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Masculino 66 años de edad
• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,
acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,
siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas
• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma
aplanado
EPOCMEDICINA 2016
Catedra de NeumologíaDr. Eduardo Cano Cubas
EPOC• Enfermedad• Pulmonar• Obstructiva • Crónica
CONCEPTOFACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICODIAGNOSTICODIAGNOSTICOS DIFERENCIALESCLASIFICACIONESTUDIOS COMPLEMENTARIOSPRONOSTICOCOMPLICACIONESTRATAMIENTO
Concepto• un proceso prevenible y tratable• caracterizado por limitación al flujo aéreo no
completamente reversible• generalmente progresiva• fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico
Factores de Riesgo • Tabaquismo• Humo de leña• Déficit de enzima alfa 1 antitripsina
Síntomas
• tos y expectoración
• Disnea
• de evolución crónica y progresiva.
Escala de Disnea (MRC)Grado Dificultad respiratoria0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano….o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3 Tener que parara a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvertirse
Examen Físico• Espiración alargada• Insuflación del tórax• Auscultación pulmonar: estertores secos y disminución
del mvEn pacientes graves: perdida de peso y masa muscularCianosis centralEdemas periféricosSignos de sobrecarga ventricular derecha
Historia Natural
Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
Este paciente está vivo!
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
• Obstrucción de la vía aérea superior• Fibrosis quística• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Asma bronquial
EspirometriaSirve para:1.Diagnostico2.Clasificación3.Pronostico4.Seguimiento
Espirometria• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ 70 % (0,7)
• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ LIN en pacientes mayores de 60 años
Diagnostico!!!Yeah!
EspirometriaNivel de Gravedad FEV1 PostBD (%)LEVE (GOLD I) > 80%
MODERADA (GOLD II) 50-80%
GRAVE (GOLD III) 30-50%
MUY GRAVE (GOLD IV) < 30% o < 50% con IRC
IRC: PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCo2 >50 mmHg) respirando aire ambiente
Factores pronósticos en la EPOC (parámetros clínicos)
EdadPerdida de pesoDisneaNumero de ingresos hospitalariosIngresos en UCI
EdadAnthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.
• Está demostrado que la mortalidad en la EPOC es mayor cuanto mayor es su edad
• La edad es junto con el FEV1% el mejor predictor de mortalidad a 3 años en pacientes con EPOC
Perdida de peso• El valor pronóstico adverso se establece con IMC
inferiores a 21 Kg/m2.
Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1856-61
Disnea• El nivel de disnea se relaciona de manera
estadísticamente significativa (p < 0.001) con la supervivencia a 5 años en los pacientes con EPOC
Nishimura et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:1434-40.
Numero de Ingresos hospitalarios
• El ingreso hospitalario es un factor pronóstico adverso en pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.
Almagro P et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002;121:1441-8.
Internaciones en UTI• El ingreso en UCI por una exacerbación de EPOC es un
factor pronóstico adverso en los pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.
• Seneff et al: la tasa de mortalidad de los pacientes con
EEPOC que ingresan en UCI está en torno al 24% durante su estancia hospitalaria, y que la tasa de mortalidad se eleva hasta un 59% en el primer año de seguimiento.
Factores pronósticos en la EPOC (parámetros funcionales)
• FEV1%• Capacidad inspiratoria• PaO2• Capacidad de ejercicio
VEF1
El descenso del FEV1 es el componente principal en la historia natural de la enfermedadEl descenso normal por año en no fumadores es de 15-30 ml, y en pacientes con EPOC alcanza cifras de 60 ml/año
Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.
Hiperinsuflación
EPOC
↓ de retracción elástica
↓ de flujos máximos espiratorios
↑ resistencia de VA↑ volumen pulmonar al final de la espiración
↑ TLC
↑ del trabajo respiratorio
DISNEA
PLETISMOGRAFIA
Hiperinsuflación
la hiperinsuflación expresada como la relación entre la capacidad inspiratoria y la capacidad pulmonar total (IC/TLC) predice mejor el pronóstico de los pacientes con EPOC que el propio FEV1
Capacidad Inspiratoria• Capacidad Inspiratoria (CI), de forma aislada o su
cociente con la capacidad pulmonar total (CI/CPT).
Casanova C et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7
PaO2 Estudio NOTT (Ann Intern Med 1980;93:391-398)
Una PaO2 inferior a 55 mmHg no tratada aumenta el riesgo de mortalidad de los pacientes con EPOC
SEVERIDAD PaO2 mmhg Normal 80 – 100 Hipoxemia Leve. 60 – 79 Moderada. 40 – 59 Severa. < 40
Capacidad de ejercicio
• Cuanto mayor es la distancia recorrida en el 6MWT (TM6M) menor es el riesgo de mortalidad de estos pacientes.
The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J. 2004;23:28-33.
Disminución significativa si FEV1< 50%
Factores pronósticos en la EPOC (parámetros biológicos)
PCR
•Man et al : pacientes con niveles de PCR más elevados se asocian con mayor riesgo de mortalidad global, especialmente en el primer año de seguimiento
•De Torres et al: en poblaciones con EPOC moderado a muy grave los niveles de PCR no se asocian a la supervivencia a diferencia de lo que sucede con otros factores pronósticos tales como el índice BODE, la disnea medida por la escala MMRC, el FEV1%, la capacidad de ejercicio o el cociente CI/TLC.
El índice BODE• El índice BODE es una clasificación multidimensional que
predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada10 .
• Incluye la valoración de 4 factores:• B (índice de masa corporal), • O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 como
porcentaje del valor de referencia),• D (disnea, medida con la escala del Medical Research
Council) y• E (distancia caminada en 6 min). A través de una
puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para evaluar la probabilidad de supervivencia.
El ÍNDICE BODE ES UN BUEN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC NEJM 2004; 350: 1005-1012.
Variable Puntos en el índice BODE 0 1 2 3
FEV1 (% teórico) > ó = 65 50-64 36-49 = o< 35 Distancia TM 6M (m) > ó = 350 250-349 150-249 < ó 149 Escala de disnea 0- 1 2 3 4 Indice de masa corporal > 21 < ó = 21
Puntuación en escala BODE Mortalidad global al año 0 - 2 puntos 20% 3 - 4 puntos 30% 5 - 6 puntos 40% 7 a 10 puntos 80%
Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION CORTA
•ANTICOLINERGICOS:IPRATROPIO
•BETAADRENERGICOS:SALBUTAMOLFENOTEROL
1.síntomas ocasionales2.reducen los síntomas 3.mejora la tolerancia al esfuerzo
Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA
• ANTICOLINERGICOSTIOTROPIO
• BETAADRENERGICOSSALMETEROLFORMOTEROL
1. síntomas permanentes2. permite un mayor control de los síntomas 3. mejora la calidad de vida y la función pulmonar 4. pueden reducir el numero de exacerbaciones
Bases farmacológicas del tratamiento
CORTICOIDES INHALADOS
FLUTICASONABUDESONIDE
1.reduce el numero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida
2. Si se asocia a BAP un efecto clínico aun mayor sobre :• función pulmonar• los síntomas• exacerbaciones • supervivencia
EPOC GOLD I(LEVE)• Cese de tabaquismoBroncodilatador de acción corta (BAC)• Usar según necesidad• Salbutamol• Salbutamol/Ipratropio• Fenoterol
EPOC GOLD II(MODERADO)Broncodilatador de acción prolongada (BAL)• Tiotropio• Salmeterol• Formoterol+Lo utilizado en estadio I
EPOC GOLD III(GRAVE)Corticoide Inhalado• Fluticasona 250/500 mcg cada 12 hs• Budesonide 400 mcg cada 12 hs +Lo utilizado en estadios I y II
La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas β 2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave o en aquellos con estadio II que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico
EPOC GOLD IV (MUY GRAVE)• Todos los anteriores +• Teofilina• OCD
Fenotipo mixto ASMA-EPOC• El fenotipo mixto en la EPOC se define como una
obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
Fenotipo mixto ASMA-EPOC1. Historia de asma y/o atopia2. Reversibilidad en la prueba broncodilatadora3. Marcada eosinofilia en las secreciones respiratorias y/o
periférica4. IgE elevada5. Pruebas cutáneas a neumoalergenos positivas 6. Concentraciones elevadas de NO exhalado.
*sibilancias
Fenotipo mixto ASMA-EPOCSon susceptibles de presentar una buena respuesta a los
CI, sea cual sea su función pulmonar
Pacientes con EPOC que no presentan las anteriores características obtendrán un beneficio clínico marginal con el uso de CI añadidos a broncodilatadores de larga duración.
Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)
• 2138 pacientes con EPOC GOLD II y III• 23% sin agudizaciones• 12 % mas de dos agudizaciones (de los cuales el 60%
tuvo agudizaciones frecuentes en el segundo año de seguimiento)
FENOTIPO AGUDIZADOR• Se define como «agudizador» a todo paciente con EPOC
que presente 2 o más agudizaciones al ano.• Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4
semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa
• * hipersecreción bronquial
FENOTIPO AGUDIZADOR• Broncodilatador de acción prolongada asociado a CI• Roflumilast VO• Quimioprofilaxis antibiótica /tratamiento de infección
bronquial crónica
FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADO• disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas
predominantes• Mayor mortalidad• Signos de hiperinsuflación (enfisema en TACAR y DLCO
↓)• Tendencia a un IMC reducido
FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADOBroncodilatadores de acción prolongada Monodroga o combinadosRehabilitación respiratoria
FENOTIPOS ASMA-EPOC EXACERBADOR ENFISEMA-HIPERINSUFLADO
Cuadro Clínico
Sibilancias Expectoración disnea
APP AB o atopia Mas de 2 EEPOC por año
IMC ↓
Medicación CI BAP / CIRoflumilast
BAP combinados
OTROS……• Expectorante• Antitusivos• Antibióticos• Nebulizaciones con suero fisiológico• Vaporizaciones• Aire acondicionado• Ventilador• “inyectable"
OXIGENOTERAPIA• Los criterios para indicar OCD exigen una Gasometria arterial con los
siguientes resultados:• PaO2 < 55 mm Hg
o PaO2 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de
signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar
• El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90%
Parametros 102 (ON) 102 (OC)Internaciones + -
MORTALIDAD + -
Tomografía de Tórax• detección de enfisema• permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño. • Se recomienda su uso en el estudio pre quirúrgico de la
cirugía de la EPOC • útil procesos concomitantes como bronquiectasias o
neoplasias.
Gasometría arterial• Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia y en la
prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.• También debe realizarse en pacientes con EPOC
moderada que presenten un valor de SaO2 < 90% .
Complicaciones• Hipertensión Pulmonar• Cor Pulmonale• Insuficiencia Respiratoria Crónica• Neumotórax• Neumomediastino
Rehabilitación respiratoria:
• Concepto: Es una intervención multidisciplinar dirigida a los pacientes con enfermedades crónicas que están sintomáticos y tienen una disminución de sus actividades de la vida diaria.
• Objetivos: reducir síntomas, mejorar la situación funcional, incrementar la participación y reducir los costes de salud, a través de una estabilización o mejora de los efectos sistémicos de la enfermedad.
Rehabilitación respiratoria:
• Implica una evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y psicológica.
Entrenamiento de 3 grupos musculares:Miembros superioresMiembros inferioresMúsculos respiratorios
Rehabilitación RespiratoriaMejora :• la tolerancia a la patología • la calidad de vida de los pacientes
Reduce :• el número de ingresos hospitalarios • de exacerbaciones graves
CESE DE TABAQUISMO
Masculino 66 años de edad
• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,
acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,
siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas
• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma
aplanado