Post on 30-May-2015
Diabéticos en la atención primaria
Diabéticos tipo 2 metabólicamente estables, con terapia hipoglicemiante oral,
sin complicaciones importantes.
Diabéticos tipo 2 insulino-requirentes con esquema simple de insulina (una o dos
dosis de insulina de acción intermedia).
Diabéticos tipo 2 sin complicaciones
En atención primaria:
▪ tratados con un hipoglicemiante oral ▪ tratados con 2 hipoglicemiantes
orales ▪ tratados con 3 hipoglicemiantes
orales y sin control metabólico adecuado
insulinoterapia
Derivación de diabéticos al nivel secundario
Paciente nuevo:
▪ sospecha de diabetes tipo 1
▪ debut con cetoacidosis diabética o
sindrome hiperosmolar
▪ diabetes gestacional
Derivación de diabéticos al nivel secundario
Paciente en control: mal control, cumpliendo medidas no
farmacológicas y dosis máximas de hipoglicemiantes orales, en ausencia de otros factores de descompensación.
diabética que se embaraza (suspender terapia oral).
complicaciones crónicas avanzadas, micro o macrovasculares.
diabéticos insulino-requirentes con aumento de los requerimientos de insulina, sin lograr control metabólico.
Criterios de derivación de urgencias
Urgencias: a Servicio de urgencia, SAPU, CRS ▪ cetoacidosis diabética ▪ hiperglicemia con patología aguda asociada (infecciones, sepsis, cardiopatía coronaria, cuadro abdominal agudo, etc) ▪ hipoglicemia severa que no responde
NO A LA UNIDAD DE DIABETES
Manejo de la hiperglicemia severa
Si la glicemia es mayor de 300 mg/dl: inyectar 10 U de insulina rápida
endovenosa (o análogos de insulina rápida)
controlar la glicemia en una hora si se mantiene la glicemia elevada,
derivar al Servicio de Urgencia
NO A LA UNIDAD DE DIABETES
DM 2 y respuesta terapéutica
La falla secundaria a los hipoglicemiantes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM 2.
Es definitiva y permanente.
Estructura de la insulina
La molécula de insulina producida en las células beta de los islotes de Langerhans, está constituída por 2 cadenas de aminoácidos: la cadena A con 21 y la B con 30 aminoácidos, unidas por 2 puentes disulfuro.
Síntesis de la insulina
El gen responsable de su síntesis se halla en el brazo corto del cromosoma XI.
La pre-proinsulina (110 aa) resulta de la transcripción aminoacídica transmitida por el RNA mensajero, en el ribosoma.
Es transportada al retículo endoplásmico y se transforma en proinsulina (86 aa).
Síntesis de la insulinaEn el aparato de Golgi se almacena en vesículas
o gránulos, y por acción de 2 endopeptidasas se libera el péptido C e insulina. La insulina precipita en cristales en los gránulos secretorios. Su estructura tridimensional facilita la formación de dímeros y hexámeros, en presencia de zinc.
El hexámero es la forma de almacenamiento en
los gránulos y en los diversos preparados farmacéuticos; el monómero es la forma activa y como tal pasa a la circulación.
Efectos metabólicos de la insulina Hígado Músculo Tejido grasoAnabólicossíntesis de glicógeno captación de glucosa captación de glucosa
síntesis de triglicéridos síntesis de glicógeno síntesis de triglicédos
oxidación de cuerpos cetónicos síntesis proteica
Anticatabólicos < glicogenolisis < catabolismo proteico < lipolisis < neoglucopenia < oxidación de amino- < cetogénesis ácidos
Producción y catabolismo de la insulina
producción basal: 10 uU/h (40 ug) concentración portal: 50 a 100 ug/ml concentración periférica: 12 uU/ml vida media plasmática: 5 a 6 minutos circula como monómero destrucción en hígado, riñón y
músculo
Secreción insulínica
El páncreas en ayunas produce 0,5 a 1 U/h La insulina basal suprime la neoglucogénesis Ascenso postprandial rápido de la glicemia (30 a 60 min) y vuelta a lo basal a las 2 o 3 horas
Fases de secreción de insulina ▪ rápida: a los 10 minutos ▪ tardía: por horas para mantener el nivel basal
–10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Fasetemprana
Diabéticos
Fasetardía
Sanos
Sec
reci
ón
de
In
sulin
a
Tiempo (minutos)
SecreciónSecreciónbifásicabifásicade la de la insulinainsulinapostpost--administraciónadministracióni.v. de i.v. de glucosaglucosaen en sujetossujetos
sanossanosy en y en diabéticosdiabéticos
150
125
100
75
8am 12pm 4 8 12am 4 8
Glic
emia
(mg
/dl)
70
50
30
10
Ins
uli
nem
ia (
uU
/ml)
Correlación Correlación GlicemiaGlicemia--InsulinemiaInsulinemia
glicemiainsulinemia
Modificado por Litwak L de Service FJ. Diabetes Care 1980; 3: 58.
D A O C D A O C AAAA
PERFIL INSULINICO NORMAL DURANTE LAS PERFIL INSULINICO NORMAL DURANTE LAS 24 HORAS24 HORAS
PICOSPRANDIALES
INSULINEMIABASAL
Usuarios de insulina
Todos los diabéticos tipo 1
Diabéticos tipo 2 con fracaso secundario
a hipoglicemiantes orales
Diabetes gestacional que no logra control
metabólico con dieta
Descompensación severa en diabéticos
tipo 1 y 2.
Objetivos de la insulinización
● normalizar la glicemia de ayuno.
● normalizar las glicemias post-prandiales.
● minimizar el riesgo de hipoglicemias.
● reducir el riesgo y costo de las compli-
caciones crónicas.
Se ha intentado imitar la secreción fisiológica de insulina, con diversos preparados farmacéuticos con distinta farmacocinética
Insulinas prandiales
Insulinas basales
Insulinoterapia
Insulinas PrandialesCristalina o rápidaInicio de acción : 15 a 60 minutosPeak : 2 a 4 horasDuración : 5 a 8 horasNo requiere ser homogenizada antes de usar.Uso por vía subcutánea o endovenosa.Puede mezclarse con insulinas de acción intermedia.
Mayor riesgo de hipoglicemia
Insulinas Pradiales
Cristalina o rápida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulinas rápidas (prandiales) en Chile
RápidasRápidas
Actrapid HMActrapid HM
Actrapid HM frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Novo-Nordisk
Humulin R frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Lilly
Insuman R frascos de 5 mlcartridges de 3 ml
Aventis
Bioinsugén R frascos de 10 ml
Insoral R frascos de 10 ml
Recalcine
Wosulin R frascos de 10 ml
Pentafarma
Insulinas Prandiales
Ultra-rápidasLispro : cambio : cambio lis 29 por pro 28.Aspart : cambio pro 28 por ácido aspártico.Glulisina : sustitución de aspargina B3 por lisina y lisina B29 por glutamina. Inicio de acción : 15 minutosPeak : 30 a 90 minutosDuración : 4 a 6 horasForman monómeros que ingresan más rápido del subcutáneo al torrente sanguíneo.
Insulinas Prandiales
Ultra-rápidas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulinas ultrarápidas (prandiales)
en Chile (análogos) Aspártica
NovoRapid
frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Novo Nordisk
Glulisina
Apidra frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Sanofi-Aventis
Lispro Humalog frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Lilly
El ideal de acción de la insulina basal
◘ que se asemeje, lo más posible, al modelo basal de secreción de insulina endógena◘ que no posea peak de acción◘ efecto continuo por 24 horas◘ riesgo reducido de hipoglicemia nocturna◘ dosis única de administración◘ forma de absorción previsible
Insulinas basales
NPH (Neutral Protamin Hagerdon)Es una insulina rápida a la que se agregó protamina que enlentece su acción.Es de aspecto turbio y debe homogenizarse antes de usar.
Inicio de acción : 2 a 4 horasInicio de acción : 2 a 4 horas
Peak : 6 a 10 horasPeak : 6 a 10 horas
Duración : 13 a 20 horasDuración : 13 a 20 horasSólo se puede administrar vía
subcutánea
Insulinas basalesNPH
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulinas basales en ChileNPH
Insulatard HM
frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Novo Nordisk
Humulin N frascos de 10 mlpenfill de 3 ml
Lilly
Insuman N frascos de 5 mlpenfill de 3 ml
Sanofi-Aventis
Insoral N frascos de 10 ml
Recalcine
Wosulin N frascos de 10 ml
Pentafarma
Insulinas basales
GlarginaGlarginaForma microprecipitados en el tejido subcutáneo con una lenta disolución.Inicio de acción : 2 horasPeak : no tieneDuración : 24 horasEs transparente y no puede mezclarse con otras insulinas.
Produce menos hipoglicemias
Tipos de insulina y tiempo de acción
tipo de acción
inicio acción máxima
duración
ultra-rápida
10 - 15 min
30 - 90 min
4 - 6 horas
rápida 15 - 60 min
2 - 4 horas 5 - 8 horas
intermedia 2 - 4 horas 6 - 10 horas
13 - 20 horas
prolongada
2 horas 24 horas
Objetivos de la insulinización
● normalizar la glicemia de ayuno.
● normalizar las glicemias post-prandiales.
● minimizar el riesgo de hipoglicemias.
● reducir el riesgo y costo de las compli-
caciones crónicas.
Metas del control de la glicemia en DM (ADA)
Glicemia preprandial 90 – 130 mg/dl
Glicemia postprandial máxima < 180 mg/dl
HbA1c < 7 %
¿Cuando iniciar la insulinoterapia?Hiperglicemia severa:▪ ▪ glicemia de ayuno > 250 mg/mlglicemia de ayuno > 250 mg/ml▪ ▪ glicemia postprandial al azar, que persiste > glicemia postprandial al azar, que persiste > 300 mg/dl300 mg/dl▪ ▪ HbA1c > 10 %HbA1c > 10 %▪ ▪ diabetes sintomática (pérdida de peso, ppp)diabetes sintomática (pérdida de peso, ppp)
Diabéticos que no logran las metas con H.O.▪ ▪ con 2 H.O. no alcanzan meta de HbA1c o con 2 H.O. no alcanzan meta de HbA1c o glicemia deglicemia de ayunoayuno▪ ▪ preferir inicio de insulina en vez de agregar preferir inicio de insulina en vez de agregar un 3º H.O., un 3º H.O., basado en eficiencia y costobasado en eficiencia y costo▪ ▪ la mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirán la mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirán insulinainsulina
Barreras para la insulinoterapia
Pacientes● “último recurso”● miedo a: ▪ la inyección e insulina ▪ estigma social ▪ hipoglicemias ▪ aumento de peso ▪ inadecuada adherencia● No entender las metas● Síntomas no referidos a la
severidad de la enfermedad● Resistencia al monitoreo
frecuente● Interferir en la rutina y
privacidad
Equipo de salud● Falta de: ▪ ▪ entrenamientoentrenamiento ▪ ▪ tiempotiempo ▪ ▪ soporte y recursossoporte y recursos● ● Miedo a:Miedo a: ▪ ▪ hipoglicemiahipoglicemia ▪ ▪ aumento de pesoaumento de peso ▪ ▪ a la inyección e insulinaa la inyección e insulina ▪ ▪ mala recepción a lamala recepción a la indicación terapéuticaindicación terapéutica ▪ ▪ modalidades complejas modalidades complejas de tratamientode tratamiento
NPH
D CA CN
Efe
cto
in
su
lin
a
D
NPH NPH Bed TimeBed Time
0.1 U/ kg (FPG – 50):10 FPG (mmol/ l)
Doble dosis de insulina NPH
En los diabéticos en que se controla la glicemia de ayuno, pero no las glicemias post-almuerzo y pre-cena: iniciar doble dosis de NPH:▪ dosis: 0,2 - 0,5 U/Kg de peso/día: (en
obesos puede llegar a 1 U/kg/día)
▪ distribución de la dosis calculada:
2/3 antes de desayuno y 1/3 al acostarse (bed time)
NPH
D CA CN
Efe
cto
in
su
lin
a
D
Doble dosis de NPH: Doble dosis de NPH: PrePre--desayuno y desayuno y Bed TimeBed Time
2/ 3 AM + 1/ 3 PM
Insulinoterapia en el adulto mayor
La insulina no debe ser considerada como el último recurso en el diabético mayor.Ajustar metas terapéuticas en forma individual.
Objetivos ● Mejoría de los síntomas ● Prevenir complicaciones agudas por hiperglicemia o hipoglicemia