Disociacion Estructural de la Personalidad - cendeisss.sa.cr · Objetivos de la presentación •...

TEORÍADELADISOCIACIONESTRUCTURALDELAPERSONALIDAD(TDEP):

UNMODELOTEORICOPARALACOMPRENSIÓNYABORDAJEDELATRAUMATIZACIÓNCRONICA

Carlos Sandoval-Chacón

Dr. Carlos Sandoval-ChacónEspecialista UCR-SEP-CENDEISSS-CCSS, M.Psc. Psicología clínica Universidad de IberoaméricaServicio de Psicología Clínica Hospital Nacional Psiquiátricocarlospsicr@gmail.com Tel. 8846-6988

ConsejodeEducaciónPermanenteenPsicologíaCENDEISSSXXIXJornadasdePsicologíaySaludPsicotraumaparaprofesionalesenPsicologíadelaCCSS

Objetivosdelapresentación

• 1.ExponerlosconceptosfundamentalesyaportacionesdelaTeoríadelaDisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2011).

• 2.Relacionarlosconceptosdeestemodeloconlapsicopatologíafrecuenteasociadaalaexperiencia postraumáticaydisociativa

• 3.Contemplarsuutilidadenlacomprensiónyabordajedelosfenomenospsicopatológicosasociadosadichasexperiencias

¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?

“Laintegraciónesunprocesoqueincluyeaccionesmentalescontinuasquecontribuyenadiferenciaryrelacionarlasexperienciasalolargodeltiempodentrodelcontextodeunapersonalidadflexibleyestable,demaneraquefavoreceelmejorfuncionamientoposibleenelpresente”(Janet,1889;Jackson,1932;Meares,1999;Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004)

Bencayar,Kutz,Dasberg yStern (1989)ladefinencomounsistemaorganizadooestructuradoqueincluyediferentessubsistemaspsicobiológicos,loscualessuelenestarnormalmentemásomenosunidosyfuncionarconjuntamentecomountodoenlosindividuossanos.

“Esunlogroevolutivo”(Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004).

Haidoevolucionandoporselecciónnaturalhastapermitirnosfuncionarasumejornivelendeterminadoentornoparticular(Buss,2004,2005)

Influenciadopormodelosdevinculaciónsaludables,unaregulaciónpsicofisiológicaadecuadaporpartedecuidadoresyunadecuadoniveldeconsuelo,tranquilización ymodulación(Siegel,1999)

APERTURAYFLEXIBILIDAD

CAMBIOYTOMADEDECISIONESCUANDOESNECESARIO

CAPACIDADDEMANTENERLIMITESCLAROS

NOSPERMITEESTABILIDADYFORMASPRECONCEBIDASDEACCION

¿QuéAccionesmentalesestánimplicadasenlaintegracióndelapersonalidad?

Conciencia

Síntesis

Síntesisysusaccionesmentales

ExperienciasinternasyexternasquenosdanUnidadde

concienciaehistoria

DiferenciaciónVinculación

Concienciaysusaccionesmentales

CONCIENCIAArraigoenel

presente(Grounded)perointegrando

P-P-F“Mindful”

IntegracióndeunaTensentidopersonaly

explicitodepropiedad

Traumay4trayectoriasprobables

EventosT

Resiliente

Perturbacióninicialyremisión

Reaccionesretardadas

Perturbacióncrónica

Bryant,R.A.(2013).PTSDResearchQuarterly.24(1)

¿Quépasaenlaspersonascrónicamentetraumatizadas?

• Carecenotienendisminuidaestacapacidaddeintegraciónylashabilidadesmentalesnecesariasparadarsecuentaplenamentedesusdurasexperienciasymemorias.

• Debenseguiradelanteconunavidadiariaqueavecesincluyealasmismaspersonasquelasabusaronodescuidaron.

• Paramuchas,laopción(odefensa)másconveniente,consisteenhaceromantenerbiencubiertosupasadoysupresentenoresuelto,ymantenerunafachadadenormalidad

“Nadie se da cuenta de que hay alguna gente que gasta excesiva energía simplemente para parecer

normal”ALBERT CAMUS (1913-1960) PREMIO NOBEL DE LITERATURA

DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)

• EsunmodeloteóricoqueintegraplanteamientosclásicosdelateoríaclásicadeladisociacióndelapersonalidaddePierreJanet

• JuntoconlosestudiosMyers(1916,1940)sobrela“NeurosisdeGuerra”ensobrevivientesdelaIGM

• Myers(1916,1940)describióunaformaelementaldedisociaciónestructuralencombatientesdelacontiendamundialquehabíandesarrolladountraumaagudo.DichadisociaciónincluíalacoexistenciayalternancialasllamadasPANyPEdelapersonalidad.

• LaTDEPademássehanutridodelosestudiossobreapego,psicologíaevolutiva,neurobiologíarelacional,neurobiologíadelestréspostraumático

• Bowlby &Ainsworth,Buss,Siegel,Porges,vanderKolk,Putnam,etc…

• LaTDEPpostulaqueenelTrauma(nosolodelcriterioAdelTEPT,sinotambiénrelacionesdeapegoprimario)lapersonalidaddelpacientesedivide(aunquenocompletamente)endosomássubsistemasopartesdisociativascadaunamediadaporsubsistemasdeacción.

•Estáfijadahacialasupervivenciacolectiva(especies)“tratardeseguiradelante”enelfuncionamientodelavidacotidiana

•Conevitaciónfóbicadecualquierpartetraumáticaocontenidotraumáticooemocional

PersonalidadAparentementeNormal(PAN):

• ExperimentaloscontenidosdelasPEcomoegodistónicos,“algomepasa”,peronolosientecomopropio

• Estafijadaenlaevitacióndelosrecuerdosydelaexperienciainternaengeneral.Tratardenopensar,norecordar,nosentir,nientrarencontactoconeltraumaylaPEparaseguirviviendo.

• Puedetenerunrecuerdonarrativo“memoriaautobiográfica”(vanderKolk yvanderHart,1991),peronoemocionalydesdeesadesconexiónsedicequelotienesuperado,nofuetanimportante,noesunproblemaenmivida

PersonalidadAparentementeNormal(PAN):

• EstafijadaalosSistemasdeAcciónDefensivacontralaamenaza(defensa,sexualidad)osubsistemas(hipervigilancia,huida,lucha)queseactivaronenelmomentodelatraumatización.“Reactuaciones sensoriomotoras”,“memoriassensoriales”

• Organizadaparalasupervivenciaindividual

PersonalidadEmocional(PE):

• Siguereviviendoeltraumacontinuandoenel“allíentonces”.Paraestosestadosdelyodisociadoslaamenazasigueactiva,porendelarespuestadefensivatambién.

PersonalidadEmocional(PE):

Sistemas de Acción de

Vida Cotidiana y de Defensa

Afectos

SistemasdeAcción

Defensaantelaamenaza

AdaptaciónalaVidaDiaria

SistemasdeAcción

Defensaantelaamenaza

SistemasdeAcción

AdaptaciónalaVidaDiaria

PAN:sistemasdeacciónparalavidacotidianaylasupervivenciacolectiva,madretrabajadoray

amadecasa

PE:búsquedafrenéticadeunarelaciónenlacual

sentirseprotegidacuidada

Personalidad Sistema Total

PE: Sumisión frente al conflicto

PE: Llanto Primario

El solapamiento representa un acceso común con memorias implícitas y explícitas

• Lahipótesisplanteadaconsisteenquelossistemasdeaccióndefensivosydelavidacotidianaseránlosque,enuncontextodeestrésextremo,alreducirselacapacidadintegradora,fallaránprimeroydemaneramásrápida.

• Elfracasointegradorsemanifiestabásicamenteenlasalternacionesprotonpicasqueseproducenentreelfuncionamientoenlavidadiariaqueseacompañandeevitación/embotamiento(sistemadeaccióndelavidadiaria)ylareexperimentación(sistemadeaccióndedefensa).

• Seplanteaquelossupervivientespuedendesarrollarfobiasalareexperimentaciónsinologranintegraraquellosrecuerdosintrusoseintensosrelacionadosconeltrauma.Estafobiamantieneenmarchaladisociaciónqueexisteentrelossistemasdeaccióndelavidadiariaylosdedefensa.

• LaPANylaPEsonindebidamenterígidasycerradasunarespectoalaotraalestarconstreñidasporsuspropiossistemasdeacción.

• MyersnopretendeinsinuarquelasemocionessolosonsentidasporlaPE,másbienensunaturalezaabrumadora.

TriangulodeConflicto

Defensa

D AAnsiedad

EActivación de Emociones Adaptativas

• MuchaspersonasselogransostenerporañosenunaPAN,hastaquelasdefensasimplementadaspuedenperdersueficaciaporeventosagudosconsentidospersonalessignificativosoporefectoacumulativo.

• Muchasdeestaspersonasviven“albordedelagotamiento”odelafractura,yesporestoquesonmaspropensosalaaparicióninvoluntariao“irrupción”derecuerdosTylaolasPE.

• Suelencarecerdeimportanteshabilidadesderegulacióndeexperienciainternayrelacionalquesesuelenaprenderenelnúcleodeunvínculodeapegoseguro

• Estascarenciasdehabilidadesderegulacióninternayrelacionallimitasunivelmental(capacidaddeintegración)

• Yestabajacapacidaddeintegraciónsetraduceen:• Amnesia• Fobiasalosafectosyalavinculación• Emocionesdesbordantes“miedoabrumador”o“periodosderabia”desproporcionadatransitoriamenteincapacitantescomoreaccionesdesupervivenciadesproporcionadas(TPIenira…)

• Comoterapeutas,esperarestasreaccionesconduceaintegrarlasmejorenelejercicioterapéutico(Dellucci,2017)

Nivelesdedisociaciónestructural

• Ladisociaciónestructuralabarcadesdedivisionessimplesalasdivisionesextremadamentecomplejasdelapersonalidadyestosnivelestienenconsecuenciasparatantoparaeldiagnósticocomoparaeltratamiento

DisociaciónestructuralPrimaria

} Estado yoico que parece evolucionar a partir de un evento T aislado. Un prototipo claro es el TEPT simple: un “niño interior” sobreviviente de un único AS, un “sobreviviente de guerra” , sobreviviente de 1 evento de violación.

} Todos con acciones sustitutivas de evitación, formas puntuales de amnesia, analgesia, aislamiento social, etc

DisociaciónestructuralSecundaria

} Una única PAN como parte predominante y más de una PE, esta última puede ser más elaborada y autónoma que en el caso de la disociación primaria pero habitualmente suele ser menos elaborada y autónoma que en el caso de la disociación terciaria. Prototipo TPL

• Sra.RcondiagnósticodeTIPpostraumáticocomplejo.Historiadegravemaltratosfisicos yabandonoemocionalniñez,unapartedesupersonalidad(PE)seencolerizaanteminima percepcion derechazo,otra(PE)separalizabadeterrorfrenteaciertassituacionessociales,otra(PE)alertaantesituacionesdepeligroyotra(PE)buscandounaparejaquepuedacuidardeella.Finalmentelapersonalidad(PAN)sedesenvuelvenormalyexitosamenteeneltrabajosiempreycuandolasrelacioneslaboralesnoseanamenazantes

DisociaciónestructuralTerciaria

} Más de una PAN y más de una PE, con frecuencia varias de las PAN y las PE suelen ser más elaboradas y autónomas que en el caso de la disociación secundaria

NivelesdedisociaciónestructuralysucorrelatoaniveldeCIE-10;CIE-11/DSM-5

TrastornoporEstrésAgudooTEPT

Trastornosporsomatización

TrastornoLímitedePersonalidadPostraumáticooTEPTComplejo(DESNOS),TDcomplejosdemovimientosysensaciones

TrastornosDisociativos(TDNE,TID)

D. Primaria

D. Secundaria

D. Terciaria

DisociaciónEstructuralyaccionesintegradoras• Lasaccionessonesfuerzosmentalesesenciales.Laconductaestáguiadapormultituddeaccionesmentalescomo:planificar,predecir,fantasearodesear.Laacciónconductualesproductodeprocesosdesíntesisentrelomental(cognitivo)ylomotriz(conductualocorporal).

• Laclaveterapéuticaenestospacientesesaumentarsucapacidadparaelevarelniveladaptativodesusaccionesmentales

JerarquíadetendenciasdeAcción

Deordensuperior:pensardetenidamentecomovamos

actuarsinoshierenemocionalmente,hablardemis

sentimientosyresolverlos

Deordenintermedio:planearnuestracenadehoy,golpearunaalmohadaocolchón

frenteaunincidentemolesto

Deordeninferior:comer,vestirnos,manejar,golpearnoscontralapared,cortarselasmuñecas

Ineficienciaadaptativainternayrelacional:altatensión,

disrupciónarepetición,periodosdeira,tristezaagotamiento,

accionessustitutivasarepetición

Energíamental

LaaccionesintegradorasEficienciamental:adaptativainterna

yrelacionalEnergíamental

Repertoriodehabilidadesde

regulaciónaumentaaccionesintegradores

ModelostrifásicosparaeltrabajoenTrauma

Abordajeprogresivo

EstabilizaciónyreduccióndeSx.ElevarnivelmentalyaccionesadaptativassanasdePANyPE,habilidadesautorregulatorias

TratamientodelasMemoriasT.ResolverlafobiaaRT,Autorregulaciónmássólida,fobiasalapego,duelos,conflictoaprox-evit fig.agresión

Integracióndelapersonalidadyrehabilitación:renunciaacreenciassustitutivas,niveleselevadosdeenergíayefic.Mental,prosiguelaresolucion defobiaalcambioyalavidanormal,alaintimidad

ConsideracionesFinales1.LaTDEPaportaunmodeloútilparalacomprensióndelasdinámicastraumáticasdenuestrosusuarios2.Permiteidentificarelgradodecomplejidadsobreelpacienteconelquenosencontramostrabajandoconelfindeundiagnósticoytratamientomáseficiente3.Integralasclásicasteoríaspsicodinámicasconloshallazgosyaportesdelasneurocienciasenlacomprensióndeltrauma:unademandadeconsultacadavezmásfrecuenteennuestrocontexto4.Lateoríahapermitidosobresaltarlaimportanciadeunmodelodetrabajoescalonadoyconsusherramientasespecíficas

ReferenciasybibliografíarecomendadaBoon,S.,Steele,K.&vanderHart,O.(2014).Vivircondisociacióntraumática.Bilbao:DescléedeBrouwer

Frewen,P.&Lanius,L.(2006).Neurobiologíadeladisociación:unidadydesunióndemente-cuerpo-cerebro.ClínicasPsiquiátricasdeNorteamérica,29,113-128.DOI:10.1016/j.psc.2005.10.016

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vanderKolk,B.(2014).Thebodykeepsthescore:brain,mindandbodyinthehealingoftrauma.NewYork:Viking.

vanderKolk,B.A.,Pynoos,R.S.,Cicchetti,D.,Cloytre,M.,DAndrea,W.,Ford,J.D.,Lieberman,A.F.,Putnam,F.W.,Saxe,G.,Spinazzola,J.,Stolbach,B.C.,Teicher,M.(2009):ProposaltoIncludeDevelopmentalTraumaDisorderDiagnosisforChildrenandAdolescentsinDSM-V.Finalversion,February2,2009.

Siegel,D.(1999).Lamenteendesarrollo.Bilbao:DescléedeBrouwer.

CarlosSandovalChacón

• MasterenpsicologíaclínicadelaUniversidaddeIberoaméricayEspecialistaporelSistemadeEstudiosdeposgradodelaUCR-SEP-CENDEISSS.LaboraenelHospitalNacionalPsiquiátricodesdeelaño2003dondesehadesempeñadoenlosprogramasderehabilitaciónpsicosocial,pabellonesdelargaycortaestancia,yactualmenteenlasUnidadesdeTratamientoIntensivo.Haejercidoladocenciaenpsicologíaenlosúlxmos15añostantoenelniveldegradocomodeposgradoenlaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólicaylosprogramasdemaestríaclínicadelaUNIBEylaULATINA.InvesxgadordelCentrodeInvesxgacionesPsicológicasdelaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólica.TerapeutacerxficadoporEMDRIberoaméricaycolaboradordeEMDRCostaRica.HasidoinstructoreneltemadeClasificacionesdiagnósxcasydefuncionamientodelConsejodePsicologíaySaluddelCENDEISSS.Cuentaconpublicacionesyconferenciasenelcampo.Ademásejerceensuprácticaclínicaprivada.

• MediosdeContacto:8846-6988/carlospsicr@gmail.com/csandov@ccss.sa.cr

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