SERVICIO DE UROLOGÍADR. AQUILINO VILLANUEVA

Dr. Miguel Maldonado ÁvilaMédico Adscrito

DISFUNCIÓN ERECTIL

Definición de la disfunción eréctil (DE)

La incapacidad persistente o recurrente para lograr y/o mantener una erección peniana suficiente para un desempeño sexual adecuado.

Consejo Internacional de Educación sobre Salud Sexual Masculina. 2001

A Mayor Esperanza de vida aumentara la prevalencia de DE

46

66

76

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1950 2000 2040

Anuario de Estadísticas de Salud Mundial (OMS), Ginebra 1999.

La DE eréctil ya es altamente prevalente (52%)

10%

25%

17%

48%COMPLETAMODERADAMINIMASIN DE

HOMBRES DE 40 A 70 AÑOS

Feldman HA, et al J Urol 1994;151:54-61

Anatomía y Fisiopatología de la DE

Neuroanatomía central

Inervación peniana

Inervación peniana

Anatomía del pene

Anatomía del pene

Anatomía del pene

Mecanismo de la erección

Mecanismo de erección

Fisiopatología

Orgánica Músculo vascular/liso Neurogénica Endocrina Anatómica/estructural Inducida por medicamentos

Fisiopatología

Psicógena

Mixta

Fisiopatología de la DE Vascular

Fisiopatología de la DE Neurogenica común

Etiologías periféricas

Diabetes mellitus Alcoholismo Uremia Poli neuropatía

Etiologías centrales

Esclerosis múltiple Alt. De la medula Discopatias Tumores EVC Parkinson Atrofia multisistemica

DE Hormonal

Hipogonadismo Hiperprolactinemia Hipo e hipertiroidismo Hiperestrogenismo Otras enfermedades endocrinas

Andropausia

Definición: Son las manifestaciones clínicas

producidas por la baja en la producción de testosterona secundaria a disminución en la función gonadal, como parte normal del envejecimiento.ADAM Androgen Deficiency in the aging maleLOH Late onset Hypogonadism

Andropausia: Condición clínica que se caracteriza por una deficiencia parcial de andrógenos en el torrente circulatorio y/o disminución de la sensibilidad del genoma a la testosterona y sus metabolitos activos en los órganos blanco para los andrógenos.

PREVALENCIA

Midiendo testosterona total

� 20% de hombres > 60 years old (Kaufman 1998)

� 20% de hombres > 55 years old (Tenover 1996 and 1998)

Midiendo testosterona libre

� Baja en 50 % a la edad de 80 años vs adultos jóvenes

(Vermeulen)

Midiendo testosterona biodisponible

� 50% de hombres > 55 años (Tenover 1997)

� 10 a 30% de pacientes referidos por diagnóstico de

probable andopausia (Tremblay 1998)

BIODISPONIBILIDAD DE LA TESTOSTERONA ENDOGENA

Testosterona

2% Libre

68% Ligadura suave(Albúmina)

30% Ligadurafuerte(SHBG)

Testosterona biodisponible

DesganoFatiga

Problemas de concentración Productividad Motivación Bienestar Pérdida autoestimaAnsiedad

Problemas vasomotores Fuerza fisica Tolerancia ejercicio

Vejez evidenteDolor físico mal definido(achaques y dolor) Interes sexual Capacidad sexual Volumen eyaculado

Desgano FatigaProblemas de concentración Memoria Productividad Motivación Disfrute de la vidaPérdida autoestimaAnsiedadPensamientos y tenden- cias suicidas

Dolor (no constante)mal definido

Disfunción sexual

DesganoFatigaProblemas de concentración Memoria Productividad Motivación Disfrute de la vidaPérdida de autoestimaAsiedad

Problemas Vasomotores Fuerza fisica Tolerancia ejercicio Cambios en la pielVejez evidenteDolor físico mal definido (achaques

Interes sexual Exitación sexual

Perc

epci

ón d

e de

sgan

o y/

o re

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ad f

ísic

aD

omin

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moc

iona

l y

cogn

osci

tivo

ANDROPAUSIA MENOPAUSIADEPRESION

Conducto tóracico linfa de absorción intestinal (*activa)

Conducción sistema porta venoso (*inactiva)

Distribución entorrente

sanguíneo

Paso por elhígado meta-bolismo de

1er paso

Undecanato detestosterona

Intestino delgado

ABSORCION DE UNDECANATODE TESTOSTERONA*

DE Inducida por medicamentos y drogas

Medicamentos por prescripción

Antihipertensivos Antidepresivos Antihistamínicos Antiandrógenos

Drogas adictivas o de abuso

Tabaco Alcohol Cocaína Heroína Metadona

DE Anatómica/Estructural

Adquirida

Enfermedad de Peyronie Fractura peniana

Congénita

Curvatura Micropene Hipospadias Epispadias

Fractura(ruptura) peniana

Enfermedad de Peyronie

DE Psicógena

Dos tipos principales:

Tipo generalizado, p. ej. Falta de excitación y alteraciones de la intimidad sexual

Tipo situacional, p. ej. Cuestiones relacionadas con la pareja o el

desempeño, o debidas a inquietud

Evaluación Diagnóstica

Altamente recomendadas

Historia sexual, medica y psicosocial completa Examen fisico dirigido

Recomendadas Glucemia en ayunas, HBA1c y lipidos Determinación de testosterona serica (8-11

am)

Evaluación Diagnóstica

Opcionales Evaluación psicologica y/o psiquiatrica Investigaciones de laboratorio

Especializadas Tumefacción y rigidez peniana nocturna Estudios diagnósticos vasculares Pruebas farmacologicas Pruebas endocrinologicas y

neurofisiologicas

Tratamientos para disfunción erectil disponibles en la actualidad

Son un poquito mejores !

Algoritmo de tratamiento en DE

Terapias de 1ra. línea

Medicación oral (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)

Otras: Dispositivos de

vacío Terapia

sexológica Tópica

Jardin A et al. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction (ICED). Health Publication Ltd; 2000; The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70.

Algoritmo de tratamiento en DE

Terapias de 2da. líneaAplicación intrauretral de alprostadilInyección intracavernosa PG1

Terapia de 3ra. líneaImplante de prótesis peniana

Terapia Psicosexual

Un psicologo o un terapeuta sexual entrenados, pueden ayudar a pacientes que: Carezcan de deseo sexual Problemas con iniciación sexual Disfunción eyaculatoria Disfunción orgasmica Tengan dificultades con su relación

Terapia Psicosexual

Ventajas

No invasora Curativa Se involucra a la pareja Amplia aplicabilidad

Desventajas

Eficacia incierta Dependiente de la motivación

paciente/pareja Costo Consume mucho tiempo

Lue T. N Engl J Med 2000;342:1802-1813Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res 1999;11:59-70

Terapias Orales

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE5)

Apomorfina Bloqueadores alfa

El milagro azul

El milagro Azul

Viagra y personajes famosos

Sildenafil

Aprobado en 1988 Potencia la respuesta erectil normal Efectivos con buen perfil de seguridad Estimularon el interes internacional en la

discusión y el tratamiento de la DE cómo un problema medico.

Sildenafil

Inhibidor de la PDE-5 Mejora erecciones

independiente de la gravedad.

Cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia.

25, 50 Y 100 mg.

Eficacia del Sildenafil

35

87

12

65

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Placebo Sildenafil Placebo Sildenafil

Leve a moderada Severa

%

Sildenafil: Efectos Adversos

Cefalea 16 Rubor 10 Dispepsia 7 Congestión nasal 4

Efecto adverso %

Vardenafil: Una nueva alternativa

Inhibidor selectivo de la PDE-5

Datos Demograficos: Tipo de Disfunción erectil

13.5

36.8

49.7

0 20 40 60

Psicogena

Mixta

Organica

Datos Demograficos: Enfermedades concomitantes

32

20

14

6

3

0 10 20 30 40 %

Vardenafil

Vardenafil en Diabeticos

Vardenafil en Diabeticos

Vardenafil en Diabeticos

Vardenafil: efectos secundarios

TadalafilOtra nueva alternativa

Los resultados mostraron mejorías significativas en función eréctil.

Tadalafil tiene una vida media de 15-28 hrs.

2 horas antes No se modifica con alimento o alcohol

Padma-Nathan H et al Int J Impot Res 2001;13:2-9

Tadalafil Efectividad

TadalafilEfectividad

Tipos de PDE-5

Efectos secundarios

Aun no aprobados en México

Udenafil Mirodenafil

Avanafil

Conclusiones

Los inhibidores de la PDE5 son altamente efectivos.

Tadalafil tiene alta selectividad sobre fosfodiesterasa 5 y potencia que se traduce en efectividad.

Inicio de accion rapido

Conclusiones

Sildenafil es efectivo y se tiene muy amplia experiencia.

Tadalafil, es efectivo y tiene vida media muy larga que le permite espontaneidad al acto sexual. No interacción con alimentos.

Conclusiones

Costo Beneficios para el

paciente.

Recomendaciones para el uso de PDE5 No tomarlos junto con dieta rica en

grasa. En pacientes diabéticos iniciar con la

dosis mas alta. No mas de una al dia No mas de tres por semana 40-60 minutos antes del coito.

Apomorfina

Apomorfina

Fentolamina oral

Respuesta a placebo 20 % Respuesta a fentolamina 30-40 % Congestión nasal,cefalea, rubor facial y

aturdimiento. Carcinogenicidad ?

Yohimbina

Alcaloide indolico extraido del arbol de la yohimbina.

Acciòn tanto periferica como central Un metaanalisis ha demostrado efecto

ligeramente superior a placebo. Ansiedad, nauseas, palpitaciones,

temblor fino. Alguna utilidad en DE no organica

MUSE (Alprostadil)

MUSE (Alprostadil)

Bomba de vacio

Util y no invasivo No mas de 30

minutos Pene frio, dolor y

eyaculación retardada

Inyección intracavernosa

Inyección Intracavernosa

Altamente efectivos

Dolor Fibrosis de

cuerpos cavernosos

Priapismo Alta tasa de

abandonoPriapismo

Inyección intracavernosas

Alprostadil (Prostaglandina E-1) Caverject

Fentolamina Papaverina Tri-mix

Protesis peneana

Protesis peniana

Protesis peneana

Dr. Miguel Maldonado Avila

Pagina web: www.vasectomiareversible.com

Correo electronico: mimalavi@yahoo.com