que las medidas de control no son lo suficientemente adecuadas, se debe: Introducir un nuevo control Mejorar la efectividad de un control Modificar el tipo de control a un nivel de
jerarquía más alto, p.ej., de activo a pasivo
Clasificación de Idoneidad del Control
Consejos
Consejos para Idoneidad del Control
Recuerde que CIC es un método básico
Sirve para iniciar mejores discusiones acerca de los controles
Establecer la aceptabilidad del riesgo no es necesario en este momento
Pregunte al equipo acerca de la ‘efectividad’
Identifique ideas de mejora cuando sea posible
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Definición de Análisis de Peligro - Resumen
El potencial de causar daño, incluyendoenfermedades y fatalidades/heridos, daño a lapropiedad, productos o el medio ambiente, pérdidasde producción o aumento de responsabilidades.
Evento Top – La “liberación” del Peligro, la primera consecuencia
Amenaza – Una causa posible que potencialmente liberará un peligro y producirá un evento Top.
Consecuencia – Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberación del peligro
Barrera – Una medida de protección implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.
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Definición de Análisis de Peligro - Resumen
Medidas de Recuperación - Todas las medidastécnicas, operacionales y organizacionales quelimitan la cadena de consecuencias derivadasdel Evento Top
Factores de Escalamiento - Condiciones quellevan a incrementar el riesgo debido a lapérdida o evasión de las barreras o de lapreparación de las medidas de recuperación
Control de Factores de Escalamiento – Controlesimplementados para gestionar las condicionesque llevan a incrementar el riesgo debido a lapérdida de barreras o pérdida de medidas derecuperación.
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Riesgo
● RIESGO – el producto de la probabilidad que un evento indeseado especificado ocurra y de las consecuencias de tal evento.
● El nivel del Riesgo Residual dependerá de:■ Qué controles existen■ Qué tan efectivos son los controles en reducir
la probabilidad y/o severidad
RIESGO= PROBABILIDAD / FRECUENCIA
CONSECUENCIA / SEVERIDADx
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Matriz de Evaluación de Riesgo (Cont)
Evaluación Bowtie
1 2 4 8
1 1 2 4 8
2 2 4 8 16
4 4 8 16 32
8 8 16 32 64
SEVERIDAD (C)
PROBABILIDAD (P)
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¿Qué es un Diagrama de Bow-Tie?
Los Bow Ties son una representación gráfica de las relaciones entre todos los factores para un escenario de riesgo elevado
Ellos muestran las relaciones entre peligros, amenazas, controles, consecuencias y medidas de recuperación
Son usadas para demostrar que los controles adecuados están operativos para la gestión de los peligros