Post on 07-Oct-2018
Caso clínico 10 años, SF. Procedente de zona urbana de Flores.
Buen desarrollo. Concurre a 5º año escolar con buen desempeño.
Peso y Talla < p3. P/T < p3.
AI: Bien inmunizada.
MSE: Aceptable
AP: En estudio por desnutrición crónica
TSH normal (1.93)
TC junio 2013: Hipófisis de dimensiones habituales con ligera asimetría. Pólipo en seno esfenoidal.
AF: Padre diabético, hipertenso.
Madre y 5 hermanos sanos.
EA: Comienza 6 días previos al ingreso con decaimiento, náuseas y vómitos escasos.
Polidipsia. No poliuria, no polifagia.
No diarrea. No fiebre. No dolor.
Tos escasa 3 días previos.
Consulta 48hs previas al ingreso en Hospital de Flores, donde se otorga alta a domicilio con posterior control.
Reconsulta a las 24hs con igual sintomatología, agregando exantema cutáneo, morbiliforme, generalizado, no pruriginoso. Sin compromiso de mucosas.
Al examen:
Vigil, Glasgow 15, Sat O2 96% VEA Tax: 37º PA 100/50
Bien hidratada y perfundida Exantema macular morbiliforme, generalizado, a predominio de
tronco. Sin lesiones hemorragíparas.
PP: Síndrome canalicular exudativo. Abd: blando, depresible, indoloro. No visceromegalias PNM: No rigidez de nuca
Se realiza:
Aporte basal con SF iv
Nebulización con salbutamol inh
Clorfeniramina v/o
Metoclopramida i/v
Se solicita paraclínica.
Paraclínica (Hosp Flores): GB: 49.000 (86% Neutrófilos) (9.6% Eosinófilos) Hb: 14.6 Hto: 43.6 Plt: 237.000
PCR: 153.6 Na: 119 K: 4.3 Glu: 0.77 C cetónicos: negativos Azoemia: 0.30 Creatininemia: 0.48
T Protrombina: 24% APTT: 42.9% Fibrinógeno: 330
Ex orina: orina clara, con algunos piocitos. RxTx: Hiperinsuflación. No foco consolidación. Hemocultivo.
Planteando causa infecciosa, se comienza tratamiento con
Ceftriaxona i/v
Vitamina K
Se coordina traslado a Hospital Policial.
En Emergencia Hospital Policial:
Paciente vigil, Glasgow 15, en apirexia, Sat 98% VEA.
Exantema macular, de aspecto morbiliforme, generalizado, a predominio de
tronco, que al presionar deja línea amarilla. No signos hemorragíparos.
Hiperemia conjuntival.
Lengua húmeda. Labios secos, erosionados.
PNM: Pupilas simétricas. No signos meníngeos.
CV: RR 160cpm RBG SL. Extremidades calientes. Pulsos finos. Relleno capilar
3-4 seg. PP: MAV presente. Sin estertores. ABD: Blando, depresible, indoloro. No visceromegalias. BF: Múltiples focos sépticos dentarios. LG: No adenomegalias.
En suma:
Escolar de 10 años, 4 meses
Hipocrecimiento en estudio
Buen desarrollo
Exantema generalizado
SRIS. Shock tóxico ?
Conducta:
Se administra SF: 3 cargas de 200 cc en 10 min c/u
Se solicita paraclínica: Hemograma PCR Ionograma FyE hepático Función renal Gasometría Crasis sanguínea Hemocultivos. (En emergencia no se logra puncionar)
Se solicita ingreso a CTI.
En CTI: Se solicita paraclínica.
Se administra:
SF 300 cc i/v a pasar en 30 min.
ATB i/v:
Ceftriaxona
Clindamicina
Penicilina.
Resultados:
GB: 35.000 (Neutrófilos 83%) Hb: 13.7 Hto: 36.9 Plt: 208.000
F Hep: BT: 0.35 GOT: 26 GPT: 38 FA: 188 F renal: Azo: 0.22 g/l Creat: 0.37 mg/dl Gasometría: pH: 7.32 PCO2: 30 PO2: 38
HCO3: 15.5 BE: -9.4
Na: 128 K: 3.5 Ca: 1.1 mmol/l Glicemia: 46 mg/dl Orina: Límpida, Vogel 3, Dens: 1025, Nitritos –
Presenta hipoglicemia, hiponatremia y trastorno de la crasis.
Se indican líquidos v/o + SG 5% + Cl Na M
Se administra plasma y Vit K.
La paciente presenta edema bipalpebral y dolor exquisito a la compresión de senos maxilares Se solicita consulta con ORL.
ORL :
Solicita TC senos faciales: Se visualiza pólipo de 20 x 16 mm en seno esfenoidal.
Cavum: Impresiona aumento de espesor partes blandas a predominio postero-superior. Engrosamiento mucoso de senos maxilares y frontales, sin niveles hidroaéreos.
Evolución:
Permanece 4 días en CTI con buena evolución.
Presenta descamación progresiva del exantema.
Cumple tratamiento ATB en sala.
Se otorga alta con Dg de shock tóxico.
Previo al alta: Se realiza extracción dentaria por Odontopediatra.
Se coordina seguimiento ambulatorio por ORL .
Se coordina Test del Sudor y consulta con endocrinólogo para
continuar valoración por baja talla.
SRIS: Sd de respuesta inflamatoria sistémica Es la presencia de al menos 2 de los 4 criterios siguientes, de los cuales la
temperatura o el recuento leucocitario deben ser anormales: Temp central > 38.5 ºC o < 36 ºC
Leucocitos elevados o disminuidos para la edad o más del 10% de
neutrófilos inmaduros
Taquicardia: Frecuencia cardíaca > 2 DS para la edad (en ausencia de estímulos externos, drogas de uso crónico o estímulos dolorosos)
o elevada persistencia inexplicada por más de 0.5 a 4 horas.
Polipnea: Frecuencia respiratoria > 2 DS para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no vinculado a enfermedad neuromuscular o anestesia general.
SEPSIS: SRIS + Infección (sospechada o comprobada)
SHOCK SÉPTICO: Sepsis + disfunción CV
SEPSIS SEVERA:
Sepsis + 2 o más disfunciones de órganos (renal, hepático, hematológico, neurológico)
ó
Sepsis + SDRA
Otras causas de SRIS
Gran quemado
Politraumatizado
Postoperatorio de cirugía mayor
Síndrome de DRESS (Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos)
Síndrome de DRESS Es una reacción adversa grave a drogas.
Principalmente anticonvulsivantes.
Criterios clínicos: Erupción cutánea.
Alteraciones hematológicas: Eosinofilia y/o Linfocitos atípicos.
Compromiso sistémico: adenopatías, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis intersticial y/o carditis.
Fiebre (39-40ºC).
Enf Kawasaki
Criterios clínicos:
Fiebre persistente al menos 5 días
Inyección conjuntival bilateral
Eritema de la mucosa faríngea y oral
Exantema polimorfo generalizado
Adenopatía cervical unilateral.
Sepsis - Shock Séptico Es un mecanismo de respuesta sistémica del huésped
frente a una agresión infecciosa a través de mecanismos inmunológicos y metabólicos que condicionan disfunción celular.
Factores predisponentes: Enfermedades crónicas
Niños malnutridos
Niños que reciben tratamiento antibiótico crónico
Inmunodeprimidos.
En nuestro medio S. pneumoniae, N. meningitidis y S. aureus son los gérmenes frecuentemente responsables.
MANEJO INICIAL: Reposición con líquidos (en el lugar de la 1º consulta):
Se realizan bolos de cristaloides (Suero fisiológico) de 20cc/kg en 5-10 minutos.
Usualmente se requieren 40-60cc/kg de SF en la 1º hora de tratamiento.
Soporte ventilatorio si es necesario.
Antibióticos: En la 1º hora de realizado el dg luego de haber tomado
muestras para estudios bacteriológicos. Según sospecha del germen, epidemiología y estado
inmunitario del paciente.
Vasopresores/Inotrópicos:
Dopamina: 1ª elección para el soporte de los pacientes pediátricos con hipotensión refractaria a la resucitación con líquidos.
En caso de no responder a dopamina, puede revertir con el uso de Adrenalina (shock frío) o Noradrenalina (shock caliente)
Corticoides:
Hidrocortisona i/v a los niños con resistencia a las catecolaminas y riesgo de insuficiencia suprarrenal.
Bibliografía: Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado
de pediatría. 18va Edición. Barcelona. Elsevier Saunders 2009.
Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica 2009.
Cuellar L, Sehtman A, Del Sel J.M. y col. Síndrome DRESS desencadenado por psicofármacos. Act Terap Dermatol 2007; 30: 304.