Hospital General de Agudos E. Tornú

Servicio de ORLJefe del Servicio: Roberto Mazzarella

DISFAGIADISFAGIA

Lic. Liliana ArjonaLic. Liliana Arjona

DegluciDeglucióónn

Coordinación neuromuscular rápida de los componentes de las

cavidades: bucal, faríngea, laríngea y esofágica, durante una interrupción

breve de la respiración.De manera segura

Respiración Deglución

Disfagia

• Cualquier problema que surge desde el momento que los alimentos se introducen en la boca hasta que pasan al estómago.

• Puede tratarse de una molestia, dolor, e incluso de un bloqueo completo de los alimentos.

riesgo la vía respiratoria

Causas de disfagiaCausas de disfagia

Desórdenes mecánicos cambio estructural en los

componentes anatómicos

Implica lesión o extirpación de la cavidad oral, faríngea, laríngea o esofágica.

Desórdenes neurológicos:

Enfermedades neurológicas no progresivasEnfermedades neurológicas progresivasDesordenes periféricosAlteraciones del neurodesarrollo

Desordenes mecánicos

• Tumores orales: Velo. Disfagia

1. Alteración del cierre velofaríngeo, reflujo nasal

2. Caída prematura

3. En ocasiones puede haber resección de lengua asociada, alteración en el ascenso de la larínge.

Riesgo de falsas vías

Las Falsas vías

• Penetración: cualquier entrada de alimento al vestíbulo laríngeo.

• La aspiración: se define como el paso del alimento bajo el plano de la glotis, abriendo el paso a la tráquea y los bronquios.

Desordenes mecánicos

• Glosectomía total o parcial:1. Alteración de la sensibilidad del muñon o dolor2. Disminución de la apertura de la cavidad oral

por fibrosis de los músculos3. Déficit masticatorios.4. Dificultad en control y propulsión del bolo.5. Cuando hay compromiso del velo,

incompetencia esfinteriana posterior lo que ocasionará caída prematura o pasaje a coanas

Desordenes mecánicos. Cáncer de laringe.

• Las resecciones pueden afectar una parte de la glotis, o una cuerda vocal o implicar varias estructuras.

• Déficit más frecuentes observados.1. Falta de cierre de la laringe con falsas vías2. Insuficiente elevación de la laringe3. Ausencia del cierre glótico con penetración y

posterior aspiración4. Estenosis de la pared del esófago

Causas de disfagiaCausas de disfagia� Neurológicas

� Desórdenes centrales adquiridos

� ACV

� Desórdenes de movimiento

� Lesiones degenerativas.

� Trastornos de las funciones superiores. Demencia

� Procesos infecciosos. Sida

� Desórdenes periféricos adquiridos: NMI

�Desórdenes del neurodesarrollo

� Particularidades de lesiones o falta de madurez pediátrica.

A.C.V.A.C.V.Alteraciones deglutoriasAlteraciones deglutorias

•• DisminuciDisminucióón del control lingual.n del control lingual.

•• Desencadenamiento retardado del reflejo Desencadenamiento retardado del reflejo deglutorio.deglutorio.

•• Presencia de alimento en Presencia de alimento en valvalééculacula..

•• DisminuciDisminucióón de la fuerza de contraccin de la fuerza de contraccióón farn farííngeangea

•• DisminuciDisminucióón del reflejo tusn del reflejo tusíígeno.geno.

•• IncoordinaciIncoordinacióón del cierre larn del cierre larííngeo.ngeo.

•• DisfunciDisfuncióón sensorial n sensorial faringofaringo--larlarííngea.ngea.

•• DisminuciDisminucióón del tiempo de cierre de las n del tiempo de cierre de las

cuerdas vocalescuerdas vocales

Parálisis pseudobulbar

• Reflejos arcaicos presentes, por falta de control cortical

• Hipertonía, movilidad reducida de la lengua• Aparición de risa y llanto espasmódicos.• Flujo espiratorio lento.• Alteración del peristaltismo faríngeo• Disminución de la velocidad de la

deglución.

Parkinson• La enfermedad de Parkinson tiene una

disfunción progresiva en las 3 etapas:En la etapa oral: • el ápice de la lengua moviliza los alimentos pero

vuelve hacia delante por mov. Inadecuados de la base.

• La lengua presenta fasciculaciones que entorpece la función.

• Babeo. • Trituración e insalivación insuficientes. • Alteración en la activación del reflejo

deglutorio.

Etapa faríngea y esofágica en parkinson

Faríngea

• Hipocinesia velar

• Movimientos peristálticos faríngeos lentos

• Protección inadecuada de la laringe dan lugar a penetración

Esofágica

• Problemas peristálticos de esfínter esofágico

EM

• Recurrencia de brotes: variables• Curso clínico: afección progresiva de los

sistemas funcionales• Alteración de la deglución: grado variable• Alteración de la propulsión lingual• Incoordinación muscular• Alteración del reflejo deglutorio: síntomas

de penetración y aspiración.

ELA

• Enfermedad progresiva con un pronóstico de supervivencia del 25% - 5 años y el 10% a los 10 años de iniciada la enfermedad

• Disfagia como síntoma inicial en 10-30% de los pacientes.• Sensación de cuerpo extraño• Dificultad para formar bolo y controlarlo• Fatiga al masticar, prolongación de la etapa oral• Tos con líquidos y progresivamente con sólidos• Falsas rutas silentes con progresivo deterioro del estado

nutricional• Pérdida de peso 2 meses antes del diagnóstico de disfagia.

SIDA

• 1/3 de los pacientes

• Disfagia esofágica dolorosa y progresiva para líquidos y sólidos

En la tercera edad la En la tercera edad la neurofisiologneurofisiologíía de la deglucia de la deglucióón n

sufre modificacionessufre modificaciones

proceso de proceso de envejecimientoenvejecimiento

irrupciirrupcióón den de

enfermedadesenfermedades

agudas o cragudas o cróónicasnicas

11roro y 2y 2dodo Tiempo deglutorioTiempo deglutorio

• Falta parcial o total de piezas dentarias

• Prótesis dentarias inadecuadas

• Incremento del tejido conectivo de la lengua

• Mayor cantidad de movimientos linguales

• Movimientos linguales lentos

• Disminución de la fuerza y eficiencia masticatoria

• Reducción de la cantidad de saliva

33erer Tiempo deglutorioTiempo deglutorio

• Retardo en la iniciación de la deglución faríngea.

• Mayor volumen del bolo necesario para desencadenar la deglución.

• Caída prematura del alimento a valécula.

• Aumento de la duración del tránsito faríngeo.

• Retardo en el movimiento anterior del hueso hiodes.

• Disminución de la elevación laríngea.

4 4 toto Tiempo deglutorioTiempo deglutorio

• Disminución de la amplitud del peristaltismo esofágico.

• Incremento de la duración y menor eficacia del tránsito esofágico.

Demencias

• En estadios avanzados la deglución se encuentra afectada, en todas sus etapas

• Aparecen movimientos involuntarios

• Deterioro progresivo rápido

Criterio a seguir de acuerdo al medio del paciente

DisfagiaDisfagia

La disfagia puede producirse por:

• debilidad• incoordinación• alteraciones en la duración• alteraciones en la amplitud de los movimientos musculares comprometidos.

La DISFAGIA es un síntoma de uno o más procesos patológicos.

Momento en que se produce la falsa vía.

• Antes que se dispare el reflejo de deglución.

• Durante la deglución: el reflejo esta presente y sincronizado pero la epiglotis bascula tarde o en forma incompleta.

• Posterior a la deglución: residuos de alimentos en valécula o en senos piriformes, como consecuencia de un peristaltismo insuficiente.

SSííntomas objetivados la de ntomas objetivados la de disfagiadisfagia

• Tos / ahogo durante o después de comer.• Dificultad para masticar, controlar y mantener la comida.• Babeo.• Resto de alimento en los surcos anteriores y/o laterales.• Retraso o ausencia de disparo deglutorio.• Dolor al tragar o sensación de bloqueo.• Cambios en las cualidades de la voz.• Pérdida de peso. • Infecciones respiratorias frecuentes.• Excesivas secreciones.• Dificultad para abrir la boca.

Evaluación del paciente con disfagia

Equipo interdisciplinario :• mméédico cldico clííniconico

•• mméédico neurdico neuróólogologo

•• mméédico otorrinolaringdico otorrinolaringóólogologo

•• mméédico nutricionistadico nutricionista

•• mméédico gastroenterdico gastroenteróólogologo

•• mméédico radidico radióólogologo

•• FonoaudiFonoaudióólogaloga/o/o

EvaluaciEvaluacióónnAnamnesis

� Información general

� Alimentación actual

�Historia de la disfagia

� Estado respiratorio actual

La evaluación clínica

• Determinar el grado de severidad de la disfagia

• Determinar la fase del mecanismo deglutorio alterado

• Permitir un seguimiento del paciente

• Planificar estrategias de rehabilitación dirigidas al síntoma

Evaluación motora

Evaluar fuerza, velocidad, amplitud, direccionalidad y coordinación de:

� Labios

� Lengua

� Mejillas

� Velo

Evaluación de la sensibilidad

� Estimulación táctil

� Estimulación térmica

� Estimulación gustativa

Observación de la alimentación

� Semisólidos, sólidos y líquidos

Evaluación

• Durante los tragos de prueba se puede colocar la mano debajo de la mandíbula del paciente.

• Después del trago, se le pide que diga “AA” por varios segundos.

Evaluar si presenta voz de gárgara

• Si tose o tiene voz de gárgara penetración o aspiración

ASPIRACIONES SILENTES !!!!!

VideofluoroscopVideofluoroscopííaa

Posibilita:Posibilita:

�� Reproducir las condiciones fisiolReproducir las condiciones fisiolóógicas de la gicas de la alimentacialimentacióón bajo control radioln bajo control radiolóógicogico

�� Observar las caracterObservar las caracteríísticas del transporte del sticas del transporte del bolo desde la boca hasta el esbolo desde la boca hasta el esóófago.fago.

�� Reconocer las posibles alteraciones que se Reconocer las posibles alteraciones que se presentan en la deglucipresentan en la deglucióón n

Estudios diagnEstudios diagnóósticossticosVideofluoroscopía

�Implementar estrategias paleativas.� Paciente con buen estado cognitivo para colaborar.

� Se evalúa de frente y perfil.� Se evalúan los alimentos y/o bebidas con una sustancia contrastante, el bario.

AnAnáálisis de la VFClisis de la VFC

• Cuando se inicia la deglución:– Movimiento del bolo: dónde queda, por cuánto tiempo, dónde está

la cabeza del bolo en el disparo.– Movimientos linguales– Comienzo de la elevación laríngea como signo del disparo– Cierre de la VA– Apertura del EES– Contacto de base de lengua con pared posterior faríngea

Conductas a decidir

• ¿Qué tipo de encuadre nutricional es necesario?

Vía oral

Enteral: 1. Sonda nasogástrica2. Gastrostomía.3. Yeyunostomía.

Terapia indirecta

� Intervención compensatoria pautas al paciente o fliar

� Higiene oral adecuada

� Postura para la alimentación/ posterior a la alimentación

� Ambiente

� Régimen de comidas

� Tipos de alimentos

� Determinar qué consistencia le ofrece menor dificultad

� Textura del alimento

Terapia directa

� Intervención directa mejorar el aspecto neuromuscular

Abordaje: basado en los síntomas observados en la evaluación.

DISFAGIA ORAL

Aumento movim y fuerza lingual

Reducción movimantpost y lat

Dif p/ lateralizar la comida

Incrementar la fuerza en la porción lingual

Reducción de la elevación lingual

Contacto incompleto

lengua-paladar.

Aumento del inputsensorial para

acortar el retraso

Falta de fuerza Apraxia

Residuos en lengua

Reducida tensión en mejillas

Residuos en el surco lateral, vestíbulo o sublinguales

Aumentar la fuerza de los

labios

Fuerza labial disminuida

Pérdida del material en la

boca

Aumentar la fuerza de la lengua

Fuerza lingual disminuida

Lengua que empuja la comida fuera de boca

TRATAMIENTOASPIRACIÓNCAUSASINTOMAS

Aumento detono

PosisblePrevio a la deglución

DISFAGIA FARINGEA

MendelsohnDespués del disparo

Disfunción cricofaríngea.

Residuo en seno piriforme

Tos. super-supraglótica,

deglución forzada Tracción lingual

Durante el disparo

Reducida aducción de CV y elevación lar.

Material entra en VA

Tracción lingual Mendelsohn

Después del disparo

Reduc. elevación laríngea

Residuos en entrada a VA

Chin down, degluciones forzadas

Después del disparo

Reducida contracción bilatde pared faringe

Residuo en pared faríngea y seno

piriforme

Rotación hacia el lado enfermo para usar la parte sana

Después, porque quedan

residuos

Disfunción unilateral de pared faringea

Residuo unilat en valécula y/o piriforme

Trabajar base de lengua con tracción y

termoestimulación

Después del disparo

Movim reducido base de lengua, no contacta con

faringe

Reducida propulsión.

Residuo valécula

TRATAMIENTOASPIRACIÓNCAUSASINTOMAS

Fuerza y movimientos linguales reducidos

� Praxias linguales

� Termoestimulación

� Electroestimulación

� Estimulación gustativa

�Tracción lingual

Tono muscular lingual aumentado

� Frío prolongado

� Presión sostenida

� Estiramiento muscular suave

Disminución de la sensibilidad oral

� Termoestimulación

� Electroestimulación

� Bolo más grande

� Diferentes sabores

� Presión con cuchara

Apraxia de la deglución

� Tracción lingual

�Electro y termoestimulación en cuello y en la base de pilares anteriores

� Presión con cuchara

� Bolo frío

�Chin down

Incompetencia velofaríngea

� Termoestimulación

� Soplo

� Estimulación del reflejo de arcada

� Fonemas vocálicos entrecortados

� Fonemas /k/, /g/, /x/ en sílabas acentuadas y bruscas

Reducido cierre laríngeo

� Chin down

� Rotación de la cabeza hacia el lado dañado y chin down

� Rotación hacia el lado dañado y presión de CV lesionada a línea media

Ausencia o reducción de la báscula laríngea

� Chin down

� Movilización externa del tiroides

� Escalas ascendentes y descendentes

� Movimientos antpost de la lengua con la punta apoyada contra incisivos inf sin mover la

mandíbula

Técnicas compensatorias

• Técnicas posturales• Estimulación sensorial• Cambios de volumen• Cambios de dieta y consistencia

Técnicas posturales

�Mejoran las dimensiones de la faringe y el flujo gravitacional del alimento.

� NO MODIFICAN LA FISIOLOGÍA DEGLUTORIA O SU CONTROL NEUROMUSCULAR.

� Se pueden usar en casi todos los pacientes.

� Se realizan durante la VFC y, PROVISORIAMENTE, durante el tratamiento.

Técnicas posturales

Chin down- Retraso en el disparo

- Disminución en la elevación laríngea.

Chin up

- Disfagia oral con disminución del tránsito y propulsión del bolo.

- Disparo OK.

Rotación h/lado dañado

- Laringectomía vertical

- Trastorno faríngeo unilateral

- Parálisis unilateral de CV

Técnicas posturales

Inclinación lado sano

- Disfunción lingual

- Trastorno faríngeo unilateral

Chin down +rotación h/lado dañado

- Hemiparesia

- Laringectomía vertical

- Parálisis de CV unilateral

Estimulación sensorialMejoran la RAPIDEZ de la etapa oral y del disparo faríngeo.

Aumentar la presión con la cuchara sobre la lengua. Introducir bolos de diferentes temperaturas y texturas o

alimentos con sabores fuertes. Bolos que requieren masticación. Estimulación táctil térmica en las arcadas de las fauces

antes de la deglución. Bolo de mayor tamaño.

Cambios de dieta y consistencia

Dependerán de los progresos del paciente

Muchas Gracias