Conarpe 2015

DILATACIÓN PRENATAL DEL TRACTO URINARIO

¿EN QUÉ PROFUNDIDAD INVESTIGAR LUEGO DEL NACIMIENTO?

los primeros reportes datan de fines de los 70

uso rutinario en obstetricia desde los 80

1-2% (hasta 5%) de los embarazos presentan algún grado de dilatación de la vía urinaria

las causas van de dilataciones transitorias a trastornos de significación clínica

Nguyen HT et al. J Ped Urol, 2010

DPN DE UROPATÍAS

VENTAJAS • evitar complicaciones como IU y litiasis • evitar pérdida de FR

DESVENTAJAS • ansiedad de los padres • > tasa de aborto• > litigiosidad• > carga laboral para el especialista• incremento de costos (7.000-14.000

casos nuevos por año)

DPN DE UROPATÍAS

Riñones y vejiga se observan desde el fin del primer trimestre

Producción de orina 5 cc/h s 2050 cc/h s 40

Capacidad Vesical 10 cc semana 30 50 cc a término

LA depende principalmente de la orina desde s 16

DPN DE UROPATÍAS

EMBRIOLOGÍA & ECOGRAFÍA

OPU 31% 10-30%RVU 12% 10-20%OUV 10% 5-10%DSPU 8% 5-7%DMQ 22% 4-6%Transitorias 6% 41-88 %VUP 2% 1-2%

DPN DE UROPATÍAS

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES

Puigdevall JC y colAcad Nac Med, 1988

Nguyen HT et alJ Ped Urol, 2010

Expectativa inicial de llegar antes al diagnóstico y al tratamiento precoz de patologías quirúrgicas

Descubrimiento de que muchos pacientes tenían una evolución favorable espontánea

Descubrimiento de una nueva « patología» que nos llevó a redefinir el concepto de «OBSTRUCCIÓN»

Aparición de la «CONDUCTA EXPECTANTE» para estudiar la «HISTORIA NATURAL»

DPN DE UROPATÍAS

QUÉ CAMBIOS TRAJO EL DPN ?

DILATACIÓN PIELOCALICIAL

< 15 mm

193 P (277 UR) dilatación aislada de pelvis 5-15 mm 15m de seguimiento sin CUGM ni QPX12% IU (CUGM : 2 RVU leves) 1% RVU73% resolución 7% resolución parcial19% estabilización1% deterioro Tombesi MM , Alconcher LF

J Ped Urol , 2012

DPN DE UROPATÍAS

HISTORIA NATURAL

DILATACIÓN PIELOCALICIAL

< 15 mm

600 P 300 P Seguimiento 10-16 años 100 P Seguimiento > 16 años

NINGUNO REQUIRIÓ CIRUGÍA

DPN DE UROPATÍAS

Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012

HISTORIA NATURAL

DILATACIÓN PIELOCALICIAL

> 20 mm

40-45% RESOLUCIÓN COMPLETA 50-55% PIELOPLASTIA 5% DILATACIÓN ESTABLE (16 a seguimiento) ADULTO ???

DPN DE UROPATÍAS

Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012

HISTORIA NATURAL

DILATACIÓN PIELOCALICIAL

> 30 mm

139 P EPU unilateral Seguimiento conservador 6-13 años

P 30-40 mm / FRD > 40% 84% deterioro CIRUGÍAP > 40 mm / FRD > 40% 100% deterioro CIRUGÍA

DPN DE UROPATÍAS

Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012

HISTORIA NATURAL

DILATACIÓN PIELOCALICIAL

RECURRENCIA

394 P resolución de la dilatación en seguimiento conservadorSeguimiento ẋ 10,1 años1% de recurrencia

La dilatación resuelta espontáneamente en seguimiento expectante es altamente improbable que reaparezca

DPN DE UROPATÍAS

Matsui F et alJ Urol , 2008

HISTORIA NATURAL

• RN ♂ 1 m• DPN EPUD

• 3 m

• 1 año

• DPN EPUD

• 3 m

• 1 año

FRD 70/30%

MEGAURÉTER

79 P Seguimiento ẋ 12 años

31% cirugía (ẋ 14,3 m) por dilatación y/o de función

69% estables o mejorados

DPN DE UROPATÍAS

Chertin BJ Urol , 2008

HISTORIA NATURAL

RVU

20 P RVU 80% varones / 78% alto grado / 59% daño renal 50% resolución espontánea en 20 m

108 P RVU seguimiento ẋ 4.3 a) > incidencia de displasia y daño congénito en ♂

375 P sin > incidencia de fallo renal tardío

DPN DE UROPATÍAS

Assaet BM, Br J Urol , 1998

Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF ,J Ped Urol, 2012

Alconcher LF, Tombesi M Arch Arg Pediatr , 2001

HISTORIA NATURAL

DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSITCA

riesgo de HTA 0-0,5% riesgo de TW 1:2000 – 1:8000 no hay casos en pacientes > de 4 a ni en riñones que

involucionaron No existe evidencia que justifique la nefrectomía profiláctica Sí sería razonable la extirpación de aquellos rñones con DMQ y

áreas sólidas, o captantes en DMSA (nefroma quístico,riñon displásico con cambios microquísticos)

DPN DE UROPATÍAS

Thomas DFJ Ped Urol , 2010

HISTORIA NATURAL

a > DAPP > probabilidad de obstrucción y cirugía post natal <resolución espontánea

la dilatación progresiva se asocia con uropatías

en dilatación aislada del 2° trimestre sólo el 12% presentará patología post natal

En dilatación en 2° y 3er trimestre 40% presentará patología post natal

DPN DE UROPATÍAS

HISTORIA NATURAL

ALGUNAS CONCLUSIONES

Existe aún una significativa variabilidad en el manejo clínico de los pacientes

Falta información basada en evidencia que correlacione los hallazgos ecográficos pre y postnatales con las uropatías postnatales

DPN DE UROPATÍAS

DESPUÉS DE 3 DÉCADAS DE EXPERIENCIA EN DPN ¿FUIMOS CAPACES DE UNIFORMAR CRITERIOS?

PROBLEMAS DE ESTANDARIZACIÓN

momentos de la evaluación procedimiento terminología (hidronefrosis) protocolos de seguimiento post natal

DPN DE UROPATÍAS

¿ CUÁL ES LA CAUSA ?

¿ CÓMO OPTIMIZAR LOS RESULTADOS ?

Estandarización del procedimiento Estandarización de la terminología Clasificación por grupos de riesgo Protocolos de seguimiento a largo plazo

DPN DE UROPATÍAS

DPN DE UROPATÍAS

SOCIEDADES PARTICIPANTES

DPN DE UROPATÍAS

OBJETIVOS DEL CONSENSO

proponer una descripción unificada de la dilatación del tracto urinario pre y post natal

Proponer un esquema de evaluación pre y post natal basado en criterios ecográficos

DPN DE UROPATÍAS

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

diámetro AP de pelvis

compromiso de cálices (centrales y periféricos)

grosor parénquima

alteraciones parénquima(ecogenicidad-quistes)

dilatación úreteral

alteraciones vesicales

bilateralidad

líquido amniótico

DPN DE UROPATÍAS

Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)

Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)Ddilata DILATACIÓN CÁLICES CENTRALESDdilata DILATACIÓN CÁLICES PERIFÉRICOS

DPN DE UROPATÍAS

48

1074

4027

VALORES NORMALES

DPN DE UROPATÍAS

ETAPA PRENATAL

RIESGO BAJO

Pieloectasia (con o sin dilatación de cálices centrales) < de • 4 -7 mm antes de S 27 • 7-10 mm entre S 28 y 40

Eco adicional • ≥ S 32 • 48 hs – 1 mes• 1-6 meses

DPN DE UROPATÍAS

ETAPA PRENATAL

RIESGO INTERMEDIO-ALTO

• Pieloectasia >7 / <27 - > 10 / >28 • Ureterectasia• Anomalías de parénquima renal • Anomalías vesicales • Oligoamnios •

Eco adicional prenatal según severidad (vup)Eco 48 hs-1mConsulta con especialista (nefro-uro)

DPN DE UROPATÍAS

ETAPA POSTNATAL

RIESGO BAJO

Pieloectasia de 10-15 mm con caliectasia central después de las 48 hs de vida

ECO después de las 48 hs y entre 1-6 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA no recomendado

DPN DE UROPATÍAS

ETAPA POSTNATAL

RIESGO INTERMEDIO

• Pieloectasia ≥ 15 mm después de las 48 hs de vida • dilatación de cálices periféricos• ureterectasia

ECO después de las 48 hs y entre 1-3 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA según criterio del especialista

DPN DE UROPATÍAS

RIESGO INTERMEDIO-ALTO

ETAPA POSTNATAL

• Pieloectasia > 15 mm > de 48 hs • caliectasia periférica• Anomalías de parénquima renal • Ureterectasia• Anomalías vesicales

ECO después de las 48 hs y luego s/evoluciónCUGM y QPX recomendadosDMSA según criterio del especialista

CUÁNDO HACER ECOGRAFÍA ?

después de las 48 hs de vida en todo RN con antecedentes de dilatación prenatal

a los 6 m en las dilataciones piélicas leves

a demanda en dilataciones más severas o asociadas a otros hallazgos

DPN DE UROPATÍAS

CUÁNDO HACER CUGM ?

pieloectasia + IUF

Pieloectasia + ureterectasia y/o anomalías vesicales

DPN DE UROPATÍAS

CUÁNDO HACER CENTELLOGRAFÍA ?

dilatación severa

asimetría renal y/o alteraciones corticales

DPN DE UROPATÍAS

CUÁNDO HACER QPX ?

dilatación ureteral y/o anomalías vesicales

dilatación + IUF

DPN DE UROPATÍAS

CONCLUSIÓN

La utilización de parámetros estandarizados en la evaluación pre y post natal permite establecer grupos de riesgo con evolución razonablemente predecible

La utilización racional de métodos de diagnóstico en estos pacientes permite establecer el tratamiento apropiado

La información disponible y la que se producirá siguiendo estos criterios permitirá potenciar las ventajas y reducir las desventajas del diagnóstico prenatal

DPN DE UROPATÍAS