TERAPIA DE DENERVACION RENAL

PROTOCOLO

LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

FELLOW SEGUNDO AÑO

CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

IVAN ARISMENDI

CIRUJANO VASCULAR

IPS UNIVERITARIA

EVIDENCIA

• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Renal sympatheticablation, resistant hypertension,sympathetic nerve activity, denervation

NIVELES DE EVIDENCIA

HIPERTENSION ARTERIAL

• La enfermedad cardiovascular representa el 30%del total de las defunciones anuales en el mundo

• Los principales son la hipertensión arterial, lahipercolesterolemia y el tabaquismo

• La hipertensión es el factor de mayor riesgo,asociándose a accidentes cerebrovasculares en el62% y a enfermedad isquémica del corazón en el49%

Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis ofworldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217–23.

PROBLEMA

• Pacientes a pesar de un manejo adecuado concambios en su estilo de vida y farmacoterapiaoptima, persisten con cifras tensionaleselevadas

• NHANES reporta que solo el 34% de lospacientes tienen cifras de tensión arterialcontroladas

Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988–2008. JAMA. 2010; 303(20):2043–50

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE

• A pesar de un manejo optimo de la presiónarterial (dosis máximas farmacológicas sugeridas,con tres antihipertensivos de diferentes clases,incluido un diurético), No se consigue un controladecuado

• Se da en el 8,9% del total de adultos conhipertensión y en el 12,8% del total de adultoshipertensos tratados

Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol.2008;52:1749–57.

ACTIVIDAD NERVIOSA SIMPATICAACELERADA

SIMPATECTOMIA QUIRURGICA

• Realizada desde los años 30

• Efectividad del 71%,aumentaba la sobrevida yminimizaba los síntomas enun 80%

• Complicaciones:hipotensión postural,disfunción vesical, trastornosintestinales y persistencia dela hipertensión maligna

Loglang CJ, Gibb We. Sympathectomy in the treatment of benign and malignant hypertension; a review of 76patients. Br J Surg. 1954; 41 (168): 382-92.

TERAPIA DE DENERVACION RENAL

TERAPIA DE DENERVACION RENAL

• RADIOFRECUENCIA

• FOTOTERAPIA

• CRIOTERAPIA

• LASER

• ULTRASONIDO

SELECCIÓN DEL PACIENTE

• Esta indicada solo en pacientes con hipertensión resistente,con moderada a buena función renal (TFG > 45ml/min/1,73m2)

• Hipertensión resistente es definida como: falla en eltratamiento utilizando 3 antihipertensivos a dosis optimas(preferiblemente debe incluir un diurético)

• Presión sistólica en el consultorio mayor de 160mmHg

• Presión sistólica mayor de 140 mmHg por monitoriaambulatoria de presión arterial

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

CONTRAINDICACIONES

Se excluyen todas las causas de hipertensiónsecundaria

Causas de Hipertensión Secundaria Prevalencia en pacientes con Hipertensión

Enfermedad RenovascularHipertensión de “Bata Blanca”HipotiroidismoHiperaldosteronismo PrimarioAnticonceptivos OralesSíndrome de CushingFeocromocitomaHiperparatiroidismo primarioCoartación de la AortaSíndrome de Apnea del Sueño

1 – 4 %15 – 20%5 – 8%1,5 – 15%24%0,1 – 0,2%0,1%0,1 – 0,4%0,5%

ESTUDIOS RECOMENDADOS

• Monitoria ambulatoria de 24 horas de presiónarterial

• Niveles séricos y urinarios de urea, creatinina yelectrolitos, para excluir enfermedades renales

• Cortisol sérico, renina y aldosterona,metanefrinas urinarias excluyen causasendocrinas

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

• Se debe realizar una imagen de las arteriasrenales – AngioTAC:

• Arterias renales de < 4mm de diámetro o unalongitud < 20 mm

• Alteraciones hemodinámicas o anatómicassignificantes de las arterias renales que a laopinión del operador interfieran con lacanulación de la arteria

CONTRAINDICACIONES

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

POSIBLEHTA RESISTENTE

MAPA

SEUDO HTA HTA RESISTENTE

SEGUIMIENTO YMANEJO MEDICO

DESCARTAR HTASECUNDARIA

SINO

TRATARLA CAUSA

ANGIOTAC

DSR

CRITERIOS

NO

PROCEDIMIENTO

DENERVACION RENALPOR RADIOFRECUENCIA

MATERIALES

• Generador de radiofrecuencia

• Inyector de contraste, contraste y líneas

• Dispositivo para realizar ACT

• Introductor de 6 Fr, guía, catéteres

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

• Catéteres guía: (o similares)

RDNC – 1 6F 55 cm Mach 1 Peripheal Guide Catheter oLIMA 6F 55 cm Mach 1 Peripheal Guide Catheter

• Catéter de ablación de denervación renal con electrododispersivo

• Contraste no iónico (diluido 50:50)

• Solución salina heparinizada para purgar

MATERIALES

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

• Medicación: Midazolam o ansiolítico,heparina, opioide, nitroglicerina (paraadministración intra-arterial), atropina,antiemético

• Medidas generales: Tener a mano suficientesdispositivos de intervención periférica(balones, stents)

MATERIALES

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

PREMEDICACIÓN

• Medicación ansiolítica y amnésica (Diazepamo Midazolam)

• Manejo del dolor: Se puede utilizar Fentaniloen bolo o Remifentanil en infusión continua

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

MONITORIA DE SIGNOS VITALES

• Presión arterial: Debido a la premedicación omanipulación se puede presentar hipotensión, sedeben tener soluciones cristaloides

• Frecuencia cardiaca: Se puede producir bradicardia,por lo que debe haber atropina para su manejo

• Oxigenación: Se puede alterar la oxigenación por lamedicación ansiolítica o opioide por lo que se debemonitorizar con oximetría y dar soporte con oxigenoextra si es necesario

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

DENERVACIÓN RENAL

1. Abordaje vía femoral

2. Puncionar la arteria femoral, previa colocaciónde anestesia local, mediante técnica deSeldinger colocar el introductor 6F

3. Para prevenir coágulos se debe colocar heparinaen bolos de 1 UI/kg para lograr un registro deACT > 250, se debe repetir a la hora y despuéschequear de nuevo el ACT

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

4. Se realiza arteriografía, utilizando catétercola de cerdo, con el inyector de contraste

DENERVACIÓN RENAL

5. Se guía el catéter (RDNC-1 o LIMA) y secoloca en la arteria renal derecha o izquierda(depende de la anatomía)

DENERVACIÓN RENAL

CATETER GUIA LIMA CATETER GUIA RDNC-1

6. Para prevenir el vasoespasmo, se coloca unbolo de 200ug de nitroglicerina intra-arterialantes de iniciar la ablación

7. Se puede realizar el tratamiento bilateral.Series de 2 minutos de radiofrecuencia en 4-6 puntos por arteria (aproximadamente 8 Wpor punto)

DENERVACIÓN RENAL

DENERVACIÓN RENAL

8. Se debe realizar control angiográfico entodos los pacientes

• Se deben evitar vasos renales visiblemente enfermos(ateroesclerosis, calcificaciones o con displasiafibromuscular) o con aneurismas

• Se prefiere el cierre con algún dispositivo de sellamientovascular

• Para prevenir posibles complicaciones con la coagulación sesugiere tratamiento con antiagregación plaquetaria por 1mes

• Se debe continuar con la terapia antihipertensiva despuésdel tratamiento

DENERVACIÓN RENAL

R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

SEGUIMIENTO

• Visitas a la semana 1 , los meses 1, 3 y 6 tras la ablación.(por nefrólogo y cirujano vascular ) En cada visita serealizara una valoración clínica y determinación de lapresión arterial sistólica

• Se solicitara MAPA y eco-Doppler de arterias renales en losmeses 1 y 6

• monitorizar la función renal a las 24 h de la intervención yal mes 1

• El tratamiento con antihipertensivos se ajustará en cadavisita a juicio del nefrólogo, en función de las cifras de PA ylos síntomas

RESULTADOS

SYMPLICITY HTN-1

Primer estudio en humanos

Series de estudios

SYMPLICITY HTN-2ENSAYO CLINICO CONTROLADO

SYMPLICITY HTN-3ENSAYO CLINICO CONTROLADO

Otras áreas de investigación• Resistencia a la insulina• Apnea del sueño• Falla cardiaca• Función renal

• Primer estudio en humanos, estudio descriptivo (Cohortes)

• 45 pacientes con HTA resistente y seguimiento a un año

• Concluyen que DR provoca una reducción sustancial ysostenida de la presión arterial, sin eventos adversosgraves, en pacientes con hipertensión resistente

2009

• SYMPLICITY HTN-1 – Publicado en 2011

• Se aumento la cohorte a 153 pacientes

• 2 años de seguimiento

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Y SEGURIDAD

• Duración del procedimiento en promedio 38 minutos(con ablación de cuatro puntos en cada arteria)

• No se reportaron complicaciones mayores

• 4 complicaciones menores:

1 disección arterial durante la ablación, sin secuelas

3 complicaciones relacionadas con el acceso

Krum H et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability ofblood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911–7.

SEGUIMIENTO

• 81 pacientes con seguimiento 6 meses con TC, RM o Dúplex

No se detectaron anormalidades en los sitios de ablación Una progresión de estenosis renal preexistente no

relacionada con la ablación

• 2 muertes, no relacionadas con el procedimiento

• Sin trastornos electrolíticos o ortostaticos

• Sin cambios en la función renal a un año

Krum H et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability ofblood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911–7.

RESULTADO EN 18 PACIENTES CON SEGUIMIENTO A 2 AÑOS

La efectividad a 24 meses fue una reducción de20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 y 32/14 mmHg alos 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses respectivamente

• Propósito: Demostrar la efectividad del catéter dedenervación renal para reducir la presión arterial enpacientes con presión arterial no controlada

• 106 pacientes aleatorizados 1:1 en tratamiento condenervación renal vs. Control (ensayo clínico)

• Participaron 24 centros, Europa, Australia y NuevaZelanda

• Criterios de Inclusión Presión sistólica en el consultorio > 160 mmHg (> 150

en pacientes con DM) Régimen estable con 3 o mas anti HTA Edad 18 – 85 años

• Criterios de Exclusión Alteraciones anatómicas o hemodinámicas de las

arterias renales eGFR < 45 mL/min/1,73m2 DM tipo I Contraindicación para RM Estenosis de válvulas cardiacas IAM, angina inestable o Cateterismo cardiaco dentro

de 6 meses previos

OBJETIVO PRIMARIO: PRESIÓN ARTERIAL EN CONSULTA A 6 MESES

• 84% de los pacientes con Ablación renal tenían > 10 mmHg de reducción de la PAS• 10% de los pacientes con Ablación renal no tenían reducción de la PAS

33/11 mmHgDiferencia entre Ablación y control

(p<0,0001)

CAMBIOS EN LA MEDICACIÓN

A pesar de la guía de mantener lasmedicaciones, se requirieron algunos cambios:

Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patientswith treatmentresistant hypertension (the symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet.2010;376(9756):1903–9.

SEGURIDAD DEL PROCEDIMIENTO

• Ninguna complicación mayor (n=52)

• Complicaciones menores:

1 pseudoaneurisma arteria femoral 1 caída de la PA post procedimiento 1 infección del tracto urinario 1 hospitalización prolongada 1 dolor de espalda

• Imágenes renales a los 6 meses (n=43) sin alguna anormalidad vascular

• 1 MRA indico progresión de estenosis renal preexistente sin relación al tratamiento

CONCLUSIONES HTN-2

• DR conlleva a una considerable reducción de laPA

• La técnica se puede aplicar sin mayorescomplicaciones

• El catéter de denervación renal es benéfico parael tratamiento de hipertensión arterial resistente

Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patientswith treatmentresistant hypertension (the symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet.2010;376(9756):1903–9.

Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

• Estudio prospectivo, multicéntrico,aleatorizado, ciego, para evaluar tanto laseguridad y la eficacia de la DR

• Grupo de control de pacientes se sometierona un procedimiento simulado (shamprocedure)

• Incluyó a 535 pacientes de 88 centros deEstados Unidos

Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

EFICACIA

EFICACIA

CONCLUSIONES HTN-3

● DSR no se asocia con reducciones adicionalessignificativas en la presión en el consultorio oambulatoria

● ES necesario confirmar los beneficios reportadospreviamente o validar los métodos alternos de ladenervación renal

ENLIGHTN - Multi-Electrode Renal Denervation System

ESTUDIO RESULTADO

EnligHTN I Trial

Estudio prospectivo, multicéntrico con 46pacientes, se logro una reducción de la presiónarterial de 27 mmHg a 1 año

EnligHTNII Trial

Estudio descriptivo multicéntrico con 500pacientes, evaluara la efectividad deltratamiento (fue iniciado en enero del 2013)

EnligHTNIII Trial

Estudio descriptivo con 50 pacientes, elprocedimiento es seguro y puede realizarseentre 24 y 4 minutos (anunciado en mayo del2013)

EnligHTNIV Trial

Ensayo clínico controlado anunciado en juniodel 2013, busca demostrar la efectividad

EnligHTNment Trial

Ensayo clínico controlado iniciado en enero del 2013 busca demostrar la efectividad a largo plazo

Vessix Vascular V2 Renal DenervationSystem

• Estudios en animales

• REDUCE HTN: Estudiodescriptivo, elprocedimiento esseguro y reduce lapresión arterial en unseguimiento a 6 meses

• El procedimiento de DSR es un procedimientoseguro, con tasas de eventos adversos mayores ymenores bajas (SYMPLICITY 1 - 2 - 3)

• La eficacia de la DR, esta cuestionada después dela publicación del SYMPLICITY 3, estudio dediseño riguroso, con un brazo de control con unprocedimiento simulado, donde no se demostróque hubiera una reducción sostenida de la PA

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• Queda por tanto, analizar cuidadosamente losresultados y las posibles indicaciones reales deesta reciente, y hasta hace poco muyprometedora técnica

• Se esperan los resultados de estudios clínicoscontrolados de este y los otros distintosdispositivos del mercado

GRACIAS