Los primeros 1000 días de la nutrición….

Dr. Francisco Moraga Mardonesfjmoraga@gmail.com

Bienestar o Felicidad

Hedonía

Eudaimonía

(EGO)

(HADOS)

Bienestar o Felicidad

Hedonía

Eudaimonía

COMPASION

GRATITUD

Períodos críticos en el desarrollo humano:desarrollo de funciones básicas

El desarrollo neuronal, que incluye clásicamente neurogénesis, migración, maduración y el refinamiento sináptico, comienza en el útero y continúa en el periodo postnatal temprano.

Nutrition Reviews 2011; 69(3):132–44.

Períodos críticos en el desarrollo humano:desarrollo embrionario y fetal

La ventana de los 1000 días

Períodos críticos en el desarrollo humano:desarrollo de funciones básicas

Conexiones sinápticas de un niño desnutrido y uno eutrófico, ambos de

seis semanas de vida.

Tamaño y circunvoluciones de un cerebro normal y uno afectado por

SAF, ambos de seis meses.

Monckeberg F., 1973.

Clarren SK., 2000.

Perturbaciones Prenatales

• Estrés materno• Nutrición materna• Glucocorticoides exógenos• CRH exógeno• Infección/Inflamación• Abuso de sustancias

Alteraciones cerebrales

• Tamaño y grosor de estructurasde la sustancia gris (hipocampo,amígdala)• Grosor cortical• Conectividad funcional (tubo)• Tractos sustancia blanca

Trastornos Psicopatológicosy del Desarrollo

• Autismo• TDAH• Esquizofrenia• Desórdenes afectivos• Demencia• NTD

Marco conceptual

The Role of Stress in Brain Development: The Gestational Environment’s Long-Term Effects on the Brain. Cerebrum 2012; 4:1-16.

The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci 2013; 7:97.

Trastornos Vida deRelación y Laboral

• Discapacidad intelectual• Discapacidad expresiva• Menor capacidad trabajo• Menores ingresos• Menor autoestima• Infelicidad

Sindrome Metabólico

Sindromes Clínicos

Hipótesis de la programación fetal:cambios estructurales, fisiológicos y metabólicos

Efectos intergeneracionales de la nutrición fetal sobre el riesgo de diabetes

Bhatia J, Bhutta Z, Kalhan S (eds): Maternal and child nutrition: The First 1000 days. Nestlé Nutr Workshop Ser vol 74, pp 11–25, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel, © 2013.

Descripción esquemática de la relación entre nutrición in útero y en período de lactante con el riesgo de adiposidad en edad adulta (Adaptado de Martorell).

Riesgo de Obesidad y Nutrición PerinatalLucas A, Sampson HA (eds): Primary Prevention by Nutrition Intervention in Infancy and Childhood.

Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, vol 57, pp 51–65, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel, © 2006.

Efecto de la suplementación de Ácido Fólico sobre la prevención de casos primarios (a) y recurrencia (b) de defectos del tubo neural.

Suplementar AF a mujeres con un embarazo previo con NTD reduce 70% la recurrencia (prevención secundaria) y una prevención primaria de 62%.

La fortificación reduce la incidencia en un 46%.

Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders.International Journal of Epidemiology 2010; 39:i110–i121

Prevalence of children with low verbal IQ according to mothers' omega-3 fatty acid from seafood. Estimated maternal consumption of long chain omega-3 fatty acids is expressed as proportion of total calories (as %). Protective effect was found with seafood intake > 340 g/week.

Consumo materno de ácidos grasos ω-3 a las 28 semanas de gestación y CI del hijo hasta los 8 años de edad.

The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci. 2013;7:97.

Lancet 2007; 369(9561): 578-85.

Association of caesarean delivery with child adiposity from age 6 weeks to 15 years.

International Journal of Obesity 2013; 37: 900–6.

The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and metaanalysis.

International Journal of Obesity 2013; 37: 893–9.

Tipo de parto y riesgo de obesidad.

Cesárea aumenta 30% el riesgo de ser obeso de adolescente.

Cambio de paradigma

CONTROLPRENATAL

CONTROLPRECONCEPCIONALL

ALIMENTACIÓN INFANTIL ÓPTIMA

CRECIMIENTO

DESARROLLO PSICOMOTOR

CICLO SUEÑO VIGILIA

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO

TRANSMISIBLES

RIESGO DE ALERGIAS

INMUNIDADRIESGO DE

INFECCIONES

COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS CON

LA ALIMENTACIÓN

Objetivos de la Nutrición del Lactante III

ESTABLECER CONFIANZAS PARENTALES

¿Cuál es la Nutrición Óptima del Lactante?

Aquella que permita tener un adecuado y equilibrado desarrollo de los siguientes parámetros:– Crecimiento Físico.– Desarrollo psicomotor y mental.– Modulación del ciclo sueño vigilia.– Inmunidad/ Infección.– Prevención de alergias.– Prevención de patología crónica del adulto.– Determinación conductual asociada a alimentos.– Determinantes relacionados a las confianzas parentales.

1. Establecimiento de la lactancia materna

2. Cambio de la lactancia materna exclusiva a artificial o lactancia más fórmula

3. Introducción de la 1ª alimentación no láctea (neofobias)

4. Suplementos: vit D, Hierro, Zinc

5. Percepción materna de la normalidad de la alimentación infantil: respeto de saciedad y hambre

6. Autoalimentación con la mano – cuchara

7. Suspensión de la 3ª leche (lactancia o fórmula)

8. Cambio de consistencia de la papilla

9. Incorporación de la comida al hogar y la mesa

10. Establecimiento de hábitos y relaciones filiales

Implicancias de la conducta alimentaria: Puntos críticos de la alimentación que pueden condicionar alteraciones en el

desarrollo de la conducta alimentaria con repercusiones en el desarrollo y salud.

Leche materna

Satisface las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida Disminuye la incidencia y /o severidad de enfermedades infecciosas: diarrea

aguda, infecciones tracto respiratorio, otitis media aguda, ITU. Salud a largo plazo: Diabetes tipo 1 y 2, sobrepeso y obesidad, dislipidemia,

hipertensión arterial. Efecto protector: alergia alimentaria, atopia, enfermedad celíaca en niños de

riesgo, enf inflamatoria intestinal Favorece el desarrollo cognitivo Disminuye riesgo de muerte súbita 1er año de vida

AAP. Pediatrics 2005;115: 496-506

Las evidencias científicas

Tasa de mortalidad según tipo de alimentación, por edad en meses

Am J Hyg 1922; 2: 669-701.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicas

Science 1977; 198: 1111-8.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Tasas de mortalidad y supervivencia hasta el primer año de vida en los lactantes alimentados mediante lactancia materna y en los alimentados por medios artificiales

Riesgo Relativo de MORIR entre los niños no amamantados en países en vías de desarrollo

WHO Collaborative Team on the Role of Breastfeeding in the Prevention of Infant Mortality, Lancet 2000;55:451-5

<2 mo 2-3 mo 4-5 mo 6-8 mo 9-11 mo 12-13 mo0

1

2

3

4

5

6

Relative Risk of mortality in non-breastfed infants

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicas:Lactancia y prevención de obesidad

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

la lactancia materna podría conferir protección:

• fomentando las capacidades emergentes de auto-regulación de la ingesta, • reduciendo los comportamientos problemáticos de alimentación por parte

de los cuidadores que interfieren con la auto-regulación de la ingesta,

• mediante la provisión de factores bioactivos que regulan la ingesta de energía, el gasto energético y la bioquímica celular,

• tejido adiposo que produce más Adiponectina y Leptina,• menor producción de Ghrelina.

Importancia de la lactancia materna en la prevalencia de síndrome metabólico y en el grado de obesidad infantilEndocrinol Nutr. 2009;56(8):400-3

N = 9,000 niños, edad: 5 a 6 años

Duración LM Obesidad + Sobrepeso (meses) (%)

0 17%< 2 15%

3 a 5 11%6 a 12 9%> 12 6%

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Duración de lactancia y riesgo de sobrepeso/obesidadLucas, et al.; Lancet 1980; 1: 1267-9.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Duración de lactancia y riesgo de obesidad

Arenz et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-56.

Evidence on the long-term effects of breastfeeding : systematic review and meta-analyses.Bernardo L. Horta, et al.WHO, 2007.

Incluyen

• alteraciones en el sistema endocrino,

• alteraciones cardiovasculares,

• trastornos del sistema digestivo,

• afecciones al sistema respiratorio,

• defectos ortopédicos,

• manifestaciones neurológicas y cognitivas,

• afecciones dermatológicas y

• trastornos de la esfera psicosocial

Las comorbilidades de la obesidad en la infancia y la adolescencia

Baur L, Hazelton B, Shrewsbury V. Assessment and management of obesity in childhood and adolescence. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8:635-45.

Holterman M, Le Holterman A, Browne A. Pediatric obesity. Surg Clin North Am 2012; 92(3):559-82.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Lancet 2004; 363(9421):1571-8.Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomized study.

Lancet 2001; 357(9254):413-9.Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Evid Based Med 2012; Feb 18. [Epub ahead of print].Breast feeding is associated with decreased risk of sudden infant death syndrome.

Pediatr Res 2012; 71(2):220-5.Changes in immunomodulatory constituents of human milk in response to active infection in the nursing infant.

E Curr Diabetes Rev 2011; 7(2):135-42.Breastfeeding and diabetes.

Clin Dev Immunol 2012; 158248.doi: 10.1155/2012/158248Feeding bottles usage and the prevalence of childhood allergy and asthma..

Las evidencias científicas:Lactancia y prevención de patologías

Diferencia promedio (95% IC) en presión sistólica (A) y diastólica (B) en niños amamantados versus alimentados con fórmula, 1966–2004.

Martin R M et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26.

A B

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Metaanálisis estudiando asociación entre lactancia materna exclusiva y lípidos séricos*

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Lactancia materna y riesgo de atopia y asma en niños

ATOPIA• Efecto protector de la lactancia materna > 3 meses sobre riesgo de atopia

en grupo total (OR: 0,68; IC:0,52-0,88); mejor efecto si había historia familiar de alergia (OR:0,58; IC:0,40-0,92). Sin efecto protector en lactantes sin riesgo de alergia (OR: 1,42; IC 0,72-2,86) (Cochrane 2006).

• No hay evidencias que la eliminación de leche de vaca o huevo en la alimentación materna durante el embarazo o lactancia, tenga un efecto protector sobre el riesgo de atopia del hijo (Cochrane 2006).

ASMA• Efecto protector de lactancia materna exclusiva > 3 meses en meta-análisis

de 12 estudios al 2001, sobre riesgo de asma hasta los 5 años (OR:0,70; 0,60-0,81); mayor efecto con historia familiar de enfermedad atópica (+) (OR:0,52; 0,35 -0,79)

Greer FR, Committee on Nutrition; Pediatrics 2008

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Pooled analysis of association between exclusive breast-feeding and childhood-onset type 1 diabetes in studies investigating >2 weeks exclusive breast-feeding and studies investigating

any measure of exclusive breast-feeding.Cardwell C R et al. Diab Care 2012; 35:2215-25.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Akobeng AK, et al. Arch Dis Child 2006; 91(1): 39–43.

Efecto de la lactancia materna en el riesgo de la enfermedad celíaca: una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales.

LM < 2 meses

LM< 4 meses

LM 5 vs 7 meses

LM 5 vs 6,5 meses

Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(7):607-18.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Child Dev 1999; 70(5):1058-66. Los bebés de madres deprimidas presentan actividad frontal eléctrica atípica del cerebro durante sus interacciones con la madre y con un adulto conocido, no deprimidos.

Int J Neurosci. 2008 Aug;118(8):1081-108.

Biol Psychol 2004; 67(1-2):103-24.

Las evidencias científicas:Lactancia y neurodesarrollo afectivo

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicasThe Functional Neuroanatomy of Pleasure and Happiness

Discov Med 2010; 9(49): 579–87.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicas

Las experiencias repetidas de felicidad o infelicidad en la infancia

tienen un efecto en la arquitectura cerebral que contribuirá al potencial de felicidad de los niños,

y que les ayudará a evaluar en forma positiva y agradecida lo que les ha sido dado o, por el contrario, a asumir una actitud pesimista y quejumbrosa.

The Functional Neuroanatomy of Pleasure and HappinessDiscov Med 2010; 9(49): 579–87.

S100B Protein, Brain-Derived Neurotrophic Factor, and Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor in Human Milk.PLoS One. 2011; 6(6): e21663.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicasDoes breastfeeding offer protection against maternal depressive symptomatology?

Arch Womens Ment Health Junio 2013; DOI 10.1007/s00737-013-0348-9.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Int Breastfeed J 2008; 3: 13

El comportamiento de dar lactancia puede afectar y ser afectado por todo el conjunto de roles de la mujer.

La lactancia materna es más que una manera de proporcionar nutrición, más que una opción de salud, más que un método de cuidado.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

J Pediatr 2010;156(4):568-74. The long-term effects of breastfeeding on child and adolescent mental health: a pregnancy cohort study followed for 14 years.

Evid Based Nurs 2012; 15(3):85-6.Breastfeeding is important for cognitive development in term and preterm infants.

Pediatr 2012; 160:25 – 32.Breastfeeding is associated with improved child cognitive development: a population-based cohort study.

BMJ Open 2012 Apr 5;2(2):e000834. The apparent breastfeeding paradox in very preterm infants: relationship between breast feeding, early weight gain and neurodevelopment based on results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT.

Las evidencias científicas:Lactancia y desarrollo cognitivo y psicomotor

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

BMJ Open 2012; 2(2):e000834The apparent breastfeeding paradox in very preterm infants: relationship between breast feeding, early weight gain and neurodevelopment based on results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

EFECTO DE LACTANCIA MATERNA SOBRE C.I. A LOS 7 AÑOS, EN LACTANTES PREMATUROS

Lucas et al. Lancet 1992; 339(8788): 261-4.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Metaanálisis de trabajos que han estudiado la asociación entre lactancia materna y desarrollo cognitivo.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria

Separación e individuación:

Entre los 6 meses y 3 años de edad Después de adquirir la autorregulación y de establecer el apego con su madre. En esta etapa ocurre la maduración motora como la cognoscitiva, el niño puede

funcionar con mayor independencia emocional. El niño comienza a identificar una variedad de estados psicosomáticos, incluyendo

la distinción entre el hambre, necesidades emocionales de afecto y

dependencia o rabia y frustración.

Es el rechazo a lo nuevo.

Es manifestado por los humanos en respuesta a nuevas comidas.

A medida que crecemos tenemos una alimentación única y luego comienza a introducirse nuevas comidas, donde las preferencias empiezan a influir en la ingesta.

Coincide con desarrollo de personalidad, dentición, desarrollo de habilidades de comunicación

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la habilidades de alimentación y motoras en lactantes

NEOFOBIAS

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la habilidades de alimentación y motoras en lactantes

Maier A, et al. Effects of repeated exposure on acceptance of initially disliked vegetables in 7-month old infants. Food Qual Prefer 2007;18:1023–32.

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria

Predisposiciones genéticas que influyen en el desarrollo de la preferencia de las comidas.

Las que inicialmente reprimen las preferencias de comidas incluyen:

Predisposición para preferir comidas que son dulces y saladas y rechazar aquellos que son agrios y amargos.

Predisposición para rechazar nuevos comestibles y para aprender preferencias por el mas conocido

Predisposición para aprender preferencias asociando comidas con los contextos y consecuencias de comerlos.

Fisiología del apetito y saciedad

Señales Aferentes que disminuyen el apetito o aumentan el gasto energético.

Señales Aferentes que aumentan el apetito o

disminuyen el gasto energético.

Requerimientos de Energía

• En lactantes: Requerimientos de Energía equivale a la sumatoria de:

– Energía gastada en MB, efecto térmico de los alimentos, termorregulación y actividad física calorimetría directa y técnica de doble dilución de agua.

– Energía depositada en los tejidos durante el crecimiento composición corporal y ganancia de proteínas, lípidos.

3 meses 12 meses

Metabolismo basal 60% 60%

Crecimiento 30 a 34% 10%

Actividad física 10% 25%

Acción dinámica específica

5% 5%

Pérdidas obligadas 3 a 5% 3 a 5%

Requerimientos de Energíaestimacion factorial de la utilización de energía en lactantes de 1 a 6 meses de edad

Costo energético por crecimiento

Costo según composición tejido ganado:

varía según edad; 0-3 m: 6.0 kcal/g,

otras edades: 2.3 kcal/g

> proporción de grasa > costo energético

• Costo síntesis 1 g Proteína : 5.65 kcal/g• Costo síntesis 1 g de Grasa: 9.25 kcal/g

Requerimientos de Energía

Requerimientos de Energía en Lactantes1985 vs 2004

Edad (meses)

1985(kcal/d)

2004(kcal/d)

Diferencia %

0-1 519 460 -17

3-4 431 345 -23

5-6 404 340 -18

7-8 395 330 -19

9-10 414 335 -21

11-12 437 335 -24

Suplementos nutricionales

• Vitamina D• Hierro • Zinc• Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA)

-Linoleico, linolénico-AA, DHA

• Prebióticos y probióticos

Tanto hablar de comida…. me está dando un hambre..!!

Alimentos sólidos o líquidos excluyendo la leche materna y fórmulas lácteas.

Edad de introducción: 4- 6 meses (EPSHGAN) Recomendación : 6 meses (OMS) Fundamentos: -Nutricionales: Energía, proteínas, hierro, zinc, vit A

y D. -No nutricionales: -Habilidades motoras -Maduración función renal y GI

Alimentación Complementaria

Cuándo inicio alimentación complementaria

Huh Y, et al. Timing of Solid Food Introduction and Risk of Obesity in Preschool-Aged Children. Pediatrics 2011;127:e544–e551

Cuándo inicio alimentación complementaria

La introducción de alimentación no láctea antes de los 4 meses se relaciona con un aumento de la adiposidad evaluada a través del IMC.Esta asociación es mayor en ausencia de lactancia materna.

Estrés yansiedad

Tabaquismo

Obesidad

Microbioma oambiente pobreen diversidadmicrobiana

Desbalanceeje HHS

Bajo pesoal nacer

↓ inmuno-maduración↑ desviación

Cesárea

No lactancia

Alteracióninmunotolerancia

Disbalancemetabólico

Estadoproinflamatorio

Microbiomapoco diverso

Alergia/asma

Enfermedadesautoinmunes

ObesidadHipertensión

Sd. Metabólico

Diabetes tipo II

Enfermedad coronoriay cerebrovascular

Factores de riesgo Prenatal Factores de Riesgo Neonatal Factores de Riesgo niñez temprana Condicionantes del Adulto

Parto

Recapitulemos…..

1. Promoción desde edad escolar:

PRECONCEPCIONAL

2. Confianza en las capacidades

3. Cuidados PRENATALES

4. Empoderamiento de la maternidad

5. Red de apoyo y sostén emocional

6. Alimentación saludable Embarazo y Lactancia

Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades

LACTANCIA

• El modo de alimentarse , las preferencias y rechazos hacia determinados alimentos, están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los primeros años de vida.

• La mayoría de los hábitos y prácticas de alimentación se incorporan durante los primeros 3 años.

• La madre tiene un rol fundamental en la educación y transmisión de pautas alimentarias al hijo.

Recapitulemos…..

• La comida no es sólo nutrición, es un acto reiterativo y estereotipado para los seres humanos

• Se asocia a circunstancias emocionalmente significativas

• Aprender a comer por sí mismo es un hecho muy importante en el desarrollo de un niño, se interioriza lo que es “bueno para comer”

Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades

Recapitulemos…..

1. DAÑO AL CAPITAL HUMANO

(Talla baja,

Menor masa magra,

Menor capacidad cognitiva y adherencia

escolar,

Menor capacidad laboral,

Menor ingreso y vida afectiva/pareja)

Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades

2. AUMENTO FACTORES DE RIESGO

(Hipertensión,

Obesidad visceral,

Resistencia insulínica e intol. a glucosa,

Respuesta inapropiada a estrés,

Intolerancia a glucosa,

Daño función renal, respiratoria e inmune)

3. MAYOR FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

(Diabetes Tipo 2, Enfermedad coronaria,

Enfermedad renal crónica, Enfermedad pulmonar

crónica, cáncer, aumento de mortalidad por todas

las causas y enfermedad cardiovascular)