Post on 22-Jan-2016
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Dr. José G. Jiménez Montero, FACE
Endocrinólogo Hopital CIMA San José
Actualización en enfermedades tiroideas
Actualización en enfermedades tiroidea
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Nodulos tiroideos
Cancer de Tiroides
Causas hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
Deficienica de TSH (secundario)
Deficiencia de TRH
Resistencia generalizada de hormonas tiroideas
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Hipotiroidismo
Diagnóstico/Causas
Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo y Embarazo
Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en Hipotiroidismo
Tratamiento hipotirodismo
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Diagnóstico Manifestaciones clínicas
T4 y T3 bajos
TSH alto (en Hipotiroidismo primario)
TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)
Causas de Hipotiroidismo Primario
Tiroiditis crónica autoimmune
Tiroidectomía
Terapia con radioiodo o irradiación externa
Deficiencia o exceso de Iodo
Causas de Hipotiroidismo Primario
Drogas (tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukina-2, perclorate)
Enfermedad infiltrativa – tiroiditis fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis
Causas de Hipotiroidismo Primario
Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda granulomatosa
Tiroiditis postparto
Tiroidectomía subtotal
Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas
Características clínicas Hipotiroidismo
Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos
Piel seca e intolerancia al frío
Voz ronca y cambios en el cabello
Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada)
Constipación
Caracteristicas clínicasHipotiroidismo
Disminución en la concentración Depresión Irregularidad menstrual Mialgias Hiperlipidemia Bradicardia Hipotermia Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos
Hipotiroidismo primario
A 13,344 personas sin evidencia de enfermedad
tiroidea se les midió TSH, T4, anticuerpos
antitiroglobulina, y antiperoxidasa demostró los
siguientes resultados :
Hipotiroidismo en 4.6 por ciento (0.3 % abierto y 4.3 %
subclinico).
NHANES III
Hipotiroidismo Primario
La concentración del TSH está elevada (> 10
mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3
bajos.
Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos.
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se complica con:
Trauma, infección, exposición al frío, administración de hipnóticos u opiacios.
Diagnosticos se debe sospechar en paciente comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con hiponatremia.
Coma Mixedematoso
Hiponatremia
Hipotensión
Infección potencial
Coma Mixedematoso
Metabolismo drogas
Sistemas
RespiratorioHematológicoCardiovascularReproductivoPielOjos
Efectos sistémicos
Hipotiroidismo subclínico o leve
Los pacientes general son asintomáticos o pueden tener sintomas no específicos.
Solo puede ser diagnosticada mediante la determinación de hormonas tiroideas y de TSH.
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Hipotiroidismo subclínico o leve
La concentración del TSH está
ligeramente elevada (> 4.0 < 10 mUI/L)
en presencia de niveles de T4 y T3
normales.
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tirodiea o con anticuerpos antitiroideos
El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0.3 - 2.5 o 3.0 mIU/L
Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor el estado de salud tiroideo
Limite superior de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
JCEM 92:12:4560, 2007
Interpretación de los niveles de TSH
Variaciones fisiológicas
TSH es más alto en la mañana
La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad bipolar, trabajar de noche
Es más alto en obesidad mórbida
Se reduce al perder peso
Hipotiroidismo subclínico leve
Usualmente es asintomático pero puede:
Progresar a hipotiroidismo abierto
Tener efectos cardiovasculares
Asociarse con alteraciones lipídicas
Presentar efectos neuropsiquíatricos
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Hipotiroidismo subclínico
Prevalencia del hipotiroidismo subclínico:
7.5- 8.5 % en mujeres y 2.8 - 4.4 % en hombres.
4.3 % excluyendo individuos con enfermedad tiroidea
La prevalencia es más baja en personas de raza negra que en blancos
Hipotiroidismo subclínico
En mujeres con TSH y anticuerpos antitiroideos elevados evaluadas por 20 años desarrollaron hipotiroidismo a una tasa de 4.3 % por año.
En otro estudio ( > 60 años), un tercio de ellos con hipotiroidismo subclínico desarrollaron hipotiroidismo abierto en 4 años (8 % por año).
Hipotiroidismo Subclinico
Es más común en pacientes con Diabetes Tipo 1
Dos por ciento de las mujeres embarazadas tienen hipotiroidismo subclínico.
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es un factor asociado con pobre desarrollo fetal.
En un estudio de 62 niños cuyas madres habían tenido TSH elevado y T4 sérico bajo durante el segundo trimestre:
A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos de madres con TSH normal
Funcion Cardiovascular
Framingham Heart Study:
TSH inversamente relacionado con la funciòn ventricular izda.
Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico
Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico
No hay cambios consistentes en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y en la concentración de apoproteínas.
En algunos estudios los pacientes con hipotiroidismo subclínico tenían LDL y HDL colesterol elevados, pero en otros estudios estos valores estaban normales.
Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico
Apoproteina A1 elevada en un estudio y baja en otro
La lipoproteína (a) se observó elevada en un reporte.
Apoproteína B estaba normal en algunos estudios y alta en otros dos.
Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares
Hay disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico.
La onda de pulso braquial-tobillo, un parámetro de rigidez
arterial y predictor de aterosclerosis coronaria se encuentra
aumentada en pacientes con hipotiroidismo subclínico.
La disfunción endotelial mejoró con el tratamiento con
levotiroxina.
Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares
En algunos estudios la enfermedad coronaria
Estaba elevada en individuos de edad avanzada
El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres.
En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria.
Un metaanálisis (14 estudios observacionales con hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de riesgo cardiovascular (OR 1. 65)
En resumen:
El hipotiroidismo subclínico puede tener un mayor riesgo cardiovascular
Sin embargo, se requieren estudios clínicos para analizar, si el reemplazo con hormonas tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular
Tratamiento del Hipotiroidismo
Debido a la relación del hipotiroidismo
subclínico con aterosclerosis e infarto al
miocardio, se ha recomendado tratar con T4 a
la mayoría de esos pacientes con TSH >10
mU/L.
Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists
Tratamiento
Previene la progresión a hipotiroidismo abierto, especialmente en aquellos con TSH mayor a 10-15 mU/L y anticuerpos anti peroxidasa elevados.
El tratamiento en pacientes menores 65 años con elevaciones de TSH previene el crecimiento del bocio o posiblemente disminuya los sintomas no especificos del hipotiroidismo (fatiga, constipación o depresión)
Tratamiento
De acuerdo con Dr. Gharib:
“ Most patients with serum TSH 5-10 should be treated, especially when TPO antibody titer is positive, goiter is present, pregnancy is planned… "
Tratamiento Hipotiroidismo
En ancianos, en pacientes con enfermedad cardiovascular, en hipotiroidismo de larga evolución:
Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.
Tratamiento Hipotiroidismo
Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml
TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes con bocio o anticuerpos antiperoxidasa positivos
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Tratamiento Hipotiroidismo
Dosis inicial:
25 a 50 ug /día
Medir el TSH en 6-8 semanas
Meta TSH: 0-3 y 3.0 µIU/ml
Nodulo tiroideo
Bocio simple
Bocio difuso
Bocio multinodular
Bocio simpleNo toxico
Agrandamiento no asociado con hiper o hipo tiroidismo, a proceso inflamatorio o neoplasia.
Tumores Tiroideos
Adenoma Folicular
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma Pobremente diferenciado
Carcinoma Anaplastico
Carcinoma Medulary
Linfoma Primario Maligno
Evaluacion y Tratamiento
Aspirado aguja fina Ultrasonido Gammagrafia de tiroides
Observacion o tratamiento quirugico
Ca de tiroides tiroidectomia total, radioyodo tratamiento supresivo con LlT4
Referencias
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists
JCEM 92:12:4560, 2007
UpToDate 2011
Gracias por su atención
Dr. José G. Jiménez Montero, FACEjjimenez@hospitalcima.com