Margarita Santa María

R3 Geriatría

Universidad Nacional de Colombia

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

REVISIÓN

• Estando nuestro personaje hospedado

en París en casa de un amigo,

escuchó por la radio una inspirada

melodía que le sedujo. “¡Qué

ingeniosa! Es como un gigantesco

crescendo… ¿Quién la habrá

compuesto?” –inquirió–. Lo que estaba

sonando era –nada más y nada

menos– que su propio Bolero (1928),

una obra dedicada a Ida Rubinstein –e

inspirada en la danza tradicional

andaluza del mismo nombre–, y a la

que él siempre se refirió con cierto

desdén como “un ejercicio orquestal

sin música”

DEFINICIÓN

• Demencia frontotemporal es una enfermedad degenerativa de etiología desconocida, con atrofia y perdida neuronal en los lóbulos temporales y frontales del cerebro que resulta en una pérdida gradual y progresiva en el comportamiento o lenguaje.

Cardarelli, Roberto et al. Frontotemporal Dementia: A review for Primary Care

Physicians. Am Fam Physician 2010;82(11): 1372-1377

Degeneración lobar frontotemporal o complejo

de Pick.,

Demencia frontotemporal

Demencia semántica

Afasia primaria progresiva no

fluente

Cardarelli, Roberto et al. Am Fam Physician 2010;82(11): 1372-1377

Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

ARNOLD PICK

• Nacido en lké Meziricí, Groß Meseritsch,

Mähren, 20/07/1851 Praga Abril 4 de

1924.

• Psiquiatra y neurólogo en 1978 en Praga.

• Realiza el Doctorado en Berlin al mismo

tiempo que Karl Wernicke y Karl Otto

Westphal.

• Numerosos estudios de patología sobre

enfermedades neuropsiquiátricas, muchos

de ellos sobre apraxia y agramatismo.

Psychiat Neur, Wien, 1925, 44: 1-X (Sittig)

FISIOPATOLOGÍA

- Demencia con afasia y síntomas

comportamentales.

- Autopsia: Atrofia severa de los lóbulos

frontotemporales, edema en las

neuronas, con inclusiones argirófilas.

- Inclusiones descritas: Cuerpos de Pick.

Proteína tau.

Cardarelli, Roberto et al. Frontotemporal Dementia: A review for Primary Care Physicians. Am Fam Physician 2010;82(11):

1372-1377

Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

Bases neuroanatómicas

Ínsula dorsal anterior:

Ligada al habla y a las funciones

del lenguaje

Ínsula dorsal ventral: Tareas

autonómicas y se coactivan durante el

procesamiento emocional social

Seeley WW. rain Struct Funct. 2010 June; 214(5-6): 465–475.

Ínsula y su relación con la DFT.

• Unida con el despertar

emocional.

• Redes de guía comportamental.

• DFT comportamental: Ínsula

ventral y dorsal anterior.

• DS: ínsula anterior ventral.

• APNF: ínsula anterior dorsal

Seeley WW. rain Struct Funct. 2010 June; 214(5-6): 465–475.

Compromiso temprano

Seeley WW et al. Arch Neurol. 2008 Feb;65(2):249-55.

FISIOPATOLOGÍA

• Gen MAPT Codifica la proteína Tau asociada a microtúbulos.

45%.

• Reacciones positivas a la Ubiquitina con Tau negativo 55%.

• Proteína 47 de unión al ADN TAR (TDP-43)

• PGRN o progranulina: Crecimiento celular hasta respuesta

inflamatoria.

• VCP: Proteína contenedora de valosina. Enfermedad de Paget

y demencia frontotemporal.

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Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

DFT tau positiva

• Cuerpos de Pick

• Descubiertas por Alzheimer.

• Otras enfermedades con placas

compuestas con proteinas Tau

inmunoreactivas son:

• Paralisis supranuclear progresiva .

• Degeneración córticobasal.

• Alteraciones en el gen MAPT.

Seeley WW. rain Struct Funct. 2010 June; 214(5-6): 465–475.

Proteína de unión al ADN 43 (TDP-43)

• Ubiquitina

• Encontrada en la

Esclerosis Lateral

Amiotrófica.

• Continuum???

• Se ha encontrado en la

enfermedad de

Alzheimer.

Alice S. et al . Nature Reviews Neurology 2010 6, 211-220

FISIOPATOLOGÍA

Genética:

• Cromosoma 17.

• Gen MAPT.(proteina Tau asociada a microtúbulos)

• Gen de la progranulina.

• Cromosoma 3.

• Cromosoma 9 (enfermedad de Paget)

• Cromosoma 14 con Presenilina.

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• Cambios insidiosos en la

personalidad o en el

comportamiento.

• Consciencia social.

• Pobre introspección.

• Embotamiento afectivo.

• Desinhibición.

• Comportamiento antisocial.

• Pobre control de los impulsos.

• Comportamiento ritualizado o

estereotipado.

• Cambios cognitivos.

• Cambios en los hábitos

alimenticios.

• Apatia.

• Lenguaje: Ecolalia perseveración

y eventualmente mutismo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

• Demencia frontotemporal variante comportamental

- Cambios en la personalidad y conducta social inapropiada.

- Embotamiento emocional.

- Pérdida de la introspección.

- Fases iniciales: Apatía, falta de iniciativa, interés disminuido e

inactividad.

- No es común la psicosis .

- Síntomas cognitivos: Pérdida del juicio, distractibilidad, pérdida

de la capacidad de planeación.

- Se asocia a esclerosis lateral amiotrófica.

Cardarelli, Roberto et al. Frontotemporal Dementia: A review for Primary Care Physicians. Am

Fam Physician 2010;82(11): 1372-1377

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Demencia semántica:

- Afasia fluida.

- Dificultad para entender el significado de las palabras.

- Pérdida en el significado de conocimiento semiológico de las caras, emociones, hechos u objetos.

- Alteración en las actividades instrumentales de la vida diaria.

- Memoria episódica esta conservada pero los eventos autobiográficos están frecuentemente alterados.

- Cambios comportamentales se observan cuando hay daño en el lóbulo temporal derecho anterior.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Afasia no fluida progresiva primaria:

- Dificultades para hallar las palabras

- Comprensión de significados está intacta.

- Errores gramaticales.

- Tartamudez y apraxia en el habla.

- Memoria semántica y episódica está conservada.

- Cambios en el comportamiento tardíos.

- Evolucionan a Síndrome corticobasal y parálisis supranuclearr progresiva.

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Síndrome Cambios en

la

personalidad

Pérdida del

conocimiento

de objetos

Habla no

fluida,

agramatismo

Caracteristicas

extrapiramidale

s.

Psicosis Perdida de

memoria.

Demencia

frontotemporal

++++ + + + + +

Semantica ++ +++ + + + +

Afasia

Progresiva no

fluente.

+ ++ +++ ++ + ++

Alzheimer + + + + ++ +++

EPIDEMIOLOGÍA

• Tercera causa más común de demencia neurodegenerativa.

• Prevalencia de 4,5/100 000 personas en edad entre los 45 – 65

años. Holanda: 2,7/100 000. Cambridge: 15,1/100 000 en

adultos menores de 65 años.

• Uno de cada cuatro pacientes presenta inicio de la enfermedad

después de los 65 años.

• Inicio de la mutación MAPT: 47,9 años media.

• Supervivencia al inicio de la enfermedad 6 – 7 años.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Factores de riesgo:

- Historia familiar.

- 20 *- 30 % es autosómico dominante.

- Familiares en primer grado tienen 3,5 veces de riesgo de

desarrollar la enfermedad.

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CRITERIOS CLÍNICOS

• Cambios tempranos y progresivos en la personalidad o en el

lenguaje.

• Deterioro en el funcionamiento social y ocupacional.

• Curso progresivo y gradual.

• Exclusión de otras causas.

• Presencia de déficits en ausencia de delirium.

• Exclusión de causas psiquiátricas.

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DIAGNÓSTICO

• Retraso en el diagnóstico de 3 – 4 años posterior al inicio de los

síntomas.

• Diferenciar otras causas de déficit cognitivo y comportamental:

- Hidrocefalia de presión normal.

- Tumores.

- Hipotiroidismo.

- Abuso de alcohol.

- Enfermedad de grandes o pequeños vasos.

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Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

• Mini- Metal State Examinatiion: No es sensible a la enfermedad.

• Daña el rendimiento de la prueba comportamiento impulsivo y la perseveración.

• Se pueden realizar pruebas neuropsicológicas para medir:

- Orientación.

- Memoria.

- Lenguaje.

- Función visomotora.

- Habilidad cognitiva general

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Fillit Howard et al. Textbook of Geriatrics Medicine And Gerontology. 7th. 2010 Pag. 428 -432.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

• Middelheim Frontality Scale

- Bélgica.

- 400 Pacientes con EA y 62 con DFT.

- Información obtenida del cuidados y del paciente.

- Pacientes DFT puntuaron más que los pacientes con EA .

- Estableciendo punto de corte de cinco puntos sensibilidad del

88,7% y especificidad 89%. Para medir la expresión del lóbulo

frontal.

De Devin PP et al. The Middelheim Frontality Score: a behavioural assessment scale that discriminates frontotemporal

dementia from Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2005 Jan;20(1):70-9.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

• Philadelphia Brief Assessment of Cognition

- Evalúa: Memoria de trabajo/ control ejecutivo.

- Lenguaje.

- Operaciones viso espaciales.

- Memoria episódica verbal/visual.

- Conducta/comportamiento social.

- Validada en Pensilvania.

Libon D.J. et al. Screening for frontotemporal dementias and Alzheimer`s disease with

Philadelphia Brief assesment of cognition. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:441–447.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

• Philadelphia Brief Assessment of Cognition

- Mostró especificidad para los diferentes subtipos de demencia.

- EA: Memoria episódica.

- Declinamiento en el comportamiento social, personalidad y

funciones ejecutivas: Alteración en la conducta/comportamiento

social.

- Afasia no fluida primaria: control ejecutivo/memoria del trabajo.

- Demencia semántica: Medidas mediadas por lenguaje.

Libon D.J. et al. Screening for frontotemporal dementias and Alzheimer`s disease with

Philadelphia Brief assesment of cognition. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:441–447.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

• Frontal Behavioral Inventory

• Realizado en Canada con 108 cuidadores de una clínica de

Neurológica cognitiva.

• Se encuentra: Perseveración, indiferencia, inatención, perdida

de la introspección en DFT.

• Apatía, no espontaneidad, inflexibilidad, desorganización,

impulsividad negligencia personal, y pobre juicio.

• Útil para diagnosticar DFT de otras demencias, y para

cuantificar el desorden en la conducta en estos pacientes.

Kerstsz A. et al. The Frontal Behavioral Inventory in the differential diagnosis of frontotemporal

dementia. J Int Neuropsychol Soc 2000 May; 6(4): 460 -8.

Anna Adams «Unravelling Bolero» 1989

NEUROIMAGENES

http://ci.columbia.edu/c1182/web/sect_5/c1182_s5_4.html

NEUROIMAGENES

http://ci.columbia.edu/c1182/web/sect_5/c1182_s5_4.html

NEUROIMAGENES

DIAGNOSTICO POSTMORTEM

• Diagnóstico definitivo.

• Pueden encontrarse marcadores presentes compartidos tanto

en la enfermedad de Alzheimer como en la DFT.

• Se distinguen tres clases de patrones:

- Taupatías. 3 tipos.

- Ubiquitina inmunoreactivas. 3 Tipos.

- Carecen de distintivo histológico.

DIAGNOSTICO POSTMORTEM

DIAGNOSTICO POSTMORTEM

BIOMARCADORES

• Marcadores para la proteína Tau en LCR

- Tau total: Aumentado en la enfermedad de Alzheimer.

- Tau hiperfosforilado. Aumentado en la DFT.

- Beta amiloide: Enfermedad de Alzheimer.

• Niveles disminuidos de Progranina en LCR por ELISA.

• Niveles en plasma de la proteína TDP 43 por medio de ELISA.

En estudio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Enfermedades neuroidegenerativas:

- Enfermedad de Alzheimer.

- Enfermedad de cuerpos de Lewy

- Enfermedad de Creutzfeld Jacob

- Enfermedad de Huntington.

• Procesos vasculares :

- Demencia vascular.

- Vasculitis cerebrales.

• Desordenes psiquiátricos:

- Esquizofrenia.

- Desordenes afectivos mayores.

Arvanitakis z. Update on frontotemporal dementia. The Neurologist 2010;16: 16–22

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Leucoencefalopatías:

- Esclerosis múltiple desmielinizante.

• Desórdenes metabólicos:

- Enfermedad tiroidea.

- Déficit de Vitamina B12

• Tóxicos:

- Alcohol.

- Drogas.

- Metales pesados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Desordenes inflamatorios:

- Arteritis temporal.

- Neurosarcoidosis.

• Desórdenes inmunes:

- Leucoencefalopatía difusa hereditaria.

- Lupus.

• Trauma encefálico:

- Accidental.

- No accidental: Demencia pugilística.

TRATAMIENTO

• ISRS:

• Utilizados para mejorar los síntomas tales como

depresión. Ansiedad, impulsividad, comportamiento

sexual inapropiado y estereotipado.

• Disminuir las conductas de hiperfagia.

TRATAMIENTO

• Neurolépticos:

- Tratar agitación y psicosis.

- Efectos adversos: Parkinsonismo y somnolencia.

- Efectos extrapiramidales tienen menos incidencia en

los antipsicóticos atípicos pero aumentan la mortalidad.

TRATAMIENTO

• Inhibidores de la colinesterasa.

- Estudiados en enfermedad de Alzheimer con resultados inciertos en la DFT.

- Con Donepezilo se asocia a un empeoramiento de los síntomas comportamentales a 6

meses.

- En un estudio con 36 pacientes no se demostró mejoría con la galantamina, con

excepci´ponde los pacientes con afasia primaria progresiva.

• Memantina:

- Sin cambios en el comportamiento y empeoramiento en la funcionalidad cognitiva.

- NO HAT ESTUDIOS DE ALTA CALIDAD PARA SOPORTAR NINGUNO DE ESTOS

TRATAMIENTOS:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Estructurar el ambiente del paciente:

- Calendarios diarios.

- Acceso controlado a la comida.

- Ayuda en la planeación.

- Evitar actividades complejas multipasos en los pacientes con disfunción

ejecutiva.

- Disfunciones del lenguaje: Habla lentamente en oraciones cortas y con

ayudas visuales,.

- Soporte a los cuidadores.

PRONÓSTICO

• Media de supervivencia de

8,7 años (+/- 1,2 años)

comparado con la media en

enfermedad de Alzheimer

11,8 años (+/- 0,6 años).

• Estudios con Paclitaxel aún

experimentales, muestran

disminución en la proteína

Tau.