Post on 24-Jan-2015
EEnfermedad Invasiva por nfermedad Invasiva por
SStreptococcus treptococcus pneumoniaepneumoniae en pediatría en pediatría
Necesidad de una vacuna en Necesidad de una vacuna en
ArgentinaArgentina? ...
Residencia de Microbiología clínica – Residencia de Microbiología clínica – ANLIS MalbránANLIS MalbránEstefanía BenedettiEstefanía BenedettiCésar MolinariCésar MolinariLuciana GuzzettiLuciana Guzzetti
Incorporación de vacuna PCV7 al calendario oficial de vacunación hasta
2008
1875 Edwin Klebs observa bacterias en necropsias de
pulmones de individuos muertos
de neumonía
Historia
Edwin Klebs
1882 Carl Friedländer observa micrococos en pacientes muertos por neumonía Streptococcus pneumoniae
1884 Albert Fraenkel observa bacilos decoloreados Klebsiella pneumoniae
Hans Christian Gram 1820-1910
Coco Gram positivo disposición en diplosConstituyente habitual de la flora nasofaríngea
Altamente permisivo al intercambio de material genético
Presenta alta proporción de genes mosaico
Altamente permisivo al intercambio de material genético
Presenta alta proporción de genes mosaico
Características Bioquímicas
Microaerófilo (no posee citocromos, sino un sistema de flavoenzimas)
Catalasa negativo Pertenece al grupo de los no ß-
hemolíticos, hemolisis α Optoquina (etilhidrocupreína) Sensible Soluble en Bilis No hidroliza la esculina en presencia de
bilis No crece en presencia de altas conc. de
ClNa
Griffith 1928
Cepa Rugosa
Cepa Lisa
CápsulaDinámic
a
Inhibe la fagocitosis
Transformist
a
Mas de 90 serotipos
46 serogrupos
Proteína A de superficie (PspA) Autolisina mayor (LytA) Choline binding protein A (Cbp A)
Factores de virulencia
Factores de virulencia
Proteínas superficiales unidoras de colina
Proteínas superficiales unidoras de colina
Hialuronidasa (Hyl) Neuraminidasas (NanA NanB)
Pneumolisina (Ply) (citoplasmática)
Proteínas de superficieProteínas de superficie
En los niños preescolares la tasa de colonización por neumococo es del 30 al 60%, descendiendo al 25-35% en los niños en edad escolar y al 10-25% en adultos jóvenes.
Faden H, Staniecich J, Brodsky L, Ogra P. Changes in nasopharyngeal flora during otitis media in childhood. Pediatr
Infect Dis J 1990;9:623-6
En los niños preescolares la tasa de colonización por neumococo es del 30 al 60%, descendiendo al 25-35% en los niños en edad escolar y al 10-25% en adultos jóvenes.
Faden H, Staniecich J, Brodsky L, Ogra P. Changes in nasopharyngeal flora during otitis media in childhood. Pediatr
Infect Dis J 1990;9:623-6
Enfermedades virales preexistentes –Alergias- Guarderías
Gray BM, Converse GM, Dillon HC.
Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life.
J Infect Dis 1980;142:923-33
Enfermedades virales preexistentes –Alergias- Guarderías
Gray BM, Converse GM, Dillon HC.
Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life.
J Infect Dis 1980;142:923-33
Colonización-Infección
Colonización-Infección
No InvasivasOMAConjuntivitisSinusitis
Invasiv
asInvasiv
asNeumonía
BacteriemiaMeningitis
Endocarditis (niños)Peritonitis primaria
Sepsis neonatal tardía
Se considera e
nfermedad inva
siva
cuando se aisl
a S. pneumonia
e de sitio
estérilSe cons
idera enfermed
ad invasiva
cuando se aisl
a S. pneumonia
e de sitio
estéril
Factores predisponentes a la infección por Neumococo
Factores predisponentes a la infección por Neumococo
Desordenes inmunitarios:Desordenes inmunitarios:
Agamaglobulinemia primaria o Agamaglobulinemia primaria o secundaria (VIH, Mielomas secundaria (VIH, Mielomas Linfomas…)Linfomas…)
Defectos en el sistema de Defectos en el sistema de complementocomplemento
GranulocitopeniaGranulocitopenia
AspleniaAsplenia
AlcoholismoAnemia de células falciformes
PrematurezCardiopatías
Fístulas del SNC Diabetes
Insuficiencia renalCirrosisAsma
Infecciones respiratorias pre-existentes
Enfermedades asociadas
Aprox. 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año (OMS 2007)70% de éstas muertes se dan en la primera infancia y se deben a condiciones prevenibles o tratables
17%
Principales causas
de muerte en
neonatos y menores
de 5 años. 2004
WHO The global burden of disease 2004 update
Muerte neonatal
IRADiarreas
Malaria
VIH/SIDA
Otras infecciones
No comunicablesInjurias
Sarampión
36%9%
17%
7%
16%
4%4%4%
2%
80% son neumonías y la mitad por SPN
causa de meningitis en menores de 2 años, en países con alta cobertura
para Haemophilus influenzae b
causa de meningitis en menores de 2 años, en países con alta cobertura
para Haemophilus influenzae b
20-37% 30
%
Quedan
con
secuel
asMuere
n
Patógeno aislado con mayor frecuencia en infecciones focales, como OMA y sinusitis
Principal agente relacionado con infecciones
invasivas en la infancia
El 66.3% niños menores de 2 años de
edad
El 66.3% niños menores de 2 años de
edad
1994-20071994-2007
Vigilancia de SPN muestras Vigilancia de SPN muestras invasivas, niños < 5añosinvasivas, niños < 5años
Distribución
de los
aislamientos
por
edad
Servicio Antimicrobianos ANLIS-”Carlos G. Malbrán”.2010
Agrupables en 46 serogrupos según similitudes inmunológicas; aunque la
mayoría de las EI son generadas por unos 10 serogrupos
Distribuci
ón
variable
edaeda
dd
Región Región
geográficageográfica
Período de
Período de tiempotiempo
Organizó en 1993 un programa de vigilancia de infecciones invasivas por Spn en países latinoamericanos
Conocer serotipos prevalentes en cada región
Resistencia a ATB
Desarrollo de un sistema de vigilancia activa que permita conocer cambios temporales
Objetivos
SIREVA-
Vigia
(INEI)-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
Actualmente participan 20 países
Vigilancia ATB
Serotipificaci
ón
Serotipificación Técnica de QuellungTécnica de QuellungTécnica de QuellungTécnica de Quellung
Reacción Ag-Ac
Suero específic
o
Polisacárido
capsular
Se hace visible la cápsula al MO
Técnica simplificada para la serotipificación
Vigilancia ATB
OXA SXT
ERY CLI
20mm
RIF
LEV
VAN TET
CIM por difusión en agar, según CLSI
PEN, CXM, CTX, SXT, ERY, TET, CLO, VAN, OFX
Variabilidad geográfica
14, 6, ,
19, 7F
23 F
14,19F,18C,
23F,6B,4
14, 6B, 18C, 7F, 19F, 1, 6A, 23F, 5
1,5,
Variabilidad con la edad
Argentina-SIREVA IIWSPID 2009.PIDJ. In press 2010
En los datos actualizados de 2009, se observa una mayor prevalencia de serotipos 14 y 6B en niños < 2 años, por sobre los
mayores de 2 años, y lo inverso ocurre con los serotipos 1 y 5, prevaleciendo, éstos,
en el grupo de mayores de 2 años.
En los datos actualizados de 2009, se observa una mayor prevalencia de serotipos 14 y 6B en niños < 2 años, por sobre los
mayores de 2 años, y lo inverso ocurre con los serotipos 1 y 5, prevaleciendo, éstos,
en el grupo de mayores de 2 años.
Argentina- SIREVA II.WSPID 2009.PIDJ. In press 2010
Variabilidad con el tiempo
Los serotipos que prevalecen en el país son el 14, duplicando al que le sigue, que es el 5 y el 1, y luego
vienen el 6B, 19 A, 18C, 7F y otros en menor medida.
Comparando los períodos 2000-2003 y 2004-2007, se observa un importante descenso del 1414 (de un 10% aprox) y claro aumento del 1 y del 19 A19 A.
Los serotipos que prevalecen en el país son el 14, duplicando al que le sigue, que es el 5 y el 1, y luego
vienen el 6B, 19 A, 18C, 7F y otros en menor medida.
Comparando los períodos 2000-2003 y 2004-2007, se observa un importante descenso del 1414 (de un 10% aprox) y claro aumento del 1 y del 19 A19 A.
Porcentajes de resistencia a Penicilina Evolución de S a Penicilina en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay.
SIREVA II, 2000-2005
Serotipos con sensibilidad disminuida a penicilina
Servicio Antimicrobianos ANLIS-”Carlos G. Malbrán”.2010
Según los datos de vigilancia de 2008-2009, del Instituto Malbrán, los
serotipos 1414, 19 A y 6B19 A y 6B son los que más se relacionan con sensibilidad
intermedia o resistencia a penicilina (60-80%)
Según los datos de vigilancia de 2008-2009, del Instituto Malbrán, los
serotipos 1414, 19 A y 6B19 A y 6B son los que más se relacionan con sensibilidad
intermedia o resistencia a penicilina (60-80%)
VacunasVacunas
Vía intramuscular en deltoides o parte anterolateral del muslo
Vacunas SEGURAS. Sólo tienen efectos adversos locales leves
PolisacáridasPolisacáridas ConjugadasConjugadas
Agente inmunizant
e
Agente inmunizant
e
InmunidadInmunidad
IndicaciónIndicación
En Argentina
En Argentina
Polisacáridos capsulares purificados
Polisacáridos capsulares conjugados covalentemente con
proteína transportadora (inmunogénica)
Antígenos T-independientes, no generan memoria
(duración 5 años)
Producción de anticuerpos específicos
protectores, con generación de memoria
inmunológica> 2 años
Embarazadas< 5 años
23 valente 7, 10 y 13 valentes
Licenciada en 1982
Contiene polisacáridos capsulares purificados de Streptococcus pneumoniae de 23 serotipos:1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10 A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19 A, 20, 22F, 23F, 33F
Confiere cierta protección contra el serotipo 6 A por reacción cruzada con el serotipo 6B.
Indicación: niños > 2 años y adultos pertenecientes al grupo de riesgo de contraer enfermedad invasiva por S. pneumoniae.
Vacuna polisacárida 23 valente
Vacuna polisacárida 23 valente
Dosificación:-dosis única -revacunación por única vez a los 3 o 5 años (en < y >10 años respectivamente) SOLO en grupos de alto riesgo.
Inmunidad:-protección a partir de los 15 días desde la aplicación - dura aproximadamente 5 años. Efectividad:-varía con la edad y el serotipo -50-80% protección de enfermedades invasivas por S. pneumoniae en pacientes inmunocompetentes.
Costo: $124,05
Vacunas conjugadas
Vacunas conjugadas7 valente7 valente 10 valente10 valente 13 valente13 valente
2000 2010 2010
CRM197
(toxoide diftérico)
Proteína D de NTHi (Haemophilus influenzae no
tipable)
CRM197
(toxoide diftérico)
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 1,
5, 7F5, 7F
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6 A, 19 3, 6 A, 19
AA
Indicadas para niños entre 6 sem 6 sem
y 9 añosy 9 años
Indicadas para niños entre 6 6 sem y 2 añossem y 2 años
Indicadas para niños entre 6 sem 6 sem
y 6 añosy 6 años
$ 394,06 c/dosis $ 313,80 c/dosis $394,06 c/dosisDosificación: 3 dosis + 1 refuerzo al año Efectividad > 95% luego de 3 dosis
Impacto de PCV7 en EEUU
Impacto de PCV7 en EEUU
PCV7 se introdujo en el calendario de vacunación en Estados Unidos en el año 2000, para: - niños < 2 años y - niños < 5 años pertenecientes al grupo de riesgo
Antes de la introducción de la vacuna en el calendario, el 89%89% de las enfermedades invasivas por S. pneumoniae estaban producidas por los serotipos incluidos en la vacuna.
Enfermedadesinvasivas por S.
pnuemoniae en niños< 5 años
77%
El mayor descenso se observó entre los menores a un 1 año.
Impacto PCV7 en EEUU
Hospitalizaciones por neumonía en niños
< 2 años
39%
Disminuyeron las enfermedades invasivas en población no vacunada debido a la disminución de la colonización nasofaríngea y la consecuente disminución en la transmisión de los tipos vacunales de niños vacunados.
(CDC) CfDCaP. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease--United States, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;
54(36):893-7.
Se calcula que el 59% de los casos de EI prevenidos se deben al
efecto directo de la vacuna y el resto por
efecto rebaño.
Efecto rebaño
En el año 2004, se observó una reducción del 20 – 25% de OMA producidas por S.pneumoniae
En paralelo se observó un aumento en los casos producidos por H. influenzae no tipable y serotipos no vacunales de S. pneumoniae
Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, et al. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care
visits in the United States. Pediatrics 2006;118(3):865-73
Enfermedades no
invasivasEnfermedades no
invasivas
A pesar del continuo descenso de los casos de EI por serotipos vacunales, desde el 2002 la incidencia se
mantiene constante.
< 5 años
Cambios
epidemiológico
s
Hicks et al. JID 2007;196:1346-54
Distribución de serotipos en todas las edades
Cambios
epidemiológicos19 ADesde la introducción de la vacuna al calendario, se ha
observado un aumento en la incidencia de casos de EI por serotipos no vacunales, principalmente por 19 A.En 2005, el serotipo 19 A, representó el 40% de los casos de EI en < 5 años en EEUU.
Beamad Beall. ISPPD 2008
Situación en Argentina
Vacuna 7 valenteVacuna 7 valente
Argentina- SIREVA II. WSPID 2009.PIDJ. In press 2010
Teniendo en cuenta los datos de distribución de serotipos en el país, se cubriría:
Teniendo en cuenta los datos de distribución de serotipos en el país, se cubriría:
44,5% 44,5% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
44,5% 44,5% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
Vacuna 10 valenteVacuna 10 valente
75,4% 75,4% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
75,4% 75,4% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
85,9% 85,9% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
85,9% 85,9% de los serotipos circulantes actualmente en
Argentina
Vacuna 13 valente
Vacuna 13 valente
Tiene efecto adicional importante en la disminución de OMA, debido a la protección cruzada contra H. influenzae no
tipable.
Tiene efecto adicional importante en la disminución de OMA, debido a la protección cruzada contra H. influenzae no
tipable.
Única que cubre el serotipo 19 A, el cual viene en franco aumento y se asocia a resistencia a antibióticos.
Única que cubre el serotipo 19 A, el cual viene en franco aumento y se asocia a resistencia a antibióticos.
ConclusionesS. pneumoniae es la principal causa de morbi-mortalidad infantil prevenible por vacunas.
Es importante mantener una vigilancia activa, para conocer la epidemiología en cada región, ya que presenta gran variabilidad antigénica.
Existen dos tipos de vacunas para diferentes grupos etáreos.
Hay evidencia de que la incorporación de la vacuna disminuye el impacto de las enfermedades invasivas Spn en pediatría.
... Sí!! es beneficioso vacunarlos
AgradecimientosNuestros compañeros de residencia
Alejandra Corso - Servicio Antimicrobianos. ANLIS “Carlos G. Malbrán”
Sofía Fossati - Servicio Bacteriología Clínica. ANLIS “Carlos G. Malbrán”