Post on 12-Jan-2016
DERRAME PLEURAL
Víctor Campos TejadaMédico Pediatra Hospital Regional Cajamarca
2015
Definición Derrame Pleural Aumento anormal de la cantidad de
líquido existente en el espacio pleural.
Resultado del desequilibrio en las presiones o a consecuencia de anomalías estructurales mesoteliales o vasculares, disminución del drenaje linfático o entrada anómala de líquido
Circulación del Líquido Pleural
Presión ( en cm H2o)
Pleura parietal Pleura visceralEspacio pleural
Hidróstática
Oncótica
Resultante
30 -5 11
35 16
34 8 34
26 26
9 10
Circulación Pleural
ETILOGIA
Medicine 2002; 8(80):4277-4281
Clínica Inespecífica:
Ausencia de síntomas
Dolor costal
Disnea
Fiebre
Tos seca
Inspección - de la expansión torácica
Palpación- FV disminuído
Auscultación-MV ausente-Egofonía -Soplo Pleural
Percusión- Matidez
Examen Físico en Derrame Pleural
Estudios de Imágen: Rx de tórax :
- P-A :
- Curva de Damoisseau
- Borramiento del ángulo costofrénico del lado afecto
- En decúbito lateral :
- Volúmenes pequeños
- Derrames subpulmonares
- Libre o loculado
Rx de Tórax en Derrame Pleural
Ecografía torácica: - Orienta sobre las posibles loculaciones
- Detecta volúmenes muy pequeños de líquido pleural (menores de 50 ml).
Resonancia magnética
- Cambios inducidos por el proceso infeccioso en la grasa peripleural y músculos intercostales
- Distingue entre derrames de etiología benigna o maligna
ULTRASONIDO
Etapa 1 anecoica líquido Etapa 2 ecoica líquido sin tabicación Etapa 3 fibrinosa tabicación del líquido pleural Etapa 4 septos con los componentes que aparecen sólidos compuesto por> 1 / 3 de derrame
ETAPAS DERRAME PLEURAL POR ULTRASONIDO
Eur J Pediatr (2009) 168:639–645
RM en Derrame Pleural
TAC:
Diferencia densidades y puede orientar a la etiología.
Diferenciación entre derrames loculados y masas pleurales.
Permite la colocación correcta de catéteres y tubos torácicos
Evaluar lesiones pulmonares coexistentes Diferenciación entre derrame y abscesos
pulmonares
TAC en Derrame Pleural
Hay que recordar que:
Ninguna de las técnicas de imagen evita
la realización de técnicas invasivas para
un correcto enfoque del proceso.
Examen De Liquido Pleural Prueba fundamental: La toracocentesis
Bioquímicos LDH. Glucosa y
pH. Colesterol ADA Amilasa Lisozima Factor reumatoide
Microbiológicos : Gram y cultivos
Citológicos
Liquido pleural normal Volumen : 5 a 15 ml,
Pobre en proteínas (inferior a 1,5 g/dl)
Presenta alrededor de 1.500 células (monocitos, macrófagos y células mesoteliales)
Medicine 2002; 8(80):4282-4289
Medicine 2002; 8(80):4277-4281
Causas de Trasudados y Exudados
Medicine 2002; 8(80):4277-4281
Determinaciones en casos de duda : ICC
Son diagnóstico de exudado:
Colesterol pleural mayor de 60 mg/dl
Cociente colesterol pleural/sérico mayor de 0,3
Diferencia de albúmina mayor de 1,2 g/dl entre suero y plasma.
Medicine 2002; 8(80):4277-4281
Biopsia pleural
TBC
1° biopsia (+) = 80%, 2° biopsia (+ ) aumento un 10% a un
40%
Derrames Neoplásicos
(+) 75% cuando se añade la citología al estudio.
Medicine 2002; 8(80):4277-4281
Toracoscopia
Dx 92% de los casos de neoplasia
Dx 100% de las pleuritis tuberculosas.
En los derrames malignos : toracoscopia de primera intención: permitirá realizar
pleurodesis en el mismo acto.
Toracotomía
Dx : caso de pacientes con adherencias pleurales
Derrame Pleural Paraneumónico (DPP)
Cualquier colección de líquido pleural que aparece como consecuencia de un proceso infeccioso pulmonar (neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas).
Empiema : presencia de pus en la cavidad pleural.
Loculado: cuando el líquido no se mueve libremente, debido a la formación de tabiques,
Multiloculado: cuando los compartimentos formados son varios.
Derrame pleural por NAC : 20%-57%
En menos casos: asiento de la infección a partir de embolismos sépticos, abscesos subfrénicos o por heridas en la pared torácica con infección desde el exterior
Etiología
Aerobios G + :
- Streptococcus
- Staphylococcus
G- :
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Pseudomonas spp.
- Haemophilus influenzae.
Anaerobios (15% )- Bacteroides spp.,
- Peptoestreptococcus
Infección Parenquimal
Espacio Pleural
Espacio alveolar Subpleural
Lesión endotelial
Aumento de la permeabilidad capilar
DERRAME PLEURAL
Fisiopatología:
Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa
• Líquido: Claro y
estéril
•Predominio de
neutrófilos
• Ph : normal
•LDH <1.000 UI
• Líquido: turbio o incluso
purulento
• Neutrófilos y a menudo
células degeneradas
•Gram y el cultivo: (+)
•Ph: bajo
•LDH : Elevada
• Líquido :
Purulento.
Fases del Derrame Pleural
Derrame Pleural Complicado
Ph : parámetro discriminante
En España, nuevas determinaciones :
- Productos de degradación del fibrinógeno como SC5b-9
- El nivel de elastasa de polimorfonucleares en líquido pleural:
diferenciación entre derrames bacterianos piógenos y derrames pleurales no infecciosos
- Punto de corte : 230 microgramos/l valores inferiores corresponderían a derrame no
nfeccioso.
Complicaciones
Empiema necesitatis Fístula broncopleural,. Engrosamiento pleural residual Sepsis Muerte :
Neumonía + derrame pleural: 3,4 veces
Neumonía + derrame pkleural bilateral: 7 veces
En los últimos años, la mortalidad del empiema está entre 1% y 18%,
Engrosamiento pleural:
>5 mm en Rx P-A de Tórax:
fisiopatológicamente identifica mejor a
aquellos pacientes con restricción
funcional posterior, sobre quienes se
deberían centrar los esfuerzos
terapéuticos.
Arch Bronconeumol 2001; 37: 326
La presencia de pus Cifras de glucosa < 40 mg/dl : riesgo incrementado para padecer posteriormente
una paquipleuritis residual en los sujetos que presentan un derrame pleural metaneumónico
En pacientes con TBC Pleural : Mismos factores + LDH mayor de 1.000 UI/l
Factores de Mal Pronóstico en los Derrames Paraneumónicos y el Empiema
Tinción de Gram positiva para bacterias GlucosPresencia de pus en el espacio pleural a en líquido pleural inferior a 40mg/dl Cultivo de líquido pleural positivo Ph del líquido pleural inferior a 7 LDH pleural superior a 3 veces el valor
superior de la normalidad en suero Líquido pleural loculado
Tratamiento
Uso de antibióticos Toracocentesis terapéutica Tubo de toracostomía Tubo de toracostomía con administración
intrapleural de fibrinolíticos Toracoscopía con rotura de adherencias Toracotomía con decorticación
Tratamiento de DPP
Med Clin 2002; 118: 265 - 267
Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa
• Líquido: Claro y
estéril
•Predominio de
neutrófilos
• Ph : normal
•LDH <1.000 UI
• Líquido: turbio o incluso
purulento
• Neutrófilos y a menudo
células degeneradas
•Gram y el cultivo: (+)
•Ph: bajo
•LDH : Elevada
• Líquido :
Purulento.
Tratamiento según las fases del DPP
Medicine 2002; 8(80):4282-4289
Toracocentesis Terapeútica
. Toracocentesis Terapeútica. Tubo de drenaje pleural. Uso de Fibrinolíticos
Cirugía
Medicine 2002; 8(80):4282-4289
Derrame Pleural Tuberculoso La pleuritis tuberculosa un 30% de los casos de
TBC
Aumento en relación a la infección por el VIH.
Pacientes VIH positivos desarrollan tuberculosis pleural en estadios iniciales de la enfermedad, mientras que cuando el recuento de linfocitos T CD4 es menor de 200/ml, la afectación pleural es menos probable.
Incidencia de TBC pulmonar tras pleuritis tuberculosa no tratada : 65% .
Patogénesis Foco caseoso subpleural se rompe al espacio pleural
Interacción con linfocitos T previamente sensibilizados a las micobacterias.
Reacción de hipersensibilidad retardada y un cúmulo de líquido al aumentar la permeabilidad vascular a las proteínas séricas
Las primeras células : neutrófilos, al cabo de unos 3 días se produce un predominio de linfocitos (la mayoría linfocitos T, sobre todo CD4)
Formación de granulomas, TNF e interferón-gamma
Clínica
Síntomas similares a los del derrame de otra etiología, predominando fiebre, dolor torácico, tos y pérdida de peso.
Infectados por VIH :
- Duración del cuadro clínico es mayor
síntomas asociados: taquipnea, disnea, sudor nocturno, astenia, diarrea, etc.
- Exploración física : suele mostrar, además de los datos típicos del derrame, hepatoesplenomegalia y adenopatías con más frecuencia
Medicine 2002; 8(80):4282-4289
Líquido pleural
Exudado
Predominio de linfocitos y menos del 5% de células mesoteliales.
ADA : - 45 U/l = sensibilidad >90%. - No tan buena especificidad: - Aumenta empiemas, linfomas, AR , derrames
malignos, LES - Determinación de isoenzimas de ADA puede aumentar especificidad.
Cociente linfocitos/neutrófilos > 0,75 + ADA elevada: - Especificidad aumenta hasta el 95%
Interferón-gamma, - Valores superiores a 3,7 U/ml : - Sensibilidad superior al 99% - Especificidad es mayor que la de ADA.
Lisozima en líquido pleural
Detección de anticuerpos frente a antígenos de la micobacteria en líquido pleural
RCP
Cultivo de esputo
(+) : 50% de los casos de pleuritis + afectación pulmonar
(+) sólo en el 4% de las pleuritis aisladas
Rx de Tórax
Estudio de Líquido Pleural
Biopsia Pleural
- Cultivo + Histología: sensibilidad 86%.
- Si la toma de t ejido se realiza por toracoscopia: 98%
Tratamiento
El régimen terapéutico = TBC Pulmonar
Corticosteroides ?
Chest en 1996, Wyser et al: - El uso de prednisona no mejora ni la sintomatología
ni el engrosamiento pleural. - El tratamiento tuberculostático precoz y un drenaje precoz del líquido son los hechos que condicionan
los mejores resultados.
Complicated pleural leakage: Cuban practice guide 2009
Los derrames abundantes que comprometen la función respiratoria no deben ser tratados con antibióticos solos (Nivel de evidencia D).
El tratamiento antibiótico inicial debe orientarse para cubrir el espectro de S. pneumoniae ( Nivel de evidencia D).
El tratamiento antibiótico ulterior debe orientarse por los resultados del antibiograma (Nivel de evidencia B). No existe evidencia sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico. Evidenciada la mejoría podría mantenerse tratamiento antibiótico oral durante 3-4 semanas (Nivel de evidencia D).
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Los drenajes pleurales deben insertarse por personal debidamente entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones (Nivel de evidencia C). La determinación rutinaria de plaquetas y estudio de coagulacion debe realizarse de forma previa en pacientes con factores de riesgo desconocidos (Nivel de evidencia D).
Durante el procedimiento puede utilizarse sedación consciente con monitorización continua (Nivel de evidencia D). El punto de inserción del drenaje puede ser el sugerido por la ecografía (Nivel de evidencia C) o en línea medio axilar (Nivel de evidencia D).
No existe ninguna evidencia de que un mayor calibre del drenaje confiera ninguna ventaja (Nivel d evidencia C).
Después de la inserción del drenaje debe realizarse radiografía de tórax (Nivel de evidencia D).
Un drenaje que burbujea espontáneamente en el sello de agua, no debe clamparse (Nivel de evidencia D).
Un drenaje clampado debe ser inmediatamente desclampado si se advierte ahogo o dolor en el pecho (Nivel de evidencia D).
Los fibrinolíticos intrapleurales pueden estar indicados en todos los derrames pleurales complicados (Nivel de evidencia B). No existen evidencias de que ningún fibrinolítico sea superior a los otros en adultos, pero sólo la uroquinasa se ha estudiado en niños. La uroquinasa puede administrase cada 12 horas durante tres días (6 dosis en total) a una dosis de 40.000 U en 40 ml de suero fisiológico en niños mayoresde 1 año y a una dosis de 10.000 U en 10 ml de suero fisiológico en niños menores de 1 año (Nivel de evidencia B).
La organización del empiema en un niño sintomático puede requerir toracotomia y decorticación (Nivel de evidencia D).
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
La existencia de una f´situla broncopleural y pioneumotórax puede no requerir tratamiento quirúrgico (nivel de evidencia D). En estos casos el tratamiento con aspiración continua y antibióticos puede obtener resultados satisfactorios.Los analgésicos y antipiréticos deben ser utilizados (Nivel de evidencia D).
La fisioterapia respiratoria podría no estar indicada en pacientes con empiema; sin embargo, la movilización precoz si esta recomendada (Nivel de evidencia D).
La trombocitosis secundaria (>500.000) se frecuente, la terapia antiagregante no es necesaria (Nivel de evidencia D).
La escoliosis radiológica secundaria es frecuente pero transitoria y no requiere medidas de tratamiento adicionales (Nivel de evidencia D).
GRACIAS