Post on 27-Nov-2021
Dr. Abraham Katime Zúñiga.
Especialista Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas.
Docente Pregrado Universidad Magdalena.
Docente Postgrado Universidad Metropolitana.
Miembro Asociación Colombiana de Infectología (ACIN).
Hepatitis virales en población viviendo con VIH
Disclosures-Biotoscana (Conferencias- Consultoría).
-MSD (Conferencias).
-GSK (Consultoría).
-Abbott (Consultoría).
-Eurofarma (Conferencias).
Caso clínico # 1• Diciembre 2019.• Masculino, 25 años, HSH (vacaciones en Santa Marta) – Medellín. • VIH C3, diagnosticado hace 4 años.• TARV: ABC / 3TC + ATV/r, tolerancia y adherencia 100%.• Carga viral VIH 45 copias/ml – CD4 493 células/uL (Julio 2019).• Cuadro clínico 8 días de evolución: Fiebre – ictericia – diarrea – coluria – malestar general – astenia – adinamia –hiporexia – nauseas – vómitos.• No consume licor desde hace 2 años.• Pareja sexual estable desde hace 3 años.• No recuerda vacunación para VHA – VHB.
Caso clínico # 1• Examen clínico: Ictericia grado III – Hepatomegalia grado II.
• Hemograma: WBC 4000 uL N 50%– L 50% – Plaquetas 150.000 uL
• Química: Creatinina 1 mg/dl– BUN 28 mg/dl– Na 140 mEq/L – K 3,2 mEq/L
ALT 600 UI/L – AST 450 UI/L - Bilirrubina Total 8,3 mg/dl
Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?
Caso clínico # 1Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?
DIA +8 con respecto al inicio de los síntomas.
Pruebas rápidas:VHB antígeno de superficie negativo.VHC anticuerpos negativos. VHA IgG negativo. VHA IgM negativo.
Caso clínico # 1
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Guia-Vigilancia-por-Laboratorio-Hepatitis-Virales.pdf
Future Virol. (2012) 7(5), 461–472
Caso clínico # 1
Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?
DIA +12 con respecto al inicio de los síntomas.
Pruebas rápidas:VHA IgM positivo.
Se verifico con ELISA.
Caso clínico # 1
Cual seria su recomendación con respecto a la TARV?1. No suspender.2. Modificar a ARV que no sean de metabolismo hepático. 3. Suspender de forma temporal.4. Indicar Monoterapia con Lamivudina por 4 semanas y posteriormente
reiniciar esquema ARV de base.5. Indicar Monoterapia con Efavirenz por 4 semanas y posteriormente
reiniciar esquema ARV de base.
Caso clínico # 1
Cual seria su recomendación con respecto a la TARV?1. No suspender.2. Modificar a ARV que no sean de metabolismo hepático.
3. Suspender de forma temporal.4. Indicar Monoterapia con Lamivudina por 4 semanas y posteriormente
reiniciar esquema ARV de base.5. Indicar Monoterapia con Efavirenz por 4 semanas y posteriormente
reiniciar esquema ARV de base.
Future Virol. (2012) 7(5), 461–472
MIPRES: 50167 - HEPATITIS A, VIRUS COMPLETO INACTIVADO, CODIGO 661 [ANTIGENO DEL VIRUS DE
HEPATITIS A] 1440unidades ELISA/1ml.
HAVRIX 1440 (GlaxoSmithKline).
Dosis: 1 ml IM por 2 dosis, espaciadas 6 a 12 meses, en la región deltoidea o anterolateral superior del muslo.
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf
Kemper CA, et al; California Collaborative
Treatment Group. Safety and immunogenicity of
hepatitis A vaccine in human immunodeficiency
virus-infected patients: a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. J Infect Dis.
2003 Apr 15;187(8):1327-31.
doi: 10.1086/374562.
Seroconversion was defined as
achieving an anti–hepatitis A virus
antibody titer ≥33 mIU/mL.
Observed immunogenicity of HIV-infected subjects and HIV-uninfected control subjects who received an inactivated hepatitis A vaccine (VAQTA; Merck).
Wallace MR, et al, Safety and Immunogenicity of an Inactivated Hepatitis A Vaccine among HIV-Infected Subjects,
Clinical Infectious Diseases, Volume 39, Issue 8, 15 October 2004, Pages 1207–1213.
https://doi.org/10.1086/424666
Seropositive for HAV antibody ≥10 mIU/mL.e Four weeks after second VAQTA injection.
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
Vacunación virus Hepatitis A en pacientes viviendo con VIH
▪ ↓ Respuesta en pacientes VIH con CD4 < 200 células/ mmᶟ
▪ Control de Anticuerpos 1 mes luego de completar esquema de vacunación.
▪ Si VHA Ac IgG son negativos, revacunar con CD4 > 200 células/ mmᶟ (BIII).
Seroconversión
Anti-VHA >10 mUI/mL.
Caso clínico # 2
• Enero 2020.
• Masculino, 35 años, HSH // Venezuela.
• VIH C3, diagnosticado hace 5 años.
• TARV: ABC / 3TC + EFV, 1 año sin ARV.
• No recuerda vacunación para VHA – VHB.
• Paraclínicos de ingreso a programa de atención integral:
Carga viral VIH 65.000 copias/ml –
CD4 193 células/uL –
HBsAg - Anti HBc + Anti HBs -
Caso clínico # 2
1. Infección resuelta (lo más frecuente).
2. Falso positivo, situación frecuente en personas de regiones con baja prevalencia del VHB.
3. Infección aguda, en la cual el anticore IgM explica la positividad del anticore total.
4. Infección crónica con niveles bajos de replicación.
5. Coinfección con VHC o VIH.
Rev Col Gastroenterol vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2018.
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/SerologicChartv8.pdf
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#ref10
http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBVDx_IsoCore_d05.png
Anti HBs
http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBVDx_IsoCore_d05.png
Hepatitis B oculta• Replicación activa (DNA VHB en hígado y/o sangre).
• HBsAg negativo / Anti-HBc positivo.
• DNA VHB en sangre < 200 UI/ml (1000 copias/ml).
• Asintomática.
• 40-75% de los CHC HBsAg negativo.
Raimondo, G., Locarnini, S., Pollicino, T., Levrero, M., Zoulim, F., Lok, A.S., and the Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty Members, Update of the
statements on biology and clinical impact of occult hepatitis b virus infection, Journal of Hepatology (2019).
Raimondo, G., Locarnini, S., Pollicino, T., Levrero, M., Zoulim, F., Lok, A.S., and the Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty
Members, Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis b virus infection, Journal of Hepatology (2019).
Raimondo, G., Locarnini, S., Pollicino, T., Levrero, M., Zoulim, F., Lok, A.S., and the Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty
Members, Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis b virus infection, Journal of Hepatology (2019).
Rev Col Gastroenterol vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2018.
Evaluación de anticore positivo. Modificado de: Pondé RA et al. Arch Virol. 2010;155(2):149-58.
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
The cut-off of 100 mIU/mL is used in this situation because one study demonstrated that 100% of patients with isolated anti-HBc
who achieved a titer of 100 mIU/mL after a booster dose maintained an anti-HBs response for >18 months as compared to only
23% of those who achieved a titer of 10 to 100 mIU/mL.
Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum Vaccin
Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844
NR: Non Responders
An anamnestic response is defined by the production of antiHBs > 10 mIU/mL after a
single injection of hepatitis B vaccine, and can rise from 7 to 32.5%
Vacunación Hepatitis B
https://www.who.int/immunization_standards/en/
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf
Respuesta vacuna VHB
▪ Esquema clásico 20 ug/dosis 0 – 1 – 6 meses.
-VIH 20 a 70%- No VIH 90 a 95%
Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum
Vaccin Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum
Vaccin Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844
NR: Non Responders
Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum Vaccin
Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844 NR: Non Responders
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm
Intervalos mínimos entre dosis:
1era y 2da dosis: 4 semanas.
2da y 3era dosis: 8 semanas.
1era y 3era dosis: 16 semanas.
3era dosis, efecto booster.
Aplicación Intramuscular (deltoides).
Glúteos (↓ Inmunogenicidad).
Embarazo y lactancia no son
contraindicación para vacunación VHB.
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum Vaccin
Immunother. 2017;13(6):1-10. doi: 10.1080/21645515.2016.1277844
Annual antiHBs control is also recommended so that a booster can be given if the antiHBs
titer falls below 10 mIU/mL.
Among persons with HIV infection who did not respond to a primary
3-dose vaccine series with a recombinant vaccine, 25% to 50%
responded to an additional vaccine dose, and 44% to 100%
responded to a 3-dose revaccination series.
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#D4
Caso clínico # 3
• Fecha de consulta: 20-01-2020
• HSH, 29 años / Venezuela.
• Ingresa a programa de atención integral B24X.
• Diarrea crónica +/- 1 año.
• Desgaste con perdida de peso +/- 12 kg en 1 año.
• Peso actual: 45 kg.
• Fiebre ocasional.
• Mialgias generalizadas +/- 2 meses.
• Malestar general.
Caso clínico # 3
Paraclínicos ingreso programa B24X - Enero 2020
Paraclínico Reporte
HB 10.5
WBC 2900
PLTS 165000
Creatinina 1
TGO 56
TGP 52
Colesterol total 198
Triglicéridos 192
Glicemia 81
Paraclínico Reporte
PPD 0 mm
CD4 99
Carga viral VIH 74000
HBsAg Positivo
AntiHBc Positivo
AntiHBs 1
Anti VHC Negativo
Anti VHA Positivo
VDRL Negativo
Caso clínico # 3
• Hepatitis B CARGA VIRAL (DNA VHB).
CÓDIGO CUPS 908806.
2900 UI/ML.
• Hepatitis B ANTICUERPOS CENTRAL Ig M (ANTI-CORE HBC-M).
CÓDIGO CUPS 906220.
Negativo.
Diagnostico: VIH C3, coinfección Hepatitis B crónica.
Caso clínico # 3
Esquema antirretroviral – Backbone?
A. ABC/3TC.
B. AZT/3TC.
C. TDF/FTC o TAF/FTC.
Caso clínico # 3
Esquema antirretroviral – Backbone?
A. ABC/3TC.
B. AZT/3TC.
C. TDF/FTC o TAF/FTC.
http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBV_Rx_Res_d01.png
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 / 370–398.
1 yr: 20-25%
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-infection?view=full
Treating HBV Infection - Indication for Therapy:
Tenofovir Alafenamide (TAF)Tenofovir Alafenamide/ Emtricitabine (TAF/FTC)
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-patients-renal-or-hepatic?view=full
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 / 370–398.
Caso clínico # 4
• Fecha de consulta: 10-01-2020
• HSH, 29 años.
• Trastorno de ansiedad y depresión de base.
• Ingresa a programa de atención integral B24X.
• Diarrea crónica +/- 1 año.
• Desgaste con perdida de peso +/- 22 kg en 1 año.
• Peso actual: 48 kg.
• Fiebre ocasional.
• Malestar general.
Caso clínico # 4Paraclínicos ingreso programa B24X - Enero 2020.
Paraclínico Reporte
HB 11
WBC 3100
Plaquetas 165000
Creatinina 1
TGO 53
TGP 49
Colesterol total 198
Triglicéridos 192
Glicemia 81
Paraclínico Reporte
PPD 0 mm
CD4 104
Carga viral VIH 34000
HBsAg Negativo
AntiHBc Negativo
AntiHBs 22,4
Anti VHC PositivoAnti VHA Positivo
VDRL Negativo
Caso clínico # 4
Paraclínicos ingreso programa B24X - Mayo 2018
Paraclínico Reporte
HB 11
WBC 3100
PLTS 165000
Creatinina 3
TGO 33
TGP 29
Colesterol total 198
Triglicéridos 192
Glicemia 81
Paraclínico Reporte
PPD 0 mm
CD4 104
Carga viral VIH 34000
HBsAg Negativo
HBcT Negativo
AntiHBs 22,4
VHC Ac PositivoVHA Ac Positivo
VDRL Negativo
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR CKD-EPI: 26,8 mL/min
Preguntas:
A. Se trata de una Infección aguda o crónica por VHC?.
B. Que estudio(s) complementario solicitaría para verificar el diagnostico de Hepatitis C?.- RIBA Hepatitis C.- Carga viral VHC.- Genotipo VHC.- VHC Ac IgM.- VHC Ac IgG.
Anti-HCV HCV RNA (PCR) Interpretation
Negative Negative • No infection
Positive Positive • HCV present (acute or chronicinfection)
Negative Positive • Chronic infection inimmunosuppressed patient• Early infection
Positive Negative • Resolved infection• Treated infection, HCV below
detectable levels (verify withqualitative HCV RNA PCR)• False-positive anti-HCV test (<1%)
Albeldawi M et al. Cleve Clin J Med 2010;77:616-626..
Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Recovery
Symptoms +/-
Time after Exposure
Tit
er
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
YearsMonths
HCV RNA
https://www.hepatitisc.uw.edu/go/screening-
diagnosis/acute-diagnosis/core-concept/all
Carga viral VHC, es
detectada 1 – 3 semanas.
ANTI VHC +, en el 50-70% de los casos al inicio
de los síntomas.
ANTI VHC +, luego de 12 semanas en >90% de los casos.
ANTI VHC, son detectados a los 6 meses en >97% de los
pacientes infectados.
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Guia-Vigilancia-por-Laboratorio-Hepatitis-Virales.pdf
Caso clínico # 4
Carga viral VHC 642000 UI/mL.
Solicitaría Genotipo VHC?
Caso clínico # 4
Carga viral VHC 642000 UI/mL.
Genotipo 1b
Caso clínico # 4
Carga viral VHC 642000 UI/mL.
Genotipo 1b
Preguntas:Que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría en este caso (Colombia)?
A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/LedispavirD. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
BIOTOSCANA MSD
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
Dosis
1 comprimido administrado por vía oral una vez al día, acompañado o no de alimentos.
12 semanas.
# 84 tabletas.
Caso clínico # 4
Si el paciente presentara insuficiencia renal de base con TFG<30 ml/min, que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría usted?
A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/LedispavirD. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir
Caso clínico # 4Si el paciente presentara insuficiencia renal de base con TFG<30 ml/min, que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría usted?
A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/Ledispavir
D. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
TFG ≥ 30 ml/min
Caso clínico # 4
• Que terapia antiviral iniciaría primero en este caso:
A. Primero iniciaría tratamiento antiviral de acción directa VHC.
B. Primero iniciaría tratamiento antirretroviral VIH.
C. Se deben iniciar los tratamientos antivirales al mismo tiempo.
D. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando los CD4+ aumenten a mas de 200 células.
E. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando la carga viral VIH sea menor de 40 copias.
Caso clínico # 4
• Que terapia antiviral iniciaría primero en este caso:
A. Primero iniciaría tratamiento antiviral de acción directa VHC.
B. Primero iniciaría tratamiento antirretroviral VIH.C. Se deben iniciar los tratamientos antivirales al mismo tiempo.
D. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando los CD4+ aumenten a mas de 200 células.
E. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando la carga viral VIH sea menor de 40 copias.
Caso clínico # 4
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Julio 2020.https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2020/07/TAR_GUIA_GESIDA_2020_COMPLETA_Julio.pdf
Caso clínico # 4Cual es el único antiviral de acción directa VHC que no presenta interacciones con antirretrovirales?A. SofosbuvirB. ElbasvirC. GrazoprevirD. VelpatasvirE. LedispavirF. ParitaprevirG. Ombitasvir
Caso clínico # 4Cual es el único antiviral de acción directa VHC que no presenta interacciones con antirretrovirales?A. SofosbuvirB. ElbasvirC. GrazoprevirD. VelpatasvirE. LedispavirF. ParitaprevirG. Ombitasvir
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
*Known or anticipated increase in tenofovir concentrations in regimens containing tenofovir disoproxil fumarate.
Caution and frequent renal monitoring.
Caso clínico # 4Que ARV no indicaría en el paciente teniendo en cuenta interacciones con antivirales de acción directa VHC (función renal normal)A. EfavirenzB. Tenofovir Disoproxil FumaratoC. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/
Tenofovir Alafenamida FumaratoD. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/
Tenofovir Disoproxil FumaratoE. RaltegravirF. DolutegravirG. Atazanavir/RitonavirH. Abacavir
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.
*Known or anticipated increase in tenofovir concentrations in regimens containing tenofovir disoproxil fumarate.
Caution and frequent renal monitoring.
Efavirenz causes a 50% decrease in velpatasvir exposure.
Caso clínico # 5
1 COMPRIMIDO CADA 24 H12 semanas84 días
1 COMPRIMIDO CADA 24 H
ABC/3TC
O
TAF/FTC
INIRAL – DTG – EVG/c - BIC
O
IPIP/r – IP/c
O
INNTRRPV
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
Monitoring of Response to Therapy and Adverse Events (Including IRIS)
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-
infection?view=full
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 / 370–398.
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-patients-renal-or-hepatic?view=full
Tenofovir Disoproxil Fumarate(TDF)
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-
patients-renal-or-hepatic?view=full
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/htmltables/1/7580
Excretion Feces 94%Urine 6%
Excretion Feces 51% Urine 41%
Lancet HIV. 2018 Dec 13. pii: S2352-3018(18)30296-0.