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TEORÍADELADISOCIACIONESTRUCTURALDELAPERSONALIDAD(TDEP):

UNMODELOTEORICOPARALACOMPRENSIÓNYABORDAJEDELATRAUMATIZACIÓNCRONICA

Carlos Sandoval-Chacón

Dr. Carlos Sandoval-ChacónEspecialista UCR-SEP-CENDEISSS-CCSS, M.Psc. Psicología clínica Universidad de IberoaméricaServicio de Psicología Clínica Hospital Nacional Psiquiá[email protected] Tel. 8846-6988

ConsejodeEducaciónPermanenteenPsicologíaCENDEISSSXXIXJornadasdePsicologíaySaludPsicotraumaparaprofesionalesenPsicologíadelaCCSS

Objetivosdelapresentación

• 1.ExponerlosconceptosfundamentalesyaportacionesdelaTeoríadelaDisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2011).

• 2.Relacionarlosconceptosdeestemodeloconlapsicopatologíafrecuenteasociadaalaexperiencia postraumáticaydisociativa

• 3.Contemplarsuutilidadenlacomprensiónyabordajedelosfenomenospsicopatológicosasociadosadichasexperiencias


¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?

“Laintegraciónesunprocesoqueincluyeaccionesmentalescontinuasquecontribuyenadiferenciaryrelacionarlasexperienciasalolargodeltiempodentrodelcontextodeunapersonalidadflexibleyestable,demaneraquefavoreceelmejorfuncionamientoposibleenelpresente”(Janet,1889;Jackson,1932;Meares,1999;Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004)



Bencayar,Kutz,Dasberg yStern (1989)ladefinencomounsistemaorganizadooestructuradoqueincluyediferentessubsistemaspsicobiológicos,loscualessuelenestarnormalmentemásomenosunidosyfuncionarconjuntamentecomountodoenlosindividuossanos.



“Esunlogroevolutivo”(Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004).

Haidoevolucionandoporselecciónnaturalhastapermitirnosfuncionarasumejornivelendeterminadoentornoparticular(Buss,2004,2005)

Influenciadopormodelosdevinculaciónsaludables,unaregulaciónpsicofisiológicaadecuadaporpartedecuidadoresyunadecuadoniveldeconsuelo,tranquilización ymodulación(Siegel,1999)



APERTURAYFLEXIBILIDAD

CAMBIOYTOMADEDECISIONESCUANDOESNECESARIO



CAPACIDADDEMANTENERLIMITESCLAROS

NOSPERMITEESTABILIDADYFORMASPRECONCEBIDASDEACCION


¿QuéAccionesmentalesestánimplicadasenlaintegracióndelapersonalidad?

Conciencia

Síntesis


Síntesisysusaccionesmentales

ExperienciasinternasyexternasquenosdanUnidadde

concienciaehistoria

DiferenciaciónVinculación


Concienciaysusaccionesmentales

CONCIENCIAArraigoenel

presente(Grounded)perointegrando

P-P-F“Mindful”

IntegracióndeunaTensentidopersonaly

explicitodepropiedad


Traumay4trayectoriasprobables

EventosT

Resiliente

Perturbacióninicialyremisión

Reaccionesretardadas

Perturbacióncrónica


Bryant,R.A.(2013).PTSDResearchQuarterly.24(1)

¿Quépasaenlaspersonascrónicamentetraumatizadas?

• Carecenotienendisminuidaestacapacidaddeintegraciónylashabilidadesmentalesnecesariasparadarsecuentaplenamentedesusdurasexperienciasymemorias.

• Debenseguiradelanteconunavidadiariaqueavecesincluyealasmismaspersonasquelasabusaronodescuidaron.

• Paramuchas,laopción(odefensa)másconveniente,consisteenhaceromantenerbiencubiertosupasadoysupresentenoresuelto,ymantenerunafachadadenormalidad



“Nadie se da cuenta de que hay alguna gente que gasta excesiva energía simplemente para parecer

normal”ALBERT CAMUS (1913-1960) PREMIO NOBEL DE LITERATURA

DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)

• EsunmodeloteóricoqueintegraplanteamientosclásicosdelateoríaclásicadeladisociacióndelapersonalidaddePierreJanet



• JuntoconlosestudiosMyers(1916,1940)sobrela“NeurosisdeGuerra”ensobrevivientesdelaIGM



• Myers(1916,1940)describióunaformaelementaldedisociaciónestructuralencombatientesdelacontiendamundialquehabíandesarrolladountraumaagudo.DichadisociaciónincluíalacoexistenciayalternancialasllamadasPANyPEdelapersonalidad.



• LaTDEPademássehanutridodelosestudiossobreapego,psicologíaevolutiva,neurobiologíarelacional,neurobiologíadelestréspostraumático

• Bowlby &Ainsworth,Buss,Siegel,Porges,vanderKolk,Putnam,etc…



• LaTDEPpostulaqueenelTrauma(nosolodelcriterioAdelTEPT,sinotambiénrelacionesdeapegoprimario)lapersonalidaddelpacientesedivide(aunquenocompletamente)endosomássubsistemasopartesdisociativascadaunamediadaporsubsistemasdeacción.



•Estáfijadahacialasupervivenciacolectiva(especies)“tratardeseguiradelante”enelfuncionamientodelavidacotidiana

•Conevitaciónfóbicadecualquierpartetraumáticaocontenidotraumáticooemocional

PersonalidadAparentementeNormal(PAN):



• ExperimentaloscontenidosdelasPEcomoegodistónicos,“algomepasa”,peronolosientecomopropio

• Estafijadaenlaevitacióndelosrecuerdosydelaexperienciainternaengeneral.Tratardenopensar,norecordar,nosentir,nientrarencontactoconeltraumaylaPEparaseguirviviendo.

• Puedetenerunrecuerdonarrativo“memoriaautobiográfica”(vanderKolk yvanderHart,1991),peronoemocionalydesdeesadesconexiónsedicequelotienesuperado,nofuetanimportante,noesunproblemaenmivida

PersonalidadAparentementeNormal(PAN):



• EstafijadaalosSistemasdeAcciónDefensivacontralaamenaza(defensa,sexualidad)osubsistemas(hipervigilancia,huida,lucha)queseactivaronenelmomentodelatraumatización.“Reactuaciones sensoriomotoras”,“memoriassensoriales”

• Organizadaparalasupervivenciaindividual

PersonalidadEmocional(PE):



• Siguereviviendoeltraumacontinuandoenel“allíentonces”.Paraestosestadosdelyodisociadoslaamenazasigueactiva,porendelarespuestadefensivatambién.

PersonalidadEmocional(PE):



Sistemas de Acción de

Vida Cotidiana y de Defensa

Afectos

SistemasdeAcción

Defensaantelaamenaza

AdaptaciónalaVidaDiaria


SistemasdeAcción

Defensaantelaamenaza


SistemasdeAcción

AdaptaciónalaVidaDiaria


PAN:sistemasdeacciónparalavidacotidianaylasupervivenciacolectiva,madretrabajadoray

amadecasa

PE:búsquedafrenéticadeunarelaciónenlacual

sentirseprotegidacuidada


Personalidad Sistema Total

PE: Sumisión frente al conflicto

PE: Llanto Primario

El solapamiento representa un acceso común con memorias implícitas y explícitas

• Lahipótesisplanteadaconsisteenquelossistemasdeaccióndefensivosydelavidacotidianaseránlosque,enuncontextodeestrésextremo,alreducirselacapacidadintegradora,fallaránprimeroydemaneramásrápida.

• Elfracasointegradorsemanifiestabásicamenteenlasalternacionesprotonpicasqueseproducenentreelfuncionamientoenlavidadiariaqueseacompañandeevitación/embotamiento(sistemadeaccióndelavidadiaria)ylareexperimentación(sistemadeaccióndedefensa).


• Seplanteaquelossupervivientespuedendesarrollarfobiasalareexperimentaciónsinologranintegraraquellosrecuerdosintrusoseintensosrelacionadosconeltrauma.Estafobiamantieneenmarchaladisociaciónqueexisteentrelossistemasdeaccióndelavidadiariaylosdedefensa.

• LaPANylaPEsonindebidamenterígidasycerradasunarespectoalaotraalestarconstreñidasporsuspropiossistemasdeacción.

• MyersnopretendeinsinuarquelasemocionessolosonsentidasporlaPE,másbienensunaturalezaabrumadora.


TriangulodeConflicto


Defensa

D AAnsiedad

EActivación de Emociones Adaptativas

• MuchaspersonasselogransostenerporañosenunaPAN,hastaquelasdefensasimplementadaspuedenperdersueficaciaporeventosagudosconsentidospersonalessignificativosoporefectoacumulativo.

• Muchasdeestaspersonasviven“albordedelagotamiento”odelafractura,yesporestoquesonmaspropensosalaaparicióninvoluntariao“irrupción”derecuerdosTylaolasPE.

• Suelencarecerdeimportanteshabilidadesderegulacióndeexperienciainternayrelacionalquesesuelenaprenderenelnúcleodeunvínculodeapegoseguro


• Estascarenciasdehabilidadesderegulacióninternayrelacionallimitasunivelmental(capacidaddeintegración)

• Yestabajacapacidaddeintegraciónsetraduceen:• Amnesia• Fobiasalosafectosyalavinculación• Emocionesdesbordantes“miedoabrumador”o“periodosderabia”desproporcionadatransitoriamenteincapacitantescomoreaccionesdesupervivenciadesproporcionadas(TPIenira…)

• Comoterapeutas,esperarestasreaccionesconduceaintegrarlasmejorenelejercicioterapéutico(Dellucci,2017)


Nivelesdedisociaciónestructural

• Ladisociaciónestructuralabarcadesdedivisionessimplesalasdivisionesextremadamentecomplejasdelapersonalidadyestosnivelestienenconsecuenciasparatantoparaeldiagnósticocomoparaeltratamiento


DisociaciónestructuralPrimaria

PEPAN


} Estado yoico que parece evolucionar a partir de un evento T aislado. Un prototipo claro es el TEPT simple: un “niño interior” sobreviviente de un único AS, un “sobreviviente de guerra” , sobreviviente de 1 evento de violación.

} Todos con acciones sustitutivas de evitación, formas puntuales de amnesia, analgesia, aislamiento social, etc

DisociaciónestructuralSecundaria

PE

PE

PE

PE

PAN


} Una única PAN como parte predominante y más de una PE, esta última puede ser más elaborada y autónoma que en el caso de la disociación primaria pero habitualmente suele ser menos elaborada y autónoma que en el caso de la disociación terciaria. Prototipo TPL

• Sra.RcondiagnósticodeTIPpostraumáticocomplejo.Historiadegravemaltratosfisicos yabandonoemocionalniñez,unapartedesupersonalidad(PE)seencolerizaanteminima percepcion derechazo,otra(PE)separalizabadeterrorfrenteaciertassituacionessociales,otra(PE)alertaantesituacionesdepeligroyotra(PE)buscandounaparejaquepuedacuidardeella.Finalmentelapersonalidad(PAN)sedesenvuelvenormalyexitosamenteeneltrabajosiempreycuandolasrelacioneslaboralesnoseanamenazantes


DisociaciónestructuralTerciaria

PE

PAN

PANPE

PAN

PE


} Más de una PAN y más de una PE, con frecuencia varias de las PAN y las PE suelen ser más elaboradas y autónomas que en el caso de la disociación secundaria

NivelesdedisociaciónestructuralysucorrelatoaniveldeCIE-10;CIE-11/DSM-5

TrastornoporEstrésAgudooTEPT

Trastornosporsomatización

TrastornoLímitedePersonalidadPostraumáticooTEPTComplejo(DESNOS),TDcomplejosdemovimientosysensaciones

TrastornosDisociativos(TDNE,TID)


D. Primaria

D. Secundaria

D. Terciaria

DisociaciónEstructuralyaccionesintegradoras• Lasaccionessonesfuerzosmentalesesenciales.Laconductaestáguiadapormultituddeaccionesmentalescomo:planificar,predecir,fantasearodesear.Laacciónconductualesproductodeprocesosdesíntesisentrelomental(cognitivo)ylomotriz(conductualocorporal).

• Laclaveterapéuticaenestospacientesesaumentarsucapacidadparaelevarelniveladaptativodesusaccionesmentales


JerarquíadetendenciasdeAcción

Deordensuperior:pensardetenidamentecomovamos

actuarsinoshierenemocionalmente,hablardemis

sentimientosyresolverlos

Deordenintermedio:planearnuestracenadehoy,golpearunaalmohadaocolchón

frenteaunincidentemolesto

Deordeninferior:comer,vestirnos,manejar,golpearnoscontralapared,cortarselasmuñecas


Ineficienciaadaptativainternayrelacional:altatensión,

disrupciónarepetición,periodosdeira,tristezaagotamiento,

accionessustitutivasarepetición

Energíamental


LaaccionesintegradorasEficienciamental:adaptativainterna

yrelacionalEnergíamental


Repertoriodehabilidadesde

regulaciónaumentaaccionesintegradores

ModelostrifásicosparaeltrabajoenTrauma


Abordajeprogresivo

EstabilizaciónyreduccióndeSx.ElevarnivelmentalyaccionesadaptativassanasdePANyPE,habilidadesautorregulatorias

TratamientodelasMemoriasT.ResolverlafobiaaRT,Autorregulaciónmássólida,fobiasalapego,duelos,conflictoaprox-evit fig.agresión

Integracióndelapersonalidadyrehabilitación:renunciaacreenciassustitutivas,niveleselevadosdeenergíayefic.Mental,prosiguelaresolucion defobiaalcambioyalavidanormal,alaintimidad


ConsideracionesFinales1.LaTDEPaportaunmodeloútilparalacomprensióndelasdinámicastraumáticasdenuestrosusuarios2.Permiteidentificarelgradodecomplejidadsobreelpacienteconelquenosencontramostrabajandoconelfindeundiagnósticoytratamientomáseficiente3.Integralasclásicasteoríaspsicodinámicasconloshallazgosyaportesdelasneurocienciasenlacomprensióndeltrauma:unademandadeconsultacadavezmásfrecuenteennuestrocontexto4.Lateoríahapermitidosobresaltarlaimportanciadeunmodelodetrabajoescalonadoyconsusherramientasespecíficas


ReferenciasybibliografíarecomendadaBoon,S.,Steele,K.&vanderHart,O.(2014).Vivircondisociacióntraumática.Bilbao:DescléedeBrouwer

Frewen,P.&Lanius,L.(2006).Neurobiologíadeladisociación:unidadydesunióndemente-cuerpo-cerebro.ClínicasPsiquiátricasdeNorteamérica,29,113-128.DOI:10.1016/j.psc.2005.10.016

Mosquera,D.&Gonzalez,A.(2014).TrastornoLímitedelaPersonalidadyEMDR.Madrid:EdicionesPléyades.

vanderHart,O.,Nijenhuis,E.R.S.,&Steele,K.(2006).Thehauntedself:Structuraldissociationandthetreatmentofchronictraumatization.NewYork:W.W.Norton.

vanderHart,O.,Nijenhuis,E.,Steele,K.(2011).Elyoatormentado.2ª.Ed.Bilbao:DescléedeBrouwer.

vanderHart,O.,Steele,K.,Boon,S.,&Brown,P.(1993).Thetreatmentoftraumaticmemories:Synthesis,realizationandintegration.Dissociation,6,162–180.

vanderKolk,B.(2014).Thebodykeepsthescore:brain,mindandbodyinthehealingoftrauma.NewYork:Viking.

vanderKolk,B.A.,Pynoos,R.S.,Cicchetti,D.,Cloytre,M.,DAndrea,W.,Ford,J.D.,Lieberman,A.F.,Putnam,F.W.,Saxe,G.,Spinazzola,J.,Stolbach,B.C.,Teicher,M.(2009):ProposaltoIncludeDevelopmentalTraumaDisorderDiagnosisforChildrenandAdolescentsinDSM-V.Finalversion,February2,2009.

Siegel,D.(1999).Lamenteendesarrollo.Bilbao:DescléedeBrouwer.


CarlosSandovalChacón

• MasterenpsicologíaclínicadelaUniversidaddeIberoaméricayEspecialistaporelSistemadeEstudiosdeposgradodelaUCR-SEP-CENDEISSS.LaboraenelHospitalNacionalPsiquiátricodesdeelaño2003dondesehadesempeñadoenlosprogramasderehabilitaciónpsicosocial,pabellonesdelargaycortaestancia,yactualmenteenlasUnidadesdeTratamientoIntensivo.Haejercidoladocenciaenpsicologíaenlosúlxmos15añostantoenelniveldegradocomodeposgradoenlaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólicaylosprogramasdemaestríaclínicadelaUNIBEylaULATINA.InvesxgadordelCentrodeInvesxgacionesPsicológicasdelaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólica.TerapeutacerxficadoporEMDRIberoaméricaycolaboradordeEMDRCostaRica.HasidoinstructoreneltemadeClasificacionesdiagnósxcasydefuncionamientodelConsejodePsicologíaySaluddelCENDEISSS.Cuentaconpublicacionesyconferenciasenelcampo.Ademásejerceensuprácticaclínicaprivada.

• MediosdeContacto:8846-6988/[email protected]/[email protected]


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