Post on 25-Dec-2015
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Desnutrición
Balance Nitrogenado
Dra. Leticia Elizondo Montemayor
Balance de nitrógeno
• El balance de nitrógeno es el resultado de restar el nitrógeno excretado del ingerido.
• En un individuo normal es cero manteniéndose la masa protéica casi sin cambios.
– (-) habrá desgaste de la masa protéica.
– (+) debe lograrse en la desnutrición, durante el crecimiento, embarazo y estados de reparación tisular.
Balance nitrogenado • Pérdidas obligatorias de nitrógeno
37 mg orina
12 mg heces
3 mg piel
2 mg otros
54 mg/kg/día (0.33g/kg/d – proteína)
• Cálculo de los requerimientos protéicos en individuos sanos: 0.75g/kg/día
– Pérdidas obligatorias de nitrógeno: 54 mg/kg/d
– Coeficiente de variación: 10-30%
– Pérdida de aminoácidos libres en orina: 10%
– Digestibilidad promedio:75%
– Calidad…. variable
Relación Calorías:N
• Gráfica 7A: Relación entre blance nitrogenado y la
ingesta de calorías y proteínas
Recambio de proteínas
Gráfica 7B: recambio protéico
Recambio de proteínas
• Las proteínas tisulares están en estado de equilibrio dinámico: nuevas proteínas se sintetizan y las ya existentes se degradan continuamente.
• La síntesis diaria de proteínas es de 300 gramos.
• Proteínas intracelulares:
1) vida corta: menor de 60 minutos, de rápido recambio, y fracción
importante de la síntesis protéica total.
2) vida larga.
• El tracto intestinal, el hígado y el páncreas son órganos de rápido recambio protéico.
• El músculo esquelético y la piel son intermedios
• El hueso y tejido conectivo tiene una tasa muy baja
Recambio de proteínas
• Estado basal postabsortivo – Balance entre la liberación de proteínas endógenas,
primariamente músculo, y su utilización por varios
tejidos, primariamente hígado.
– Después de una noche de ayuno hay una neta liberación
de aminoácidos del músculo esquelético, más del 50%
son alanina y glutamina.
– El hígado capta la alanina y el intestino la glutamina
Utilización de Energía en
condiciones no fisiológicas
Reserva Energética • Reserva energética
– Los lípidos constituyen la principal reserva energética del organismo.
– Reserva energética de un individuo normal de 70 Kg.: • lípidos 160,000 calorías
• CHO´S (glucógeno) 1,500 calorías
• proteínas 30,000 calorías
– En condiciones de insuficiente aporte exógeno de energía,
o estrés hipermetabólico, el empleo de estas reservas
permite la supervivencia por un cierto período de tiempo.
Utilización de energía durante el ayuno
• Los cuerpos cetónicos son la piedra angular en el ahorro de la proteína muscular, en el intervalo entre la baja disponibilidad de glucosa y la creciente utilización de ácidos grasos que ocurren en la fase temprana de la inanición.
Glucosa exógena glucosa insulina
consumo endógena circulante glucagon
Utilización de energía durante el ayuno
Gráfica 8: Etapa incial del ayuno
Utilización de energía durante el ayuno
Gráfica 9: ayuno prolongado
Utilización de energía durante el ayuno
• Efectos de la disminución de insulina y aumento del
glucagon
– Músculo: • aumenta movilización de aminoácidos(catabolia)
– Tejido adiposo: • Aumenta movilización de ácidos grasos (lipólisis)
– Hígado:
• aumenta la beta-oxidación de ácidos grasos
• inducción de cetogénesis
• incremento en la captación de alanina y su conversión a glucosa (gluconeogénesis)
• aumento en la glucogenolisis
Características metabólicas del ayuno
• Respuesta adaptativa orientada a conservar la masa magra total
• Disminución en el consumo de energía en reposo(MB)
• proteólisis leve a moderada
• oxidación leve o mod. de aminoácidos ramificados
• síntesis leve de proteínas en hígado
• pérdidas nitrogenadas leves a moderadas
• gluconeogénesis leve a moderada
• lipólisis intensa
• betaoxidación de ácidos grasos intensa
• cetogénesis intensa
Utilización de energía durante el ayuno
• Disminución progresiva del déficit calórico a través del
tiempo.
• Inicialmente hay pérdida importante de peso (masa magra)
y menor de medidas (grasa).
• Tardíamente hay menor pérdida de peso (ahorro de masa
magra) y mayor de medidas (utilización de reserva grasa).
65%: por pérdida de tejido metabólicamente activo
35%: por disminución en la intensidad metabólica
• Efecto meseta - solución:
1) aumenar el gasto: ejercicio físico (aumenta TMB en 7 - 15%) ó
2) disminuir la ingestión calórica
Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related
definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.
Valoración del Estado Proteico
• Permite evaluar la reserva de nutrimentos, la concentración plasmática de los mismos, la excreción por orina o heces fecales y algunas pruebas funcionales.
– Marcadores protéicos:
• útiles en casos de desnutrición y sospecha de deficiencias protéicas en la alimentación
– Marcadores del estado inmunológico
• Utiles en casos de desnutrición y sospecha de inmunodepresión
– Marcadores de deficiencias específicas
– Marcadores protéicos
• Balance nitrogenado
• Transferrina
• Albúmina
• Prealbúmina
• creatinina
– Marcadores del estado inmunológico
• Linfocitos
• pruebas de hipersensiblidad retardada
Valoración del Estado Proteico
– Marcadores de deficiencias específicas
• Vitaminas A y C
• Calcio, fósforo, magnesio
• Potasio, sodio,
Valoración del Estado Proteico
Valoración del Estado Proteico
• Balance Nitrogenado
– Util para determinar lo adecuado del aporte
protéico o calórico
– N= g proteína / 6.25
– BN= N ingerido - N excretado:
• Ni - NUU + 4
– Utilizar nitrógeno urinario total(NUT) de 24
hrs, o nitrógeno de urea urinario (NUU) (80-
90% del NUT)
– Cifras normales: 10-20 mg/dl
• Balance nitrogenado (continuación)
– Pérdidas aumentadas de nitrógeno no urea (ácido úrico, amoniaco, creatinina y otros) pueden ocurrir durante condiciones de stress.
– Para anabolismo se requiere un balance N + de 4-6 g, adecuando aporte protéico y calórico.
– La pérdida fecal de N en pacientes con malabsorción o enteropatía perdedora de proteínas durante la nutrición parenteral, puede ser de 0.3-0.8g/dia.
Valoración del Estado Proteico
Valoración del Estado Proteico
• Albúmina
– Valores
• Normal 3.5-5.0g/dl
• Depleción leve 3.0-3.5g/dl
• Depleción moderada 2.5-3.0g/dl
• Depleción severa menor 2.5g/dl
– Pobre indicador de cambios recientes en el
estado de proteína visceral.
Valoración del Estado Proteico
• Albúmina (continuación)
– Factores no nutricionales aumentan su
concentración: infusión de albúmina,
deshidratación, insuficiencia renal, esteroides
anabólicos
– Factores no nutricionales disminuyen su
concentración: embarazo, quemaduras severas,
enteropatía perdedora de proteínas, síndrome
nefrótico, edema, insuficiencia hepática,
enfermedad neoplásica, infecciones severas,
trauma, post cirugía.
Valoración del Estado Proteico
• Pre-albúmina – Valores
• Normal 18-24mg/dl
• Depleción leve 16-18 mg/dl
• Depleción moderada 14-16 mg/dl
• Depleción severa menor a 14 mg/dl
– Vida media: 1.9 días
– Marcador más sensible que albúmina para evaluar cambios nutricionales rápidos, aunque sujeto a factores no nutricionales semejantes.
– Puede elevarse en falla renal y disminuir en falla hapática
– Junto con el balance nitrogenado, son los parámetros preferidos en la evaluación del estado proteico corporal.
Valoración del Estado Proteico
• Transferrina
– Valores
• normal 200-250 mg/dL
• depleción leve 170-200 mg/dL
• depleción moderada 140-170 mg/dL
• depleción severa menor a 140 mg/dL
– Marcador protéico
– Puede elevarse por deficiencia de hierro, como proteína de
fase aguda, embarazo o el uso de anticonceptivos orales.
– Puede disminuir en en insuficiencia hepática y renal.
– Su relación con el estado nutricional es más útil en
estudios de población.
Valoración del Estado Proteico
• Proteína ligadora de retinol
– Marcador protéico
– La vida media es de 12 horas.
– Valor normal: mayor a 3
– Demasiada corta vida para tener valor
práctico y no ofrece ninguna ventaja sobre
la pre-albúmina.
Valoración del Estado Proteico
• Indice de Creatinina / Talla – Evalúa masa magra. Es de especial valor en la evaluación
del compartimiento protéico.
– IC/T% = mg creatinina orina 24 hrs x 100
mg creatinina orina, talla ideal 24 hrs
– tablas de valores estándares de creatinina urinaria ideal
– 2% de la creatina muscular se transforma en creatinina cada
24 horas, la cual es excretada en orina.
– Una reducción de la masa muscular disminuirá la creatinina
producida y excretada.
Valoración del Estado Proteico
• Creatinina (continuación)
– Valores
• normal: 90-100%
• depleción leve 89-75%
• depleción moderada 40-75%
• depleción severa menora a
40%
Valoración del Estado Proteico
• Cuenta total de linfocitos
– Valores
• normal 1600-4000 por mm cúbico
• depleción leve 1200-1600 por mm cúbico
• depleción mod 800-1200 por mm cúbico
• depleción severa menor a 800 por mm cúbico
– Puede disminuir por factores no nutricionales
incluyendo quimioterapia, radiación, esteroides e
infecciones virales.
Valoración del Estado Proteico
• Pruebas cutáneas
– Miden hipersensibilidad retardada/función inmune
– Más utilizados: paperas, cándida, tricophyton, tétano y PPD.
– Positivo: respuesta igual o mayor a 5 mm a las 24-48 horas.
– Respuestas positivas de un total de 5: mayor o igual a 2
– Puede afectarse por factores no nutrcionales como esteroides, deficiencia de células T, y otras causas de inmunosupresión.
Adaptación a la Inanición
Adaptación a la Inanición • Determinantes de conservación de las proteínas
– 1. Balance Energético: (calorías)
• Negativo: disminuye retención protéica
aumenta pérdida de nitrógeno
– 2. Ingesta protéica
• A mayor ingestión: aumenta balance nitrogenado
pérdida menor de tejido magro
menor eficiencia de utilización de
proteínas
aumenta el turnover
– 3. Estado Nutricional Protéico previo
• Depleción: aumenta la eficiencia en la utilización
– 4. Individualidad Biológica
Adaptación a la Inanición
• Proteína Corporal Nitrógeno Corporal
– Periféricas Tejido Magro
• musculares 80% 50%
– Centrales Colágena
• 20% 50%
• glóbulos rojos, proteína extracelular
• glóbulos blancos no cambia en inanición
• vísceras
Adaptación a la Inanición – Volumen fluído extracelular
– Metabolismo
basal
– Tejido magro
activo
– Actividad
específica
Pérdida endógena
de proteínas
eficiencia de
retención
protéica
Adaptación
Adaptación a la Inanición
• Metabolismo Energético
– Disminuyen:
• Tasa metabólica (total y por gramo de tejido)
• Conversión de T4 a T3
• Catecolaminas
• Presión arterial, frecuencia cardiáca
• Respuesta térmica
• Tono simpático
• Actividad de la bomba Na/K - atp asa
• Recambio protéico
Adaptación a la Inanición
• Proteína Lábil
– Almacén de rápido recambio
– Primera en ganarse o perderse
– Se gana o se pierde con facilidad
– 3% del total de proteínas corporales
– Más grande que el pool de a.a. libres (0.5 -
1%)
– Intercambio con pool de a.a. libres
– Regulación de síntesis y pérdida de proteínas.
Adaptación a la Inanición
• Sitios de Pérdida de Proteína
– Proteína Lábil de Reserva
– Músculo
– Hígado y otras vísceras
Adaptación a la Inanición
• Metabolismo Protéico (Dieta libre de Proteínas)
– Hormonas
• Disminución de T3, IGF-1, insulina
• Aumenta HC
– Hígado:
• Disminuye síntesis de proteínas
• Disminuye síntesis de albúmina
• Peso
• Aumenta catabolismo protéico
Adaptación a la Inanición
• Metabolismo Protéico (Dieta libre de Proteínas)
– Músculo:
• Pérdida de masa muscular inicialmente conservada
• Disminuye síntesis de proteínas
• Aumenta catabolismo protéico
– Disminución de la glicólisis
– Disminución de creatin-fosfato
– Fibras musculares rápidas (gl. Anaeróbica)
– Disminuye producción de calor
Adaptación a la Inanición
• Adaptación
– Rango aceptable de
ingesta de proteínas
– No desgaste (wasting)
– Utiliza proteína lábil
– Balance Nitrogenado: 0
• Acomodación
– Ingesta protéica
inadecuada
– Proteólisis aumentada
– Desgaste (wasting)
– Balance N: negativo o
cero
– Peligro y
consecuencias
Adaptación a la Inanición
– Disminución de:
• Grasa aislante
• Masa muscular no
crítica
• Poder físico
• Recambio protéico
• Respuesta
catabólica al stress
– Conservación de:
• proteínas centrales
• Albúmina
• Leucocitos
• Hipersensibilidad
cutánea retardada
• Peso corporal total
Características de la Acomodación Exitosa
Adaptación a la Inanición • Acomodación + Stress
– Disminución de proteína periférica (wasting)
– Disminución de proteína central (anergia,
albúmina baja)
– Disminución de K, P, Z, Mg
• Stress Hiperglicemia Proteína Central
• Insulina Proteína Periférica
Adaptación a la Inanición • Características Clínicas de la Acomodación
– Hipotermia y respuesta térmica alterada
– Anemia
– Función cardiaca alterada
– Disminución de la función pulmonar
– Alteraciones gastrointestinales
– Malabsorción
– Cicatrización alterada
– Inmunodeficiencias
– Metabolsimo alterado para muchas drogas
Desnutrición
Malnutrición
Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining
pediatric malnutrition: a paradigm shift toward
etiology-related definitions. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi:
10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.
Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related
definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.
Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related
definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.
Malnutrición Calórico-Protéica
• Respuesta Adaptativa
gasto energético
actividad física
movilización de lípidos
masa corporal magra
grasa subcutánea
desgaste muscular
proteínas viscerales
linfocitos T
Complemento
Interleucina I
Quimiotaxis, fagocitosis
muerte intracelular
predisposición a
infecciones
Malnutrición Calórico-Protéica
• Respuesta adaptativa
demanda de oxígeno
hemoglobina, hematocrito
# glóbulos rojos
reticulocitos
Oxigenación normal
gasto cardiaco
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Circulación periférica
Circulación central
Hipotensión postural
Retorno venoso
Flujo plasmático renal
Indice de filtración
glomerular
Malnutrición Calórico Protéica • Respuesta adaptativa
absorción de lípidos, disacáridos y glucosa
secreción gástrica, pancreática y biliar
motilidad irregular
sobrecrecimiento bacteriano
diarrea y malabsorción
crecimiento del cerebro
mielinización
producción de neurotransmisores
conducción nerviosa
K total por: masa muscular Insulina ATPasa
Na intracelular por: masa muscular
Malnutrición Calórico-Protéica • Respuesta Adaptativa 90% de los a.a. libres son reciclados o reutilizados para síntehsis
(normal 75%)
10% de a.a. libres oxidados (normal 25%)
Albúmina: confome disminuye el aporte:
1. Síntesis disminuye
2. Catabolismo disminuye (vida media aumenta)
3. Cambia del espacio extravascular al intravascular
(conservación)
4. Albúmina disminuye: edema
Malnutrición Calórico-Protéica
• Falta de adaptación
(Si el déficit se prolonga)
• Hipoglicemia Hipotermia
• Diátesis hemorrágicas Ictericia
• Insuficiencia renal: acidosis Infecciones
• Congestión pulmonar Sepsis
• Insuficiencia Cardiáca Coma
Muerte
Marasmo
Kwashiorkor
• Teoría de los radicales libres:
• Imbalance entre la producción de radicales
libres y la capacidad antioxidante de vitamina
E, A, C, transferrina.
Kwashiorkor
Kwashiorkor
• Ingestión de dieta CHOS y proteínas 1. CHOS: insulina y epinefrina y cortisol.
2. catabolismo protéico muscular y el pool de
aminoácido libres.
3. síntesis de proteínas viscerales
4. albúmina: presión oncótica acúmulo de agua
en tejido intersticial gasto cardiáco
edema.
5. síntesis hepática de ac. grasos por exceso de CHOS y
por de apoB lipoproteínas para su transporte.
6. Infiltración grasa del hígado y hepatomegalia
Kwashiorkor • Infección
1. Pool de aminoácidos se desvía a la producción de
globulinas y proteínas de fase aguda.
2. Producción y utilización bloqueada de cetonas, que
obliga a mayor catabolismo muscular para
gluconeogénesis.
3. Aumenta epinefrina y cortisol: catabolismo protéico
aumentadoy pérdida de nitrógeno mayor.
4. Leucocitos aumentados y producción de peróxidos.
Caquexia / Kwashiorkor
Marasmo / Kwashiorkor
Marasmo KwashiorkorDesgaste muscular Importante +++++ Leve, tono y fuerza
Grasa subcutánea Ausente, perdido preservado
Apariencia Piel y huesos,
caquexia, ansiedad
Regordeta, pálida,
extrem. Cianóticas
Peso < 60% esperado Déficit menor
Altura corta Normal o retardada
Vísceras pequeñas hepatomegalia
Cabello Escaso, delgado,
seco, arranca fácil
Seco, resquebrajado
despigmentado
Piel Seca, delgada,
arrugada, no elástica
equimosis, úlceras
Eritematosa, seca,
brillante, descamada
hiperpigm. hiperquer
Kwashiorkor / Marasmo
Kwashiorkor
Stunting / Kwashiorkor
Marasmo / Kwashiorkor
Marasmo KwashiorkorManifestaciones Diarrea, debilidad
extrema, hipoglicemia
Edema no doloroso,
godete, diarrea,
infecciones
Signos F.C., PA, hipotermia FC, PA, hipotermia
Proteínas totales Disminuidas + Disminuídas +++
Albúmina Disminuídas + Disminuídas +++
Hb y Hto Disminuídos Disminuídos
AaNE/aaE Normal Aumentada
AGL Aumentados o normal Aumentados +++
glucosa Disminuída +++ Disminuída +