DESÓRDENES HEMORRÁGICOS DEL EMBARAZO

PROFA. XAYMARA LUZ TIRADO GARCIA RN MSN

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ObjetivosLuego de la conferencia los estudiantes

Aplicarán el proceso de enfermería con corrección a pacientes con desórdenes hemorrágicos en el embarazo.Definirán las condiciones relacionadas con hemorragia en el embarazo con propiedad, incluyendo la etiología y los signos y síntomas.Explicaran las intervenciones a realizar con pacientes con desordenes hemorrágicos en el embarazo

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Desórdenes hemorrágicos

Los desórdenes hemorrágicos en el embarazo son una emergencia médica.Se estima que 1 de cada 5 embarazos se complica por sangrado.La incidencia y tipo de sangrado varía según el trimestre en que ocurre.

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Desórdenes hemorrágicosLos desórdenes hemorrágicos comunes del embarazo temprano son:

AbortoEmbarazo ectópicoMola hidatidiformePlacenta previaPlacenta abruptaHemorragia postparto

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Aborto

Es la terminación del embarazio antes de que el feto sea viable.

Viabilidad: punto en el cual el feto es capaz de sobrevivir en el ambiente extrauterino.

•20 – 24 semanas de gestación con un peso fetal de 500 gramos ó más.

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Tipos de aborto

EspontáneoTemprano: antes de las 16 semanas de gestaciónTardío: entre las 16 y 20 semanas de gestación

TerapéuticoElectivo

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Aborto EspontáneoOcurre entre el 15%- 30% de todos los embarazosLas causas de aborto espontáneo temprano incluyen:

Formación anormal del fetoFactores inmunológicos (rechazo del embrión)Anomalías de implantaciónDesbalances hormonalesIngestión de drogas teratogénicas

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Aborto Espontáneo

Causas de aborto espontáneo tardíoCausas maternas• Edad• Paridez avanzada• Infección (rubella, sífilis, poliomielitis, CMV,

UTI)• Cérvix incompetente• Enfermedades debilitantes• Uso de drogas

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Aborto EspontáneoLos signos y síntomas de aborto espontáneo dependen de la duración del embarazo.Si el aborto ocurre antes de la 6ta semana, la mujer puede reportarlo como un flujo menstrual profuso.Los abortos que ocurren entre la 6ta y 12ma semana causan incomodidad y pérdida de sangre moderada.Después de la 12ma semana produce dolor similar al de parto.

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Tipos de aborto espontáneo

AmenazaSangrado leve con calambres uterinos y dolor de espalda. El cérvix está cerrado.

InevitableSangrado moderado a severo con calambres uterinos parecidos a contracciones de parto. El os cervical está dilatando.

IncompletoSangrado profuso con calambres uterinos severos con tejido parcialmente fuera del útero en la vagina; expulsión del feto con retención de la placenta o las membranas

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Tipos de aborto espontáneo

CompletoSe pierde el producto de la concepción (feto, membranas y placenta). Hay sangrado leve.

Habitual o recurrenteCualquiera de los anteriores en tres (3) embarazos consecutivos

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Manejo TerapéuticoDepende del tipo de aborto y de los signos y síntomas.

Abortos inevitables e incompletos.Dilatación y curetaje (D & C).

El aborto completo no requiere tratamiento a menos que la mujer tenga hemorragia o infección.

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Complicaciones de los abortos

HemorragiaInfección

Fiebre ( > 38º C)Dolor abdominalDescargas vaginales

Isoinmunización: toda mujer Rh negativo debe recibir inmunización después de un aborto.

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Proceso de EnfermeríaEstimado

Queja principalDolorSangradoLMPSignos vitalesEmbarazos previosAbortos previos

EstimadoCantidad y naturaleza del sangradoAlergiasHgb: < 10.5 (anemia)Infección: WBC’s > 12,000/mm3

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Proceso de Enfermería

Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedad/MiedoRiesgo de Déficit en el volumen de fluidosAlteración en la comodidadRiesgo alteración en el mantenimiento de la saludRiesgo de infección

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Proceso de Enfermería Metas Esperadas

Discute el impacto de la pérdida en la mujer y la familiaIdentifica y usa sistemas de apoyo disponiblesAusencia de complicacionesIdentifica medidas de promoción de salud para reducir el riesgo de aborto espontáneo

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Proceso de Enfermería

Intervenciones de EnfermeríaAdministración de IVF’sTomar muestras de laboratorioPreparación de la mujer para cirugía (D & C)Después de la evacuación del útero, se comienza infusión de oxitocina 10 – 20 U en 1,000 ml R/LAdministración de antibióticos y analgésicosRhogam 72 horas postparto a la mujer Rh negativo

Embarazo Ectópico

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DefiniciónEs aquel en el que el óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.

95% ocurren en las Trompas de Falopio.OvarioCavidad abdominalCérvix

Segunda causa de sangrado en el embarazo.Responsable del 10% de las muertes maternas

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Factores de riesgo

Embarazo Ectópico

Edad Materna >

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Historial de

Infertilidad

Tabaquismo

Uso de dispositivos

IU

Factores hormonale

s

Fertilización “in Vitro’’

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Factores de riesgo

Anormalidades que impiden o previenen el paso del óvulo fertilizado a través de las Trompas de Falopio

Adhesiones tubales después de enfermedad pélvica inflamatoria (PID)EndometriosisOperaciones pélvicas

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Signos y síntomasPresentes todos los signos de embarazoDolor abdominal unilateral, bilateral o difuso

Aumenta si hay rotura del ectópicoSe puede irradiar al hombro

Sangrado vaginal anormalCullen’s sign (área azulosa alrededor del ombligo que indica hemoperitoneo)

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Evaluación diagnóstica

El problema se confirma por las siguientes pruebas:

Exploración pélvica en busca de masas Signos cervicales de embarazoEcografía para confirmar presencia de saco gestacional en una trompa no rota o embarazo abdominal

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Evaluación diagnóstica

Pruebas de laboratorioHgb (baja)Hct (bajo)WBC’s (alto)B-hCG (más bajo que en embarazos normales)

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ManejoEl mayor problema es la hemorragia.

Tener disponible transfusiones de sangre.

Laparascopía o Laparatomía para evacuar la sangre, coágulos y controlar vasos sangrantes.

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Manejo

Dependiendo del daño en la Trompa de falopio se utiliza una de las siguientes técnicas:

Salpingotomía (incisión y cierre de la trompa)Salpingostomía: (incisión y evacuación del contenido tubárico).Extirpación segmentaria de la trompa

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Proceso de Enfermería

EstimadoLMP; pérdida de un periodo menstrual seguido de sangrado vaginal leveHistorial de periodos menstruales perdidosDolor o infecciones pélvicasUso de dispositivos intrauterinos

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Proceso de EnfermeríaEstimado (cont.)

Si la mujer tiene sangrado interno el estimado revelará lo siguiente:• Vértigo• Dolor en el hombro• Hipotensión • Taquicardia

El examen físico revelará dolor unilateral sobre el tubo y ovario y b-hCG reducida

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Proceso de Enfermería

Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedadReducción en el gasto cardiacoAlteración en la comodidadDolorRiesgo de infección

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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería

Tomar signos vitales (P, R, BP) cada 15 minutos de acuerdo a la severidad del sangrado.Tomar muestras para Tipo, grupo y cross matchAdministrar Rhogam si es apropiadoLuego del alta, usar método anticonceptivo por al menos 3 mesesAdministración de antibióticos si ha habido rotura y hay sangre en la cavidad peritonealNPO hasta que se escuchen sonidos intestinales después de regresar de OREstimular ambulación temprana favorece movimiento de gases

Mola Hidatidiforme

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Definición

Resulta cuando las vellosidades coriónicas placentarias experimentan cambios degenerativos anómalos, donde el tejido trofoblástico prolifera hasta formar quistes en forma de uva.Ocurre en 1 de cada 1,200 a 1,500 embarazos

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Tipos de MolaCompleta

Solo tiene el cromosoma paternoNo existe tejido embrionario ni membranasTejido coriónico proliferativoCantidades grandes de hCG

ParcialAlguna vellosidades formadas normalmenteHiperplasia de tejidoEmbrión calcificado con alteraciones cromosómicas

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Factores contribuyentes

Estatus socioeconómico bajoMalnutrición

Baja ingesta de proteínas

Anomalías cromosómicasDesequilibrio hormonal

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Signos y síntomasCrecimiento anormalmente rápido del úteroAmenaza de abortoHemorragia vaginal con secreción de vesículas claras (16 semanas de gestación)Síntomas de hipertensión antes de las 20 semanasNáuseas y vómitos más intensos de lo normal

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Signos y síntomas

LaboratorioshCG fuera de los niveles normales• 1,000,000 a 2,000, 000 UI (300,000 UI)

Hct bajoNiveles de estriol bajosUltrasonido: revela ausencia de crecimiento fetal

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Tratamiento clínicoEliminar el tejido molar mediante D & C.Histerectomía: si el diagnóstico se hace en el segundo trimestreVigilar el estado de la mujer durante un añoNo se recomienda inducción de parto con oxitocina por el riesgo de hemorragiaAdministración de Rhogam a mujeres Rh negativoSelección de método anticonceptivo

Placenta Previa

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Definición

Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior cerca o sobre el os cervical interno La incidencia es de 1 en 200 embarazos (0.05%).Recurrencia de 4% a 8%

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Clasificación de placenta previa

TotalCubre el os interno por completo cuando el cérvix está completamente dilatado

ParcialImplica la cobertura incompleta del os interno

MarginalIndica que solo un borde de la placenta se extiende al os interno

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Factores etiológicos

Vascularización anormal del endometrioRetraso en la ovulaciónCicatrices endometriales

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Signos y síntomasSangrado uterino sin dolor especialmente durante el tercer trimestre

Sangrado puede ser intermitente o continuoPuede comenzar con la mujer en descanso o actividad especialmente durante las relaciones sexuales

Signos vitales pueden estar normales ya que la mujer puede perder hasta 40% del volumen sanguíneo sin mostrar signos de shockManiobras de Leopoldo revelan feto en posición “breech’’

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Manejo TerapéuticoEl manejo de placenta previa incluye observación y descanso en cama cuando el feto no está maduroCesárea dependiendo de la edad gestacional del feto y la cantidad de sangradoLa mujer con sangrado se admite a sala de partos para monitoreo fetal continuo.

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Manejo TerapéuticoSi la condición de la mujer se estabiliza y el feto < 36 semanas, se mantiene en el hospital en descanso en cama con privilegios para ir al bañoSi el feto > 36 semanas o el sangrado continua o hay signos de parto, se hace cesárea después de determinar madurez fetalOxitocina después del nacimientoSi no se controla el sangrado hay que ligar arterias hipogástricas o realizar histerectomía

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Proceso de EnfermeríaEstimado

Estimado del sangrado• Cantidad• Eventos precipitantes• Dolor asociado

Gravidez, paridez, LMP, EDCEstatus generalSignos vitalesEstatus fetal

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Proceso de Enfermería

Estimado (cont.)Laboratorios• CBC• Tipo y grupo con factor Rh• Perfil de coagulación• Croos match

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Proceso de EnfermeríaDiagnósticos de Enfermería

Alteración en el gasto cardiacoDéficit en el volumen de fluidosAlteración en la perfusión de tejidoRiesgo de daño fetalAnsiedad/MiedoDéficit de conocimientoAlteración en los procesos de familia

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Proceso de Enfermería

Metas EsperadasIdentificar y utiliza sistemas de apoyo disponiblesDemostrar cumplimiento con la limitación de la actividadNacimiento de un bebé saludable

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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería: Cuidado en el hogar

La mujer debe estar en condición estable sin evidencia de sangrado activo para ser considerada para cuidado en el hogar.Descanso en camaProveer actividades de recreaciónEs importante proveer apoyo emocional a la paciente y familiaEstimularla a expresar sus sentimientos y preocupaciones

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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería

Orientación con relación a la importancia del descanso en cama y reportar episodios de sangradoEvaluar signos vitales de acuerdo a la condición de la mujerEvaluación del sangradoEvaluar niveles de Hgb y Hct y cambios en estudios de coagulaciónEvaluar bienestar fetal (NST) y sonografíaRelaciones sexuales contraindicadas

Abruptio Placentae

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Definición

Es el desprendimiento de parte o toda la placenta de su lugar de implantación. El desprendimiento ocurre en el área de la decidua basalis después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del bebé.

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IncidenciaEl 1% de todos los embarazos se complica por desprendimiento de la placenta.Aproximadamente 10% de todos los casos de abruptio placentae son suficientemente severos para amenazar la viabilidad fetalResponsable de 15% de todas las muertes perinatales

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ClasificaciónGrado 0

La mujer no tiene síntomas, pero se nota un coágulo retroplacental después del nacimientoMenos del 10% de la superficie placentaria está desprendida

Grado ILa cliente tiene sangrado vaginal, sensibilidad uterina y tetanía leve.La madre ni el feto están en distrés10% - 20% de la placenta está desprendida

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ClasificaciónGrado II

Útero sensible y tetanía con o sin evidencia de sangrado. La madre no está en shock pero hay distrés fetalDesprendimiento de 20% a 50% de la placenta

Grado IIITetanía uterina es severaMadre en shock y el feto muertoDesprendimiento placentario > 50%

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Factores etiológicos

Abruptio Placenta

e

Hipertensión

Multíparas > 5

Tabaquismo

Uso del alcohol o cocaína

Ingestión cafeína

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Manifestaciones clínicasSangrado vaginal

Puede producir hipovolemia materna y coagulopatías

Dolor abdominalLeve a severo Localizado sobre una región del útero o difuso

Contracciones uterinasHipertonicidad uterina

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Manifestaciones clínicas

Pruebas de laboratorioPrueba de APT positiva (sangre en el fluido amniótico)Reducción Hgb y Hct y factores de coagulación

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Manejo TerapéuticoEl tratamiento depende de la severidad de la pérdida de sangre y la madurez y estatus fetal.Desprendimiento leve y feto < 36 semanas y no está en distrés

Se procede con observación y descanso en camaObservar por signos de sangrado y partoMonitoreo estatus fetal (NST) hasta determinar la madurez fetal o la condición de la mujer deterioreCorticoesteroides para acelerar madurez fetal

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Manejo TerapéuticoDesprendimiento moderado a severo

Reemplazo de sangre y fluidosMantener un egreso urinario de 30 ml/hr y nivel de Hct > 30%Nacimiento inmediato del feto si es > 36 semanas o hay compromiso fetal evidenciado en NSTCesárea si el desprendimiento es severo y el feto está vivo

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Proceso de EnfermeríaEstimado

Incluye todos los componentes descritos para la mujer con aborto espontáneo y placenta previa

Intervenciones de EnfermeríaEl cuidado es similar al de placenta previa aunque en esta situación no es viable el descanso en cama en el hogarTomar signos vitales frecuentes

Hemorragia postparto

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Definición

Es la pérdida de sangre en exceso de 500 ml para un parto vaginal, y 1,000 ml para un nacimiento por cesárea

Es la pérdida de sangre que excede 1,000 ml independientemente del modo de nacimiento.

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IncidenciaEs un evento que amenaza la vida y a veces no se reconoce hasta que la madre tiene síntomas profundosEs una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna en E.U.Aproximadamente 8% de todos los nacimientos se complican por hemorragia postparto

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Clasificación

Hemorragia precoz o primariaSe desarrolla en las primeras 24 horas

Hemorragia tardía o secundariaSe produce hemorragia profusa después de 24 horas y antes de las 2 semanas postparto

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Etiología

Atonía uterina (es la causa más común)Retención de placentaLaceración y rotura uterinaLaceraciones y hamatomas del tracto genital inferior

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Etiología

Placenta abruptaPlacenta previaInfección coagulopatías

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Factores que predisponenAtonía uterina

Útero sobredistendido• Fetos grandes• Fetos múltiples• Polidramnios

Historial previo de atonía uterinaParidez altaParto prolongado o inducido con oxitocinaTrauma durante el parto

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Manejo Terapéutico: Atonía Uterina

Evaluar contractilidad del úteroMasaje firme al fondoInfusión rápida de 20 U oxitocina en 1,000 ml R/L ó NSSErgonovine (Ergotrate) 0.2 mg ó Methylergonovine (Methergine) IM si no responde a la oxitocina

• Estas drogas están contraindicadas en presencia de hipertensión o enfermedad vascular

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Proceso de EnfermeríaEstimado

Historial para identificar factores que predisponen a hemorragiaEstimado del fondo uterinoEstimado del sangrado (color, cantidad y fuente)Signos vitales frecuentes después del nacimientoEvaluación de la vejigaHgb y Hct

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Proceso de Enfermería

Diagnósticos de EnfermeríaDéficit en el volumen de fluidosRiesgo a exceso en el volumen de fluidosRiesgo de infecciónAnsiedadRiesgo alteración en el proceso de apego (“bonding’’)Alteración en la perfusión de tejido

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Proceso de Enfermería

Metas esperadas

Mantener signos vitales y valores de laboratorio dentro de límites normalesAusencia de complicaciones relacionada a la pérdida de sangre

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Proceso de Enfermería

Intervenciones de Enfermería

Estimado de signos vitales y consistencia uterinaAdministración de oxitocina u otras drogasPreparar la mujer para operación si el sangrado no se controla

GRACIAS POR SU ATENCION

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