ENFERMEDAD

DIARREICA AGUDA

MAYERLY GUERRA VARGAS

Es consecuencia de disfunción en el

transporte de agua y electrolitos en el

intestino

Como resultado de esta

alteración se produce

un aumento de la fr, cantidad y volumen

de las heces, así como un cambio en

su consistencia

por el incremento de agua y electrólitos contenidos en ellas

condiciona un riesgo deshidratación y

trastornos hidroelectrolitico.

DIA

RR

EA

Causa importante de morbimortalidad en niños <5 años.

Los niños presentan entre 3 y 10 episodios de diarrea al año en primeros 5 años de vida

Duración de episodios de 4 - 6 días

EPIDEMIOLOGIA

Entre 5 a 10 millones de niños < 5 años mueren anualmente por diarrea de los cuales aprox. 800.000 a un millón son por rotavirus.

La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo pediátrico se estimó en 1.623 X 100.000 niños.

FACTORES DE RIESGO

MECANISMOS PATOGENICOS

QUE OCASIONAN DIARREA

INVASIVIDAD.

Invasión de la mucosa seguida de multiplicación celular e intraepitelial

penetración de la bacteria en la lámina propia. La capacidad de una bacteria para

invadir y multiplicarse en una célula, causando su destrucción

está determinada por la composición del lipopolisacárido de la pared celular de dicha bacteria en combinación con la producción y liberación de enzimas

específicas.

PRODUCCIÓN DE

CITOTOXINAS

Éstas producen daño celular directo por

inhibición de la síntesis de proteína.

PRODUCCIÓN DE

ENTEROTOXINAS.

Da lugar a trastornos del

balance de agua ysodio y mantienen

la morfología celular sin

alteraciones

ADHERENCIA A LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA.

Esto da por resultado el aplanamiento de la microvellosidad y la

destrucción de la función celular normal.

En la adherencia celular intervienen factores como:

pelos o vellos, glicoproteínas u otras proteínas que

permiten la colonización bacteriana del intestino.

SEGÚN SU DURACION

Diarrea aguda: < 2 sem

Diarrea persistente: 2- 4 sem

Diarrea crónica: >4 sem

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

Alteración de la absorción

(↓)OSMÓTICAAlteración de

la secreción (↑)

SECRETORAAlteración de la motilidad

(↑ o ↓ ) MOTORAInflamación

de mucosa intestinal

INFLAMATORIA

DIARREA OSMOTICA Un incremento de CHO en el lumen intestinal

como consecuencia de lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales.

por la invasión de los enterocitos y aglutinación de las vellosidades afectadas.

La necrosis del ápex de las vellosidades da lugar a que en un período de 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a áreas donde hay secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente.

DIARREA OSMÓTICA

Causado por un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles, lo que conlleva

un aumento en la presión Osmótica en el lumen.

CAUSAS

Excesiva ingestión de Hidratos de Carbono poco absorbibles.

Ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato magnesio.

Mala absorción de Hidratos de Carbono.

Comida hipertónica

Fisiopatología de la diarrea : Diarrea Osmótica

H20Electrolitos

Micronutrientes

Exceso de CHO

a nivel del lumen

que son atacados por las bacterias con producción de ácido láctico

lo cual da lugar una diarrea ácida que se

traduce clínicamente

por un marcado eritema perianal

OTRO MECANISMO DE DIARREA OSMOTICA

CUADRO CLINICO

  cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible.

  El volumen de las heces es < 1 L/día.

     pH fecal suele ser bajo <5

  Tendencia a la hipernatremia

DIARREA SECRETORA Es el resultado del movimiento neto de agua y

electrólitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen.

Volumen excede los 10 mL/kg/día

osmolaridad es similar al plasma.

produce DHT con trastornos hidroelectrolítico.

Vibrio cholerae y ECET, Shigella, Yersinia

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA SECRETORA: MECANISMOS DE SECRECIÓN I.

Estímulo secretor al enterocito: secretagogoLuminal: enterotoxina

AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción.

CL-

HCO3-

NaClAgonistas de la

secreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA SECRETORA: MECANISMOS DE SECRECIÓN II.

Estímulo a las celulas enterocromafinesQuimiosensiblesMecanosensibles

Secreción de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

Enterocito

Secreción

CélulaEnterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

Abertura de canales de Cl

GMPc Ca+2

CAUSAS DE DIARREA SECRETORA

Ingestión de sustancias exógenas:Laxantes, Diuréticos, teofilina, agentes colinérgicos, toxinas (cafeína, etanol, organofosforados, toxinas bacterianas)

Infecciones crónicas:En inmunodeprimidos, Campylobacter y Salmonella pueden ocasionarla

CUADRO CLINICO

Heces suelen ser voluminosas (más de 1

L/día)

Diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.

DIARREA MOTORA

ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.

Aumento de la contractilidad: disminución del tiempo de contacto entre el contenido

intraluminal y el epitelio intestinal evitando una correcta digestión o absorción de los

alimentos.

disminución del peristaltismo: por sobrecrecimiento bacteriano secundario que

estimula la diarrea.

DIARREA MOTORA se produce fundamentalmente por dos

mecanismos:

Aumento del peristaltismo intestinal. enfermedades crónicas, como Sx del intestino irritable,

hipertiroidismo, malabsorción de ácidos biliares.

   Reducción del peristaltismo intestinalesclerodermia, DM y Sx de pseudoobstrucción

intestinal.

DIARREA INFLAMATORIA

Está producida por bacterias invasivas, parásitos, o b por citotoxinas; es un proceso destructivo y la afectación se localiza en el

colon .

Cursan con fiebre ,dolor abdominal , y heces con sangre, moco y leucocitos; pero este síndrome clásico solo aparece en el 40%.

o Heces con moco y sangre, Fiebre, Cólicos, pujos y tenesmo Convulsiones

ocasionalmente

DIARREA EXUDATIVA

SHIGELLA

YERSINIA

ENTAMOEBA

CAMPYLOBACTER

CLOSTRIDIUM DIFICILLE

EXAMEN FÍSICO

Sed, irritabilidad y signo de pliegue (+) son los signos deshidratación.

En casos deshidratación grave, además hay somnolencia, estupor o coma e incapacidad

para beber líquidos.

el abdomen puede encontrarse excavado

pérdida de peso

Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*) Plan A Plan B Plan C

Condición General Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas Sed Bebe normalmente Bebe ávidamente,

está sediento Bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutáneo Vuelve a su estado normal rápidamente

Se retrae lentamente

Se retrae muy lentamente

Decisión No tiene signos de deshidratación

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación clínica.

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación grave.

Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE  

4. INTERPRETACION DEL COPROSCOPICO:

PH, LEUCOCITOS Y AZÚCARES REDUCTORES.

EL PH FECAL: pH ácidos indican EDA de viral pH alcalinos EDA invasivas.

MICELIOS indican EDA por hongos

LEUCOCITOS 10-20 PMN indican EDA bacterianas invasivas.

RECUENTO LEUCOCITARIO

E. Coli:> 20 leucocitos xc, 80% PMN

Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN

Campylobacter jejuni: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN

Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN

Yersinia enterocolítica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN.

AZÚCARES REDUCTORES: son: maltosa y lactosa, la sacarosa, Se detectan con las tabletas de clinitest.

0.25 gr/dl de sustancia reductora o menos es considerado normal.

Más de 0.5 gr/dl (++) es anormal

EL MOCO Y LA SANGRE indican diarreas disentiformes.

PARAMETROS COLERIFORME DISENTERIFORME

ClínicaFiebreEstado General

BajaFrecuenteBueno

ElevadaInfrecuenteTóxico

CoproscópicoInspecciónVolumenNúmero heces/díaAzúcares reductorespHSangre ocultaPolimorfonucleares

AcuosaAumentadoMenor 100 a ++++5-7.5NegativaNo o escasos

Moco con o sinNormal o aumentadoMayor 10Negativo6-7.5PositivaAbundantes

MecanismoFisiopatológico

ProducciónToxinas

Invasión mucosa

ComplicacionesDeshidrataciónOtros

SeveraAcidosisShockDesórdenesElectrolitos

LeveProlapso rectal

GérmenesPrototipos

RotavirusShigellaECETECEPV. ColéricoYersinia E.

ECEIECEASalmonella

PLAN A• Enfermedad diarreica aguda inicial sin signos o

síntomas de deshidratación• Aumentar la ingesta de líquidos.• Mantener la lactancia materna.

• Debe hacerse en el hogar con SRO, a la cantidad estimada.• < de 1 año 50 a 100 ml ( ¼ o ½ taza ) después de cada

evacuación líquida.• > de 1 año 100 a 200 ml ( ½ o 1 taza ) 

•niños mayores o adultos, todo lo que desee tomar. • Suministrar alimentos fáciles de digerir

•No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar.

Se utiliza cuando hay enfermedad diarreica aguda con algún grado de deshidratación, el mismo debe realizarse en un centro de salud con la colaboración de la madre.

Enseñar a la madre como preparar y  dar el suero oral Exclusivamente con SRO  en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla.

PLAN B

Uso de gastroclisis cuando el paciente no este hidratado adecuadamente

Al completarse la hidratación, continuar con el plan A, en el hogar

Si el niño vomita durante la rehidratación, esperar 10 minutos, y continuar la rehidratación más lentamente.

Si los vómitos continúan puede utilizarse la sonda nasogástrica para continuar con la rehidratación con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentándola cada 15 min.  

Si el niño no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratación empeoran se puede pasar al plan C.

PLAN CDESHIDRATACIÓN GRAVE, CON

O SIN SHOCK

 Se utilizan soluciones para uso IV como lactato Ringer, solución polielectrolítica 90 o la solución salina al 0.9 %.

1ra h: 50 ml/kg. 2da h.: 25 ml/kg    3er Hora: 25 ml/kg

Se utiliza el volumen de 100 ml/kg/3 horas, en niños y adultos.

Al concluir estas 3 horas se pasa al plan B para terminar de rehidratar al paciente, por tres horas mas.

El suero oral se puede iniciar a las 2h de tto IV al mejorar el estado de conciencia, cuando el paciente pueda beber. Al rehidratarse totalmente se pasa al plan A.

En algunas ocasiones no es posible tomar una vena, en estos casos puede utilizarse una vía central como la vena femoral o la vía

intraósea.

CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACIÓN ORAL

Vómitos incontrolabl

es.

Alteraciones del estado

de conciencia

(somnolencia, coma)

Pérdidas mayores de

10 ml/kg/hora, a pesar de que  tolere

la VO.

Shock.

Ileo paralítico.

Lesiones en mucosa bucal.

Septicemia.Convulsiones            

Dificultad respiratoria acentuada.

HOSPITALIZACION1. N.V.O por 4 a 6 horas

2. Bolo cristaloides 20cc/kg hasta 3 bolos si es necesario

3. Líquidos de base DAD 5% 500CC Natrol 12.5 ccKatrol 7.5 cc

Pasar según Holliday Segar

PESO CC/ DIA CC/HORA

0 -10 Kg 100 cc/Kg/d 4 cc/Kg/H

11 – 20 Kg 1000 cc + 50 cc/Kg/d 40cc/Kg/H + 2 cc/Kg

21 – 30 Kg 1500cc/Kg/d + 20 cc 60cc/Kg/H + 1 cc/Kg/H

HOLLYDAY SEGAR

6- CONTROL DE LA- LE

BALANCE HIDRICO: LA- (LE +PI)

PERDIDAS INSENSIBLES: 30-50CC

GASTO URINARIO: LE/PESO/Horas de admón. de líquidosOliguria: <1Poliuria:>5 LE/SC/Horas de admòn de liquidosOliguria <12Poliuria: >80

1.1 cc/Kg/hora

26cc/kg/hora

DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION

ALTERNATIVA

DISENTERÍA POR SHIGELLA

Acido Nalidixico 50-60 mg/kg c/6hrs por 5 dias

Ampicilina 100 mg/kg/día V.O. divididos en cuatro tomas al día durante 5 días

AMIBIASIS INTESTINAL

Metronidazol 30mg/kg/día divididos en 3 dosis al día por 10 días, vía oral.

Tinidazol 5º mg/kg/día una vez al día por 3 días V.O.

GIARDIASIS INTESTINAL

Metronidazol 15 mg/kg/día repartidos en 3 dosis al día durante 5 días VO.

Furazolidona 7.0 mg/kg/día dividido en 4 dosis al día durante 5 días VO

CÓLERA Eritromicina 30 mg/kg/día en 3 dosis al día durante 3 días VO.

Trimetoprim con sulfametoxazol 10 mg/kg/día divididos en 2 dosis al día durante 3 días VO.

GRACIAS