Datos sobre Salud y Costos (parte 2)

Entrenamiento avanzado en Investigación Operacional

Mayo 2010

Dr. José Luis Burgos RegilUABC Departamento de Epidemiologia y Bioestadísticap p g y

UCSD Departamento de Salud Publica Global

Clase Previa

A. Tipos de Datos, Calidad y Fuentesy1. Abordaje general2. Jerarquías de evidencia de acuerdo al tipo de

estudioestudio

En la Clase de Hoyy– Presentación de estados de salud por alumnos– Búsqueda de información para variables de

salud (continuar)– Búsqueda de información para variables deBúsqueda de información para variables de

costos– Presentación de datos utilizados en el modelo

R i ió / R f i Bú d d– Revisión/ Referencias y Búsqueda de Información (datos)

Guía Ruda a los Estados de SaludPresentación de modelos por alumnosPresentación de modelos por alumnos

Generalidades de Parámetros de SaludSalud

1. Evento de Estado de Saluda. Estados de Salud Relevantesb. Estimación de Probabilidades

2. Peso de acuerdo a PreferenciasP d t d d f ia. Peso de eventos de acuerdo a preferencias

b. Utilidades, QALYs

3. Características Poblacionalesa. Poblaciones Relevantesb. Prevalencia de Enfermedad en la Población

Parametros de Salud - Pasos

1 Anote Eventos [estados] de Salud Potenciales y1. Anote Eventos [estados] de Salud Potenciales y Población Revelante

2. Encuentre Información sobre Estados de Salud y Probabilidades – Inicie con una revisión bibliográfica extensa

3 E t I f ió b Utilid d3. Encuentre Información sobre Utilidades

4 E t D t b C t í ti4. Encuentre Datos sobre Características Poblaciones

Estados de SaludPuntos importantes:

• Cuales son los Estados de Salud Relevantes a Través del Tiempo de la Enfermedad Bajo Estudio?C d O t E t d d S l d C l• Cuando Ocurren estos Estados de Salud y Cual es su Duración?

• Cuales son los Efectos Secundarios u otras Consecuencias no intencionales para cada grupo? Cuales son los Eventos de Interés críticos para los Interesados (e. pacientes, clínicos, seguro, empleadores, tomadores de decisiones, sociedad en general?

• Para que estados de salud existen estimados creíbles?Para que estados de salud existen estimados creíbles? • Son apropiados estos estimados para su PI y su

población?

Ejemplo –Análisis del AneurismaAnálisis del Aneurisma

Para el análisis del aneurisma, los eventos de salud fueron estimados de múltiples fuentes:

• Prob ruptura del aneurisma Estudio de cohorte grande• Fatalidad por HSA meta-análisisp S• Discapacidad por HSA Estudio de cohorte mediano, • meta-análisis• RR de mortalidad y discap Estudio de cohorte pequeño• RR de mortalidad y discap Estudio de cohorte pequeño• Mortalidad Qx, discapacidad Meta-análisis• RR ruptura (= 0) Opinión de experto (informal)

Peso de Acuerdo a Preferencias -Utilid dUtilidades

a. Utilidades especificas de enfermedadpb. Utilidades genéricasc. Preguntas importantes:c. Preguntas importantes:

i. Existen estimados creíbles para su PI?ii. Es la información adecuada para su PI y su

modelo iii. Que perspectiva esta tomando?i E l ió ifi f d div. Evaluación especifica a enfermedadv. Evaluación de comunidad vs. Pacientes

Características poblacionalesCaracterísticas poblacionalesa. Prevalencia de enfermedad

b. Aspectos importantes:i. Cual es la prevalencia relevante de enfermedad?ii Muestra representativa nacionalii. Muestra representativa nacional iii. BD de vigilancia epidemiológicaiv. BD integrados a sistemas de salud

BD d li it d d b lv. BD de solicitud de rembolso

c. Que riesgos secundarios existen (no ~ a la PI)?g ( )

d. Existen estimados creíbles?

e. Son apropiados para su PI estos estimados?

Ejemplo: Características poblacionales –Análisis del Aneurisma

• Prevalencia de enfermedad – no necesaria, enfoque no sobre detección o estimado de costos qsociales totales

• Mortalidad por cualquier-causa – muy importante ya que existe un riesgo bajo de ruptura y por lo tanto un riesgo importante de morir antes de

t tpresentar una ruptura• Estimado de acuerdo a edad y sexo de un banco

de datos del CDC disponible pro Internet (ende datos del CDC, disponible pro Internet (en Mexico existen tablas de vida de CONAPO)

Salud—Como encontrar parámetros

1. Revisión bibliográfica exhaustiva

2. Recolección de datos primarios

3. Fuentes de información sobre salud de uso común

4. Recomendaciones actuales

Revisión Bibliográfica

1. Utilice jerarquías presentadas anteriormente1. Utilice jerarquías presentadas anteriormente

2 Siempre considera la relevancia en su2. Siempre considera la relevancia en su modelo

3. Revise su modelo cuando el costo de obtener la información que requiere su obte e a o ac ó que equ e e sumodelo es mayor que el beneficio de no revisar su modelo

Fuentes de Información Utilizadas en forma Frecuente

a. ECAsb. BD de SP, SMC,VAb. BD de SP, SMC,VA c. Registro de enfermedadesd Índice de Calidad de Vidad. Índice de Calidad de Vida

[Quality of Well-Being Index – QWB], Índice de Utilidades de Salud (IUS)Índice de Utilidades de Salud (IUS) -www.healthutilities.com/overview.htm

e. Índice de Disacapacidad, EuroQole. Índice de Disacapacidad, EuroQol

Recomendaciones *:Recomendaciones :“US Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine”

a. Proveer un análisis de referencia (caso-referencia)b Seleccionar parámetros de fuentes de calidad queb. Seleccionar parámetros de fuentes de calidad que

sean relevantes para su PI y poblaciónc. Opinión de expertos es relevante cuando no existe

f d i f ió di iblotra fuente de información disponibled. Utilice QALYs para incorporar morbilidad y

mortalidad en una sola medida e. Utilice preferencias comunitarias para estados de

salud f Hacer análisis de sensibilidad de variablesf. Hacer análisis de sensibilidad de variables * Ver Gold MR et al. para revisar todas las recomendaciones

[Perspectiva]

• Social • Gubernamental• Aseguradora privada• Aseguradora privada

Costos incluidos en UN ACE para un programa d j í d ió d ide consejería para reducción de riesgo

Costos incluidos de acuerdo a perspectiva: Categoría de costo Seguro Gobierno SocialSesiones de consejería Todos Todos TodosPruebas de laboratorio Todos Todos TodosTi d l i i Ni Al T dTiempo del participante Ninguno Algunos TodosTransporte Ninguno Algunos Todos

Tiempo de familiares para cuidar a hijos del part durante las sesiones

Ninguno Ninguno Todospa t du a te as ses o es

4: Ingreso de Costos

A. Costos directos

B. Costos fijos vs. variables

C. Costos de tiempop

D. Recomendaciones actualesD. Recomendaciones actuales

Costos DirectosCostos Directos

1. Estimados publicados

2. Recursos utilizados X unidad de costo

3. BD de costos

Estimados PublicadosEstimados Publicados

a. Si están disponibles, son los mejores

b. Deben de ser de buena calidad

c. El escenario de sistema de salud debe de estar de acuerdo

d. Por lo general, los costos deben de ser d o o ge e a , os cos os debe de seactualizados

Deben de Tener CalidadDeben de Tener Calidad

i. Fuentes de información documentadas

ii. Los datos deben de ser apropiados (ej. – no costos no-ajustados, cargos no-negociados)

iii. Algoritmos utilizados para procesar datos de g p pcostos deben de ser transparentes y creibles

Escenario Debe ser AcordeEscenario Debe ser Acorde

i. Diagnóstico y severidad/ complicacionesg y p

ii. Mezcla de edad

iii. Practicas clínicas

iv. Características regionales g

Los Costos debe de ser Actualizados

i. Ajustados de acuerdo a componentes medicosdel Indice de Precios al Consumidor (IPC), endel Indice de Precios al Consumidor (IPC), en US mantenido por el Bureau of Labor Statistics(BLS), Mexico…

ii. Substituir unidades particulares de costo con valores actuales del mismo servicio

iii. Cualquier método que se utilice, los costos deben de ser denominados en una monedadeben de ser denominados en una moneda ajustados a un año en particular

(ref al final )

Recursos Utilizados XRecursos Utilizados X Unidad de Costo

a. Recursos

b. Costos

Recursos

i. Modelo Teórico

ii. Evidencia empírica —Por lo general mejor, pero mas difícil

iii. Información Micro vs. Macro ó ieconómica

C t U it iCostos Unitarios

i. Reembolsos

ii. Cargos

iii. Sistemas de contabilidad de costosde costos

iv Referencia de preciosiv. Referencia de precios

ReembolsoReembolso

a. Aceptable, especialmente si son tasas negociadas

b. Pagos de reembolso de Medicare para cuidados intra-g phospitalarios se basa en precios establecidos en DRGs(Grupos de Diagnostico Relacionado)

c. Buen abordaje: RBRVS (escala de valor relativo basado en recursos) utilizada para servicios ambulatorios

Cd. Cuando existen cobros de deducibles y co-pagos, estos deben de ser incluidos cuando se hace el calculo de costos desde la perspectiva social

e. En algunos bancos de datos, “cargos aceptables” resumen el reembolso total

Cargos (recibos)

a. Pueden ser utilizados ?

a. Para Estados Unidos, deben de ser ajustados de acuerdo a la razón costo-a-jcargos específicos al dept/ hospital

b. Aunque imperfecto: una sola razón de costo-a-cargo se utiliza para todo un servicio del departamento

Sistemas de Contabilidad de Costos

a. Costos calculados de acuerdo a tecnicas de tiempo y actividades

b. El sistema mas comun en Estados Unidos es TSI (Transition System Inc )System, Inc.)

Precios de Referencia

a. Fármacos: “Red Book” costo de mayoreo promediopromedio

b E i t iti úbli b ti db. Existen sitios públicos sobre estimados para salario por hora de trabajadores de salud, equipo diagnostico y de laboratorio y paraequipo diagnostico y de laboratorio, y para insumos.

• EJ: Paginas de Internet de la OMS etcEJ: Paginas de Internet de la OMS, etc.

BD de CostosBD de Costos

a. Anote tanto los recursos y costos para enfermedades especificas

b. Ejemplos:

i. California Office of Statewide Health Planning & Development (OSHPD) hospital discharge data basep ( ) p g

ii. Medical Expenditure Panel Survey (MEPS)

OSHPD BD de Altas Hospitalarias delOSHPD BD de Altas Hospitalarias del Estado de California

a. Puede ser utilizado para estimar una estancia hospitalaria para una enfermedadhospitalaria para una enfermedad

b También puede ser utilizado para revisarb. También puede ser utilizado para revisar estancias hospitalarias múltiples en el curso de 1 o mas años1 o mas años

Medical Expenditure PanelMedical Expenditure Panel Survey (MEPS)

a. Manejado por la Agencia de Investigación de Servicios de Salud y Calidadde Servicios de Salud y Calidad

b Contiene datos longitudinales de todos losb. Contiene datos longitudinales de todos los costos (hospitalarios, ambulatorios, etc.) a través del tiempo

c. BD bien documentados, puede ser difícil i i l i i inavegar estos sitios al inicio

Costos Fijos vs. Variables

1. Métodos de costos anteriores incluyen i lí it t t fij i blimplícitamente costos fijos y variables

2. A veces es mas preciso diferenciar estos tcostos

3. Definiciones & Guías4 A t d l4. Aspectos de escala5. Métodos de medición de costos fijos

Definiciones y Guías

a. Los costos fijos no se modifican con cada unidad de servicio; costos variables si se modifican.

b. Si una intervención tiene poca probabilidad d i t fij j iti lde requerir costos fijos, es mejor omitirlos

c. A largo plazo, no existen costos fijos.

Sobre Escala

El incluir costos fijos en sus cálculos va a aumentar el costo promedio por paciente cuando el tamaño de población es fijo.

Sin embargo, mientras la población de pacientes t l t fij i t daumenta, los costos fijos por paciente se reducen.

Por lo tanto, es relativamente económico el ampliar l b t d ( j I l i i di idla cobertura de un programa (ej. Incluir individuos a menor riesgo). Esto puede afectar la costo-efectividad en forma importanteefectividad en forma importante.

Métodos de Medición de Costos FijosMétodos de Medición de Costos-Fijos

a. Algunas veces se puede obtener información en la literatura (ej., para equipo ( jdiagnostico común).

b. Otra opción es hacer el análisis utilizando n sistema instit cional de costosun sistema institucional de costos.

c. Métodos diferentes (asignación única, de arriba a abajo etc ) produce resultadosarriba a abajo, etc.) produce resultados diferentes.

d. Consulta con un economista o contador.

Costos de TiempoCostos de Tiempo

1 C t d t id d ( l i t1. Costos de oportunidad (para el paciente y posiblemente de familiares) de recibir la intervenciónintervención

2. Costo de oportunidad = valor de actividades pno realizadas = valor de trabajo perdido o productividad en el hogar

3. Que tiempo tomamos en cuenta?

4. Como medimos el tiempo y su valor?

Que tiempo se toma en cuentaQue tiempo se toma en cuentaa El tiempo requerido para la intervencióna. El tiempo requerido para la intervención

b. Tiempo perdido por la enfermedad (cuidados, p p p ( ,discapacidad, muerte temprana) No se cuenta: El valor de este tiempo es captado en las utilidades y no debe de ser contado dosen las utilidades, y no debe de ser contado dos veces

c. La “intervención” vs. “Cuidados de enfermedad” varían de acuerdo a la pregunta de investigación:

Como medimos y evaluamos el tiempo

a. Tiempo Costo = Tiempo perdido x Costo de unidad dea. Tiempo Costo Tiempo perdido x Costo de unidad de tiempo

b. Tiempo perdido es calculado de acuerdo al tiempo id l i t iórequerido para la intervención

c. Evaluación de cuidados informales (amistades y familiares) requiere de entrevistas con pacientesfamiliares) requiere de entrevistas con pacientes

d. Costos por unidad de tiempo se basa en valores de tablas publicadas ajustadas de acuerdo a edad y sexo tab as pub cadas ajustadas de acue do a edad y se o

e. Existen publicaciones sobre estimados de tiempo-costo para algunas enfermedades

Ejemplo: Análisis de Aneurisma

CostoCosto Valor (rango)Valor (rango) FuenteFuente

CirugíaCirugía $25,150 (18,000$25,150 (18,000--35,000)35,000) Estudio de cohorte Estudio de cohorte –– sistemas de sistemas de contabilidadcontabilidadcontabilidadcontabilidad

Discapacidad Discapacidad ModMod/ severa/ severa $20,000/$20,000/yryr (13,000(13,000--30,000)30,000) Estimado Estimado

publicado publicado ppHospitalizacionHospitalizacion por HSApor HSA $47,000 ($33,000$47,000 ($33,000--$67,000)$67,000) Estudio de cohorte Estudio de cohorte

––sistemas de sistemas de contabilidadcontabilidad

Tasa de descuentoTasa de descuento 3% (03% (0--5)5) GuiasGuias de ACEde ACE

Costos de tiempo no fueron incluidos – Podría basarse en tiempo de cirugía o recuperación.Asumiendo un mes de tiempo perdido, a $10 dlls hora y 10 horas diarias = $3,000.

Recomendaciones*:US P l C t ff ti i H lth d M di iUS Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine

1. Utilizar la perspectiva social para calcular unidades de recursos y costosrecursos y costos

2. Incluir todos los costos directos “Relevantes”2. Incluir todos los costos directos Relevantes

3. Excluir costos de tiempo (“Productividad”) asociados a enfermedad, pero incluir aquellos asociados a la intervención

4. Incluir costos variables, pero excluya costos fijos

5. Utilice costos incrementales en lugar de costo promedio * Ver Gold MR et al. para recomendaciones completas

Ejemplo: Producto Final - Análisis sobre Aneurisma

QALYsdisc

Costdisc

No aneurysm rupture Normal survival, 21 4 $No aneurysm rupture0.9825

No surgery21.37 Die$534 Aneurysm rupture 0.45

0.0175 Survive

Normal survival,worry 21.4

Early death,worry 13.3

21.4Normal survival,

-$

23,941$

35,912$0.55

No aneurysm ruptureDifferences 1

Ä QALYs -1.63 Survive surg.Ä $ $39 132 Di

Normal survival 21.5

Ms. Brooks

21.4worry 35,912$

25,150$

Ä $ $39,132 0.902 DieAneurysm rupture 0.45

Clipping 0 Survive19.74 0.55

Key Inputs $39,666 Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0 0005 0 075

21.5

4.8

Normal survival

Early death 13.4Dominant Strategy$ / QALY

49,091$

61,062$

218,700$ Disability,shorter survivalRupture risk/yr 0.0005 0.075

Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023Surg morb (disability) 0.075Cost of aneurysm hosp 47,000$

Immediate death 25,150$ 0.0

shorter survival

5: Presentación/ Transparencia*Variables Valor

Caso BaseRango Fuente de

Información

SaludSaludEstado inicial 0.47 0.21 - 0.59 CDC 98Probabilidad 0.9% 0.1 – 2.4% Smith et al.

Costos $1,500 $1.2 – 1.6K AWP (Red book) 1999

Utilidades 0 80 0 75 - 0 85 Jones et alUtilidades 0.80 0.75 - 0.85 Jones et al.Tasa de desc. 3% 0 – 5% Gold et al.

•Perspectiva social, Financiamiento R01-123456

• Establezca claramente Caso Base/ Referencia• Aclare fuente de información, perspectiva y conflictos de interéspotencialespotenciales

• Análisis de sensibilidad a través de rangos de valores • Establezca claramente la tasa de descuento

Diel R, et al. 2007

6. Criticas comunes

1. Valores utilizados no son creíbles

2. Análisis no es valido

3. Estructura no transparente P tia. Perspectiva

b. Supuestos del modelo c. Tasas de descuento c asas de descue o

4. Sesgos ga. Fuentes de financiamiento

Calidad de la Literatura*1. Publicaciones en aumento – 228 Artículos revisados2. 89% Reportaron los supuestos del modelo p p3. 83% Describieron la intervención de comparación 4. 89% Reportaron análisis de sensibilidad5 52% D ibi l ti tili d5. 52% Describieron la perspectiva utilizada6. 54% Mostraron el diagrama del modelo 7. 64% Anotaron la tasa de descuento7. 64% Anotaron la tasa de descuento 8. 66% Reportaron financiamiento 9. Los métodos para reportar variables de salud y costos

i f i t tvariaron en forma importante

* Neumann PJ et al. The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976-1997 Ann of Intern Med 2000; 132: 964 – 9721976-1997. Ann of Intern Med. 2000; 132: 964 – 972.

Referencias adicionales

1. US Preventative Services Task Force, Guide to Clinical Preventative Services, 2nd Edition, 1996

2. Drummond MF et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. NY: Oxford University Press, 1997.

3. LeLorier J et al. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. NEJM 1997; 337: 536 - 542.

4. Light RJ, Pillemer DB. Summing up: the science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1984.

5. Gold MR et al. Cost-effectiveness in Health and Medicine. NY: Oxford University Press, 1996.

6. Neumann PJ et al. The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976-1997. Ann of Intern Med. 2000; 132: 964 –y y , ;972.

Fuentes de información paraFuentes de información para Estados Unidos

• MEDPAR: http://www.cms.hhs.gov/MedicareFeeforSvcPartsAB/03_MEDPAR.asp#TopOfPage

• Healthcare Cost and Utilization Project-3: H lth C t d Utili ti P j t 3Healthcare Cost and Utilization Project-3

• MEPS: htt // h / b/d t thttp://www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_stats/MEPSnetHC.jsp

Fuentes de Informacion Internacional• Sistema de Informacion Estadistica de la OMS:

http://www.who.int/whosis/en/• CHOosing Interventions that are CE

http://who.int/choice/country/en/index.html• Costos unitarios para servicios de salus por pais:

http://who.int/choice/country/en/index.html• Ref. Internacional de Datos de Salud del CDC:

http://cdc.gov/nchs/data/misc/ihdrg2003.pdfUCSD S l d P bli Gl b l• UCSD Salud Publica Global http://gph.ucsd.edu

• Registro de ACE: https://research.tufts-nemc.org/cear/search/search.aspx

7: Resources Disponibles en UCSD7: Resources Disponibles en UCSDhttp://libraries.ucsd.edu/locations/bml/index.html

A. Roger/ Melvyl, WorldcatB. Biblioteca virtual C. Web of Science, PubMed, BIOSIS, CINAHLD. Recursos importantes de revisiones p

Up To DateAccess MedicineAccess Medicine MD Consult

Uso de PubMed

A www pubmed govA. www.pubmed.gov(O enlace especifico institucional)

B. Opciones de Búsqueda y organización

C. MESH

Búsqueda y organización

• Búsqueda: tópico(s), autor(s), revista, año(s), [mas]• Presentar: resumen, breve, abstracto, cita, [mas]• Ordenar: fecha pub, primer/ultimo autor, revista• Enlace inst: textos completos (si no esta disponible),

MELVYL Cita [mas]MELVYL, Cita, [mas]• Artículos relacionados• Enlaces: artículos citados, citados en PMC, libros, , , ,

etc.

Ló i B lLógica Booleana

AND

OR

NOT

Otras Fuentes de Información

• Tipo de cambio de moneda: www.cia.gov/cia/publications/factbook/

• Serie de Precios de Estados Unidos: http://www.bls.gov/http://research.stlouisfed.org/fred2/data/GDPCTPI.txt

Busqueda de acronimos:• Busqueda de acronimos:http://www.acronymfinder.com/htt // tti /http://www.acronymattic.com/

9: Otras Fuentes de Información --Google

• Sorprendentemente completo y eficiente • Búsqueda con diferentes palabras, topico, q p p

agencias. • Refine búsquedas de acuerdo a hallazgos

• Si todo lo anterior falla:Busque enlaces en sitios importantes Otros recursos de apoyo – envíe email o llame

a una persona de una agencia relevante

ICERICER