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CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS, ENTOMOLÓGICAS Y CLÍNICAS DEL
DENGUE CLÁSICO Y DENGUE HEMORRÁGICO.
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.Medicina Interna
Gerontología Social AplicadaUniversidad de San Carlos de Guatemala
MEDICINA INTERNAMEDICINA DE ADULTOS
Esta presentación se concentrará en la definición, la epidemiología manifestaciones clínicas, tratamiento y la prevención de las infecciones de dengue e incluirá: Información básica sobre el virus del
dengue, el vector y su transmisión Vigilancia y control de la enfermedad Manifestaciones clínicas del dengue y del
dengue hemorrágico (DH) Epidemiología Patogénesis de la enfermedad Diagnóstico Tratamiento Prevención
Enfermedad infecciosa aguda febril, que se caracteriza por un
comienzo repentino, exantemático, acompañada de
fenómenos hemorrágicos, producida por un virus del tipo
de los Arbovirus ( Virus de Dengue ), trasmitido por
artrópodos.
Distribución del dengue: Es endémico de Asia y África. Desde 1981 ha circulado en Queensland y
norte de Australia. Desde 1977 se introduce la circulación
sucesiva de los 4 serotipos del virus en el Caribe, América Central, del Sur y se extiende a Texas en 1980 , 1986, 1995 y 1997.
Desde finales del 90, dos o más virus son endémicos y muestran periodicidad epidémica en México, América Central y del Sur…
Chin, James. El control de las Enfermedades TransmisiblesWashington, D.C.: OPS, 2001.
La Salud de las Americas, 1998.OMS/OPS
Reinfestación del Aedes aegypti
1930s 1970 2001
Distribución mundial del dengue 2000
Areas infectadas por Aedes aegytiAreas con Aedes aegyti y epidemias recientesDe dengue
Promedio anual de casos de dengue hemorrágico
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década
Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas,
1970 - 1999
Distribución de DEN-3 en las Américas, 1994 - 2000
Fuente: OPS 2000
Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)
Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
Reciente transmisión autóctona 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente
desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos
La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida
Razones para la expansión del dengue en las Américas Extensiva infestación, con una
disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua
poco confiables Aumento de recipientes no
biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos
Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población
en áreas urbanas
Problemas para el futuro
2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo
En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*
Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo
* Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996
Es un problema creciente. El número de casos ha pasado de 66 011 en 1980, a más de 700 000 en
2000. En septiembre del 2002 se reportaron 866 452 casos, cifra que supera en
460 246 casos (+113.3%) a lo reportado en septiembre del 2001. En el Caribe se habian reportado 4332 casos hasta septiembre del año
actual, contra 2239 hasta igual mes del año anterior. Lo que representan 2093 casos más para el 93.4% de incremento.
Las acciones de control que se están implementando no están funcionando.
Estan circulando los 4 serotipos. La situación tiende a empeorar cada año.
SITUACION DEL DENGUE EN LAS AMERICAS Y EL CARIBE
Situación del Dengue en Guatemala
La enfermedad también afecta a Guatemala teniendo una población en riesgo de aproximadamente 3,5 millones de habitantes ( 34%).
Está distribuida en 25 de las 27 áreas de salud, ocupando una extensión territorial de 60 000 km2.
En 1996 se reportaron 3,704 casos de Dengue clásico y 19 de Dengue hemorrágico. no defunciones.
La Salud de las Américas OMS/OPS,1998
Agente, Vectores, reservorios
Agente, Vectores, reservorios
El agente: Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Vectores: Aedes aegypti Ae. Albopictus ( conocido
como tigre asiático), Ae. mediovittatus, Ae. Polinesiensis, Ae. Scutellaris (en polinesia) y Ae. Niveus (en Malasia ).
Reservorio: Hombre – Mosquito. Mono – Mosquito.
Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una
inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
Hay variación genética dentro de los serotipos.
Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
Mosquito Aedes aegypti
El vector epidémico más común del dengue en el mundo es el mosquito Aedes aegypti.
Éste se puede identificar por las bandas blancas o patrones de escamas en sus patas y tórax.
Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el día
Vive cerca de las viviendas humanas
Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales
Pueden picar a cualquier hora del día y de la noche pero generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde,
aunque en algunas ocasiones el Aedes aegypti se alimenta en los am-bientes interiores durante la noche, si hay luces
encendidas.
Ecología y Hábitos del mosquito
Ecología y hábitos del mosquito Aedes aegypti.
Es un mosquito doméstico ( en América ) y doméstico- selvático ( en África ).
Se reproduce en recipientes artificiales y en los hoyos de los árboles, que contienen aguas limpias.
Se desarrollan en el habitat humano y sus alrededores.
Latitud: 45 grados de latitud norte y 35
grados de latitud sur. Altitud:
Menos de 2 200 m. Gama de temperatura
ambiente: 15-40 °C. Humedad relativa: de
moderada a alta. Radio de vuelo: 100 m ( 420
m).
El aumento de la población de mosquitos es una consecuencia de la urbanización rápida y desorganizada, de la insuficiente provisión de agua potable y de recolección de residuos, de la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos, y de la resistencia del Aedes aegypti a
los insecticidas.
Diferentes estados del mosquito
Adulto Huevos
LarvasCrisálida o
pupas
Transmisibilidad
Periodo de transmisibilidad. El virus no se trasmite de persona a
persona. El hombre es infectante para el
mosquito de 6 a 7 días. El mosquito es infectante para el
hombre de 8 a 15 días, después de alimentarse con sangre
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos
linfáticos4. El virus se libera y circula en la sangre
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre
6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
Otros datos
Cuando la hembra del mosquito se infecta es para toda la vida.
Ella puede trasmitir la infección a su descendencia (transmisión vertical o transovárica )
Los machos infectados pueden infectar a la hembra sana a través de su esperma (transmisión horizontal o venérea).
Susceptibilidad, resistencia e incubación
Susceptibilidad y resistencia: Susceptibilidad
universal, inmunidad homóloga de larga duración.
Los niños suelen tener enfermedad más benigna que los adultos
Inmunidad homóloga de larga duración que no protege contra otros serotipos y a veces puede exacerbar el Dengue hemorrágico
Periodo de incubación: 3 a 14 días ( 5 a 7
en promedio).
La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo
por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). De esta manera, una persona podría tener dengue
hasta cuatro veces, una por cada serotipo.
Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue
INFECCIÓN VIRAL POR DENGUE
ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
FIEBRE HEMORRÁGICA
FIEBRE SÍNDROME DE INDIFERENCIADA FIEBRE DEL ( SÍNDROME VIRAL ) DENGUE
SIN CON SIN SIND. DE
CHOQUE HEMORRAGIA HEMORRAGIA CHOQUE DEL DENGUE
DENGUE DENGUE HEMORRÁGICO
Formas clínicas
Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del
dengue Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Entre los casos sintomáticos, el cuadro mas común es el DENGUE CLASICO que se caracteriza por un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días), con intenso malestar general (cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares), a veces acompañado de una erupción rojiza distribuida en forma de parches en brazos y piernas.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia e incremento de las transaminasas.
Una tercera parte de los pacientes, puede desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como petequias, púrpuras o equimosis, sangrado de encías, sangrado nasal o gastrointestinal, sin que ello indique que se trata de un dengue hemorrágico.
El DENGUE HEMORRÁGICO Y EL CHOQUE POR DENGUE (Shock por dengue), pueden ser producidos por cualquiera de los tipos virales, pero se producen con más frecuencia cuando una persona que padeció dengue por un serotipo (infección primaria), se infecta con un virus de dengue de un serotipo diferente (infección secundaria) al que le ocasionó el primer cuadro.
Sin embargo, los cuatro serotipos pueden causar dengue hemorrágico en la infección primaria.
El DUENGUE HEMORRÁGICO incluye los síntomas del dengue clásico, a los que se agregan manifestaciones hemorrágicas, aumento de la permeabilidad vascular y trombocitopenia.
El cuadro se inicia como un dengue clásico, pero a partir del cuarto o quinto día de enfermedad, se produce un descenso de la fiebre, hemorragias generalizadas, prueba del torniquete positiva* o presencia de petequias, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular e incremento del hematocrito.
El tratamiento del dengue hemorrágico
requiere la internación del paciente.
El SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE (Shock por dengue) incluye el cuadro de dengue hemorrágico, más los signos de choque: pulso débil y acelerado, disminución de la presión del pulso, hipotensión, piel fría y húmeda e inquietud generalizada.
La enfermedad comienza de modo repentino con fiebre, acompañada a menudo de anorexia, enrojecimiento facial y síntomas gastrointestinales leves.
El estado del enfermo se deteriora rápidamente, con signos de debilidad, inquietud, sudoración profusa y dolor abdominal intenso.
Signos de alarma que indican choque por dengue: Dolor abdominal intenso Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a
hipotermia, con sudoración y postración
Cambio en el estado mental del paciente, que puede presentar tanto agitación como somnolencia
Características clínicas de la fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas
Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido:
letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis
Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o
en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la
permeabilidad vascular - efusiones pleurales, ascitis
Prueba de torniquete
Indice de efusión pleural
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
Prueba de torniquete Inflar el
manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12
Fiebre del Dengue FIEBRE DEL DENGUE. Periodo de duración de 2 a 7 días, pasando por 3 etapas o
estadios: 1- Periodo prodrómico( 12 horas ):
Astenia. Anorexia.
2- Periodo febril ( 7 días ): Fiebre bifásica. Escalofríos. Cefalea fronto ocular. Dolor retro ocular. Mialgias y artralgias. Nauseas, vómitos y dolor abdominal.
3- Periodo exantemático ( 1 a 2 días): Lesiones rosadas, maculo papulosas y pruriginosas,
localizadas en el tronco, en las extremidades y en ocasiones en la cara.
* Son frecuentes las poliadenopatías
ManifestaciónClínica
Número decasos
%
Fibre 115 100
Cefalea 110 95.6
Artralgia 105 91.3
Dolor retroorbitario 109 94.4
Exantema 43 37.3
Dolor abdominal 69 60
Vómitos 55 47.8
Diarreas 47 40.8
Hemorragias 58 50.4
Manifestaciones clínicas del Dengue
Datos del Hospital Docente Clínico QuirúrgicoGral. Calixto García, Cuba, Medintern 2002
0
20
40
60
80
100
120
1
f iebre
cefalea
artralgias
dolor retroorbital
exantema
dolor abdominal
vómitos
diarreas
hemorragias
Manifestaciones clínicas del Dengue
Datos del Hospital Docente Clínico QuirúrgicoGral. Calixto García, Cuba, Medintern,2002
EVOLUCION DE LA FIEBRE
0
20
40
60
80
100
120
INICIO DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8
IGM +IGM -
Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico, Gral. Calixto García, Cuba, Medintern 2002
RASH EVOLUCION
0
5
10
15
20
25
30
INICIO DIA3 DIA4 DIA5 DIA6 DIA7 DIA8
IGM+IGM-
Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Gral.Calixto García, Cuba, Medintern 2002.
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHASINTOMAS DIGESTIVOS
0
10
20
30
40
50
60
NAUSEAVOMITODIARREA
NAUSEA 50 32
VOMITO 37 52
DIARREA 35 56
IGM + IGM -
Datos del Hospital Hermano Ameijerias, Cuba, Medintern 2002.
Definición de caso de Dengue Hemorrágico
Debe cumplir los siguientes 4 criterios:
1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre
2. Manifestación hemorrágica evidenciada por al menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva petequias, equimosis o púrpuras hemorragia en mucosas, tracto gastrointestinal u otra
3. Trombocitopenia (100.000 x mm3 o menos)4. Aumento de la permeabilidad capilar manifestada por al menos
uno de los siguientes signos: disminución de 20% o más del hematocrito luego de la
hidratación Hematocrito igual o superior a 20% por encima del promedio
para la edad y población que se considere signos asociados a extravasación de plasma: derrame pleural,
ascitis o hipoproteinemia
Definición de caso de Síndrome de choque por dengue
Los 4 criterios de dengue hemorrágico más evidencia de falla circulatoria manifestada por: Pulso rápido y débil Disminución de la presión del pulso
(presión arterial diferencial de 20 mmHg o menos)
Hipotensión arterial para la edad Extremidades frías Confusión mental
Fiebre HemorrágicaDengue hemorrágico ( DH )/
Síndrome de choque por Dengue (SCD)
Se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidad de los mecanismos de coagulación
Se diagnostica predominantemente en los niños
El control de las enfermedades Transmisibles en el hombre, OPS, 2001
Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias,
púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria
DH/SCD
Fiebre Hemorrágica
FIEBRE HEMORRÁGICA. Esta se caracteriza por:
Comienzo brusco con fiebre, cefalea, nauseas, vómitos y tos seca.
Petequias que comienzan al tercer o cuarto día, localizadas en la cara o partes dístales de las extremidades, no así en la regiones axilares, ni en el tórax.
Otras manifestaciones hemorrágicas como equimosis, hematemesis y gingivorragias, pueden ser observadas.
Shock se presenta generalmente al cuarto día, durando de 12 a 24 horas.
Otros síntomas y signos como: hepatomegalia dolorosa, ictericia, ascitis, derrame pleural y síntomas neurológicos.
Si la muerte no ocurre la recuperación es rápida y completa.
El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. OPS. 2001
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue
preexistente infección previa Anticuerpos maternos en los menores
de un año Genética del huésped Edad
Factores de riesgo para el DH (continuación) Mayor riesgo en infecciones
secundarias Mayor riesgo en localidades con dos
o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles
(transmisión hiperendémica)
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han
experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los
anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los
anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde
el virus se replica
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan
mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH Cepa del virus (genotipo)
Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección
Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
Cuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica
Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado
espontáneo Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y
mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a
hipotermia, con sudoración y postración
Agitación o somnolencia
Source: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Fiebre hemorrágica Los cuatro serotipos del Dengue pueden
causar Dengue hemorrágico y choque hemorrágico del Dengue
Su orden decreciente de frecuencia es 2, 3, 4 y 1
El factor de riesgo mejor descrito en estas complicaciones es la circulación de anticuerpos heterólogos contra el Dengue, adquiridos en forma pasiva por los lactantes o activa de una infección anterior, ellos estimulan la infección de los fagocitos mononucleares por formación de complejos inmunitarios ( 50 % de la población de alto riesgo de nuestro país, tiene Ac positivos )
Otros factores de riesgo incluyen el origen geográfico de la cepa, edad, género y susceptibilidad genética de los seres humanos.
El control de las enfermedadesTransmisibles en el hombre. OPS. 2001
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS
ManifestaciónClínica
Número decasos
%
Petequias 12 20
Epistaxis 8 13.7
Gingivorragia 32 55.1
Metrorragia 4 6.8
Hematemesis 2 3.4
TOTAL 58 100
Datos del Hospital Cocente Clínico Quirúrgico Gral. Calixto García, Cuba, Medintern 2002
0
10
20
30
40
petequias gingivorragia metrorragia
PETEQUIAS
EPISTAXIS
GINGIVORRAGIA
HEMATEMESIS
METRORRAGIA
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS
Datos del Hospital Docente ClínicoQuirúrgico, Gral Calixto García, Cuba
Medintern 2002.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE
HEMORRÁGICO.TIPO GRADO CLÍNICA
LABORATORIO
Sin shock I Fiebre, Hematocrito alto
síntomas generales o hemoconcentración
y prueba del lazo positiva Sin shock II Grado I más sangramiento,
Igual espontáneo que puede llegara
a CIVD
Con shock III Grado II más insuficiencia Igual
circulatoria y agitación
Con shock IV Grado III más shock Igual
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHAPRUEBA DEL LAZO Y PETEQUIA
0
5
10
15
20
25
P. del Lazo petequia
igm +igm -
Datos del Hospital Hermanos Ameijerias, Cuba, Medintern 2002.
Laboratorio Pruebas inespecíficas:
Hematocrito: más del 20% de acuerdo a la edad, sexo y población.
Leucograma: Leucopenia con linfocitosis relativa. Coagulógrama:
Conteo de plaquetas: menos de 100 mil/mm3. Tiempo de Protombina (T.P.): prolongado. PDF: aumentados.
Albúmina sérica: Disminuida.
T.S.G.P Y T.S.G.O: Aumentadas.
Complemento: Disminución de la fracción C 3.
Rayos X: Tórax (Derrame pleural) Abdomen (Ascitis).
Ultrasonido: Derrame pleural y ascitis.
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHATSGO
010
2030
4050
607080
90100
<40 40 - 100 >100
IGM +IGM -
Datos del Hospital Hermanos Ameijeria, Cuba,Medintern 2002
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHATSGP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<40 40 - 100 >100
IGM +IGM -
Datos del Hospital Hermanos Amenjeiras, Cuba,Medintern 2002
DENGUE LABORATORIO
Hto >10% y <20% 12 (10.4%) <20% 2 (1.7%)
Leucocitos < 5x109 12 (10.4%)
TGP > 41Mmol/l 42 (36.5)
Plaquetas <100 000 37 (32.1%) >50 000 7 (6%)
Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Gral.,Calixto García, Cuba, Medintern 2002
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHAPlaquetas promedio
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
inicio dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia 7 dia 8
IgM +IgM -
Datos del Hospital Hermanos Amenjeiras, Cuaba,Medintern 2002
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHAPlaquetas
0
1020
3040
5060
7080
90100
< 100 <100 100-150 100-150 resto
igm +igm -
Datos del Hospital Hermanos Amenjeiras, Cuba,Medintern 2002
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHAConteo de Leucocitos
0
1
2
3
4
5
6
7
inicio dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia 7 dia 8
igm +igm -
Datos del Hospital Hermanos Amenjeiras, Cuba,Medintern 2002
Comportamiento del Hematocrito
0.33
0.34
0.35
0.36
0.37
0.38
0.39
0.4
0.41
0.42
inicio dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia 7 dia 8
igm +igm -
Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Gra.,Calixto García, Cuba, Medintern 2002
DIAGNÓSTICO POR IgM
Ig M + 69 CASOS 60%
Ig M - 46 40%
Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Gral.,Calixto García, Cuba, Medintern 2002
EPIDEMIA DENGUE 2001-2002. HHAUltrasonido abdominal
01020
3040
5060
7080
90100
NORMAL HEPAT DERRAME
IGM +IGM -
Datos del Hospital Hermanos Amenjeiras, Cuba,Medintern 2002
Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa
Laboratorio Pruebas específicas: Serológicas:
Inhibición de la hemaglutinación (IH).
Fijación del complemento (FC).
Neutralización (N). Captación por ELISA
(MAC–ELISA) de anticuerpos IgM.
Virológicas: Anticuerpos
fluorescentes Fijación del
complemento. Neutralización o
inhibición en placas.
Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de
fiebre
VALOR INDIVIDUAL DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS PARA EL DIAGNOSTICO COEFICIENTE
DE VEROSIMILITUD
Datos del Hospital Hermanos Ameijeiras, CubaMedintern 2002
Perfil de la progresión de la enfermedadDías promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de
pruebas clínicas escogidas
Se considera CASO CONFIRMADO a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confIrmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico.
La confrmación del diagnóstico de dengue se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra: Si la muestra es tomada antes de los 5
días de iniciados los síntomas: Aislamiento del virus y/o detección del
genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.
Si la muestra es tomada más de 5 días después de iniciados los síntomas:
Aumento de por lo menos 4 veces del titulo de anticuerpos IGG del virus del dengue (seroconversión) en muestras de suero obtenidas en la fase aguda y de convalecencia tomadas con un lapso de tiempo de 10 a 15 días, descartando reacciones cruzadas con otros virus pertenecientes a la familia Flaviviridae.
Dentro de un contexto epidemiológico que lo justifque, una única muestra positiva para IgM puede confrmar un caso
En pacientes post mortem: Aislamiento viral y/o detección del
antígeno específco por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardíaca o tejidos.
Inmunohistoquímica en muestras de tejidos.
Datos Valiosos en relación a estudios anteriores
Predominio en la raza blanca y sexo femenino.
Las manifestaciones hemorrágicas se vieron en el 50%
Trombocitopenia en el 40% Se presentaron 2 casos de
Dengue hemorrágico
HALLAZGOS DE INTERÉS
1. Frecuentes manifestaciones hemorrágicas (50%)
2. Presencia de diarreas (40%)
3. Movimiento enzimático (TSGP) 36%
Tres normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogar
No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o
deshidratación Observación y tratamiento de pacientes
ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria
Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o
síndrome de choque por dengue
Seguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las señales de peligro
Considerar una repetición de la evaluación clínica
Pacientes con manifestaciones de sangrado
Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días
Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros
5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
Tratamiento Dengue no Hemorrágico
FIEBRE DEL DENGUE. No hay tratamiento específico. Medidas sintomáticas:
Eliminar la fiebre, la cefalea y las artromialgias con Acetaminofen de 0.5 a 1 g cada 8 horas, ( no Ácido Acetil Salicílico o sus derivados ).
En caso de prurito utilizar Clorfeniramina o cualquier antihistamínico.
Dieta sin restricciones. Aislamiento durante 5 días a partir de los
primeros síntomas.
Dengue Hemorrágico
FIEBRE HEMORRAGICA. Ingreso en U.T.I o unidad de cuidados especiales. Aislar al paciente, para que no sea picado por
zancudos. Reportar de grave hasta que su evolución sea
favorable. Suspender vía oral en caso de contraindicación de
la misma. Signos vitales de acuerdo a la gravedad del
paciente, como mínimo cada 4 horas. Llevar hoja de balance-hidromineral estricto.
Cateterización de una vena profunda para la reposición de líquidos y medir P.V.C.
Uso de sonda nasogástrica y vesical de ser necesario.
Oxígeno húmedo de 4 a 5 litros/min, garantizando un soporte ventila torio adecuado.
Dengue Hemorrágico
Establecer la volemia: 1-Solución Salina la 0.9 % ó Ringer
Lactato (Hartman) de acuerdo a la P.V.C, si no se puede pasar catéter central , y comenzar con infusión a razón de 10 a 20 ml/Kg/h.
2-En casos de shock grave, sin respuesta a los cristaloides (manifestado por un incremento ininterrumpido del hematocrito, a pesar de la administración intravenosa de estos), recurrir al uso de coloides como el plasma o la albúmina humana.
Uso de aminas vasoactivas como la Dopamina( de 2 a 20 mcg/Kg/min) y la Dobutamina (de 5 a 50 mcg/Kg/min), en casos que no respondan a las medidas anteriores (entre el 5 y el 13% de los pacientes).
Rehidratación de pacientes de más de 40 kg El volumen necesario para la
rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento
Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.
Dengue Hemorrágico Si sangramiento :
Plaquetas entre 30 mil y 150 mil/mm3: Plasma fresco.
Plaquetas en menos de 30 mil/mm3: Concentrado de plaquetas.
En caso de hemorragias intensas que ocasionen un descenso real del hematocrito: células empacadas.
En pacientes con C.I.D se recomienda el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitado pues la heparina no tiene beneficios probados y aumenta el riesgo de sangramientos.
Antibióticos: Solo cuando hay infección sobreañadida.
No usar esteroides ni Aspirina o derivados de la misma.
Tratamiento de las complicaciones.
ALGORRITMO DEL DENGUE
Pronóstico
Fiebre del dengue: Buen pronóstico.
Fiebre hemorrágica: Letalidad en el niño entre 2 y 45 , la
letalidad en el choque no tratado o tratado erróneamente oscila entre el 40 y 50 %, con la reposición adecuada de líquidos, las tasas pueden ser de 1 al 2 %.
Criterios de alta Indicaciones para el alta del hospital
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del
choque Plaquetas > 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como
consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
Prevención Como protegerse contra el dengue No hay vacuna disponible contra el dengue, pero los
viajeros se pueden proteger siguiendo estas recomendaciones generales para prevenir la picada del mosquito: Aplique repelente contra insectos en poca
cantidad a la piel expuesta. Un repelente efectivo contiene entre 20% a 30%
DEET (N,N-diethyl-m-toluamida). DEET en concentraciones altas (más de 30%)
puede causar efectos secundarios, particularmente en niños; evite productos que contengan más de 30% DEET.
Use aerosoles en espacios abiertos para evitar inhalación.
Ya que los repelentes pueden irritar los ojos y la boca, evite aplicar repelente en las manos de los niños.
Prevención Rocíe su ropa con repelentes que contengan
“ permetrina" o "DEET" ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina.
Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en exteriores.
Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire o tela metálica.
Para protección adicional, rocíe el mosquitero con un insecticida que contenga permetrina.
Rocíe permetrina o un insecticida similar en su habitación antes de la hora de acostarse.
Cuando utilice un insecticida o repelente de insectos, asegúrese de leer y seguir todas las instrucciones del fabricante.
NOTA: La vitamina B y los artefactos con ultrasonido NO son efectivos en prevenir las picadas de mosquito.
Métodos de control del vector: Control químico
Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras
La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos
Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol
Estrategias de control : Reducir la población de mosquitos. Protegerse de las picaduras de los
mismos. Detectar y tratar precoz y
adecuadamente a los casos de la enfermedad.
Para llevar adelante estrategias de control, es fundamental la coordinación intersectorial y la
participación comunitaria
Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental
Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en
recipientes para que se coman las larvas
Control ambiental Eliminación de los hábitats
larvarios El método que más probablemente
sea eficaz a largo plazo
Propósito del control
Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus
Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector
No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas
Programas para minimizar el impacto de las epidemias
Educación de la comunidad médica
Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia
Educación de la población general