SINTOMAS GASTROINTESTINALES:

DATOS DE ALARMA

B Espín Jaime Hospital Infantil Virgen del Rocío

Síntomas gastrointestinales

Combinación de síntomas gastrointestinales, a menudo dependientes de la edad, crónicos o recurrentes, no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas

Trastorno funcional gastrointestinal

The Pediatric Rome Criteria. Gut 1999;45 (Suppl II): II60-II68

ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS

EDAD < 4 AÑOS

EDAD 4-18 AÑOS

Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

Algunos acompañan al desarrollo normal del niño, otros aparecen como respuesta de una mala adaptación del comportamiento y otros remedan a los descritos para adultos Se clasifican/definen en base al síntoma predominante Criterios clínicos

Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

Gut 1999; 45(Suppl II): II60-II68

Childhood functional gastrointestinal disorders A Rasquin-Weber, PE Hyman, S Cucchiara, DR Fleisher, JS Hyams, PJ Milla, A Staiano

Criterios de exclusión DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SEÑALES DE ALARMA

Fisiopatología de los trastornos NEUROGASTROENTEROLOGÍA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

FARMACOLOGÍA

ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS

EDAD < 4 AÑOS

Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

Alteraciones fisiológicas de maduración y desarrollo afectivo Niños sanos, con buena ganancia ponderal Evolución natural a la desaparición Tratamiento orientado a tratar de calmar la ansiedad y a evitar intervenciones innecesarias

ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS

Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

EDAD 4-18 AÑOS

Presencia de un importante componente emocional (desencadenante/mantenimiento/amplificador) Abordaje desde el punto de vista bio-psico-social Objetivo: normalizar la vida del paciente

ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS

REFLUJO GASTROESOFAGICO RUMIACION SD VOMITOS CICLICOS

RUMIACION SD VOMITOS CICLICOS AEROFAGIA

DIARREA FUNCIONAL

COLICO DEL LACTANTE

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

SD INTESTINO IRRITABLE DISPEPSIA FUNCIONAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL MIGRAÑA FUNCIONAL

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL INCONTINENCIA FECAL

Proceso fisiológico que ocurre varia veces al día.

< 3 minutos, periodo postprandial, pocos o ningún síntoma.

EPISODIO DE RGE Paso retrógrado del contenido

gástrico hacia el esófago

EPISODIO DE RGE Paso retrógrado del contenido

gástrico hacia el esófago

REGURGITACION Paso retrógrado del contenido

gástrico a la faringe/boca, siendo en ocasiones expulsado.

Sin esfuerzo No proyectivo

VOMITO Paso retrógrado del contenido gástrico

hacia la boca, siendo expulsado de forma proyectiva

RGE: entidades clínicas RGE

FISIOLOGICO

RGE que no motiva perjuicio en el estado general ni en el desarrollo del niño

Manifestaciones clínicas: digestivas

(vómitos/regurgitaciones)

No precisa pruebas complementarias

No precisa tratamiento farmacológico

Evolución a la curación espontánea

RGE: entidades clínicas ENFERMEDAD

POR RGE

RGE que ocasiona síntomas molestos que interfieren en el estado general o el desarrollo

del niño o que motiva la aparición de complicaciones

Manifestaciones clínicas:

Digestivas o extradigestivas

Es necesario realizar pruebas complementarias

Suele precisar tratamiento farmacológico

Evolución variable

-ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE CAUSAN DISMOTILIDAD -ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

-HIPERTENSION INTRACRANEAL -FARMACOS -ALTERACIONES METABOLICAS

-ALTERACIONES ANATOMICAS -INFECCIONES -ENFERMEDADES QUE CAUSAN ENTEROPATIA -REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS -ALTERACIONES RENALES

RGE motivado por patologías digestivas o extradigestivas que de forma secundaria inciden en una disfunción de la unión esófago-gástrica

RGE: entidades clínicas

RGE SECUNDARIO

Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

Posturas anómalas (sospecha de sd de Sandifer)

Fallo de medro

Rechazo de la alimentación

Pausas de apnea

Crisis de aspiración

Sangrado digestivo (sangre oculta en heces, melenas,

hematemesis)

Anemia

Pirosis

Disfagia

SEÑALES DE ALARMA: sugestivas de RGE COMPLICADO

Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

Aparición tardía (> 6 meses)

Vomitos biliosos

Diarrea o estreñimiento

Distensión abdominal

Visceromegalias

Fiebre

Alt neurológicas: Convulsiones. Fontanela abombada.

Letargia. Micro o macrocefalia

Enf genética (riesgo aumentado de malformaciones)

SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de RGE 2º

CONCEPTO

DIARREA

Diarrea crónica con déficits nutricionales

(globales o específicos)

Duración > 30 días

Tres o mas episodios de diarrea de corta duración en los últimos 2 meses

DIARREA CRÓNICA SD DE MALABSORCIÓN

DIARREA PROLONGADA/PERSISTENTE: duración 14 días – 1 mes

Aumento del número y/o reducción en la consistencia de las deposiciones en relación al patrón habitual del paciente que produce la pérdida de agua, electrolitos y nutrientes en diferentes proporciones

Aumento del volumen fecal

> 10 g/kg/día (en lactantes)

> 200 g/m2/día (en niños mayores)

Diarrea funcional (diarrea crónica inespecífica)

-Deposiciones líquidas o semilíquidas, alternando con otras normales -Empeoran a lo largo del día -Pueden tener restos alimenticios No hay deposiciones por la noche No es una diarrea sanguinolenta No hay alteraciones en los parámetros nutricionales si el aporte calórico es el adecuado

Causa más frecuente de diarrea crónica en el niño menor de 4 años en nuestro medio Edad de inicio entre los 6 meses y 3 años

Evolución espontánea a la curación entre los 3-5 años

•Existencia de diarrea nocturna •Sangrado rectal •Vómitos asociados •Dolor y/o distensión abdominal •Sintomatología extradigestiva: Fiebre, afectación articular y/o cutánea •Afectación nutricional (peso/talla) •Signos de deshidratación •Presencia de edemas •Anomalías en la exploración física (hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, enfermedad perianal …)

SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica

ESTADO NUTRICIONAL SINTOMAS/SIGNOS DE ALARMA

PRUEBAS BASICAS

DIARREA FUNCIONAL

Normal Patológico ESTUDIO ORIENTADO

Normal

En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse pruebas de primer nivel

PR COMPLEMENTARIAS

ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL

Laboratorio:

Hemograma, metabolismo del hierro, ionograma, transaminasas

VSG, PCR, Proteinograma,

Inmunoglobulinas

Screening serológico de celiaquía (si procede)

Estudio microbiológico de las heces:

Bacterias, virus, parásitos

En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse pruebas de primer nivel

PR COMPLEMENTARIAS

Estreñimiento: epidemiología

5-30% de la población infantil 25% de las consultas de Gastroenterología 5% de las visitas de Pediatría AP Motivo frecuente de consulta en urgencias

Epidemiology of childhood constipation: a systematic review

Van den Berg M et al Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401-9

<1 año: 2,9% 2 años: 10,8% 6 años: 34%

Retraso en la evacuación del meconio Inicio del estreñimiento al nacimiento Distensión abdominal persistente Vómitos biliosos Heces acintadas en menores de 1 año Alteraciones en la columna Alteraciones en región anal Alteraciones neurológicas (sobretodo en MMII) Fallo de medro Ampolla rectal vacía

Roma III:Gastroenterology 2006; 130:1527-37

NASPGHAN: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: e1-e13

Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585

SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica

Signos y síntomas sugestivos de estreñimiento funcional

Exploración normal Ausencia de signos y síntomas de alarma Periodo libre Antecedente de un factor precipitante -Fisura -Cambio en la dieta -Retirada del pañal -Infecciones -Fármacos -Escolarización Posturas retentivas Ensuciamiento por rebosamiento

Roma III:Gastroenterology 2006; 130:1527-37

Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585

Estreñimiento: Algoritmo

VALORACIÓN

Signos/síntomas de alarma Sospecha patología orgánica

Derivación al especialista según hallazgos

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

TRATAMIENTO PRUEBAS DE PRIMER NIVEL

Protocolos diagnóstico terapéuticos SEGHNP-AEP. 2010

Tto efectivo

Suspender tto (gradual)

¿Recaidas frecuentes?

6 meses

Tto no efectivo

Aumento de dosis

No cumple tto

Valoración psicológica

Desimpactación

Tto no efectivo

Frecuencia: 7-22% de la población escolar Edad habitual de inicio 4-12 años Ocasiona una alta demanda asistencial Tendencia a cronificación Fenómeno de amplificación

Dolor abdominal

Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

DOLOR ABDOMINAL Dispepsia funcional Síndrome del intestino irritable Migraña abdominal Dolor abdominal funcional

ENTIDADES CLINICAS

TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:

RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL

1º DIAGNOSTICO CLINICO DE SOSPECHA Entorno social/familiar/escolar Identificar ENTIDADES CLINICAS

2º DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS DE ALARMA Pr complementarias

3º TRATAMIENTO

Enfoque biopsicosocial TRATAMIENTOS EMPIRICOS (según entidad clínica)

4º EVOLUCION

ORIENTACION DIAGNOSTICA

TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:

RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL

Dolor persistente en cuadrantes superior y/o inferior derechos Dolor que despierta al niño Disfagia, vómitos persistentes, pérdida de sangre gastrointestinal Diarrea nocturna Fiebre de origen desconocido Retraso puberal Disminución de la velocidad de crecimiento Pérdida de peso involuntaria Enfermedad perianal Artritis Hª familiar de enfermedad celiaca Hª familiar de enfermedad ulcerosa péptica Hª familiar de enfermedad inflamatoria intestinal

SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica

TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:

RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL

TRATAMIENTO EMPIRICO

DISPEPSIA MIGRAÑA ABDOMINAL

SII DAF

Antisecretor (4-6 sem) ¿Dieta baja en lactosa?

Pizotifeno Laxante Fibra Probiótico: LGG ¿Dieta baja en lactosa?

¿Espasmolítico? Analgésicos

TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:

RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL

ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL

Laboratorio:

Hemograma, metabolismo del hierro,

Amilasa, creatinina, glucesmia, ionograma, transaminasas

VSG, PCR, Proteinograma,

IgA total. IgA antitransglutaminasa

Estudio de las heces:

Parásitos en heces, sangre oculta

Estudio de orina:

Sedimento, índice calcio/creatinina

Estudio de imagen:

Ecografía abdominal (opcional)

DOLOR ABDOMINAL: ORIENTACION DIAGNOSTICA

Protocolos de derivación AP-AE. Distrito Sevilla-HUIVR

SINTOMAS DE ALARMA NO SI

Sospecha causa ORGANICA

Sospecha TRASTORNO FUNCIONAL

Exploraciones de primer nivel

Tratamiento especifico y/o consulta

a DIGESTIVO SEGUIMIENTO Exploraciones de

primer nivel

Mala respuesta

Alterado

Valorar SALUD MENTAL

Buena respuesta

Normal

Tranquilizar Tratamiento empírico