DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO FEMORAL PROXIMAL

•Dr. Jose Fernando de la Garza•Dr. Aurelio Martinez •Dr. Alberto Moreno Asesor•Dr. Guillermo Salinas

Dr Rene Marciano Cantu Salinas

HISTORIA

• Pare 1572

• “Separación de la epífisis del femur”

• Müller 1889– “Doblamiento del cuello femoral en la adolescencia”

• Whitman 1909– Primera serie de osteotomias como tratamiento

• Boyd 1949– Primera estabilización con tornillos

GENERALIDADES• Padecimiento mas

común de la caderadurante laadolescencia

• Desplazamiento de lacabeza femoral sobrela metafisis proximaldel fémur– Epífisis se mantiene en

acetábulo por elligamento redondo

– Desplazamientometafisiario relativo ala epífisis y acetábulo

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia : – 2.15 por 100,000 en este de E.E.U.U

– 10.08 por 100,000 en oeste de E.E.U.U.

– 60% son del sexo masculino

– Relación hombre mujer es de 3:1

EPIDEMIOLOGIA

• Edad promedio al diagnóstico:– 13.5 años en hombres

– 12.0 años en mujeres

– Rango 9-16 años

• El 50% se encuentran por arriba delpercentil 95 para su peso al diagnostico

• Se presenta mas frecuente durante elverano y otoño

EPIDEMIOLOGIA

• Esqueleto inmaduro con sobrepeso.

• El 75 % de ellos tienen 2 desvia-ciones estandar por arriba para su edad cronológica.

• Mayor afección en la cadera izquierda.

FENOTIPO

EPIDEMIOLOGIA

• Bilateralidad – 18 – 50% en la mayoria de

los estudios– 63% en seguimiento hasta

la edad adulta

• Raza – Negra : 34%– Latina: 17%– Anglosajona: 17%– Asiática: 18%

EPIDEMIOLOGIA

• En general – 70% si padecen algún trastorno endocrino

– 60% presentan afección bilateral al acudir a su primera visita con el medico

– 82% de la afección contra lateral se da en los primeros 18 meses

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA• Biomecánica

– Estabilidad fisiaria• Anillo pericondral

• Fibras colágenas transfisiarias

• Procesos mamilares

• Contorno del cartílago

• Angulo de inclinaciónde la fisis

• Espesor del cartílago

FACTORES BIOMECÁNICOS

• Obesidad

• Retroversión femoral

• Aumento de la oblicuidad fisiaria

• Estrés cizallante ejercido sobre lacabeza femoral es mayor que laresistencia provista por la estabilidadmecánica del cartílago de crecimiento

FACTORES BIOQUIMICOS

• Padecimiento de la pubertad– Cambios hormonales

Aumento en la incidenciaHipotiroidismo

Hipogonadismo

Hiperparatiroidismo primario

Insuficiencia renal crónica

–

FACTORES BIOQUIMICOS

• Hormona del crecimiento– Aumenta el crecimiento longitudinal de

los huesos

– Aumenta la actividad fisiológica de lafisis

– Ensanchamiento fisiario a nivel de zonahipertrofica y de calcificación incipiente

– Disminuye la resistencia

FACTORES BIOQUIMICOS

• Gonadotropinas

• Estrógenos– Disminuyen la anchura de la fisis

– Aumentan la resistencia

• Testosterona – Aumentan la anchura de la fisis

– Disminuyen la resistencia

ETIOLOGIA• Herencia

– Riesgo de 7.1% segundo miembro de la familia

– 14.5% de los pacientes tienen un familiar cercano con la misma afección

– Algunas familias tienen un gen autosomico dominante de penetrancia incompleta

PATOLOGIA• Deslizamiento entre la

zona hipertrofica y decalcificación

• Desorganización decondrocitos en zonahipertrofica

• Presencia de tabiques

CLASIFICACION

Cronologica

Funcional

Morfologica

CLASIFICACION CRONOLOGICA

• Agudo– Menos de 2-3 semanas

– 15% de los casos

• Crónico– Meses/años

– 85% de los casos

• Crónico agudizado – Dolor de por lo menos 3 semanas con

exacerbación súbita de los síntomas

CLASIFICACION FUNCIONAL

• Loder 1993; JBJS– Basada en la capacidad del paciente para

apoyar posterior al evento clínico agudo

– Estable: puede tolerar peso

– Inestable: no puede tolerar peso

• Pronostico para presentar necrosis avascular

– Inestables: 47-50%

– Estables: 0%

CLASIFICACIONFUNCIONAL

CLASIFICACION MORFOLOGICA

• Se basa en el grado de desplazamiento medido radiograficamente según el método de Southwick

CLASIFICACION MORFOLOGICA

• Leve : menos de 30°

• Moderado : 30-60°

• Severo: mas de 60°

LEVE 24 grados

CLASIFICACIONULTRASONOGRAFICA

Estable

• remodelación metafisiaria, ausencia de efusión.

Inestable

• sin remodelación metafisiaria , presencia de efusión.

CUADRO CLINICO• Crónico

– Dolor inguinal o referido

• Cara anterior de muslo/rodilla

– Sordo, intermitente, exacerbado por la actividad física

– Extremidad en rotación externa

– Limitación de la flexión y rotación medial de la cadera

EXPLORACION FISICA

CUADRO CLINICO• Agudo:

– Dolor de inicio súbito

– Incapacidad para deambular o soportar peso

– Movilidad ausente

– Extremidad en rotación externa y acortamiento

– Semejante a fractura de cadera

RADIOGRAFIA• Signo de Steele

• Línea de Kline

• Signo de Scham– Deslizamiento

inferior y posterior

– Sobreposicion de acetábulo y epífisis

Signo de steele

OTROS ESTUDIOS• TAC

– Permite valorar la anteversion / retroversión

– Penetración de implantes a la articulación

• RMN– Detección de NAV

• Gamagrafia

TRATAMIENTO• Prevenir la progresión del

deslizamiento

• Estabilizar la fisis, para lograr una fusión

• Evitar complicacionesNAV

Condrolisis

Artrosis prematura de cadera

TRATAMIENTO

URGENCIA

TRATAMIENTO• Estable

– Admisión inmediata al hospital• Movilizar al paciente en camilla o silla de

ruedas

• Obtener estudios radiográficos

• Confirmar diagnostico

• Prepara al paciente para tratamiento definitivo

TRATAMIENTO• Fijación in situ

– Por definición un deslizamiento estable no debe ser reducido

– Si esto se hace se asocia a una alta incidencia de necrosis avascular

– 1 solo tornillo en posición central 6.5mm R16

– Complicaciones mínimas– Baja incidencia de

deslizamiento– Alto índice de fusión

TRATAMIENTO• Deslizamiento agudo inestable

– Difícil

– Pobres resultados

TRATAMIENTO• Reducción

– Maniobras gentiles

– Al colocar tracción cutánea

– Pasar al quirófano o mesa ortopédica

– Dentro de las primeras 24 hrs

TRATAMIENTO• Fijación

– 1 tornillo en situación central

– Pacientes inquietos sin buen control postoperatorio se puede colocar 2 tornillos

TRATAMIENTO• Descompresión

– Disminuye la presión intracapsular

– Favorece la circulación

– Disminuye la incidencia de NAV

TRATAMIENTO POS OPERATORIO

TRATAMIENTO• Osteotomías primarias

– Prevenir deslizamiento

– Corregir deformidades preexistentes

– Índice de complicaciones relacionado con la cercanía de la osteotomía con el ápex de la deformidad

TRATAMIENTO• Osteotomía de

Southwick– Extracapsular/

biplanar

– Método de elección

– Deslizamientos crónicos entre 30-70

COMPLICACIONES• Necrosis avascular

• Condrolisis

COMPLICACIONES• Factores

predisponentes– Deslizamiento agudo

inestable– Sobrereduccion– Múltiples intentos de

reducción– Reducción

deslizamiento estable– Mala posición de

implantes

NECROSIS AVASCULAR• Sintomatología

– Dolor inguinal o rodilla

– Disminución de la movilidad de la cadera

– Radiografías: quistes, esclerosis, colapso

NECROSIS AVASCULAR• Tratamiento

– Prevención

– Comunicación con la familia

• Educación

• Pronostico

– Remover implantes

CONDROLISIS• Prevalencia 5 – 7 %

• Etiología ?– Alteración de la nutrición del cartílago

– Proceso autoinmune

– No bien definido

CONDROLISIS• Cuadro clínico

– Dolor

– Rigidez

– Disminución de los arcos de movilidad

CONDROLISIS• Radiografías:

– Disminución del espacio articular 50% comparado con el lado sano

– Espacio menor 3mm

CONDROLISIS• Tratamiento

– Descartar protrusion / infección

– Modificación de actividades

• Uso de muletas• Mantener arcos de

movilidad• Analgésicos

– Artrodesis / artroplastia

RESULTADOS A LARGO PLAZO

• Existe un potencial favorable para la remodelación anatómica y funcional posterior a la estabilización fisiaria hasta alcanzar la madurez esquelética

• La posibilidad de desarrollar artrosis tardía esta directamente relacionada con la severidad de la deformidad residual al alcanzar la madurez esquelética