Dolor en el malalt al Final de la Vida.Avaluació i tractament farmacològic

Sessió conjunta Societat Catalana de Medicina Interna i Societat Catalana de Cures Pal·liatives

Dr. Germà Morlans i MolinaCap de Secció, Servei de GeriatriaResponsable de la Unitat de Cures Pal·liativesFundació Hospital-Asil de Granollers

Guió de l’exposició

• Introducció/justificació: Ho fem bé?• Situació de malaltia al Final de la Vida• Incidencia del dolor al Final de la Vida• Definició del dolor i tipus de dolor• Valoració del dolor• Pronòstic en el control del dolor• Tractament del dolor • Novetats farmacològiques

3

Deficiències en el tractament del dolor • Els tractaments actuals tenen una utilitat per sota del nivell óptim1,2

– Eficàcia insuficient– Efectes adversos (p. ej., somnolència i mareig afecten a la capacitat del

pacient per realitzar les activitats quotidianes)– Efecte retardat amb els ADT i ajust de dosis lent amb els anticonvulsivants– Deterior funció renal, HTA, lesions gàstriques per AINES– Risc de abús (opioides)– Règims de tractament complicats o incòmodes

• Molts pacients requereixen teràpia multimodal3, que augmenta el risc:

– Efectes adversos

– Interaccions farmacològiques

– Escàs compliment terapèutic

1. O’Connor AB, Dworkin RH. Am J Med 2009;122(10 Suppl.):S22–S32; 2. Paice JA, et al. J Pain Symptom Manage 2000;19(1):45–52; 3. Backonja MM, et al. Curr Pain Headache Rep 2006;10:34–38; 4. Binder A et al. Clin Drug Invest 2009;29(6):393–408

Situació de malaltia al Final de la Vida(Malalt Terminal v.s. Malalt Pal·liatiu)

• Es aquella en la que existeix una malaltia crònica, avançada, progressiva e incurable.

• Manca raonable de resposta al tractament específic.

• Amb símptomes múltiples, intensos i variables.• Amb impacte emocional en el malalt, la família,

l’entorn i l’equip assistencial.• Amb pronòstic de vida curt.

Incidència i prevalença del dolor en malalts amb càncer• L’experiència general diu que el dolor és el símptoma més

freqüent en el malalts amb càncer.

• Depent de dos variables: el tipus de tumor i l’estadiatge de la malaltia.

• Considerant tots els tumors, es considera que la prevalença del dolor és del 50%.

• Si es considera sols la situació de malaltia avançada, és del 75%

Incidència de dolor en els ingressats a UCP de Granollers

Mortalitat del 80%Estada mitjana de 12 a 14 diesTipologia de malalt:– Oncològics 80 %– No oncològics 20 %

Amb dolor al ingrés o durant l’ingrés: 48%Cap dels no oncològics presentava dolor

Definició de dolor

“Es defineix com una experiència sensorial i emocional desagradable associada a un dany tissular real o potencial”*.

Es dedueix que no és una simple experiència nociceptiva, si no que constitueix una experiència subjectiva

*International Association for the Study of Pain. Merskey H. Pain 1979;6:249-252.

Classificació del dolor• Per temporalidad: Agut

Agut recurrente

Crònic (persistent >3 mesos)

• Per localització: Localitzat

Referit

• Per severitat: Lleu

Moderat

Intens

• Per fisiopatología: Nociceptivo (Somàtic o visceral)

Neuropàtic

Mixte

Psicòsomàtic

TeixitsClassificació Lesionats Descripció TractamentNociceptivo Somàtic Tots els teixits Continuo Opioids

del organisme PalpitantPunxant

Nociceptivo Visceral Òrgans Profund OpioidsSordContinuo

Neuropàtic Sistema Nerviós Cremant AnalgèsiaFormigueig adjuvantLancinant

Fisiopatología del dolor

Medicació de base 1. Dolor Irruptiu

Dolor irruptiu:S’ha definit com una exacerbació transitòria del dolor que es produeix sobre un dolor crònic basal controlat.Ha rebut altres denominacions, com “dolor incidental” o “dolor episòdic”

Dolor irruptiuLa seva importància en els pacients amb càncer

• Es calcula que entre un 50% i un 90% dels pacients en càncer experimentant dolor irruptiu.

• S’ha associa a:– dolor més intens.– una reducció de la resposta del tractament– deteriorament funcional i alteracions psicològiques

relacionades amb el dolor – un augment de la càrrega econòmica per els pacients i

el sistema sanitari

Russell K. Portenoy.The Journal of Pain Agost 2006

Factors que modifiquen el dintell del dolorEl disminueixenmalestarinsomnicansamentansietatporestar enfadattristesadepressióaïllament mentalaïllament social

L'augmentencontrol de símptomesdormirdescansarsimpatiacomprensiósolidaritatdistraccióreducció la ansietatmillorar l’ estat d’ànim

Fonts del Dolor en el Pacient Oncològic

Càncer

Tractamentdel Càncer

AltresCauses

Càncer Indirectamento discapacitat

Dolor produït

per

Dolor causat per el Càncer

• Invasió local dels teixits• Metàstasi òssies• Síndromes Obstructius

– ej.: obstrucció intestinal

• Ulceració• Compressió nerviosa

Càncer

Dolor produït

per

Dolor causat indirectament per el Càncer

• Infeccions• Neuràlgia “post-herpètica ”• Ulceres per pressió• Espasmes musculars• Constipació• Linfedema

Càncer indirectament o por discapacitat

Dolorproduït

per

Dolor causat per el tractament del Càncer• Mucositis o estomatitis

• Neuropatía postquimioterapia(alcaloides de la Vinca)

Tractamentdel Càncer

Dolor produït

per

• Dolor postquirúrgic

• Constipació (induida per opioids)

• Inflamació o fibrosispostradioterapia

Evaluació del dolor

• P (provocació o pal·liació): que empitjora o millora el dolor?• Q (qualitat): descripció del dolor (sord, agut, cremor, corrent)• R (radiació): disseminació o referència del dolor• S (severitat): intensitat del dolor (lleu, moderat o intens)• T (temps): duració i cronologia del dolor

American Geriatrics Society, 2002 “Geriatrics at your Fingertips”

Escales de valoració de la intensitat del dolor:

• Categòriques• Numèriques• Analògiques• Pictòriques• Observacionals

Escales de Mesura del Dolor

Escala Numèrica de Intensitat del Dolor 0-10 (Numering Rating Scales)

Res El pitjor possible

Escala Visual Analògica

(Visual Analogue Scales)

Res

Escala categòrica del dolor

(Verbal Rating Scales)

Res ModeratMolt

severSeverLleuEl pitjor possible

0 2 3 4 5 6 7 8 9 101

El pitjor possible

Escales pictòriques del dolor(Facial Pain Scales FPS)

Herr KA, et als. Evaluation of the Faces Pain Scales for use with elderly. The Clinical Journal of Pain. 1998;14:29-38.Castel A et als. Validation of the Faces Pain Scales in a sample of elderly Spanish individuals. European Journal of Psychological Assessment 2005;21:265-270.

Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia (EDAD)

1.- Observación antes de realizar cuidados potencialmente dolorosos:. La persona gime o llora de forma espontánea sin que se lleven a cabo contactos con su cuerpo y sin una situación externa que produzca dolor. La persona grita o se queja de forma espontánea sin contactos con su cuerpo y sin una situación externa que cause dolor. La persona se protege las zonas que pueden presentar dolor sin contactocon su cuerpo o sin una situación externa que produzca dolor

2.- Observación durante la realización de los cuidados al paciente:. La persona llora o grita cuando recibe los cuidados.. El rostro del paciente expresa dolor cuando recibe los cuidados.. La persona realiza reacciones defensivas coordinadas o no al movilizarun área de su cuerpo que le duela.

3.- Observación del comportamiento en las últimas 48 horas:. La persona se mueve de forma habitual pero evita ciertos movimientos. La persona busca una posición para evitar el dolor.

Cada item puntúa de 0 a 2 (o= ausente, 1= dudoso, 2 = presente) y se considera que existe dolor si la puntuación total es igual o superior a 3.

Baeza R, Baños JE, Torubia R. Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia (EDAD). Tesis doctoral 2006. Universidad Autónoma de Barcelona.

Resum avaluació del dolor

• Definir el tipus fisiopatològic del dolor• Detectar la etiologia del dolor• Valorar si hi ha o no component incidental• Valorar l’estat psicològic del malalt• Valorar antecedents d’addicions• Determinar la intensitat del dolor• Evaluar la resposta del tractament

Valoració pronòstica del dolor

Valoració pronòstica del dolorEdmonton Stating System (ESS) Bruera et als 1995

Estadi I. Bon pronòstic (93%)

• Dolor nociceptiu.• Dolor no incidental• No distrès emocional• Escalada lenta de las

dosis d’opioids• No antecedents enolisme

i/o addició a drogues

Estadi II. Mal pronòstic (55%)

• Dolor neuropàtic• Dolor incidental• Distrès emocional• Escalada ràpida de los

dosis d’opipids• Antecedents d’enolisme

i/o addició a drogues

Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) J Pain Symptom Mange 2005; 29:224-237

Edmonton Classification System for Cancer PainMed Pal 2010, 17; 348-59

Control del dolor. Cas pràctic: història clínica

• Varó de 65 anys• Diagnòstic: Carcinoma escamós de laringe• Tractat amb Laringectomia i radioteràpia• Ingrés a hospital de referència per dolor• Trasllat a la UCP als 2 mesos del ingrés

Control del dolorCas pràctic: pauta de tractament al ingrés

• Amitriptilina 10-10-25• Gabapentina 300 mgr cada 12 h.• Paracetamol 500 mgr cada 6 h.• Ibuprofeno 600 mgr cada 8 h.• Diclofenaco 1 amp/e.v. Cada 8 h. Si dolor• Metilprednisolona 40 mgr cada 8 hores• Solución Brompton 10 mgr cada 6 hores• Morfina 2 mgr/24h intratecal en bomba P.C.• Morfina 1% ½ ampolla s.c. de rescat

Control del dolorCas pràctic: pauta tractament (2)

• Metoclopramida 1 vial previ a les dosis de Brompton.

• Ranitidina 150 mgr cada 12 h.• Lorazepam 1 mgr a la nit• A. Aminocaproic 2 amp cada 8 h• Llet de magnesia si precisa.• Salbutamol i Bromur d’ipatropi 4 inh cada 6 h.

Control del dolor. Cas pràctic: símptomes al ingrés

• Persistència del dolor.• Debilitat muscular• Anorèxia• Somnolència diürna• Dificultat a la comunicació• Claudicació familiar• Complexitat cures de la traqueostomia

Control del dolorCas pràctic: Valoració del dolor

• P: No es modifica amb rés.• Q: Descrit com una cremor. Presenta alodinia.• R: laterocervical dret i braç dret.• S: Intensitat de 6/10 a la EVA.• T: Dolor continuo, des de fa 2 mesos.

Cas pràcticAvaluació del dolor• Dolor de característiques neuropàtiques• Malalt en estat d’angoixa, amb poca informació.• Família impactada i esgotada• La causa una plexopatia cervical per invasió

tumoral.• Intensitat 6/10

Principis del control simptomàtic

• Avaluar el tipus de dolor abans de tractar.

• Explicar les causes i el tractament.

• Estratègia terapèutica mixta.

• Monitorització dels símptomes.

• Atenció als detalls

Maneig farmacològic del Dolor

• Seleccionar el Fàrmac apropiat• Prescriure la Dosis ajustada• Administrar-lo per la Via de elecció• Indicar l’ Interval de dosis apropiat• Prevenir el dolor Persistent i alleugerir el dolor Irruptiu• Anticipar-se, prevenir i tractar els Efectes Secundaris• Utilitzar fàrmacs Coanalgésics quant estiguin indicats

• Establir la resposta al tractament a intervals regulars

Adaptat de Levy MH. N Engl J Med 1996;335:1125.

Escala Analgèsica de la OMS

Opioid + Adjuvant + No-opioid

Opioid

+ No-opioid + Adyuvant

No-opioid + Adyuvant

Dol

or p

ersi

sten

t o q

ue a

ugm

enta

MorfinaFentanilBuprenorfinaMetadonaOxicodonaHidromorfonaTapentadol

CodeïnaDihidrocodeïnaTramadol*

Paracetamol

Salicilats

Ibuprofé

Metamizol1

2

3Moderat/Sever

Lleu/Moderat

Lleu

Tractament del Dolor Persistent: Teoría

Finestra TerapèuticaMedicació de

baseDintell de alleugerimentdel Dolor

Sobredosificació

Tractament analgèsic: 2on. Esgraó• El tramadol és un opioid sintètic més potent que la codeïna i

menys que la morfina.• Te menys efectes secundaris digestius.• Te efecte sostre (màx: 400 mgr/24h), amb efectes

secundaris neurològics.• Iniciar amb 50 mgr/8, augmentant un 50% cada 24h fins a

control del dolor.• Per malalts geriàtrics presentació en gotes (1 pulsació són

12,5 mgr). Iniciar de 12,5 a 25 mgr cada 8h.• Continuar amb presentació retard, cada 12h. • Pot utilitzar-se per via s.c., amb la equivalència 1:1

Tractament analgèsic: 3er. Esgraó• La morfina és pot considerar el “patró or” en el

tractament del dolor oncològic moderat-sever.*• Les recomanacions actuals de la E.A.P.C posen el

mateix nivell a la morfina com la oxicodona**• No es recomana en general associar dos opioids en

pauta fixa, però per dolors difícils és pot utilitzar***• Sempre associar laxants i la primera setmana

antiemètics.• Pot recomanar-se l’associació de opioids majors amb

paracetamol, per reduir dosis i efectes secundaris dels opioids****.

*Hanks GW Morphine and alternative opioids in cancer:the EAPC recommendations Br J cancer 2001 (versión española Med Pal 2002).

** www.thelancet.com/oncology. Vol 13 February 2012.*** Mercadante et als. Addition of second opiod may improve opioid response in cancer pain. Pain 2004;12:762-6****Ortega A. et als. Asociación de opioides mayores y paracetamol. Med Pal 2012;19:121-4

Dosificació de morfina

• Utilitzar morfina de alliberació ràpida• Iniciar amb 5 mgr/4 h. • Si insuficiència renal o afectació hepàtica

donar cada 6 h.• Avaluació a las 24 h (5 vides mitjes)• Modificació de dosis:

– Si dolor sense variació, augmentar 100%– Si disminució, però persisteix intens 50%– Si disminueix, però persisteix moderat 30%

European Association of Palliative Care

Presentacions de la morfina• Morfina absorció ràpida comprimits (Sevredol®) de 10 i 20

mgr.

• Morfina oral líquida (Oramorph®) vials unidosi (VUDs) de 10 mgr (5 ml a 2 mgr/ml) i de 30 mgr (5 ml a 6 mgr/ml).

• Morfina en solució (Oramorph®): presentació 0,2% (2 mgr/ml) i presentació del 2% (20 mgr/ml).

• Morfina retard, presentacions de 5,10,15,30,60,100 i 200 mgr.

• Vial al 1% (10 mgr/ml) i al 2% (20 mgr/ml)

Oxicodona us clínic i dosificació• Ha demostrat una eficàcia similar a la de la morfina en el

dolor oncològic i també es eficaç en el dolor crònic no oncològic, així com en el dolor neuropàtic.

• Por via oral la seva potencia es 2 vegades la de la morfina.• En els pacients que no han pres opioids, la dosi de inici és de

10 mgr cada 12 hores.• El rang més habitual és de 60-120 mgr/dia• Recomanada la seva administració cada 12 h., en dolors

intensos pot administrar-se cada 8 h.• En el sexe femení la eliminació es més lenta (25%).• Presentació en compr. absorció ràpida (Oxynorm®) i en

compr. d’alliberació retard (Oxycontin® 10,20,40 i 80 mgr)• Presentació en solució líquida i en vials.

Administració transdèrmica de opioids en el control del dolor crònic (Fentanilo TTS)

• Està demostrada la seva utilitat en el control del dolor crònic, especialment en dolors mecànics i neurítics, menys útil en dolor infiltratiu,.

• La seva utilitat és independent de la terminalitat i amb poca incidència de efectes secundaris greus.*

• Es una opció efectiva i segura para el tractament del dolor crònic en ancians, amb un alt grau de satisfacció.**

• Presentacions: 12,5, 25, 50, 75 y 100 micrg/h

• Per la seva correcta dosificació, cal primer calcular la dosis de opioids necessària, utilitzant la morfina oral d’absorció ràpida.

*J. Alfonso. Efectividad del fentanilo-TTS en el Tto. Del dolor crónico. Med Pal.2000;7:57-61**Moreno C. Evolución del tto. Del dolor crónico con fentanilo-TTS en pacientes ancianos. Rev. Esp G y G 2002; 37:34.

Administració transmucosa oral de fentanil

• Avantatges:– Via còmoda, de fàcil administració– Evita la absorció gastrointestinal i el metabolisme de primer pas hepàtic

• Absorció transmucosa oral: Citrat de fentanil (Actiq®)– Matriu sòlida que es dissolt a la boca, no s’ha d’empesar.– El Fentanilo s’absorbeix directament, amb aparició d’efecte ràpid (similar

a la via E.V.).– Únic opioid per administració transmucosa oral.

Esta indicat per el dolor irruptiu, en pacients que prenen opioids

Coanalgèsics• Són fàrmacs quina acció principal no és la

analgèsia, però que tenen activitat analgèsica en determinades condicions o síndromes doloroses.

• En cures pal·liatives s’administren junt els analgèsics quan el dolor es refractari o per disminuir les dosis dels opioids, i així disminuir els efectes secundaris.

• Escollir el fàrmac més adient en funció del tipus de dolor, fisiopatologia, patologies associades, toxicitat i evitant en lo possible la polifarmacia.

Grups farmacològics coanalgèsics

• Antidepresius (amitriptilina, nortriptilina,...)• Anticonvulsivants (carbamazepina, gabapentina,..)• Agonistes GABA (baclofeno)• Corticoids (dexametasona)• Antagonistes NMDA (ketamina, dextrometorfano)• Bifosfonats (zoledronato, pamidronato)• Psicoestimulants (metilfenidato)• Benzodiazepines (diazepam, alprazolam,....)

Coanalgèsics més comuns• Corticoids: aconsellem la dexametasona per ésser el de

menor efecte mineralcorticoide i aplicable por via s.c.1 mgr equival a 5 mgr de prednisona.Iniciar amb la equivalència a dosis de 0,5 mgr/Kg de prednisona.

• Anticonvulsivants en el dolor neuropàtic, iniciant amb 300 mgr de gabapentina cada 8h o 75 mgr cada 12 h de pregabalina (en el malats geriàtrics iniciar amb una dosis nocturna) i valoració del resultat cada 72h, augmetant el doble fins obtenir resultats (màx en gabapentina 3600 mgr/24h i 600 mgr de pregabalina).

Nous Fàrmacs I

• Dolor nociceptivo– Hidromorfona (Jurnista®)

• Dolor irruptivo– Fentanilo sublingual (Abstral®)

– Fentanilo tabletas gingivales (Effentora®)

– Fentanilo Intranasal (Instanyl® PecFent®)

– Fentanilo film bucal

Nous Fàrmacs II

• Dolor neuropático– Lidocaína 5% parche (Versatis®)

– Capsaicina 8% parche (Qutenza®)

• Dolor mixto– Oxicodona/Naloxona (Targin®)

– Tapentadol (Palexia retard®)

Hidromorfona• Tipo

– Opioide potente agonista μ– Equivalencia hidromorfona/morfina: 1/5 mg

• Tecnología– Sistema de liberación osmótica Push-Pull

• Utilidad Clínica– 1 toma al día, 24h de analgesia continua– Facilidad de uso y pauta– Facilita el cumplimiento terapéutico– Mejora la calidad de sueño1,3

• Presentaciones– 4, 8, 16 y 32 mg

•Ver FT

1.Hale M, Tudor JC, Khanna S, et al. Clin Therapeutics.2007;29(5):874-88

2. Sathyan G, Curr Med Res Opin 2008; 24: 297–305

3. Wallace M, Skowronski R, Khanna S, et al. Current Med Res Opin.2007;23(5):981-89

Fentanilo sublingual (Abstral®)

• Tabletas sublinguales de citrato de fentanilo recientemente comercializadas para dolor irruptivo

• Inicio acción– Alivio dolor en 15 minutos tras la administración 1,2

– Tmax = ~30 minutos (rango 23 a 240 minutos)1

• Biodisponibilidad– Estimada alrededor 70%1

• Requiere saliva para disolverse

• Presentaciones: 100, 200, 300, 400, 600, 800 μg1. Sublingual fentanyl (Abstral) UK SmPC. 2007; 2. Lennernäs et al. Abstract presented at 13th International Pain Clinic Congress, World Society of Pain Clinicians 2008 (Abstract WSPC02-023)

Tabletas gingivales de fentanilo (Effentora®)

• Tabletas dispersables gingivales de citrato de fentanilo• Inicio de acción

– A los 10–15 minutes después de la administración1

– Tmax (400 µg dosis), media = 47 minutos (rango 20–240 minutos)1

• Biodisponibilidad (400 µg dosis) = 65%1

• Requiere salivación• Presentaciones: 100, 200, 400, 600 y 800 μg

1. Buccal fentanyl (Effentora) EMEA SmPC, 2009

Fentanilo intranasal• Breve Tº latencia• Corta duración de acción• Evita 1er paso hepático: alta biodisponibilidad• Fácil manejo/Bien tolerado• Efectivo en pacientes con síndrome de boca seca y

mucositis• Equivalencia intranasal/CFTO: 1/4• Presentaciones

– 50, 100 y 200 μg

Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481

BEMA Fentanilo • Film soluble bucal para aplicación sobre la mucosa

oral (superficie interna de la mejilla)

200 mcg 400 mcg 600 mcg 800 mcg 1.200 mcg

0.88 cm 2.16 cm

200 mcg 400 mcg 600 mcg 800 mcg 1.200 mcg

0.88 cm0.88 cm 2.16 cm2.16 cm

Lidocaína 5% parche • Tratamiento para el dolor neuropático localizado

asociado con una infección previa por herpes zoster (NPH)

Eficacia Rápida ySostenidaExcelente Seguridady Tolerabilidad

Mecanismo de acción Tópico

* Versatis® is registered for the symptomatic relief of neuropathic pain associated with previous herpes zoster infection (postherpetic neuralgia). (SPC Sep 2007)

Indicación aprobada del Parche de Capsaicina 8%

Está indicado para el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos no diabéticos, solo o en combinación con otros medicamentos para el dolor

1. Ficha Técnica de  QUTENZA TM

Los parches de 14 cm x 20 cm contienen175 mg de capsaicina

Oxicodona/Naloxona

• Primer analgésico opioide que aúna:– Alta eficacia analgésica +– Prevención y tratamiento de los trastornos GI inducidos

por opioides

• En población general y poblaciones frágiles

• Presentaciones– Oxicodona LP - Naloxona LP (2/1):

(Ox/Na): 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg

Tapentadol• Nuevo analgésico opioide de acción central• Potencia entre tramadol y la morfina ( morfina/tapentadol: 1/2,5)• Combina de forma equilibrada y con acción sinérgica

dos mecanismos de acción:

Agonismo μ-opioide(MOR)

Inhibición recaptación de Noradrenalina(NRI)

Presentaciones:Liberación inmediata (LI)

Comprimidos 50, 75, 100 mg / 4-6 h (hasta 600 mg/día)Liberación prolongada (LP)

Comprimidos 50, 100, 150, 200 y 250 mg / 12 h (hasta 500 mg/día)

Cas pràctic de control del dolorConsideracions farmacològiques

• Complexitat de la pauta, amb 14 fàrmacs• Dosis incompletes d’alguns fàrmacs (gabapentina).• Dosis excessives en altres fàrmacs (metilprednisolona)• Pauta horari incorrecte (gabapentina, morfina oral)• Utilitzen analgèsics de dos esglaons de la OMS• Utilitzen 3 fàrmacs del primer esglaó• I del tercer esglaó, el mateix fàrmac per 3 vies diferents.

Cas pràctic de control del dolorPauta del equip

• Clorur mòrfic 1% 5 mgr cada 4 h s.c.• Gabapentina 300 mgr / 8 h• Ibuprofé 600 mgr /8 h• Dexametasona 4 mgr / 8 h• Lorazepan 1 mgr a la nit• Morfina intratecal a 2 mgr/ 24 h

Gràcies per la vostra atenció