JSOM2014JSOM2014 Jornadas de SALUD OSEA DE LA MUJERJornadas de SALUD OSEA DE LA MUJER

27-28 DE MARZO 201427-28 DE MARZO 2014

Con la colaboración de:

https://sites.google.com/site/jsom2014/

Título de la ponencia: Casos prácticos en OsteoporosisTítulo de la ponencia: Casos prácticos en Osteoporosis

Ponente: Dr. Ricardo de Felipe MedinaPonente: Dr. Ricardo de Felipe Medina

Especialidad: Médico de Familia . C.S.Pintores (Parla)Especialidad: Médico de Familia . C.S.Pintores (Parla)

JSOM2014

Aspecto fundamental a la hora de valorar a una paciente osteoporótica

INDIVIDUALIZAR

Aspecto fundamental a la hora de valorar a una paciente osteoporótica

Tratamos el RIESGO DE FRACTURA, NO de

osteoporosis

Caso clínico 1

María acude a nuestra consulta. Tiene 58 años, es activa, trabaja como ama de casa. Ha oído hablar de la osteoporosis y viene solicitando un “tratamiento” para cuidar sus huesos. Tuvo la menopausia a los 50 años, y tiene 2 hijos. Fuma 10-15 cigarrillos al día.

Caso clínico 1

Tiene sobrepeso, con un IMC de 27 y es diabética tipo 2 en tratamiento con metformina y, como hace algo de dieta, toma pocos lácteos. Nunca se ha roto un hueso aunque “sufre de dolores en las rodillas”. No recuerda que su madre, aún viva, tuviera ninguna fractura.

¿Qué hacemos?:

¿La trataríamos ó No la trataríamos?

Caso clínico 1: Pregunta 1

• A: Trataríamos a la paciente con calcio y vitamina D

• B: Trataríamos a la paciente con un antirresortivo.

• C: Antes de tratarla pediríamos una prueba complementaria como la DEXA

• D: Informaríamos a la pacientes de lo que es la osteoporosis y de sus medidas generales preventivas pero no la trataríamos.

Caso clínico 1: Pregunta 1

• A: Trataríamos a la paciente con calcio y vitamina D

• B: Trataríamos a la paciente con un antirresortivo.

• C: Antes de tratarla pediríamos una prueba complementaria como la DEXA

• D: Informaríamos a la pacientes de lo que es la osteoporosis y de sus medidas generales preventivas pero no la trataríamos.

Caso clínico 1: Pregunta 1

Técnicas de captación activa

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

↓ MASA OSEA

FRACTURAS PREVIAS

RIESGO DE CAIDAS

EDAD

Técnica de captación activa:

Factores de riesgo para baja masa óseaaja

Edad: >65 añosHistoria personal de fractura• Historia familiar de fractura osteoporótica• Bajo peso (IMC<20)• Menopausia precoz (<45 a)• Tabaco,alcohol.• O. Secundaria: Corticoides, hipotiroidismo, AR,

EII, sintrom...

•Historia personal de fractura•Historia familiar de fractura osteoporótica•Bajo peso (IMC<20)•Menopausia precoz (<45 a)•Tabaco,alcohol.•O. Secundaria: Corticoides, hiper/hipotiroidismo, AR, EII, sintrom...

FACTORES de RIESGO de FRACTURAS

↓ MASA OSEA

0

5

10

15

20

25

30

35

-5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0

x2

T-Score

FACTORES de RIESGO de FRACTURAS

FRACTURAS PREVIAS

FACTORES de RIESGO de FRACTURAS

EDAD

HERRAMIENTA FRAX

OBJETIVO

PREVENCION PRIMARIA

Caso 1

•Información•Medidas de prevención•Ejercicio físico•Ingesta adecuada de calcio. •Niveles óptimos de vitamina D. •Abandono de hábitos tóxicos (tabaco).

¿Y si nos aporta una DEXA con una osteopenia?:

¿La trataríamos ó No la trataríamos?

¿Y si nos aporta una DEXA con osteoporosis?

¿La trataríamos ó No la trataríamos?

Caso clínico 1: Pregunta 2

• A: Trataríamos a la paciente con calcio y vitamina D

• B: Trataríamos a la paciente con un antirresortivo.

• C: Antes de tratarla pediríamos una prueba complementaria como la DEXA

• D: Informaríamos a la pacientes de lo que es la osteoporosis y de sus medidas generales preventivas pero no la trataríamos.

Caso clínico 1: Pregunta 2

• A: Trataríamos a la paciente con calcio y vitamina D

• B: Trataríamos a la paciente con un antirresortivo.

• C: Antes de tratarla pediríamos una prueba complementaria como la DEXA

• D: Informaríamos a la pacientes de lo que es la osteoporosis y de sus medidas generales preventivas pero no la trataríamos.

Caso clínico 1: Pregunta 2

Técnicas de captación activa

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

↓ MASA OSEA

FRACTURAS PREVIAS

RIESGO DE CAIDAS

EDAD

Técnica de captación activa:

OP. SECUNDARIA

Consideraremos tratamiento cuando:

- Pacientes con Osteoporosis secundaria.

- Pacientes con fracturas previas.

- Pacientes sin fracturas con asociación de varios FR:

DMOAntecedente FamiliarIMC<20EDAD >65 aRiesgo de CAIDAS

La decisión de intervenir depende de la probabilidad de aparición de una

fractura, teniendo en cuenta, la presencia de Factores de riesgo y el

peso pronóstico de cada factor presente.

• Mujer de 70 años

• Acude a su revisión del programa del anciano polimedicado por primera vez en nuestro centro.

Caso 2

Antecedentes médico-quirúrgicos de interés:Hipertensión arterial esencial en estadio I (en tratamiento con enalapril 20 mgr + 12,5 mg/día de hidroclorotiazida) e hipercolesterolemia leve sin hipertrigliceridemia, diagnosticadas a los 66 años y en tratamiento con simvastatina 20 mgr con buen controlGastritis crónica en tratamiento con omeprazolPresenta dolores de espalda frecuentes y uso frecuente de AINEs y paracetamol pero no tiene fracturas previas conocidas.

Caso 2

Caso 2

Hace poco ejercicio, aunque va dos veces por semana a la piscina municipal a hacer gimnasia, durante una hora

No Fumadora y no toma alcohol, pero sí tres cafés al día

Refiere que no duerme bien por lo que toma lorazepam 1 mgr por la noche, pero no es raro que lo tome ocasionalmente por la mañana porque tiene “muchos nervios”

Caso 2

Antecedentes ginecobstétricos Menarquia a los 15 años Menstruaciones irregulares con baches

amenorréicos en su juventud G2P2A0 Fue histerectomizada con anexectomía

bilateral a los 49 años, sin sintomatología climatérica actual

Caso 2

Antecedentes familiares: El padre falleció a los 84 años de edad de “algo

de corazón”. La madre falleció a los 80 años de un accidente

cerebrovascular Padeció una fractura de cadera osteoporótica

a los 78 años

Caso 2

Exploración física: IMC de 23,2 kg/m2

PA: 128/88 mmHg Auscultación cardiopulmonar normal Exploración abdominal: sin hallazgos Hipercifosis dorsal. Miembros inferiores: síndrome

varicoso leve

Caso clínico 2: Pregunta 3

¿Es una paciente con riesgo de sufrir una fractura osteoporótica?

• A: No, No encuentro motivos para que tenga un riesgo aumentado

• B: Si, aunque el riesgo probablemente es bajo.

• C: No tengo información suficiente para definirme.

• D: Si, el riesgo es extremadamente alto.

Caso clínico 2: Pregunta 3

70 años Madre con fractura de cadera. Riesgo de caídas: ?

Toma antihipertensivos + BZD Ejercicio 2 veces por semana

Datos exploratorios: Hipercifosis.

Caso clínico 2

• A: No, No encuentro motivos para que tenga un riesgo aumentado

• B: Si, aunque el riesgo probablemente es bajo.

• C: No tengo información suficiente para definirme.

• D: Si, el riesgo es alto.

Caso clínico 2: pregunta 3

Fractura vertebral moderada D9

Fractura vertebral leve D11

¿Ha cambiado ahora nuestra opinión?

Caso clínico 2

70 años Madre con fractura de cadera. Datos exploratorios: Hipercifosis, que tras

estudio nos muestra 2 fracturas vertebrales.

Caso clínico 2

Caso clínico 2: Pregunta 4

¿Es una paciente con riesgo de sufrir una fractura osteoporótica?

• A: No, No encuentro motivos para que tenga un riesgo aumentado

• B: Si, aunque el riesgo probablemente es bajo.

• C: No tengo información suficiente para definirme.

• D: Si, el riesgo es extremadamente alto.

Caso clínico 2: Pregunta 4

• A: No, No encuentro motivos para que tenga un riesgo aumentado

• B: Si, aunque el riesgo probablemente es bajo.

• C: No tengo información suficiente para definirme.

• D: Si, el riesgo es extremadamente alto.

Caso clínico 2: Pregunta 4

Además del tratamiento antirresortivo es muy importante:

Insistir en la importancia del ejercicio como forma de mantener fuerza y equilibrio. Valorar tratamiento necesario: BZD, AntiHTAAsegurar la ingesta de calcio adecuadaNiveles de Vitamina D óptimos. Importancia del cumplimiento terapéutico.

Caso clínico 2

Nuestra paciente tiene una amiga que ,al ver que tratamos a su vecina, acude para que la tratemos a ella también.

María acude a nuestra consulta, tiene 73 años y vive sola.

Sufre de EPOC y está en tratamiento con BD y corticoides inhalados y ha tenido que hacer ciclos corticoideos en varias ocasiones.

Caso clínico 3

Caso clínico 3

Tiene un diagnóstico de osteoporosis desde hace 3 años y está en tratamiento con un fármaco semanal desde entonces. Como AP destacaba (hace 3 años) 1 fractura vertebral leve. En la DEXA inicial destacaba una T-Score L: -2,7 y una T-Score en Cuello femoral de -2,5. Exploracion: IMC: 19,1 hipercifosis, dificultad en la movilidad.

Caso clínico 3

En el control bianual destaca DEXA con empeoramiento franco:T-Score L: -3,2 y T-Score Cuello femoral: -3,0Además, en una nueva radiografía observamos un empeoramiento de la fractura vertebral de D11 y otra leve en D8.

Actual2 años antes

¿Qué hacemos?:

¿Modificamos nuestra actitud terapéutica?

Caso clínico 3: Pregunta 5

• A: No, solo hay que dejarla mas tiempo • B: Si, por tanto hay que suspenderlo y dejarle

sin tratamiento. • C: Si, por tanto debemos cambiar el

tratamiento. • D: Si, habrá que investigar las causas,

reforzar medidas no farmacológicas, asegurar la adherencia, aporte de calcio y conseguir niveles de Vit D óptimos.

Caso clínico 3: Pregunta 5

• A: No, solo hay que dejarla mas tiempo • B: Si, por tanto hay que suspenderlo y dejarle

sin tratamiento. • C: Si, por tanto debemos cambiar el

tratamiento. • D: Si, habrá que investigar las causas,

reforzar medidas no farmacológicas, asegurar la adherencia, aporte de calcio y conseguir niveles de Vit D. óptimos.

Caso clínico 3: Pregunta 5

Criterios de Respuesta Inadecuada al tratamiento1:

Disminución de la DMO . Aparición de nueva fractura osteoporótica Empeoramiento de los MRO

Caso clínico 3

1.- JM Olmos Martinez. Cómo valorar la respuesta al tratamiento de la osteoporosis. Rev Clin Esp.2008;208:247-50 - Vol. 208 Num.5 DOI: 10.1157/13119919

Causas de Respuesta Inadecuada al tratamiento / Fracaso terapéutico:

Falta de adherencia al tratamiento. Relevancia de las medidas no

farmacológicas Niveles inadecuados de Vitamina D. Aporte insuficiente de Calcio.

Caso clínico 3

Caso clínico 4

Matilde tiene 87 años. DM tipo 2 + HTA en tto con repaglinida y

candesartan/HCTZ Recientemente trasladada a vivir con su hijo

ya que hace 3 años se fracturó la cadera. Deambula apoyándose en un bastón y tiene

dificultades visuales. Su IMC es de 18.

Caso clínico 4

Ella está bien, con una nivel cognitivo aceptable para su edad.

No hizo tratamiento antirresortivo tras las fractura.

Ha mejorado mucho desde la fractura, gracias a la RHB anda con ayuda del bastón desde los 6 meses tras la misma.

Caso clínico 4: Pregunta 6

¿ Cual es nuestra actitud terapéutica?

• A: Iniciaría suplementos de calcio.• B: Iniciaría tratamiento antirresortivo, calcio y

vitamina D con objeto de evitarle nuevas fracturas.

• C: Suspendería en antihipertensivo para evitar hipotensión postural y caídas.

• D: No hacer nada, ya que está bien y ha conseguido adaptarse sin problemas.

Caso clínico 4: Pregunta 6

• A: Iniciaría suplementos de calcio.• B: Iniciaría tratamiento antirresortivo, calcio y

vitamina D con objeto de evitarle nuevas fracturas.

• C: Suspendería en antihipertensivo para evitar hipotensión postural y caidas.

• D: No hacer nada, ya que está bien y ha conseguido adaptarse sin problemas.

Caso clínico 4: Pregunta 6

Caso clínico 4

La edad no debe ser una barrera para el adecuado manejo de la osteoporosis

En ancianos es muy importante adoptar medidas encaminadas a disminuir el riesgo de caídas:

Mejor agudeza visual. Uso de medidas de apoyo: Bastón,

andador. Evitar psicofármacos Adaptar la vivienda.

Fundamental asegurar niveles de Calcio y Vitamina D

Asegurar la adherencia al tratamiento.

Caso clínico 4

Muchas gracias a tod@s por su atención