Masculino 66 años de edad

• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,

acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,

siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas

• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma

aplanado

EPOCMEDICINA 2016

Catedra de NeumologíaDr. Eduardo Cano Cubas

EPOC• Enfermedad• Pulmonar• Obstructiva • Crónica

CONCEPTOFACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICODIAGNOSTICODIAGNOSTICOS DIFERENCIALESCLASIFICACIONESTUDIOS COMPLEMENTARIOSPRONOSTICOCOMPLICACIONESTRATAMIENTO

Concepto• un proceso prevenible y tratable• caracterizado por limitación al flujo aéreo no

completamente reversible• generalmente progresiva• fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico

Factores de Riesgo • Tabaquismo• Humo de leña• Déficit de enzima alfa 1 antitripsina

Síntomas

• tos y expectoración

• Disnea

• de evolución crónica y progresiva.

Escala de Disnea (MRC)Grado Dificultad respiratoria0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano….o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3 Tener que parara a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvertirse

Examen Físico• Espiración alargada• Insuflación del tórax• Auscultación pulmonar: estertores secos y disminución

del mvEn pacientes graves: perdida de peso y masa muscularCianosis centralEdemas periféricosSignos de sobrecarga ventricular derecha

Historia Natural

Radiology of Obstructive Pulmonary Disease

AJR:169, September 1997

Radiology of Obstructive Pulmonary Disease

AJR:169, September 1997

Radiology of Obstructive Pulmonary Disease

AJR:169, September 1997

Radiology of Obstructive Pulmonary Disease

AJR:169, September 1997

Este paciente está vivo!

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC

• Obstrucción de la vía aérea superior• Fibrosis quística• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Asma bronquial

EspirometriaSirve para:1.Diagnostico2.Clasificación3.Pronostico4.Seguimiento

Espirometria• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ 70 % (0,7)

• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ LIN en pacientes mayores de 60 años

Diagnostico!!!Yeah!

EspirometriaNivel de Gravedad FEV1 PostBD (%)LEVE (GOLD I) > 80%

MODERADA (GOLD II) 50-80%

GRAVE (GOLD III) 30-50%

MUY GRAVE (GOLD IV) < 30% o < 50% con IRC

IRC: PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCo2 >50 mmHg) respirando aire ambiente

Factores pronósticos en la EPOC (parámetros clínicos)

EdadPerdida de pesoDisneaNumero de ingresos hospitalariosIngresos en UCI

EdadAnthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.

• Está demostrado que la mortalidad en la EPOC es mayor cuanto mayor es su edad

• La edad es junto con el FEV1% el mejor predictor de mortalidad a 3 años en pacientes con EPOC

Perdida de peso• El valor pronóstico adverso se establece con IMC

inferiores a 21 Kg/m2.

Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1856-61

Disnea• El nivel de disnea se relaciona de manera

estadísticamente significativa (p < 0.001) con la supervivencia a 5 años en los pacientes con EPOC

Nishimura et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:1434-40.

Numero de Ingresos hospitalarios

• El ingreso hospitalario es un factor pronóstico adverso en pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.

Almagro P et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002;121:1441-8.

Internaciones en UTI• El ingreso en UCI por una exacerbación de EPOC es un

factor pronóstico adverso en los pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.

 • Seneff et al: la tasa de mortalidad de los pacientes con

EEPOC que ingresan en UCI está en torno al 24% durante su estancia hospitalaria, y que la tasa de mortalidad se eleva hasta un 59% en el primer año de seguimiento.

Factores pronósticos en la EPOC (parámetros funcionales)

• FEV1%• Capacidad inspiratoria• PaO2• Capacidad de ejercicio

VEF1

El descenso del FEV1 es el componente principal en la historia natural de la enfermedadEl descenso normal por año en no fumadores es de 15-30 ml, y en pacientes con EPOC alcanza cifras de 60 ml/año

Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.

Hiperinsuflación

EPOC

↓ de retracción elástica

↓ de flujos máximos espiratorios

↑ resistencia de VA↑ volumen pulmonar al final de la espiración

↑ TLC

↑ del trabajo respiratorio

DISNEA

PLETISMOGRAFIA

Hiperinsuflación

la hiperinsuflación expresada como la relación entre la capacidad inspiratoria y la capacidad pulmonar total (IC/TLC) predice mejor el pronóstico de los pacientes con EPOC que el propio FEV1

Capacidad Inspiratoria• Capacidad Inspiratoria (CI), de forma aislada o su

cociente con la capacidad pulmonar total (CI/CPT).

Casanova C et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7

PaO2 Estudio NOTT (Ann Intern Med 1980;93:391-398)

Una PaO2 inferior a 55 mmHg no tratada aumenta el riesgo de mortalidad de los pacientes con EPOC

SEVERIDAD PaO2 mmhg Normal 80 – 100 Hipoxemia Leve. 60 – 79 Moderada. 40 – 59 Severa. < 40

Capacidad de ejercicio

• Cuanto mayor es la distancia recorrida en el 6MWT (TM6M) menor es el riesgo de mortalidad de estos pacientes.

The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J. 2004;23:28-33.

Disminución significativa si FEV1< 50%

Factores pronósticos en la EPOC (parámetros biológicos)

PCR

•Man et al : pacientes con niveles de PCR más elevados se asocian con mayor riesgo de mortalidad global, especialmente en el primer año de seguimiento

•De Torres et al: en poblaciones con EPOC moderado a muy grave los niveles de PCR no se asocian a la supervivencia a diferencia de lo que sucede con otros factores pronósticos tales como el índice BODE, la disnea medida por la escala MMRC, el FEV1%, la capacidad de ejercicio o el cociente CI/TLC.

El índice BODE• El índice BODE es una clasificación multidimensional que

predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada10 .

• Incluye la valoración de 4 factores:• B (índice de masa corporal), • O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 como

porcentaje del valor de referencia),• D (disnea, medida con la escala del Medical Research

Council) y• E (distancia caminada en 6 min). A través de una

puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para evaluar la probabilidad de supervivencia.

El ÍNDICE BODE ES UN BUEN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC NEJM 2004; 350: 1005-1012.

Variable Puntos en el índice BODE  0 1 2 3

FEV1 (% teórico) > ó = 65 50-64 36-49 = o< 35 Distancia TM 6M (m) > ó = 350 250-349 150-249 < ó 149 Escala de disnea 0- 1 2 3 4 Indice de masa corporal > 21 < ó = 21   

Puntuación en escala BODE Mortalidad global al año 0 - 2 puntos 20% 3 - 4 puntos 30% 5 - 6 puntos 40% 7 a 10 puntos 80%

Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION CORTA

•ANTICOLINERGICOS:IPRATROPIO

•BETAADRENERGICOS:SALBUTAMOLFENOTEROL

1.síntomas ocasionales2.reducen los síntomas 3.mejora la tolerancia al esfuerzo

Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA

• ANTICOLINERGICOSTIOTROPIO

• BETAADRENERGICOSSALMETEROLFORMOTEROL

1. síntomas permanentes2. permite un mayor control de los síntomas 3. mejora la calidad de vida y la función pulmonar 4. pueden reducir el numero de exacerbaciones

Bases farmacológicas del tratamiento

CORTICOIDES INHALADOS

FLUTICASONABUDESONIDE

1.reduce el numero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida

2. Si se asocia a BAP un efecto clínico aun mayor sobre :• función pulmonar• los síntomas• exacerbaciones • supervivencia

EPOC GOLD I(LEVE)• Cese de tabaquismoBroncodilatador de acción corta (BAC)• Usar según necesidad• Salbutamol• Salbutamol/Ipratropio• Fenoterol

EPOC GOLD II(MODERADO)Broncodilatador de acción prolongada (BAL)• Tiotropio• Salmeterol• Formoterol+Lo utilizado en estadio I

EPOC GOLD III(GRAVE)Corticoide Inhalado• Fluticasona 250/500 mcg cada 12 hs• Budesonide 400 mcg cada 12 hs +Lo utilizado en estadios I y II

La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas β 2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave o en aquellos con estadio II que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico

EPOC GOLD IV (MUY GRAVE)• Todos los anteriores +• Teofilina• OCD

Fenotipo mixto ASMA-EPOC• El fenotipo mixto en la EPOC se define como una

obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

Fenotipo mixto ASMA-EPOC1. Historia de asma y/o atopia2. Reversibilidad en la prueba broncodilatadora3. Marcada eosinofilia en las secreciones respiratorias y/o

periférica4. IgE elevada5. Pruebas cutáneas a neumoalergenos positivas 6. Concentraciones elevadas de NO exhalado.

*sibilancias

Fenotipo mixto ASMA-EPOCSon susceptibles de presentar una buena respuesta a los

CI, sea cual sea su función pulmonar

Pacientes con EPOC que no presentan las anteriores características obtendrán un beneficio clínico marginal con el uso de CI añadidos a broncodilatadores de larga duración.

Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)

• 2138 pacientes con EPOC GOLD II y III• 23% sin agudizaciones• 12 % mas de dos agudizaciones (de los cuales el 60%

tuvo agudizaciones frecuentes en el segundo año de seguimiento)

FENOTIPO AGUDIZADOR• Se define como «agudizador» a todo paciente con EPOC

que presente 2 o más agudizaciones al ano.• Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4

semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa

• * hipersecreción bronquial

FENOTIPO AGUDIZADOR• Broncodilatador de acción prolongada asociado a CI• Roflumilast VO• Quimioprofilaxis antibiótica /tratamiento de infección

bronquial crónica

FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADO• disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas

predominantes• Mayor mortalidad• Signos de hiperinsuflación (enfisema en TACAR y DLCO

↓)• Tendencia a un IMC reducido

FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADOBroncodilatadores de acción prolongada Monodroga o combinadosRehabilitación respiratoria

FENOTIPOS ASMA-EPOC EXACERBADOR ENFISEMA-HIPERINSUFLADO

Cuadro Clínico

Sibilancias Expectoración disnea

APP AB o atopia Mas de 2 EEPOC por año

IMC ↓

Medicación CI BAP / CIRoflumilast

BAP combinados

OTROS……• Expectorante• Antitusivos• Antibióticos• Nebulizaciones con suero fisiológico• Vaporizaciones• Aire acondicionado• Ventilador• “inyectable"

OXIGENOTERAPIA• Los criterios para indicar OCD exigen una Gasometria arterial con los

siguientes resultados:• PaO2 < 55 mm Hg

o PaO2 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de

signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar

• El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90%

Parametros 102 (ON) 102 (OC)Internaciones + -

MORTALIDAD + -

Tomografía de Tórax• detección de enfisema• permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño. • Se recomienda su uso en el estudio pre quirúrgico de la

cirugía de la EPOC • útil procesos concomitantes como bronquiectasias o

neoplasias.

Gasometría arterial• Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia y en la

prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.• También debe realizarse en pacientes con EPOC

moderada que presenten un valor de SaO2 < 90% .

Complicaciones• Hipertensión Pulmonar• Cor Pulmonale• Insuficiencia Respiratoria Crónica• Neumotórax• Neumomediastino

Rehabilitación respiratoria:

• Concepto: Es una intervención multidisciplinar dirigida a los pacientes con enfermedades crónicas que están sintomáticos y tienen una disminución de sus actividades de la vida diaria.

• Objetivos: reducir síntomas, mejorar la situación funcional, incrementar la participación y reducir los costes de salud, a través de una estabilización o mejora de los efectos sistémicos de la enfermedad.

Rehabilitación respiratoria:

• Implica una evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y psicológica.

Entrenamiento de 3 grupos musculares:Miembros superioresMiembros inferioresMúsculos respiratorios

Rehabilitación RespiratoriaMejora :• la tolerancia a la patología • la calidad de vida de los pacientes

Reduce :• el número de ingresos hospitalarios • de exacerbaciones graves

CESE DE TABAQUISMO

Masculino 66 años de edad

• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,

acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,

siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas

• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma

aplanado