Post on 31-Jul-2015
+
Consideraciones Éticasen la Reanimación Neonatal
Limites de viabilidadJellila Khatib
Director de Tesis: Dr. Antonio Pardo
Imagen: Richmond & Wylie 2010
+Objetivo
Averiguar cuál sería la edad óptima de gestación en la que se consideraría la reanimación comparando los diferentes protocolos europeos y americanos
Dentro de este objetivo, se pretende averiguar especialmente cual son las consideraciones éticas relacionadas con la reanimación de los neonatos.
i.e.: las implicaciones éticas de los niños nacidos en los limites de viabilidad.
+Método
Revisión bibliográfica de los protocolos de reanimación de los países europeos.
Revisión bibliográfica de documentos hospitalarios.
Revisión bibliográfica de artículos científicos.
Algoritmo de reanimación neonatal
Crédito – Newborn life support , UK Resucitación Council 2010 p.121
+ El concepto Futilidad
Mario Iceta nos define Futilidad terapéutica como :
“es aquella cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produciría perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”. Mario Iceta, 1995
+Futilidad en Neonatos.
Forman, Ekman Ladd y Carrasco nos proporcionan las siguientes pautas para determinar la futilidad en neonatos.
Tratamiento es fútil en términos de supervivencia. Tratamiento virtualmente fútil y inhumano. El neonato está crónicamente enfermo y en un coma
irreversible El tratamiento prolongaría meramente el proceso de
muerte. El tratamiento no seria efectivo en corregir aquellas
síntomas o condiciones que amenazan la vida. Preservar a la familia de falsas expectativas. Preservar al neonato del dolor y sufrimiento
+Limites de Viabilidad, I
El límite de viabilidad se encuentra entre las 23-24 semanas.
• ~20% a las 23 semanas• 40-50 % a las 24 semanas• +50% a las 25 semanas
La supervivencia por debajo de las 23 semanas es prácticamente imposible.
Una reanimación causaría un sufrimiento innecesario por lo que se consideraría encarnizamiento terapéutico.
El tratamiento debe guardar proporción con los beneficios obtenidos.
+Limites de Viabilidad, II
A las 23 semanas los riesgos son altos y los beneficios quizá escasos.
1. Puede que sean demasiados pequeños e inmaduros.
2. Tasa de supervivencia 20%
Dos posturas :1. No reanimación
2. Esperar a valorar al neonato.
+Sufrimiento Físico & E.T., I
No hay que subestimar el sufrimiento en neonatos
Uso razonable de medicamentos para el dolor antes de una intubación y su posterior tratamiento.
Queda definitivamente excluida cualquier acción que aceleraría el exitus o cualquier tipo de abandono.
Constante cuidado, pero no llegar al E.T. Caso de donación de órganos en neonato anencéfalo.
- Carrasco, 2009
+Sufrimiento Físico, II
Cuidados Paliativos (Comfort Care)
Es esencial tratar al neonato con respeto.
Se seguirán proporcionando cuidados básicos de enfermería.
Calor. Nutrición y Hidratación. Oxígeno. Analgésicos y medicamentos contra el dolor. Permitir y animar a los padres a coger en brazos al
neonato.
+Calidad de Vida
Subjetivo y difícil de determinar. Quién determina que una discapacidad es tan severa que repercute sobre la calidad de vida.
Sopesar las cargas y beneficios de realizar una RCP.
Tener en cuenta el diagnóstico a largo plazo.
Alta probabilidad de aparición de problemas de desarrollo neurológico, como
- Hemorragias intraventriculares severas (III-IV)
- Parálisis cerebral, hipotonía severa.
- Sordera, ceguera
¿De verdad merece la pena?
+Implicaciones Económicas desde punto de vista ético. Hasta que punto es ético gastar un gran proporción de lo
presupuestado en unas cuantas personas
¿Es razonable el uso de recursos tan costosos a cambio de unos pocos beneficios?
Wilder (2000): los recursos utilizados en neonatos son relativamente pequeños.
Van Reempt (2001): el tratamiento dado al neonato no es más caro que dado a los adultos.
López Herce (2000): Los fondos asignados a la RCP pediátrico son menores que los asignados a adultos, así que se debe actuar siempre.
+Análisis de casos de distintos países
Inglaterra
Francia
Belgica
España
Italia
Estados Unidos
Canada.
+Inglaterra
Limites de viabilidad
Encarnizamiento terapéutico.
Santidad de la vida
El mejor interés del neonato.
Comfort Care
Consentimiento Informado
Calidad de Vida
Futilidad.
Credit: Chiswick, M. Infants at Borderline Viability: Ethical and Clinical Consideration.2008 13, 8-15.
+Francia
* Límites de viabilidad : 24-25 S Se considera que por debajo de dicha edad de
gestación la RCP acarrearía demasiado sufrimiento y solo se ofrecen cuidados paliativos.
Cuidados paliativos.
El mejor interés del neonato.
Consentimiento Informado.
Cómo y cuándo reanimar.
+Bélgica
Cuándo es apropiado desde el punto de vista ético empezar la reanimación neonatal.
* Implicaciones económicas de la RCP neonatal y sus implicaciones éticas.
Consentimiento informado.
+España
Cuándo comenzar RCP.
* Cuándo no realizar la RCP. RCP más recomendada a partir de la semana 25.
Consentimiento informado y comunicación con la familia.
Implicaciones económica: justicia distributiva. Garantizar el acceso a RCP. Educación en RCP pediátrica.
+Italia Limites de Viabilidad
Comfort Care*
Calidad de Vida
Consentimiento Informado.
Neonato de 23 S, 500g y Apgar 1 @ 1 min.
A. Reanimar y comenzar cuidados intensivos sabiendo que estos no podrán ser retirados independientemente del pronóstico.
B. Reanimar y comenzar cuidados intensivos , teniendo en cuenta que dichos cuidados podrán ser retirados si el pronóstico empeora.
C. No reanimar.
--Crédito: D. Trevisanuto et al, 2005.
+Estados Unidos Limites de Viabilidad
Derechos del neonato* Derecho a la vida. Derecho a la misericordia. Tratamiento justo: igualitario
Derechos de los padres * Al consentimiento informado
Cuando es éticamente adecuado no empezar RCP.
Futilidad Terapéutica.
Withheld vs. Withhold *
Comfort Care.
+Canada
Limites de Viabilidad
Calidad de vida
El mejor interés del neonato
Consideraciones éticas de los cuidados paliativos.
Consentimiento informado* Estudio de Janvier et Barrington en Royal Victoria Hospital 65 pacientes. En 40 había una interacción médico-padres En 24 quedó documentado el consentimiento informado,
explicando la supervivencia y el pronóstico.
+Conclusion, I
Las consideraciones éticas mas importantes según los países estudiados son las siguientes:
Consentimiento Informado. Consideraciones éticas de los cuidados paliativos en
neonatos (Comfort Care). Encarnizamiento terapéutico – Cuándo no es
adecuado una reanimación neonatal y cuándo parar la reanimación
Implicaciones éticas en los limites de viabilidad.
Conclusión, II Teniendo en cuenta todas las consideraciones éticas,
en esta tabla quedan reflejados los límites de viabilidad del los países encuestados.
País Gestación Clave
22 23 24 25 26 ( ✓) Reanimación recomendada (✗) Reanimación no recomendada
(V) Habría que hacer una valoración antes de tomar una decisión.
La zona amarilla representa los limites de viabilidad.
Inglaterra ✗ V ✓ ✓ ✓
Francia ✗ ✗ V ✓ ✓
Bélgica ✗ V V ✓ ✓
España ✗ V V ✓ ✓
Italia ✗ V ✓ ✓ ✓
Estados Unidos V ? V ✓ ✓ ✓
Canada ✗ V ✓ ✓ ✓