RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

DR. MARIO R. ORTIZ G.RESIDENTE 4to. AÑO DE EMERGENTOLOGIA.

DR. Rodrigo BustamanteMEDICINA INTERNA.

2015

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

DEFINICION

El DERRAME PLEURAL se define como un acumulo excesivo de liquido en el espacio pleural. Los derrames pleurales asociados con la neumonia pueden subdividirse en paraneumonicos simples (generalmente no necesitan drenaje) o complicados ( necesitan drenaje). Un EMPIEMA supone la presencia de pus en la cavidad pleural.

CAUSAS DE DERRAME PLEURALTrasudado

Causas Comunes:_ Insuficiencia ventricular izquierda._ Cirrosis Hepatica._ Hipoalbuminemia._ Dialisis peritoneal._Enfermedad critica, fuga capilar general.

CAUSAS DE DERRAME PLEURALTrasudado

Causas Menos Comunes:_ Hipotiroidismo_ Sindrome nefrotico._ Estenosis mitral._ Embolia pulmonar.

Causas Poco Frecuentes:_ Pericarditis constrictiva._ Sindrome de Meig.

CAUSAS DE DERRAME PLEURALExudado

Causas comunes:_ Malignidad._ Derrame paraneumonico._ Tuberculosis.

Causas Menos Comunes:_ Embolo Pulmonar (Con infarto)._ Enfermedades Autoinmunes._ Pancreatitis._ Quilotorax._ Infarto de miocardio posterior._ Sarcoidosis.

CAUSAS DE DERRAME PLEURALExudado

Causas Poco Frecuentes_ Perforacion esofagica._ Sindrome de las uñas amarillas._ Farmacos.

SIGNOS

Los hallazgos en la exploracion incluyen matidez a la percusion, sonidos respiratorios reducidos, y disminucion de la transmision de las vibraciones vocales. En la Unidad de Cuidados Criticos a menudo resulta dificil evaluar un derrame pleural debido a la colocacion del paciente y el edema de la pared toracica.

PRUEBAS DE IMAGEN

RADIOGRAFIA DEL TORAX Radiografia AP: Si hay infiltrados

pulmonares y liquido: sospecha de derrame pleural paraneumonico.

_ Los signos clasicos en la radiografia en posicion ergida son:-Borramiento del angulo costofrenico.-Opacificacion homogenea sin broncograma aereo y un menisco con el vertice hacia la axila.

RX DE TORAX PA.DERRAME PLEURAL DERECHO.

PRUEBAS DE IMAGEN

RADIOGRAFIA DEL TORAX Radiografia en supino ( realizada con

frecuencia en la UCI ):-Subestima la cantidad de liquido pleural.- Opacidad borrosa de un hemitorax- Perdida de la silueta nitida del

hemidiafragma.

PRUEBAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA Mas precisa que la radiografia toracica

simple para estimar el volumen de liquido y señalar el punto de aspiracion. Existen dispositivos portatiles que pueden ser utilizados en la UCI por instensivistas entrenados.

Los trasudados aparecen como una capa libre en la ecografia entre la pleura parietal y la visceral. Los exudados, mas densos, pueden ser mas ecogenicos .

B. Ecografía. Derrame pleural. 1. líquido hipoecoico en base derecha; 2. refuerzo acústico posterior; 3. atelectasia por compresión

PRUEBAS DE IMÁGENES

TC TORACICO Utiles en los casos de dificultad en el

diagnostico. Solicitarlo con contraste. Diferencia entre liquido pleural y

absceso pulmonar. Util si el drenaje resulta complicado en el

caso de derrame loculado.

TAC DE TORAXDERRAME PLEURAL MASIVO

DIAGNOSTICO

Todos los pacientes con derrame pleural de tamaño significativo y sepsis o neumonia deberian ser sometidos a una ASPIRACION PLEURAL DIAGNOSTICA.

Hay que tener en cuenta el aspecto y olor de cualquier liquido.

DIAGNOSTICO

GENERAL Paciente critico en UCI: alta probabilidad

de que otros procesos asociados causen el derrame pleural.

Si hay bajo riesgo de infeccion y causa que predisponga al derrame actitud expectante.

Si se presentan caracteristicas de sepsis: aspiracion pleural mas drenaje con tubo de torax.

DIAGNOSTICO

PH:- Colocar en un recipiente heparinizado. No

medir si hay evidencia de pus (=empiema).

- Si el PH inferior a 7,2 y el derrame se debe a neumonia recurrente, se requiere a la insercion inmediata de un tubo en el torax. La artritis reumatoides y la malignidad tambien pueden ser la causa de un PH bajo.

DIAGNOSTICO

PROTEINAS Trasudado inferior a 30 g/l (si las

proteinas sericas son normales). Exudado superior a 30 g/l. Si el valor es 25 – 35 g/l o las proteinas

sericas son anormales: Deben llevarse a cabo los criterios de

Light. Se medira la LDH del liquido pleural, asi

como las proteinas y la LDH sericas.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE LIGHT ( EXUDADO )

SENSIBILIDAD 98

ESPECIFICIDAD 83

PROTEINAS LIQUIDO PLEURAL/PROTEINAS SANGRE mayor a 0,5 86 84

LDH liquido pleural /LDH sangre mayor a 0,6

90 82

LDH liquido pleural mayor a 2/3 limite alto normalidad sangre.

82 89

DIAGNOSTICO

LOS CRITERIOS DE LIGHT PUEDEN ETIQUETAR A ALGUNOS PACIENTES QUE REALMENTE TIENEN TRASUDADOS COMO EXUDADOS. ESTO SUCEDE ESPECIALMENTE PACIENTES QUE HAN RECIBIDO DIURETICOS ANTES DE LA TORACOCENTESIS.

DIAGNOSTICO

GLUCOSA Bajas concentraciones de glucosa en el

liquido pleural en empiema. Tambien en artritis reumatoide,

tuberculosis, lupus eritematoso sistemico y malignidad.

DIAGNOSTICO

PRUEBAS MICROBIOLOGICAS Solicitar una tincion de gram urgente y

cultivo para aerobios, anaerobios y micobacterias.

DIAGNOSTICO

CITOLOGIA PARA CELULAS MALIGNAS

PRUEBAS BIOQUIMICAS ADICIONALES (SI ESTAN INDICADAS): Se producen altas concentraciones pleurales

de amilasa ( superior a 200 UI /L) en pancreatitis aguda y cronica, neoplasias y rutura esofagica.

Quilotorax: trigliceridos altos, colesterol alto. Pseudoquilotorax: colesterol alto, trigliceridos

bajos.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

QUE ANTIBIOTICOS DEBEN ADMINISTRARSE ? La eleccion de antibiotico inicial deberia

abarcar a los microorganismos probablemente responsables.

Si el paciente tiene microorganismos cultivados en cultivos de sangre/esputo previamente adaptar la prescripcion de antibioticos.

Las infecciones pleurales asociadas con neumonia adquirida en la comunidad tienen microorganismos distintos a las infecciones pleurales adquirirdad en el hospital.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

QUE PACIENTES NECESITAN DRENAJE POR TUBO INTERCOSTAL ? INDICACIONES INMEDIATAS:

Pus/ liquido turbio al aspirar. PH del liquido pleural menor a 7,2. Microorganismos cultivados en el analisis

del liquido pleural. Sangre (hemotorax)

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

CONSIDERAR EN LOS SIGUIENTES GRUPOS: Sintomatico (puede ayudar al destete del

ventilador). Mayor edad (mayor riezgo de formacion de un

empiema). Comorbilidad. Derrames loculados Derrames superior a 50% hemotorax.

REPETIR LA ASPIRACION PLEURAL SI EXISTE DETERIORO CLINICO

MANEJAO DEL DERRAME PLEURAL

DE QUE TAMAÑO DEBE SER EL TUBO INTERCOSTAL A INSERTAR ? Cateres pequeños ( 10 -14F ) son tan eficaces

como los tubos de mayor diametro. Inicialmente, insertar un drenaje de diametro

interior pequeño( 12- 18F – SELDINGER). Si hay pus espeso, sangre o fallo de drenaje

inicial con necesidad de drenaje adicional, insertar un cateter mayor ( 24-32F).

Los drenajes pequeños deben lavarse periodicamente ( 30ml de salino normal cada 6 hs.)

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

DEBEN ADMINISTRARSE FIBRINOLITICOS INTRAPLEURALES ( ESTREPTOQUINASA) ? No de forma rutinaria. Un gran ensayo controlado aleatorizado

reciente sugiere que la estreptoquinasa no mejora la mortalidad ni los indices de hospitalizacion y cirugia.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

SEGUIMIENTO Si el drenaje es menor a 150 ml en 24

hs, repetir la radiografia del torax. Si persiste el debito pleural, considerar

el cambio postural (tirar hacia atrás) o sustituir el tubo.

Considerar tambien la necesidad de realizar una tomografia computarizada (TAC).

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

CUANDO REMITIR AL CIRUJANO TORACICO? NO HAY CRITERIOS DEFINITIVOS:

Si el drenaje persiste/se vuelve a tomar, a pesar del drenaje, con el tiempo (7 dias) y el pulmon no se expande completamente en la radiografia.

Si la sepsis no responde al drenaje del tubo y a los antibioticos despues de 7 dias.

Si hay colecciones loculadas y purulentas, es mas probable que necesite cirugia.

El tipo de cirugia depende de muchos factores, incluida la edad del paciente, la comorbilidad y la preferencia del cirujano.

MUCHAS GRACIAS