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Disfuncióneréctil

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Definición

Incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo sufi-cientemente firme como para lograr una relación sexual satis-factoria. Puede ser orgánica, psicógena o mixta.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia B:12,1% de los hombres (leve 5,2%, moderada 5%, grave 1,9%).HCI:mayores de 14 años 2,02%.

Pacientes/cupo HCI:15-20 pacientes y 3-4 casos nuevos/año.

Perfil HCI:hombres entre 60 y 75 años (5-5,5%).

DIAGNÓSTICO

Motivodeconsulta

Dificultad para lograr o mantener una erección.

ANAMNESIS

Cuestionario del índice internacional de función eréctil (IEEF) para el diagnóstico.

Causas• Interrogar sobre la toma de fármacos (el 20% de las disfun-

ciones eréctiles [DE]): digoxina, ISRS, BZD-hipnóticos, blo-queantes betaadrenérgicos, tiazidas. También el alcohol o la cocaína.

• Ansiedad antes y durante la relación sexual, presentando miedo a no tener erección. Conductas de evitación. Si es de causa psicógena, suele ser de inicio brusco y circunstancial, puede haber erecciones nocturnas/matutinas. Si es orgánica (el 78% de las DE), suele ser progresiva.

• El tabaquismo aumenta el riesgo de DE.• La cirugía de la zona puede ser causa de DE.• Enfermedades o factores de RCV: cardiopatía isquémica, AVC,

claudicación intermitente, DM, dislipemia, HTA, insuficiencia renal o disfunción tiroidea.

Exploraciónfísica

Causasorgánicas• Es de causa vascular el 60-80%: toma de la PA A , pulsos

arteriales. • Es de causa neurológica el 10-20%: descartar neuropatía peri-

férica con el tono del esfínter anal, reflejo bulbo-cavernoso C .Inspección para diagnosticar causaslocales.

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Disfuncióneréctil

+ Cocientesdeprobabilidad

CuestionarioIEEFLa anamnesis con cuestionario validado tiene un gran valor diagnóstico. El IEEF, traducido y validado al español, es el test más indicado para el diagnóstico en nuestro medio, que para una puntuación , 26 (para el IIEF de 15 preguntas) presenta un CP+ de 8,08 y CP- de 0,031,2. Los resultados son muy si-milares en la versión resumida de 5 preguntas (IEEF5) que para una puntuación , 21 puntos (máximo 25) tiene un CP+ de 8,14 (4,98-13,31) y un CP- de 0,02 (0,01-0,03)3.

CausasdeDE• La probabilidad de padecer DE aumenta significativamente

en pacientes fumadores (OR 2,5) y con el consumo de fár-macos como hipnóticos (OR 4,27) y antidepresivos (2,78), por lo que estos hábitos han de conocerse en la anamne-sis4.

• La anamnesis tiene también un gran valor para el diagnós-tico diferencial entre las DE de causa orgánica y las de cau-sa psicógena, de forma que la presencia de erecciones noc-turnas y matutinas presenta una especificidad del 100% para la causa psicógena, por lo que el CP+ es altísimo (infi-nitely high) y el CP- del 0,15.

Exploraciónfísica• La exploración física se dirige fundamentalmente al diag-

nóstico de factores de riesgo y enfermedades que aumen-tan la probabilidad del diagnóstico cuando estos no son conocidos en el paciente: HTA (OR 1,58), enfermedad arte-rial periférica (OR 2,63), enfermedad prostática (OR 2,93)4, pero tiene poco valor para confirmar el diagnóstico con un CP+ de 1,3 (1,03-2,3) y CP- de 0,7 (0,3-1,4).

• Sí que resulta muy útil la exploración del reflejo bulbo-ca-vernoso para el diagnóstico de DE por lesión neurológica con un CP+ entre 11 y 14 y un CP- entre 0,3 y 0,54.

¿Elnodiagnósticoesunaopción?

Sí, si está clara la etiología psicógena.

Exploracionescomplementariasparaeldiagnóstico

En función de la sospecha diagnóstica ya que pueden ser causa de DE B : • Glucemia basal (DM2).• Perfil lipídico (dislipemia)• Función renal (insuficiencia renal)• Tirotropina (disfunción tiroidea).• Eco-Doppler del pene cuando se sospecha que la causa es

un traumatismo vascular susceptible de tratamiento quirúr- gico.

+ Cocientesdeprobabilidad

AnálisisdesangreLa indicación de analítica tiene utilidad para diagnosticar po-sibles enfermedades o factores de riesgo desconocidos en el paciente que aumentan la probabilidad de padecer DE: gluce-mia basal (DM2 con OR de 4) y perfil lipídico (dislipemia con OR de 1,63)3.

TRATAMIENTO

Tratamientonofarmacológico

Terapia psicosexual en pareja si hay componente psicógeno.Retirada de fármacos o drogas que lo puedan provocar.Tratamiento quirúrgico si la causa es un traumatismo vascular.Los dispositivos de vacío son un tratamiento alternativo.

Tratamientofarmacológico

De las causas específicas (tabaco, HTA, dislipemia, insuficiencia renal, DM, disfunción tiroidea).Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa a demanda (I5FDE) 1e , A . Son útiles independientemente de la etiología de la DE. Si se está tomando dinitrato de isosorbida o nitroglicerina, los I5FDE están contraindicados de forma absoluta por riesgo letal.Apomorfina sublingual 2e .

+ ¿Cuántospacientesdebemostratarparaconseguirqué?

I5FDE• En el conjunto de pacientes con DE por todas las causas, el

tratamiento con I5FDE (estudios principalmente con sil-denafilo, vardenafilo y tadalafilo) en seguimientos de hasta 12 semanas produce una mejoría significativa de la erección y las relaciones sexuales medida mediante cuestionarios (IEEF y otros), en comparación con placebo con un NNT de 2 (2-2). Los resultados son muy similares para todos los principios activos, sin diferencias significativas. La dosis de sildenafilo de 50 mg fue más eficaz que la de 25 mg y la de 100 mg no fue significativamente más eficaz que la de 50 mg. La dosis de 20 mg de vardenafilo fue más eficaz que dosis inferiores. La dosis de 20 mg de tadalafilo no fue más eficaz que dosis inferiores6.

• Los efectos adversos leves de los I5FDE son mayores en comparación con placebo con un NNH de 5 (5-6). Son transitorios y los más habituales son cefalea, rubefacción facial, dispepsia y congestión nasal, sin diferencias signifi-cativas entre los distintos principios activos. Obligan a sus-pender el tratamiento en menos del 1% de los pacientes. No se han encontrado mayor número de efectos adversos graves como eventos cardiovasculares en comparación con placebo6.

Apomorfina• La apomorfina en dosis entre 2 y 5-6 mg sublingual produ-

ce una mejora significativa en la erección medida mediante cuestionarios (IEEF y otros), en comparación con placebo con un NNT que oscila entre 6 (4-10) y 8 (5-20)7.

• Los efectos adversos de la apomorfina sublingual en dosis de 2 mg en comparación con placebo son de carácter leve y moderado (los más habituales: mareos, cefaleas y náuseas) con un NNH de 9 (5-30)8.

SEGUIMIENTO

Seguimiento

Evolutivo.

Criteriosdederivación

Si la DE es secundaria a traumatismo o procedimiento quirúrgi-co o no hay respuesta al tratamiento.

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Pronóstico

La DE afecta la calidad de vida y tiene un efecto bidireccional con los trastornos ansioso depresivos. La DE psicógena responde bien a la terapia combinada (psicote-rapia + fármacos), el 90% de los pacientes sigue con erecciones adecuadas 1 mes después de haber terminado la terapia.La reducción del RCV mejora la disfunción eréctil leve, incluso hasta hacerla desaparecer; pero tiene menos éxito en la DE mo-derada o grave. La DE por sí sola aumenta la mortalidad y el riesgo de evento cardiovascular.

PARA REFLEXIONAR UN POCO MÁS

¿Sedebehacerprevencióndelaenfermedad?

Control de los factores de riesgo cardiovasculares que la pueden provocar.

+ NNTdelamedidapreventiva

Cambios en los estilos de vida (programas de promoción de actividad física y dieta mediterránea) consiguen un incremen-to de 2,40 puntos (1,19-3,61) en el cuestionario IEEF59.

+ ¿Quénodebemoshacerlesaestospacientes?

• Aunque algunas guías la recomiendan, es controvertida la in-dicación de determinación de testosterona en sangre de la mañana por la dificultad en la interpretación de sus resultados y la utilidad clínica de estos, por lo que debe reservarse solo para aquellos pacientes en los que hay síntomas asociados que hagan sospechar que la causa es un hipogonadismo10.

• No debe indicarse tratamiento con testosterona, salvo cuando existe hipogonadismo10.

Paramásinformación• Cereceda Peciña R, Mayado Corbajo T, Colle Colle MD. Disfunción

eréctil. AMF. 2009;5(6):327-38.• Casado V, Cordón F, García F, García G, ed. Manual de exploración fí-

sica. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012.

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disfunción eréctil. En: Casado V, Cordón F, García Velasco G, eds. Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC; 2012; p. 396-97.

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3. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Peña BM. Develop-ment and evaluation of an abridged, 5-item version of the Interna-tional Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11:319-26.

4. Martín Morales A, Sánchez Cruz JJ, Sáenz de Tejada I, Rodríguez Vela L, Jiménez-Cruz JF, Burgos-Rodríguez R. Prevalence and inde-pendent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina Study. J Urol. 2001;166(2):569-75.

5. Erectile dysfunction. Evidence-Based diagnosis in primary care. Practical solutions to common problems. En: Polmear A. Ed. But-terworth HEINEMAN Elsevier 2008. Philadelphia; pp. 101-109

6. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, MacDonald R, Bella AJ, Ansari MT, et al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2009;151:650-61.

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8. Von Keitz AT, Ströberg P, Bukofzer S, Mallard N, Hibberd M. A Eu-ropean multicentre study to evaluate the tolerability of apomorphi-ne sublingual administered in a forced dose-escalation regimen in patients with erectile dysfunction. BJU Int. 2002;89:409-15.

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10. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Casey DE Jr, Forciea MA, Owens DK, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the Ameri-can College of Physicians. Hormonal testing and pharmacologic treatment of erectile dysfunction: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2009 Nov 3;151(9):639-49.

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