Post on 16-Oct-2020
e c o n ò m i c aR e v i s t a Núm. 81
Salut i sistema sanitari
D E C A T A L U N Y A
2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3
SUMARInúmero 81
Data de tancament: març del 2020
Indústria farmacèutica. Innovació i solvència de l’estat del benestar Félix Lobo i Joan Rovira
La regulació de l’assegurança voluntària de salutPere Ibern
Avaluació de les intervencions sanitàries José Antonio Sacristán i Juan Oliva
Medicina de precisió: polítiques, promeses i preusSalvador Peiró
Profilaxi de la ‘desamortització’ del Sistema Nacional de Salut Vicente Ortún i Lluís Bohigas
Notícia de llibresLa Cambra. Passat, present i futur (Francesc Granell, Cambra de Comerç de Barcelona, 2019)Francesc Granell
Crítica de llibresLa malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança (Guillem López-Casasnovas i Marc Casanova)Lluís Bohigas
Presentació
DossierSalut i sistema sanitari
Presentació dels autors del dossier
Introducció Vicente Ortún
Els determinants de la salut i l’efectivitat de les polítiques de salutJaime Pinilla Domínguez, Patricia Barber Pérez
i Beatriz G. López-Valcárcel
Les cruïlles del sistema sanitari en la reforma de l’estat del benestar i la solvència fiscal dels instruments per al seu finançament Guillem López-Casasnovas
Estils de vida. Què es pot fer des de les polítiques i des dels individus? Joan Gil i Toni Mora
La gestió de les organitzacions sanitàries. El rol del control de gestió Francesc Cots i Olga Pané
Esquemes de pagament per resultats en oncologia Ana Clopés i Carlos Campillo
Gestió sanitària pública. Disseny de contractes entre administracions públiques i organitzacions sanitàries privades a Espanya Ricard Meneu, Rosa Urbanos-Garrido
i Vicente Ortún
79
101517
24
31
36
44
51
58
727986
94
96
66
4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
PROgressar:Financemfins al 100%dels teus projectesprofessionals.Vols progressar? Nosaltres t’ajudem a fer-ho. Financem fins al 100% dels teusprojectes professionals amb unes condicions exclusives, un tipus d’interès preferent iunes comissions reduïdes.
Si ets membre del Col·legi d'Economistes de Catalunya i vols promoure la teva feina,protegir els teus interessos o els teus valors professionals, amb Banc Sabadell ho potsfer. Et beneficiaràs de les solucions financeres d’un banc que treballa en PRO delsprofessionals.
Truca’ns al 900 500 170, identifica't com a membre del teu col·lectiu, organitzemuna reunió i comencem a treballar.
sabadellprofessional.com
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5
Parlaramb el banc on vulguis i quan vulguis
Estar a prop de les persones ens fa diferents
Escoltar, parlar i fer. Tres paraules que defineixen el nostre compromís amb tu. Escoltar és el primer pas per conèixer-te. Parlar on vulguis i quan vulguis, per cercar junts les millors solucions. I sobretot fer, que ens porta a continuar innovant i a contribuir a una millora responsable i sostenible de la societat.
Més informació, a www.CaixaBank.cat/EscoltarParlarFer
Revista Economic Catalunya 220x270 HABLAR CAT.indd 1 3/3/20 10:32
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7
PRESENTACIÓ
El Dossier del número 81 de la Revista Econòmica
de Catalunya analitza en profunditat un tema cer·
tament important com és l’estat del nostre sistema
sanitari i de salut. I ho fa amb la voluntat de donar
continuïtat a dos informes previs importants sobre el tema:
l’“Informe Abril” (Enrique Costas, J.J. Artells, Lluís Bohigas…),
presentat al Congrés dels Diputats a finals de 1991, i l’intitulat
“Sistema Nacional de Salud: Diagnóstico y propuestas de
avance”, elaborat per l’Asociación de Economía de la Salud el
2014. De fet, la major part dels autors d’aquests informes col·
laboren també en aquest Dossier, que ha coordinat un recone·
gut expert en la matèria: Vicente Ortún.
La hipòtesi de partida del Dossier és que continuem tenint un
bon sistema sanitari, però amb un pronòstic que s’ha anat
agreujant. L’objectiu final no és cap altre que esbossar, amb
l’ajut de destacats especialistes, què es pot fer per evitar·ne el
desmantellament i la subhasta pública dels seus actius. Sembla
clar, en aquest sentit, que no hi ha cap més remei que planificar
l’oferta i procurar atenció adequada on calgui, lluitant tant con·
tra la sobreutilització com contra la infrautilització, i, segon, fer
efectiu el principi de sostenibilitat d’uns serveis sanitaris finan·
çats públicament definint una cartera de serveis correctament
prioritzada amb valors democràtics i avaluació de cost·efecti·
vitat amb càlcul de l’impacte pressupostari. Caldrà, també,
reformar el nostre sistema actual de dret públic, inadequat per
a la prestació de serveis sanitaris, sabent com sabem que una
major autonomia de gestió i la personalitat jurídica pròpia afa·
voreixen l’eficiència.
Tanquen el número les habituals seccions Notícia i Crítica de
llibres. En la primera es ressenya el llibre La Cambra. Passat,
present i futur, en què Francesc Granell exposa la trajectòria de
la Corporació unificada sota les successives presidències de
Josep Valls, Andreu Ribera, Josep Maria Figueras, Antoni Ne·
gre i Miquel Valls. En la segona, Lluís Bohigas, president de la
Comissió d’Economia de la Salut del Col·legi d’Economistes de
Catalunya, revisa el llibre La malaltia de la sanitat catalana: fi-
nançament i governança, dels qual són autors Guillem López·
Casasnovas i Marc Casanova. n
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 9
DOSSIERSALUT I SISTEMA SANITARI
1 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
PRESENTACIÓDELS AUTORS DEL DOSSIER SALUT I SISTEMA SANITARI
Patricia Barberhttp://www.dmc.ulpgc.es/espp/10:patricia-bar-
ber.html
Professora titular d’universitat del Departament de
Mètodes Quantitatius en Economia i Gestió de la
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Recerca en economia de la salut, amb èmfasi en la utilització
de models de simulació aplicats a la planificació i gestió de
sistemes, principalment de recursos humans. Els models es-
tructurals d’equacions simultànies i les aplicacions empíri-
ques en les àrees de tabaquisme, avaluació econòmica de
noves tecnologies i equitat són altres temes de recerca del
seu interès. Quatre sexennis de recerca reconeguts per la
CNEAI. Experiència de treball internacional a Costa Rica,
l’Equador, el Brasil, Panamà o el Perú.
Lluís Bohigas SantasusagnaDoctor en Ciències Econòmiques i màster en Salut
Pública. Ha treballat 40 anys en el sector sanitari, en
llocs de responsabilitat a l’administració sanitària cata-
lana i espanyola, i en el sector de la tecnologia sanitària.
Va ser promotor i introductor de l’economia de la salut, el control
de qualitat en sanitat i la planificació sanitària, tant a Catalunya
com a Espanya. Ha estat secretari del Col·legi d’Economistes
de Catalunya, president de l’AES (Asociación de Economía de
la Salud), president de la SESPAS (Sociedad Española de Salud
Pública y Administración Sanitaria) i vocal de la Comisión Abril.
Actualment és acadèmic de la Reial Acadèmia de Medicina de
Catalunya, president del Cercle de Salut i president de la Comis-
sió de Salut del Col·legi d’Economistes de Catalunya.
Carlos Campillo ArteroDoctor en Medicina i Cirurgia (Universitat de Barce-
lona), Master in Public Health (The Johns Hopkins
University) i especialista en medicina preventiva.
Treballa en avaluació clínica i de serveis de salut
(Servei de Salut de les Illes Balears, Mallorca). Investigador
associat del Centre de Recerca en Economia i Salut
(CRES/UPF), professor i codirector acadèmic del Màster
en Economia de la Salut i del Medicament (Master in Health
Economics and Pharmacoeconomics, Barcelona School of
Management, Universitat Pompeu Fabra). Exfuncionari i ac-
tualment consultor de l’OMS. És membre del Comitè Tècnic
en Seguretat del Pacient del Ministeri de Sanitat. També és
editor associat i revisor de més de 20 revistes mèdiques i
d’economia de la salut nacionals i estrangeres, i autor de
més de 100 articles.
Ana Clopés Estela Llicenciada en Farmàcia (Universitat de Barcelona),
farmacèutica especialista en farmàcia hospitalària
(Hospital de Sant Pau) i doctora per la Universitat
Autònoma de Barcelona (departament de Farma-
cologia, Terapèutica i Toxicologia). Membre fundador del
Grup Génesis de la Societat Espanyola de Farmàcia Hospi-
talària –creat el 2005– i coordinadora d’aquest Grup del
2011 al 2014.
Autora de més de 200 treballs publicats en forma de capítols
de llibres, articles en revistes nacionals i internacionals, i co-
municacions en congressos a nivell nacional i internacional.
Membre del Comitè Assessor de la Prestació Farmacèutica
del Ministeri de Sanitat.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 1 1
Francesc Cots ReguantLlicenciat amb grau en Ciències Econòmiques per
la Universitat Autònoma de Barcelona (1987). Mes-
tratge en Economia Regional i Urbana per la Univer-
sitat Autònoma de Barcelona. Doctor en Economia
per la Universitat Autònoma de Barcelona (2001).
Economista de la salut que combina la gestió al Parc de
Salut Mar de Barcelona (Direcció de Control de Gestió),
amb la investigació des de l’Institut Hospital del Mar d’In-
vestigacions Mèdiques (IMIM) mitjançat diversos projectes
de costos i serveis sanitaris enfocats a la qualitat, la immi-
gració, els costos per episodi i del procés assistencial. És
l’investigador principal de la xarxa espanyola de costos
hospitalaris (RECH) i ha estat director del Màster de Gestió
Clínica UOC (2005-2012). Els resultats de la seva recerca
es tradueixen en 90 articles en revistes indexades.
Joan Gil i TrasfíLlicenciat i doctor en Economia per la Universitat
de Barcelona, és professor titular de la Facultat
d’Economia de la UB i investigador associat al
grup de recerca Barcelona Economic Analysis
Team (BEAT). La seva recerca s’orienta als àmbits
de l’economia de la salut, seguretat social, estat del ben-
estar, envelliment i la dependència, i els resultats de la seva
investigació s’han publicat en diverses revistes científiques
nacionals i internacionals, en diferents llibres i capítols de
llibres, i ha col·laborat en diversos projectes de recerca
d’àmbit nacional i internacional.
Beatriz González López-Valcárcelhttp://dmc.ulpgc.es/en/beatriz-lopez-valcarcel-2.html
Catedràtica de Mètodes Quantitatius en Econo-
mia i Gestió Universitat de Las Palmas de Gran
Canaria. Recerca en economia de la salut (mercats
laborals i planificació de recursos humans, noves tecnolo-
gies, medicaments, economia de la salut pública). Líder de
projectes de recerca, Pla Nacional d’R+D+I i projectes eu-
ropeus. Presidenta de l’Associació d’Economia de la Salut
(2004-2006), de la secció de Public Health Economics de
l’Associació Europea de Salut Pública, EUPHA (2011-
2012) i de la Sociedad Española de Salud Pública, SESPAS
(2015-2017). Consultora internacional a Mèxic, Brasil, Ar-
gentina, Xile, Uruguai, Costa Rica, Panamà i Moçambic.
Condecorada amb la Creu de l’Ordre del Mèrit Civil de Sa-
nitat (Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat). Filla
adoptiva de la Ciutat de Las Palmas i de l’illa de Gran Ca-
naria. Membre del Consell Assessor de Sanitat (2019).
Acadèmica de la Reial Acadèmia de Ciències de Galícia.
Pere Ibern RegàsEconomista, investigador al Centre de Recerca en
Economia i Salut (CRES-UPF) i director de Desen-
volupament Estratègic a DKV Seguros. Va obtenir
el títol de MBA a ESADE i el doctorat a la Universitat
Ramon Llull. Ha cursat estudis sobre direcció d’organitzaci-
ons sanitàries a la Universitat de Yale i de governança em-
presarial a INSEAD. Ha ocupat càrrecs d’alta direcció en
entitats sanitàries. Ha estat investigador del Centre d’Estu-
dis Demogràfics de la Universitat de Duke, consultor del
Banc Mundial i de diversos organismes multilaterals. Va ser
1 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
president de la Asociación de Economia de la Salud i mem-
bre de la junta de la Sociedad Española de Salud Pública i
Administración Sanitari (SESPAS). És autor de múltiples ar-
ticles científics i periodístics. Al seu blog https://econsalut.
blogspot.com segueix de prop el que succeeix en economia
de la salut i política sanitària.
Félix Lobohttp://www.felixlobo.com/
Professor emèrit de la Universitat Carlos III de Ma-
drid. Codirigeix el Màster en Avaluació Sanitària i
Accés al Mercat (Farmacoeconomia) i està a càrrec
de les activitats d’Economia i Polítiques de Salut de
FUNCAS des del 2017. President de Comitè Assessor de la
Prestació Farmacèutica de el Ministeri de Sanitat també des
del 2017.
Visiting scholar de la Universitat de Califòrnia a Berkeley
(1975-1976 i 2003) i professor visitant de la Universitat de
Minnesota.
Autor de nombrosos articles científics, llibres i obres de di-
vulgació.
Director general de Farmàcia i Productes Sanitaris (1982-
1988) i president de l’Agència Espanyola de Seguretat Ali-
mentària i Nutrició (2005-2008). Va ser membre de les co-
missions redactores dels avantprojectes de Llei General de
Sanitat de 1986 i de la Llei del Medicament de 1990 i va
iniciar l’elaboració de la Llei de Seguretat Alimentària i Nutri-
ció de 2011.
Gran Creu de l’Ordre Civil de Sanitat, el desembre de 2009.
Guillem López CasasnovasLlicenciat en Economia (premi extraordinari) i Lli-
cenciat en Dret per la Universitat de Barcelona.
Doctor en Economia per la Universitat de York
(1984). Catedràtic d’Economia a la Universitat
Pompeu Fabra, on ha estat vicerector i degà. Visiting scho-
lar de la Universitat de Stanford (1991), el 1996 funda i diri-
geix el Centre de Recerca en Economia i Salut.
Ha estat conseller de govern del Banc d’Espanya (2005-
2017). És col·legiat de Mèrit del Col·legi d’Economistes de
Catalunya; membre numerari de la Reial Acadèmia de Me-
dicina de Catalunya i de l’Institut d’Estudis Catalans. Fou
president de l’Associació Mundial d’Economia de la Salut.
Presideix la Fundació del Teatre Lliure i és patró del Temple
de la Sagrada Família. Ha estat distingit amb la Creu de
Sant Jordi i la medalla Trueta al Mèrit Sanitari, i amb el
Premi Ramon Llull de les Illes Balears. És doctor honoris
causa per la Universitat ISALUD de Buenos Aires.
Ricard MeneuLlicenciat en Medicina per la Universitat de València
(UV), especialitat en Medicina Preventiva i Salut Pú-
blica; màster en Economia de la Salut i Gestió de
Serveis Sanitaris (Universitat d’Alacant), i doctor en
Economia (UV).
Autor de més d’un centenar d’articles i capítols de llibres i
docent en nombrosos programes de mestratge i postgrau
en Sanitat, és investigador associat del Centre de Recerca
en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra.
Editor en cap de la publicació Gestión Clínica i Sanitària
(http://iiss.es/gcs/index.htm), vicepresident de la Funda-
ción Instituto de Investigación en Servicios de Salud (f-IISS),
exvicepresident de la Asociación de Economía de la Salud i
exsecretari de l’Asociación Española de Evaluación de Tec-
nologías Sanitarias (AEETS).
Toni Morahttp://www.uic.es/ca/personal-page?id_user=tmora
Catedràtic d’Economia Aplicada a la Universitat
Internacional de Catalunya (UIC) i director de
l’IRAPP (Institut de Recerca en Avaluació i Políti-
ques Públiques). Ha estat degà de la Facultat de Ciències
Econòmiques i Socials de la UIC, així com vicerector de
Recerca, Innovació i Transferència. Actualment és presi-
dent de l’Associació d’Economia de la Salut (AES) i direc-
tor de la Càtedra d’Economia Pública i de la Real World
Evidence Chair a la UIC:
http://www.uic.es/ca/irapp
Autor de nombroses publicacions ha participat en múltiples
projectes de recerca tant d’àmbit públic com privat, així com
en diferents convenis de col·laboració.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 1 3
Juan Oliva Professor del Departament d’Anàlisi Econòmica i
membre del Seminari de Recerca en Economia i
Salut (SIES) de la Universitat de Castella-La Man-
xa. La seva activitat científica està centrada en
l’economia i gestió de la salut amb especial èm-
fasi en el cost social de les malalties i l’ús de l’avaluació
econòmica d’intervencions sanitàries aplicada a la presa
de decisions. Ha publicat més d’un centenar d’articles en
revistes científiques amb procés de revisió i prop de qua-
ranta obres col·lectives. Ha col·laborat amb el Ministeri de
Sanitat en l’elaboració de diverses estratègies integrals
de lluita contra malalties i en l’elaboració de l’Informe so-
bre el Sistema Nacional de Salut i amb diverses conselle-
ries de Salut i Benestar i empreses de el sector sanitari.
Membre de la Junta Directiva de l’Associació d’Economia
de la Salut durant els anys 2007-2013 (president durant
als anys 2010-2013).
Vicente Ortún Rubio https://www.upf.edu/web/vicente-ortun
Professor emèrit i exdegà de la Facultat d’Econo-
mia i Empresa de la Universitat Pompeu Fabra
(UPF). Investigador principal i exdirector del Centre
de Recerca en Economia i Salut (CRES-UPF). Codirector del
Màster en Administració i Direcció de Serveis Sanitaris de la
UPF-Fundació Gaspar Casal a Madrid, editor de Gestión
Clínica y Sanitaria, membre del Consell Rector del Parc de
Salud Mar, i delegat de la UPF en les Escoles d’Enginyeria,
Empresa, i Salut de TecnoCampus, Mataró. Membre de mè-
rit de CAMFiC.
MBA ESADE, MSc Purdue University com a ajudant de re-
cerca, estudis de doctorat en Salut Pública a The Johns
Hopkins com a becari Fulbright, PhD en Economia per la UB
i visiting scholar al Departament d’Economia del Massachu-
setts Institute of Technology (MIT).
Responsabilitats professionals prèvies a Arthur Andersen &
Co, Geseco-Banco Urquijo, Hospital de Sant Pau, Genera-
litat de Catalunya i Ministeri de Sanitat i Consum.
Olga Pané MenaMetge, especialista en Medicina del Treball i màster
en Gestió de Serveis Sanitaris. Postgraus de gestió
a ESADE i IESE.
En l’actualitat, gerent del Parc de Salut Mar a Bar-
celona, consellera delegada del Laboratori de Re-
ferència de Catalunya, consellera delegada d’Imatge Mèdi-
ca Intercentres i presidenta de la Fundació Bonanova i del
Comitè Acadèmic de l’IS Global.
Té una dilatada trajectòria com a consultora internacional,
amb el Banc Mundial i el BID, en diversos països d’Amè-
rica Llatina.
Ha exercit la gestió anteriorment del Consorci Sanitari
del Anoia i la Direcció General de Projectes Sanitaris i
Socials (PROSS), des d’on ha participat en la planifica-
ció i posada en marxa de centres sociosanitaris i d’aten-
ció primària de salut.
Salvador Peiró Llicenciat i doctor en Medicina i especialista en
Medicina Preventiva i Salut Pública. Actualment
és investigador a la Fundació d’Investigació Sa-
nitària i Biomèdica de la Comunitat Valenciana
(FISABIO), i investigador col·laborador del Centre de Re-
cerca en Economia i Salut de la Universitat Pompeu Fabra
de Barcelona.
Ha estat sots-director general de Recerca i Innovació en
Salut de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valencia-
na (2015-2017), responsable del node de la Comunitat Va-
lenciana de la Xarxa d’Investigació en Serveis de Salut en
Malalties Cròniques (REDISSEC), co-coordinador del pro-
jecte Atles de Variacions en la Pràctica Mèdica i vicepresi-
dent de l’Associació d’Economia de la Salut.
És autor d’aproximadament 250 articles en revistes científi-
ques indexades, a més d’altres articles, capítols de llibres i
altres publicacions.
1 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Jaime Pinilla Domínguezhttp://www.dmc.ulpgc.es/jaime-pinilla.html
Enginyer Industrial en l’especialitat d’Organització
Industrial, per la Universitat de Las Palmas de
Gran Canaria (ULPGC). Doctorat en Economia
Aplicada. Des del març de 2003, professor titular
d’universitat a la ULPGC. La seva tasca com a docent es
relaciona fonamentalment amb els mètodes quantitatius:
estadística i econometria. És docent també en diferents
màsters i cursos d’experts. La seva activitat investigadora
es desenvolupa en l’àrea de l’economia de la salut, entre
les seves principals línies es troben l’economia del tabac,
el mercat de serveis d’atenció dental i aplicacions a la me-
sura de la innovació en sanitat, on compta amb diverses
publicacions en revistes internacionals i nacionals de pri-
mer nivell. Ha estat guardonat en dues ocasions amb el
premi al millor article en el camp de l’economia de la salut
(anys 2008 i 2014), premi concedit per l’Associació Espa-
nyola d’Economia de la Salut.
Joan Rovira FornsEnginyer tècnic, doctor en Economia. Professor
emèrit del Departament de Teoria Econòmica, de la
Universitat de Barcelona. Coordinador del primer
postgrau a Espanya sobre Economia de la Salut.
Professor associat de l’EASP. Director d’Investiga-
ció SOIKOS, SL (Centre d’Estudis en Economia de la Salut
i de la Política Social), 1988-2006. Economista de la Salut
Sènior per a Medicaments, Banc Mundial (2001-2004).
Consultor i assessor per a organitzacions públiques i priva-
des: Departament de Sanitat de Catalunya, Direcció Gene-
ral de Farmàcia i Productes Sanitaris del Ministeri de Sanitat,
Ministeri de Salut Pública d’Equador, BID, Comissió Euro-
pea, OMS, OPS, OECD, UNIDO, Farmaindustria i empreses
farmacèutiques.
Experiència com a consultor a: Espanya, Brasil, Moldàvia,
Romania, Indonèsia, Burkina Faso, Ghana, Panamà, Equa-
dor, Guatemala, Kènia, Mèxic, Vietnam.
Expresident de l’Associació d’Economia de la Salut. Editor
Principal de Cost Effectiveness and Resource Allocation.
José Antonio Sacristán del CastilloLlicenciat en Medicina per la Universitat de Sala-
manca, doctor en Medicina per la Universitat Autò-
noma de Madrid. Especialista en Farmacologia
Clínica. Màster en Administració i Direcció d’Em-
preses per IESE. En l’actualitat és director mèdic sènior de
Lilly Espanya i Portugal, i director de la Fundació Lilly.
Professor del Departament d’Epidemiologia i Salut Pública
de la Universitat Autònoma de Madrid, professor de Medici-
na a la Universitat CEU, i professor honorífic de Farmacolo-
gia a la Universitat d’Alcalá. Patró de la Fundació General
Universitat Complutense de Madrid.
Autor de més de dos centenars d’articles científics i capítols
de llibres sobre metodologia de la recerca clínica, economia
de la salut, investigació de resultats sanitaris i bioètica. Re-
visor habitual de revistes com Annals of Internal Medicine,
Journal of Clinical Epidemiology o Clinical Pharmacology
and Therapeutics.
Rosa Urbanos GarridoProfessora titular d’Economia Aplicada de la Uni-
versidad Complutense de Madrid (UCM). Investiga-
dora associada del Centre de Recerca en Econo-
mia i Salut (CRES-UPF). Autora de més de 100
publicacions científiques.
Llicenciada en Ciències Econòmiques per la UCM i en Cièn-
cies Polítiques per la UNED, Màster en Hisenda Pública i
Anàlisi Econòmica per l’Instituto de Estudios Fiscales i doc-
tora en Economia per la UCM.
Primera directora de l’Observatorio del Sistema Nacional de
Salud, va treballar com a assessora al Gabinet de la Ministra
de Sanitat i Consum i va ser directora general de Cooperació
Autonòmica.
Extresorera de la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria (SESPAS), exsecretària de l’Asoci-
ación de Economía de la Salud, actualment és membre de
Consejo Asesor de Sanidad.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 1 5
INTRODUCCIÓ
La major part dels autors d’aquest Dossier han par-
ticipat en informes anteriors, que han reflectit la
preocupació pel futur en el sentit de Goethe (en
anglès, per a més efecte placebo): “Knowing is not
enough, we must apply. Willing is not enough, we must do”.
Destacarem dos d’aquests informes: l’Informe Abril (Enrique
Costas, J.J. Artells, Lluís Bohigas...), presentat per Fernando
Abril Martorell al Congrés dels Diputats el 25 de setembre de
1991, mentre era president Felipe González, i el Sistema Naci-
onal de Salud: Diagnóstico y propuestas de avance, de l’Aso-
ciación de Economía de la Salud, publicat el 2014 per una jun-
ta presidida per Juan Oliva1.
En aquest número 81 de la Revista Econòmica de Catalunya
tornen, més sàvies, autores que han estat implicades en els dos
informes citats (i en d’altres), per abordar tant la presentació
actual de problemes antics com els nous escenaris que van
apareixent. S’ha optat per no distreure els membres més joves
—i potents— de la professió d’acadèmics, gestors i investiga-
dors sobre serveis sanitaris, les components de la nostra arma-
da internacional, majorment dones, com Pilar García a Rotter-
dam o Sílvia Ondategui a Zuric. Elles, com Isabel Barreto al
segle xvi, estan embarcades en inèdites travessies, tractant
d’arribar a les illes Salomó o a les Marqueses de segle xxi.
No pretendrem en aquestes línies maltractar innecessàriament
les contribucions magistrals que segueixen amb un resum.
1 Disponible a http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf.
Totes estan perfectament estructurades i inclouen conclusions.
Apareixen ordenades des del més general al més particular en-
cara que poden llegir-se en qualsevol seqüència i de manera
independent:
• Dos articles sobre polítiques de salut: determinants i efectivi-
tat de polítiques amb èmfasi en estils de vida, a càrrec d’aca-
dèmics molt destacats de les universitats de Las Palmas de
Gran Canaria, Barcelona i Internacional de Catalunya amb
àmplia experiència en assessoria científica: Jaume Pinilla,
Patri Barber, Beatriz González, Joan Gil i Toni Mora.
• Un article, gran panoràmica, sobre les cruïlles polítiques eco-
nòmiques i gestores, i la solvència fiscal dels instruments per
al seu finançament, a càrrec de Guillem López-Casasnovas,
medalla Josep Trueta al mèrit sanitari.
• Tres articles sobre gestió sanitària: el primer, relatiu a la gestió
en organitzacions a càrrec de Francesc Cots i Olga Pané,
responsable de control de gestió i gerent del Parc de Salut
Mar, respectivament. El segon duu a terme una anàlisi de
l’experiència acumulada en acords de risc compartit, una de
les mesures dirigides a aconseguir el difícil equilibri entre fixar
preus dels nous tractaments congruents amb la seva eficàcia
i seguretat perquè la indústria obtingui beneficis raonables
per mantenir la inversió en R+D i garantir, a la vegada, l’accés
i la sostenibilitat del sistema de salut, de la mà d’Ana Clopés
(farmacèutica hospitalària, directiva de l’Institut Català d’On-
cologia) i Carlos Campillo (metge investigador epidemiòleg).
El tercer, relatiu al disseny de contractes entre administraci-
ons públiques i organitzacions sanitàries privades, a càrrec
Vicente OrtúnUniversitat Pompeu Fabra
1 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
de Rosa Urbanos (Universidad Complutense de Madrid),
Ricard Meneu (metge doctor en economia i director de Ges-
tión Clínica y Sanitaria), i aquest coordinador exposa les ei-
nes que han de permetre millorar la interfície publicoprivada
en un entorn amb una inèdita riquesa de dades i la necessi-
tat d’un marc legal modern i assenyat, que s’ha de dirigir cap
a la competència en qualitat per a la transparència.
• Sengles articles sobre dos sectors clau, indústria farmacèu-
tica i assegurament, a càrrec de grans coneixedors d’aquests
àmbits: Félix Lobo (Universitat Carlos III i president del comi-
tè assessor per al finançament de medicaments), Joan Ro-
vira (Universitat de Barcelona) i Pere Ibern (Centre de Recer-
ca en Economia i Salut de la Universitat Pompeu Fabra).
• Un article sobre la clau anglesa que pot proporcionar soste-
nibilitat i solvència, aplicable a les polítiques i a la gestió:
l’avaluació d’intervencions sanitàries, de la mà de dos dels
seus més excelsos practicants (l’un, metge i directiu, José
Antonio Sacristán, i l’altre, economista, Joan Oliva).
• Un article sobre els recents desenvolupaments científics
amb major impacte previsible tant en clínica com en política
i gestió, és a dir, la medicina personalitzada i de precisió:
promeses i maneres d’abordar-la, a càrrec d’un dels inves-
tigadors sobre serveis sanitaris més destacats d’Europa:
Salvador Peiró.
• Finalment, un article de tancament, fruit en part de la lectura
del Dossier, que reflecteix la preocupació davant eventuals
navegacions a la deriva que podrien portar el component
sanitari del nostre estat del benestar a un deteriorament irre-
versible, fins i tot a la subhasta pública dels seus actius.
S’explica com evitar aquesta “desamortització” de nou en-
cuny. Amb l’autoria de Lluís Bohigas, medalla Josep Trueta
al mèrit sanitari com a president de la Comissió d’Economia
de la Salut de Col·legi d’Economistes de Catalunya, i
d’aquest coordinador.
Agraeixo en nom dels autors i també en el meu tant els sugge-
riments de millora rebuts com el suport prestat per part del
Consell Editorial de la Revista Econòmica de Catalunya, del
degà de Col·legi, Anton Gasol, i molt especialment el dels di-
rectors (Martí Parellada sortint, Guillem López-Casasnovas
entrant) i dels secretaris del Consell de Redacció (Antoni Gar-
rido sortint, Judit Vall entrant).
“Traginers som i en el camí ens trobarem intentant unir ciència,
acció i consciència”, com va proclamar Beatriz González
López-Valcárcel en iniciar la seva etapa com a presidenta de la
Societat Espanyola de Salut Púbica i Administració Sanitària.
I ja n’hi ha prou d’introducció, ja que, com diu Borges, un arri-
ba a ser gran pel que llegeix, no pel que escriu. n
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 1 7
DE LA SALUT I L’EFECTIVITAT DE LES POLÍTIQUES DE SALUT
Jaime Pinilla DomínguezPatricia Barber PérezBeatriz G. López-ValcárcelUniversitat de Las Palmas de Gran Canaria
A mitjan anys setanta del segle passat, l’informe
Lalonde (Lalonde, 1974) assenyalava quatre
grups de factors determinants de la salut (estils
de vida, biologia humana, entorn i sistema sani-
tari). Dos anys més tard, Dever (1976) quantificava la contribu-
ció potencial a la reducció de la mortalitat de cada un d’aquests
grups, respectivament, en el 43 %, el 27 %, el 19 % i l’11 %, i
assenyalava la desproporció entre la reduïda productivitat
marginal de l’assistència sanitària a la producció de salut i la
despesa dedicada a aquesta assistència. El nivell de salut està
determinat per les condicions en què les persones neixen,
creixen i envelleixen; al seu torn, aquestes condicions estan
directament relacionades amb factors conductuals, socioeco-
nòmics, ambientals i d’altres tipus, entre els quals s’inclouen
l’organització dels serveis d’assistència sanitària i les decisions
polítiques. Gran part de les polítiques de salut són encara sa-
nitàries i s’obvia la prevenció no clínica, la promoció de la salut
i les intervencions sobre l’entorn social, les “causes de les
causes”. Tot i que la salut és individual, parlem de salut pobla-
cional per referir-nos a la prevalença o incidència d’una deter-
minada malaltia en una comunitat. A més de les intervencions
individuals per mantenir o recuperar la salut —tractaments
quirúrgics, per exemple—, cal considerar les intervencions
comunitàries i les polítiques dirigides a grups poblacionals.
La probabilitat que una persona esdevingui malalta crònica es
pot reduir amb canvis en les polítiques i amb iniciatives dinàmi-
ques no només en l’àmbit de la salut, sinó també en altres
sectors.
Les malalties no transmissibles (MNT) són la primera causa de
mortalitat a escala mundial (WHO, 2013)1. Els quatre grans
tipus de MNT —malaltia cardiovascular, càncer, malaltia respi-
ratòria crònica i diabetis— causen tres de cada cinc defunci-
ons al món. Moltes d’aquestes malalties es podrien evitar
canviant la manera en què vivim, ja que s’associen a factors
de risc modificables i prevenibles com el tabaquisme, el con-
sum d’alcohol, el consum d’altres drogues, una dieta inade-
quada (per exemple, amb consum excessiu de greixos, carn
vermella i carn processada, begudes ensucrades, etc.) i el
sedentarisme o la baixa activitat física.
Interessa establir i quantificar les relacions causa-efecte entre
els factors de risc i la salut/malaltia per posteriorment definir
les polítiques de salut, que actuarien eficientment sobre
aquestes causes. El cost de la malaltia, o la càrrega de la
1 WHO Global NCD Action Plan 2013-2020. Ginebra, 2013.http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/.
ELS DETERMINANTS
1 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
malaltia (disease burden), és un primer punt de referència so-
bre l’abast del problema, o la mida de l’efecte. Tanmateix,
com veurem, no és suficient.
En els apartats següents es defineix el marc conceptual dels
factors de risc atribuïble i la necessitat d’estimar el cost evita-
ble de la malaltia (apartat 2), es proposa una tipologia de les
polítiques segons la seva intersectorialitat i objectius (apartat
3), i es presenten els mètodes d’avaluació de les polítiques
(apartat 4) i l’evidència empírica resultant de la seva aplicació
(apartat 5). Finalment, l’apartat 6 tanca l’article.
Marc conceptual: les causes de les causes i els factors de risc atribuïbleEl model conceptual clàssic dels determinants de la salut de
Dahlgren i Whitehead (1991) descriu els estrats d’influència en
la salut a partir d’un model social i ecològic (figura 1). Les per-
sones, en el nucli de la figura, tenen característiques no modifi-
cables (edat, sexe o càrrega genètica). Envoltant aquest nucli
es troben els factors amb influència en la salut que són poten-
cialment modificables, començant pels (mal anomenats) “estils
de vida”. És un nom desafortunat perquè sembla assignar res-
ponsabilitat individual a la persona sobre la seva salut, quan
aquesta és conseqüència de determinants i condicionants so-
cials. Les xarxes socials i comunitàries, més exteriors, poden
donar suport als membres de la comunitat. Altres factors de
tipus estructural com l’habitatge, les condicions de treball o
l’accés als serveis essencials (habitatge, educació, sanitat, etc.)
envolten els anteriors. Finalment, apareix un grup de caracterís-
tiques més ampli relacionades amb les condicions culturals,
socioeconòmiques i mediambientals de l’entorn.
El marc conceptual proposat per l’informe Marmot (2013), en-
carregat per l’OMS, aprofundeix en aquestes “causes de les
causes” o determinants socials de la salut. Les interrelacions
dels esmentats determinants entre si i amb la salut són sum-
mament intricades, per la qual cosa resulta molt difícil aïllar els
efectes de cada un dels factors. El model dels determinants
socials implica que, atès que bona part dels factors que influ-
eixen en la salut està fora del control de les persones, no és
correcte culpabilitzar-les-en. També implica que millorar la sa-
lut (i reduir les desigualtats) exigeix el disseny d’estratègies
globals, que no se centrin específicament en el sistema sani-
tari. Es tracta de fer Salut en Totes les Polítiques (STP).
L’Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) manté el pro-
jecte Global Burden of Disease2, que, amb metodologia homo-
gènia, estima la càrrega de la malaltia i la seva evolució tempo-
ral, en termes de mortalitat i d’anys de vida perduts ajustats per
discapacitat (DALY, en les sigles en anglès), per a tots els països
per a tot el planeta. Aquest macroprojecte publica regularment
a la revista Lancet les seves dades i resultats.
Espanya té bons indicadors de salut en comparació amb al-
tres països europeus (European Commission, 2019). Superem
la UE-28 en esperança de vida en néixer i als 65 anys, i tenim
millors taxes de mortalitat estandarditzada i de mortalitat pre-
venible. El sistema de salut en el seu conjunt és molt eficient,
perquè aquests bons resultats de salut s’obtenen amb una
despesa sanitària raonable. La major part de les malalties crò-
niques que pateixen els espanyols tenen causes atribuïbles
part de les quals corresponen sobretot a riscos conductuals
2 http://www.healthdata.org/gbd.
Espanya té bons indicadors de salut. Superem la UE-28 en
esperança de vida en néixer i als 65 anys, i tenim millors taxes de
mortalitat estandarditzada i de mortalitat prevenible
Con
dici
ons
gene
rals, socioeconòmiques, culturals i m
ediambientals
Condicions de vida i de treball
DesocupacióAmbientlaboral
Educació
Serveis d’atenció a la salut
Edat, sexe i factors
hereditaris
Figura 1. Model de determinants de la salut de Dahlgren i Whitehead
Font: Dahlgren i Whitehead, 1991.
Aigua i serveis
sanitaris
Habitatge
Producció agropecuària i alimentària
Xar
xes
socials i comunitàries
Fact
ors
d’e
stils de vida individ
uals
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 1 9
(tabac, alcohol i dieta) i metabòlics. Els factors de risc conductu-
als causen més d’un terç de les morts a Espanya (el 2017, se-
gons l’IHME, s’atribuirien al tabac el 16 % de les morts; a la die-
ta, el 12 %; a l’alcohol, el 8 %, i al sedentarisme, el 2 %). La clau
de les polítiques públiques és, doncs, com reduir els riscos atri-
buïbles mitjançant polítiques de salut, que no només ni sempre
seran polítiques sanitàries.
La figura 2 representa la mortalitat per causes a Espanya el
2017. La mida dels rectangles és proporcional a la taxa de mor-
talitat. Les MNT estan en color taronja; les infeccioses, en gris, i
les causes externes, en salmó. En volum més intens (fosc) es
representa la part de la mortalitat que pot atribuir-se a causes o
riscos coneguts. Sobre alguns d’aquests es pot intervenir (són
modificables), sobre d’altres, no (per exemple, els genètics).
Conèixer el cost total de la malaltia és útil per saber la importàn-
cia del problema i fer advocacia de la salut. Però el que és real-
ment rellevant és conèixer el cost evitable de la malaltia, i sobre-
tot com es pot evitar mitjançant polítiques públiques efectives.
Imaginem per un moment un món feliç. No hi ha pobresa, ni
problemes mediambientals o laborals, tota la població fa l’exer-
cici físic recomanat i segueix la dieta mediterrània, ningú no
fuma, ningú no beu alcohol sense moderació... Tot i així, hi hau-
ria malalties, perquè, al cap i a la fi, són un senyal d’èxit de la
lluita contra les infeccions, i perquè el cos es desgasta i d’alguna
cosa s’ha de morir. La pregunta és, en aquest món feliç i orto-
rèctic, quin seria el cost de la malaltia? Perquè el que interessa
saber no és tant el cost de la malaltia sinó el cost atribuïble a
factors de risc que, en principi, estan sota control de les perso-
nes i els governs, i són modificables.
Els factors de risc individuals —tabac, baixa activitat física i die-
ta— són els grans responsables de la major part de la càrrega
de malaltia no transmissible. En un estudi (González López-
Valcárcel et al., 2017), estimen el cost social de la malaltia (crò-
nica) potencialment prevenible a Espanya, específicament la di-
abetis tipus 2, la malaltia isquèmica del cor i les fractures òssies
per osteoporosi. La prevenció en aquest cas seria eliminar del
Figura 2. Morts per causes, Espanya 2017. Atribució a factors de risc
Font: IHME. Global Burden of Disease
Malaltia coronària Ictus Càncer de pulmó
Càncer colorectal
Càncer de fetge
Càncer d’estómac
Càncer de mama
Càncer d’esòfag
Valvular
Malaltia arterial perifèrica
Fibril·lació auricular
Aneurisma de l’aorta
PMC
EPOC
Alzheimer
Urinàries
Diabetis Malaltia renal crònica
Hemog
Altres Neuro
ELA
Endocrines
Hipertensió arterial en hemodiàlisi
Altres cardio
Malaltia reum
àtica cardíaca
Endocar
Càncer de pàncrees
Càncer de pròstata
Càncer de bufeta
Càncer de ronyó
Altres Neo
Mieloma
Malalties pulmonars intersticials
Parkinson
Cirrosi
lleus
Pancreatitis
Vesícula biliar
Malalties
vasculars intestinals
Altres digestiu
LimfomaCàncer de cervell Càncer orofaringe
Càncer de pellCàncer uterí
Asma
Càncer de larinx
Melanoma
Càncer de vesícula biliar
Càncer cervical Càncer d’ovaris
Leucèmia
Altres m
otoneurones
Morts atribuïbles al risc
Morts no atribuïbles al risc
VIH
Caigudes
Accidents de trànsitAutolesions
Cremades
Incendis
Infeccions del tracte respiratori inferior
2 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
mapa el tabac, l’alcohol i el sedentarisme, i optimitzar la dieta.
La conclusió és que aquestes tres malalties ens costen uns
26.000 milions d’euros anuals (3,15 % del PIB), el 62 % dels
quals és prevenible amb canvis en els factors de risc conduc-
tuals, i entre aquests destaquen el sedentarisme (5.153 milions
d’euros) i, sobretot, la dieta (10.483 milions d’euros).
Tipologia de polítiques públiques de salut i STPEl moviment STP va inspirar la salut pública europea durant la
presidència finlandesa de mitjan dècada dels 2000, i es va
convertir en un nou paradigma a Europa. Aquest moviment o
estratègia de Salut en Totes les Polítiques promou la incorpo-
ració d’objectius de salut en el disseny i en l’avaluació de totes
les polítiques. Ha col·locat la salut a l’agenda política i repre-
senta un gran pas endavant de l’advocacia per a la salut. Però
necessita una metodologia consistent i robusta d’avaluació
d’impacte en salut, més enllà de les avaluacions econòmiques
tradicionals, que no són dissenyades per avaluar estratègies
multisectorials i comunitàries.
La salut esdevé un punt de confluència de les polítiques urba-
nístiques, sanitàries, mediambientals, laborals, d’habitatge,
etc., implementades des de departaments de salut o des d’al-
tres oficines governamentals, amb pressupostos finalistes o
no. Però, per la seva part, aquestes polítiques van dirigides a
múltiples objectius i poden tenir efectes secundaris no intenci-
onals sobre la salut. A la taula 1 presentem la tipologia de po-
lítiques segons el departament que les lidera o executa, i se-
gons els seus objectius (únicament salut, o salut i altres objec-
tius del benestar social). Per prendre decisions en aquest com-
plex marc de possibilitats de polítiques, cal avaluar-les (cf.
apartat 4 més endavant), sense perdre de vista que les
polítiques dirigides als grans problemes poblacionals requerei-
xen solucions multifactorials i s’assoliran millor amb intervenci-
ons comunitàries que amb abordatges individuals.
A la taula veiem exemples de millores de salut com a mitjans
efectius per millorar l’educació. Segons un dels experiments
de més renom en economia del desenvolupament, fet en 75
escoles d’educació primària de Kènia amb més de 30.000 es-
tudiants3, desparasitar els escolars de cucs va augmentar la
seva participació almenys un 7 %, i va reduir l’absentisme es-
colar en un 25 %, amb un cost realment baix: el cost per any
3 http://www.povertyactionlab.org/evaluation/primary-school-deworming-kenya.
addicional d’escolarització activa és tot just de 3,27 dòlars. Ni
l’educació per a la salut ni la contractació de més mestres no
haurien estat capaces d’aconseguir un impacte similar.
Altres exemples molt representatius de l’efectivitat de les políti-
ques intersectorials o d’altres sectors sobre la salut són les
dutes a terme per la DGT (el carnet per punts, entre d’altres),
que van reduir molt significativament la mortalitat en accidents
de trànsit. Moltes polítiques de promoció de la salut es desen-
volupen des de fora del sistema sanitari, o, encara que estiguin
liderades per aquest, requereixen la participació d’altres de-
partaments. Un cas paradigmàtic són els impostos sobre el
tabac, l’alcohol o els aliments antisaludables. Des de la pers-
pectiva d’Hisenda, són fonts d’ingressos. Des de la perspecti-
va de Salut, són instruments de polítiques de salut, i són més
efectius com més baixa sigui la recaptació. Per això els depar-
taments de Salut són els qui haurien d’assumir el lideratge,
buscant aliances amb altres departaments del govern i fins i tot
amb organitzacions privades. Els interessos econòmics de
sectors amb gran poder econòmic i recursos mediàtics poden
frustrar els projectes de regulació, i a Espanya tenim exemples
d’èxits (tabac) i de fracassos (alcohol) dels quals aprendre
(Hernández-Aguado i Chilet-Rosell, 2018; Villalbí et al., 2008).
També podem aprendre d’experiències liderades per altres de-
partaments que aconsegueixen impactes en salut, encara que
no sigui el seu objectiu principal. És el cas dels moviments
From farm to fork, liderats per Agricultura4. L’alimentació salu-
dable es “ven” en verd, perquè el concepte d’ecològic està
integrat en la cultura col·lectiva i arriba millor a les persones. Els
aliments sans i naturals que milloren la dieta són un dels èxits
de l’agricultura i la pesca sostenibles, que preserven el medi
ambient i possibiliten la regeneració dels recursos naturals5.
4 https://cafarmtofork.cdfa.ca.gov.5 https://ec.europa.eu/eurostat/documents/3217494/5723961/KS-BU-10-001-EN.PDF/c028cee1-62bd-43db-8e87-a33f032e5cb4.
Els aliments sans i naturals que milloren la dieta són un dels
èxits de l’agricultura i la pesca sostenibles, que preserven el
medi ambient i possibiliten la regeneració dels recursos
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 2 1
Guia per a les polítiques públiques: més enllà del principi del cost-efectivitat i de l’impacte pressupostariÉs molt més fàcil, i freqüent, fer avaluacions econòmiques de
tractaments farmacològics que de programes preventius. És
molt més fàcil avaluar intervencions individuals que comunitàries.
El cost-efectivitat ha esdevingut el principi consensuat social-
ment per prioritzar i prendre decisions d’assignació de recur-
sos en una societat, també a Espanya. No és només un prin-
cipi d’eficiència, també ho és d’equitat, i un criteri moral per-
què hi ha un cost d’oportunitat dels recursos destinats a una
finalitat, que, per molt legítima que sigui, es perden per a altres
finalitats.
El cost-efectivitat, que es refereix sempre a grups (mai a paci-
ents individuals). està darrere del nou paradigma dels siste-
mes sanitaris basats en el valor. La UE ha designat un panell
d’experts sobre el tema6. D’altra banda, importa el cost-efec-
tivitat de les intervencions de promoció de la salut i prevenció
de la malaltia per reduir la cronicitat, però també importa
l’oportunitat, l’impacte pressupostari.
Avaluar el cost-efectivitat de la prevenció té problemes meto-
dològics específics, i també problemes d’incentius. Respecte
als primers, les possibilitats d’experimentació són limitades:
habitualment no es poden fer assajos clínics; les conseqüèn-
cies o els efectes només es percebran a llarg termini; general-
ment, responen a múltiples causes i tenen múltiples efectes, i
molts estudis fallen en la seva validesa externa, perquè l’efec-
tivitat de les intervencions que s’avaluen depèn d’elements
culturals, del context socioeconòmic i de les condicions lo-
cals. Quant als problemes d’incentius, sorgeixen perquè no hi
sol haver finançament disponible per falta d’agents interes-
sats en els resultats (que no es poden vendre sota patent). A
més, són estudis d’alt cost, sobretot si impliquen experiments
socials.
Però, si bé cal saber quant costa la cronicitat que es podria
evitar amb canvis de comportament i polítiques, és igualment
important saber qui en finança o qui en suporta els costos.
Perquè, en unes malalties més que en d’altres, una gran part
dels costos són invisibles, ja que són fora del radar del mercat.
Els suporten les famílies. Són els costos de les cures informals.
Així, mentre que solament el 17 % dels 6.997 M€ que costen
les malalties cardiovasculars a la societat a Espanya correspo-
nen a cures informals fora del mercat7, aquestes cures repre-
senten el 68 % dels 14.557 M€ que costen les demències8.
Les anàlisis cost-efectivitat de les intervencions públiques per
reduir els riscos atribuïbles (prevenció primària o secundària) i
per combatre els problemes de salut són condició necessària,
però no suficient, per a l’avaluació d’intervencions públiques.
Altres mètodes, en procés de consolidació i estandardització,
són l’avaluació d’impacte en salut i els estudis de retorn soci-
al de la inversió.
6 https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/fi-les/024_valuebasedhealthcare_en.pdf.7 Leal, J.; Luengo-Fernández, R.; Gray, A.; Petersen, S.; Rayner, M. (2006). “Economic burden of cardiovascular diseases in the enlar-ged European Union”. European heart journal, 27 (13), 1610-1619.8 Luengo-Fernández, R.; Leal, J.; Gray, A. M. (2011). “Cost of de-mentia in the pre-enlargement countries of the European Union”. Journal of Alzheimer’s Disease, 27 (1), 187-196.
Taula 1. Polítiques amb impacte en salut segons departament responsable i objectiu principal. Alguns exemples
ObjectiusSalut Altres objectius socials
Departament responsable
Sanitat • Assistència sanitària
• Prevenció clínica
• Planificació familiar
• Desparasitació d’escolars (Kènia)
Altres departaments • Promoció de la salut
• Carnet per punts
• Higiene i seguretat del treball
• Cloració de les aigües
• Sin taxes (impostos sobre tabac, alcohol i begudes ensucrades)
• Plans urbans
• Polítiques laborals
• Polítiques mediambientals i actuació contra l’escalfament global
• Esmorzars escolars
• Agricultura i pesca sosteni-bles. From farm to fork
• Protecció del consumidor
• Fites històriques: dret al vot, igualtat, democràcia que va eliminar les grans fams...
• Sanejament bàsic, amb clavegueres
• Polítiques actives d’ocupació
• Foment de la igualtat d’oportunitats, particularment en educació
2 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
L’avaluació d’impacte en salut (AIS) és definida per l’OMS
(1999) com: “Una combinació de procediments, mètodes i
eines mitjançant els quals es pot jutjar una política, programa
o projecte respecte al seu efecte potencial sobre la salut de la
població i la distribució d’efectes sobre la població”. A
Espanya s’ha aplicat per dissenyar i avaluar alguns projectes
de transformació urbana, com el Projecte de Reforma Integral
(PRI) d’Uretamendi-Betolaza i la Circumval·lació (UBC)9, o el
pla urbà de Vitòria. De contingut més qualitatiu que quantita-
tiu, una de les fortaleses d’aquest tipus d’exercicis és el ma-
teix exercici en si mateix, fer asseure a la mateixa taula els di-
versos agents, departaments i organitzacions implicats, inclo-
ent-hi els de salut. Un altre exemple notable d’estratègies
multisectorials de salut que també utilitzen avaluació d’impac-
te en salut és el PINSAP (Pla interdepartamental i intersectori-
al de salut pública), actualment referit al període 2017-202010.
És una versió dels tradicionals plans de salut, adaptada a l’es-
tratègia SPT. Els dos eixos fonamentals del PINSAP són incre-
mentar els anys en bona salut de la població de Catalunya
(promoure una Catalunya més saludable), i incorporar la visió
de salut en el disseny i l’avaluació de les polítiques públiques
(avaluació d’impacte en salut).
L’anàlisi del retorn social de la inversió (SROI, per les seves
sigles en anglès) s’està convertint en un mètode estandardit-
zat per avaluar intervencions en les quals diversos grups de
participants (stakeholders) defineixen diferents tipus d’objec-
tius, entre els quals es pot trobar la salut. La seva gran difusió
en l’última dècada prové dels esforços del govern del Regne
Unit per millorar el retiment de comptes sobre els beneficis
socials, econòmics i mediambientals en sentit ampli, dins del
tercer sector. La llei Public Services (Social Value) Act 2012,
que va entrar en vigor el 2013, requereix que les autoritats
públiques considerin en els contractes de l’Administració
aquests tres tipus d’impactes sobre el benestar. Per la seva
part, l’Oficina Europea de l’Organització Mundial de la Salut
(OMS) accepta el SROI com a criteri per a la presa de decisi-
ons en salut pública amb la millor evidència disponible, que
recull a través de la Health Evidence Network per a la inversió
9 http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/EIS_PRI.pdf.10 http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/so-bre_lagencia/pinsap/continguts_antics/pinsap-cast.pdf i http://sa-lutpublica.gencat.cat/ca/sobre_lagencia/Plans-estrategics/pin-sap/.
en salut i benestar. Tot i que la major part d’estudis empírics
sobre SROI que consideren impactes en salut són extramurs
(és a dir, s’elaboren fora del sector sanitari, que és un agent
més però no el lidera), hi ha alguns estudis específics per a
Salut (González López-Valcárcel, 2019).
Evidència sobre efectivitat i cost-efectivitat de les polítiques públiques de salutDiversos estudis internacionals sobre el cost-efectivitat d’acti-
vitats preventives11 coincideixen a concloure que:
— Les intervencions estalviadores de costos (és a dir, amb
ràtio benefici-risc positiva) solen estar fora del sector sanitari.
Hi destaquen els “impostos sobre el pecat” (tabac, alcohol i
aliments poc saludables) i les prohibicions (de la publicitat en
determinades hores, de fumar en llocs públics...) i altres regu-
lacions coercitives, com limitar la quantitat de sal en determi-
nats aliments (pa, cereals, margarina...).
— Entre les mesures de prevenció clínica, els tractaments far-
macològics per reduir el risc absolut de determinats esdeveni-
ments en diferents subgrups de població (les estatines, per
exemple) presenten bona relació cost-efectivitat.
— La major part de vacunes incorporades al calendari vacu-
nal són cost-efectives a llarg termini.
— Les accions municipals de tallar el trànsit els diumenges de
les vies principals de les ciutats per a esbarjo, passejos i exer-
cici físic presenten una molt bona relació cost-efectivitat, amb
ràtios benefici-cost de fins a 4:1. De manera més general, el
disseny de ciutats saludables és cost-efectiu en termes de
salut.
— Les intervencions mediambientals solen ser molt més cost-
efectives que les intervencions clíniques individuals (Chokshi i
Farley, 2012).
Un cas ben estudiat és el del tabac. Hi ha evidència clara que
les polítiques i els programes que busquen reduir la demanda
de productes del tabac són altament cost-efectives.
L’augment dels impostos que es traslladen als preus del ta-
bac, la prohibició sobre les activitats de màrqueting i publicitat
11 Aquest apartat és una síntesi d’Oliva et al. (2018). Economía de la Salud. Editorial Piràmide, apartat 14.4.2.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 2 3
de la indústria tabaquera, les etiquetes gràfiques amb adver-
tències sanitàries i la implementació de polítiques lliures de
fum són intervencions molt poc costoses i que, tanmateix,
obtenen molt bons resultats. A mitjà i llarg termini, aquestes
intervencions aconsegueixen reduir la morbimortalitat cardio-
vascular i per càncer de vies respiratòries i pulmó.
ConclusióLa comunitat científica fa grans esforços per calcular la càrre-
ga de malaltia o el cost de la malaltia. Més enllà de la ciència,
el que es busca, en un context d’advocacia per a la salut, és
una justificació de la despesa (“inversió”) en mesures que pu-
guin reduir la càrrega de la malaltia. En aquest sentit, convé
separar, amb la precisió d’un bisturí, advocacia i ciència. No hi
ha una metodologia estàndard d’estudis de cost de la malal-
tia, encara queden aspectes crucials per estandarditzar (enfo-
cament top-down o bottom-up?, cal incloure el sobrecost per
ineficiències?, enfocament basat en la incidència o en la pre-
valença?). L’economia de la salut ha d’acceptar com a repte
contribuir a l’estandardització d’aquests estudis.
Els sistemes públics de salut s’estructuren a l’entorn de la sani-
tat, i el paper de la prevenció no clínica i de la promoció de la
salut és encara limitat. L’enfocament individual continua preva-
lent sobre l’enfocament comunitari. L’estratègia Salut en Totes
les Polítiques requereix el compromís de tots els sectors i
agents rellevants en la generació de salut. Aquesta estratègia
de STP es basa en la idea que la salut forma part dels interes-
sos de tothom, i implica la necessitat d’un nou model de gover-
nança en el qual les polítiques del sector salut es coordinin amb
les d’altres sectors, i hi hagi compromisos a diferents nivells de
govern i acords amb el sector privat. Requereix també nous
desenvolupaments metodològics específics per avaluar l’im-
pacte en salut i en altres objectius socials. Un d’aquests desen-
volupaments és el de la metodologia del retorn social de la in-
versió (SROI), en què la salut deixa de ser l’eix central per con-
siderar-se un entre altres grans objectius socials.
Algunes experiències, com la política de seguretat viària de la
Direcció General de Trànsit, el projecte de regeneració urbana
a Bilbao o els programes desenvolupats sota el paraigua del
PINSAP a Catalunya marquen la direcció a seguir i constituei-
xen un bon exemple de com accions intersectorials poden
generar efectes molt beneficiosos per a la salut. n
ReferènciesDahlgren, G.; Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Institute of Futures Studies.Chokshi, D.A.; Farley, T.A. (2012). “The cost-effectiveness of envi-ronmental approaches to disease prevention”. N Engl J Med, 367:295-7. DOI: 10.1056/NEJMp1206268. European Commission (2019). State of Health ibn the EU. Spain. Country Health profile 2019. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/2019_chp_es_english.pdf.Dever, G.E.A. (1976). “An empirical model for health policy analysis”. Social Indicators Research, 2, 455-462.González López-Valcárcel, B. (2018). “Aplicaciones prácticas del método SROI”. A: M. Merino i A. Hidalgo (ed.) El método SROI en la evaluación económica de intervenciones sanitarias, cap. 6. Madrid: Fundación Weber. Accesible en http://weber.org.es/wp-content/uplo-ads/2019/06/Libro-SROI-digital-1.pdf.González López-Valcárcel, B.; J. Pinilla, P. Barber (2017). El cos-te de la enfermedad potencialmente prevenible en España. Fundación Mapfre: https://www.grupoaseguranza.com/adjuntos/fiche-ro_22844_20171114.pdf.Hernández-Aguado, I.; Chilet-Rosell, E. (2018). “Pathways of undue influence in health policy-making: a main actor’s perspective”. J Epidemiol Community Health, 72(2), 154-159.Lalonde, M. (1974). A New Perspective on the Health of Canadians. Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare, Ottawa.OMS (1999). Health impact assessment: main concepts and sugges-ted approach. Gothenburg consensus paper. World Health Organisation European Centre for Health Policy.Marmot, M. (2013). Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report, OMS regional Office for Europe. Report prepared by UCL Institute of Health Equity.Villabí, J. R., Granero, L.; Brugal, M. T. (2008). “Políticas de regu-lación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia? Informe SESPAS 2008”. Gaceta Sanitaria, 22, 79-85.
2 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
LES CRUÏLLESDEL SISTEMA SANITARI EN LA REFORMA DE L’ESTAT DEL BENESTAR I LA SOLVÈNCIA FISCAL DELS INSTRUMENTS PER AL SEU FINANÇAMENT
Guillem Lopez-Casasnovas1
Universitat Pompeu Fabra
Escric aquest text per invitació del coordinador del
número. Voldria fer un redactat directament
adreçat a la identificació de les cruïlles per les
quals travessa el sistema sanitari en el context
del nostre estat del benestar i els seus problemes de finança-
ment. Ho voldria fer des de la confiança del lector entorn de
“que sé de què parlo”. M’estalviaré així peus de pàgina i refe-
rències bibliogràfiques sobre les quals fonamento les meves
afirmacions. Les limitacions de l’extensió del treball així ho
justifiquen per bé de donar al redactat una orientació més de-
cidida de política sanitària.
En la primera part, concretaré les cruïlles, i en la segona, co-
mentaré els utillatges de la “farmaciola” fiscal d’acompanya-
ment per donar a les sortides un finançament viable.
1 Agraeixo els comentaris de Vicente Ortún. Com és natural, els errors de comprensió són meus i es poden explicar a partir de les anàlisis més específiques de la majoria dels temes aquí tractats a la col·lecció “Health Policy Papers” del Centre de Recerca en Eco-nomia i Salut (CRES) de la UPF, i que es poden trobar a https://www.upf.edu/web/lopez-casasnovas.
10 cruïlles per al futur del sistema sanitariAquestes són, segons el meu parer, les cruïlles més destaca-
des de les sortides de les quals dependrà en bona mesura el
futur del nostre sistema de salut.
Cruïlla 1. Com fer sostenible el nostre sistema sanitari
Si tenim en compte la percepció social majoritària, la sosteni-
bilitat financera del sistema sanitari està majorment en entre-
dit. D’una banda, tenim un sistema envers el qual la ciutada-
nia mostra uns valors que dipositen en els poders públics la
pràctica totalitat de la responsabilitat en els guariments de la
salut (Fundación BBVA, Encuesta de Valores 2019: el 87 %
dels espanyols consideren que l’Estat ha de tenir molta res-
ponsabilitat a l’hora de proporcionar cobertura sanitària a tots
els ciutadans (el 70 % és la mitjana dels altres quatre països
estudiats: Alemanya, França, Itàlia i el Regne Unit), i, d’altra
banda, es detecta molt poca disposició a pagar més pel seu
finançament. Els copagaments en la mentalitat actual s’iden-
tifiquen amb preus privats i no amb taxes públiques. Es man-
té la idea, així, que un finançament amb impostos generals
(siguin quins siguin aquests) serà sempre més equitatiu que si
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 2 5
s’efectua des del pagament per part dels usuaris, la qual cosa
òbviament no és certa. A la vegada, les pressions internes
(medicalització social) i externes (evolució de la frontera tecno-
lògica) no paren d’incrementar la despesa, i són resoltes avui
de manera descoordinada, sovint amb decisions sense recol-
zament pressupostari suficient, que tensionen diverses parts
del sistema sanitari.
La situació descrita és general i extensiva a la majoria de sis-
temes autonòmics, també al català. Aquest, si més no, està
acostumat a pagar peatges, si bé encoberts, no explícits (do-
ble cobertura asseguradora), amb copagaments que roma-
nen silents en el seu efecte tot i que el discurs de l’universalis-
me es manté. El major pes de l’assegurament complementari
genera el dubte de si s’ha de subvencionar amb deduccions
fiscals. Ara només es permet en pòlisses col·lectives, en for-
ma de despesa a l’impost de societats, en afectar l’eliminació
de les individuals de manera particular molts catalans i sectors
de professionals autònoms que tenen major presència al nos-
tre país. El debat aquí rau en si l’assegurament privat descon-
gestiona o no la utilització pública o incrementa la utilització
d’ambdós igualment. Si bé hi ha articles que tracten sobre
això, l’evidència no és concloent i l’apriorisme es manté, que
poc o molt, sí descongestiona. El pensionista envellit i l’autò-
nom en moment de pèrdua d’ingressos són els col·lectius
més sensibles a l’hora d’abandonar l’esforç privat en l’asse-
gurament, amb dret de plena utilització, com a ciutadà, del
sistema sanitari públic. La cruïlla és, així, si aguantarà l’asse-
gurament privat en els nous contextos de la transició demo-
gràfica i pèrdues de capacitat de pagament, i si el sector pú-
blic podrà fer-hi front. Un element addicional a la qüestió es-
mentada de la sostenibilitat.
Cruïlla 2. Si el nostre sistema sanitari és tan bo,
per què hem de canviar-lo?
Espanya, i Catalunya (!), tenen un bon sistema sanitari. El mi-
llor del món, s’arriba a dir. Si així es creu, els marges crítics i
de millora esdevenen molt limitats. Es reconeix que això és
gràcies als professionals, per a continuació dir que aquests
estan “cremats” i que volen millorar retribucions, tot i que
aquesta és la base de l’eficiència i la sostenibilitat financera
abans al·ludida. A Catalunya, com en altres territoris benes-
tants, el burn out és possiblement menor, ja que la compatibi-
litat explícita o implícita de molts professionals en el sector
privat cobreix llacunes. Això, està clar, deixa danys col·laterals
entre professionals de distints territoris i especialitats.
Catalunya, capdavantera a entendre la sanitat des d’una con-
cepció més oberta a la concertació i a les innovacions de ges-
tió, en aquest moment mostra símptomes d’esgotament. I
això tant per la por política de continuar innovant sense finan-
çament propi suficient, depenent com és aquest de les trans-
ferències de l’estat, com de les pretensions també polítiques
de republificar la xarxa d’utilització pública des de la suposada
traçabilitat del finançament públic. Tornar a recuperar la sepa-
ració entre regulació/provisió i producció, creure en l’autono-
mia de proveïdors a escala meso i micro, i vèncer les tempta-
cions interventores pròpies i controladores del sistema euro-
peu de comptes pot marcar la sortida ja definitiva de la cruïlla
en una direcció o una altra. Aquí model propi requereix recur-
sos propis i, així, un finançament més vinculat a la capacitat
tributària dels catalans.
Cruïlla 3. La descentralització està qüestionant
la cohesió social
La descentralització sanitària, certament, evidencia les diferèn-
cies (d’accés, d’utilització, de beneficis dels serveis...) més que
no les crea; però alhora els dona una via política de correcció.
Resultant de decisions preses amb responsabilitat fiscal, les
diferències no poden ser considerades inequitatives. La des-
centralització és més part de la solució, pels processos d’emu-
lació i millora que permet, que no del problema. Altra cosa és
que, sense retre comptes, el que pugui acabar fent és propul-
sar la despesa pública en una espècie de mitjana mòbil sempre
ascendent. Espanya no és ni el país sanitàriament més descen-
tralitzat del món ni el més desigual. De fet, territorialment par-
lant, els estats més centralistes són els que més desigualtat
mantenen, entre d’altres raons, perquè no necessiten justificar
davant de cap parlament regional les diferències que mante-
nen. A més, d’acord amb els barems que fa servir l’OCDE,
observant el nivell d’autonomia fiscal, de discrecionalitat en
despesa, de capacitat d’establir marcs pressupostaris propis i
compromisos de despesa a llarg termini, Espanya és més un
estat constitucionalment unitari més que no fiscalment federal.
Com evolucionarà tot això des de la política en el futur és una
gran incògnita. Si no s’accepta finalment certa asimetria en el
finançament autonòmic, les forces operaran previsiblement
cap a la uniformització, a dotar de nous poders de despesa el
Ministeri i a regulacions més efectives en nom suposadament
de “la cohesión y la calidad del sistema”. La cruïlla és, aquí, si
la pressió uniformitzadora permetrà parlar encara de “sistema
sanitari català”.
2 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Cruïlla 4. Com el sistema sanitari acull la innovació
Davant la innovació i l’extensió en el temps del coneixement
per operar una veritable medicina basada en l’evidència, la
disjuntiva és “esperar i veure”, amb la qual cosa es poden
generar errors tipus 1 —alguns beneficis es poden perdre per
la falta de decisió—, o acceptar les innovacions, amb les pèr-
dues associades a l’error tipus 2 —pel qual allò que acaba
mostrant-se inefectiu esdevé pur malbaratament—.
En el món real, un actiu mostra el seu valor quan els usuaris els
consumeixen. Però en sanitat, la informació dels usuaris o
prescriptors és molt menys que perfecta i l’ús no té igual signi-
ficat que en els béns privats. Si això fa per a una cruïlla macro,
en el camp de la micro i mesogestió els sistemes de pagament
als proveïdors necessiten adaptar-se als canvis que venen.
Previsiblement això farà que es reforcin les decisions incertes
amb una major autonomia dels proveïdors. Aquests disposaran
d’un assessment més o menys tècnic, però l’appraisal, l’aplica-
ció al cas concret, no crec que es pugui sostreure dels decisors
meso-micro. Per protegir-se del risc és probable que ells bus-
quin compartir risc. Especialment si el seu finançament és per
resultats (i no per fer o ésser) i competeixen en la incorporació
d’innovacions. El sistema retributiu haurà de variar, particular-
ment, quan amb la digitalització canvia el concepte de visites i
amb la innovació els processos més que els productes en són
objecte. De manera que els pagaments hospitalaris tipus DRG
i altres casuístiques perden la virtualitat.
La cruïlla aquí la tenim en el fet que, per una banda, volem
prevenir però incentivem l’activitat, i, per altra banda, volem
afavorir la integració i la coordinació però el sistema sufraga la
despesa miscel·lània d’agents segmentats. Cal repensar el
pagament i l’autonomia que es doni als proveïdors.
Cruïlla 5. El sector del medicament, sospitós habitual,
no redimible
La indústria del medicament mostra sovint les cotes més altes
d’innovació, de vegades amb èxits clamorosos, i moltes altres,
amb dèficits que s’intenten cobrir amb els primers. El repte rau
aquí en com compensar la innovació sense forçar encara més
el règim de patents i com compensar preus que tinguin a veu-
re amb el valor quan aquest no es coneix amb certesa, al-
menys en el curt termini. Quan la innovació farmacèutica no
substitueix sinó que complementa. Quan la dispensació hospi-
talària de certs fàrmacs creix a doble dígit. Enfront d’això, el
nerviosisme del finançador, des d’una regulació prou grollera
(entra o no entra, i si ho fa compta amb idèntic reemborsament
públic), té propensió a substituir la política farmacèutica per
una d’estricte control de la despesa (“capant”, per exemple, el
seu creixement segons l’augment del PIB nominal, o amb vin-
culacions similars). Aquesta política no distingeix productes
amb diferent contribució innovadora, efectes preu i efectes
quantitat (nombre de receptes), i planeja retorns financers molt
complicats des de patronals de producció amb capacitat
d’actuació monopolística contra un suposat monopsonista.
En tot cas, i erròniament, aïlla el medicament com a input de la
resta de factors de la cadena de valor, de manera que els efec-
tes substitució amb altres inputs respecte de productivitats
relatives, s’entorpeixen. En tot cas, no està clar com integrar la
cadena (de la població sana als inputs de consum final —típi-
cament medicaments—) o des del fàrmac al tractament de
diferents tipus de malalts (integrant cures domiciliàries o in-
gressos hospitalaris). Però sí que saben que aïllar una sitja tan
heterogènia com la del medicament, respecte de la resta de
finançament del sistema, té poca base científica.
Cruïlla 6. Tindran els nostres polítics prou nassos
per prioritzar i aguantar-ne les conseqüències?
Els sistemes públics funcionen sobre la base de la priorització.
Aquesta ha de poder sorgir de l’avaluació, no només de les
innovacions, sinó també del qüestionament de les pràctiques
obsoletes. No només es tracta de do sinó d’undo, en termes
anglosaxons.
Per a aquesta tasca, els economistes de la salut treballem
amb l’instrument, unitat de compte, anys de vida guanyats
ajustats per qualitat (AVAQ); és el nostre numerari del cost
d’oportunitat de tractaments i de resultats per beneficiaris. Hi
ha, però, un ampli debat amb components ètics de si per a la
societat “un AVAQ és un AVAQ”, indistintament de a qui acrei-
xi. Contra aquesta idea, que té força ressò quan s’aplica a
malalties rares, sense tractaments alternatius, que siguin de
La indústria del medicament mostra sovint les cotes més altes
d’innovació, de vegades amb èxits clamorosos, i moltes altres, amb dèficits que s’intenten
cobrir amb els primers
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 2 7
final de vida, etc., sorgeixen propostes basades en l’anàlisi de
decisions amb criteris múltiples (MCDA). Aplicar aquest algo-
ritme a la priorització pot ser una invitació, si es generalitza, a
ordenar amb criteris inconsistents i ad hoc. Sembla raonable,
en tot cas, que si es vol utilitzar la MCDA, es faci amb trans-
parència i es limiti a les decisions de dotar de sitges (fons de
finançament) diferenciades per tractaments o potencials be-
neficiaris. Però no es veu raó que dintre de cada sitja (la dis-
posició a tractar entre, diguem, malalties rares o entre aque-
lles sense alternatives terapèutiques) no s’hagi d’utilitzar
l’AVAQ.
Feta la priorització, el repte rau en el fet que les pressions
polítiques no la malbaratin ex post, ja que així es deslegitima
el procediment ex ante. Ho sabran fer els nostres responsa-
bles de la política sanitària? Respectaran aquells resultats els
nostres polítics i aguantaran les pressions dels pacients afec-
tats, de la indústria interessada i dels professionals agafats a
contrapeu?
Cruïlla 7. El mutualisme administratiu: un fetitxe
o una pedra a la sabata del sistema general
A Espanya, els sistemes del mutualisme administratiu
(MUFACE per als funcionaris de l’Estat, MUGEJU per als jut-
ges i ISFAS per a les forces armades), amb la seva lliure elec-
ció entre asseguradores privades conveniades, posen cons-
tantment en entredit la legitimitat del sistema dibuixat per la
Llei general de sanitat. La seva extensió pautada o la seva
abolició haurien de marcar la sortida de la pedra a la sabata.
La credibilitat de l’equitat perseguida pel sistema en general la
treuen les xifres dels mateixos funcionaris que, quan poden,
elegeixen sobretot, per les raons que sigui, l’assegurament
privat a cost per a ells nul.
Implícita en el debat teòric no resolt sobre privilegis funciona-
rials, trobem la qüestió de les bondats de la lliure elecció; un
dret avui reservat per als nostres mufaces, mugejus i isfas (mi-
litars). Representa un veritable “val” (un dels pocs vouchers
existents a la gestió pública espanyola). Les seves virtuts són
debatudes pel que fa al grau de selecció adversa que conte-
nen i les transferències de risc, de privat a públic, “descre-
mant” el mercat. Les anàlisis haurien de focalitzar més, se-
gons el meu parer, en la selecció de serveis que ofereixen,
amb la major qualitat possible, les asseguradores privades,
més que no la selecció de riscos personals, més difícil o im-
possible operant amb registres oberts (open enrolment en la
decisió de cada beneficiari el 31 de gener). Els resultats no
són clars pel que fa a la rendibilitat per a conveniadors i con-
veniats d’aquests acords amb les tarifes existents. Però una
asseguradora pot sempre subsidiar transversalment la tarifa
pública si l’afiliat administratiu acaba subscrivint una prima
addicional per a altres serveis complementaris que siguin més
profitosos (topping up) per a l’asseguradora. Hom pot detec-
tar en aquest sentit un sector privat que basa la seva pervi-
vència en com pitjor va el sector públic millor per a ell, i un
altre que voldria un sector públic amb musculatura financera
suficient per conveniar establement amb el privat.
En la cruïlla del paper del sector privat en un sistema sanitari
públic també necessiten més avaluació els anomenats parte-
nariats públics i privats. De l’experiència coneguda es veuen
llums i ombres. Aquí els perjudicis polítics obnubilen sovint i
també els prejudicis ideològics dels economistes de la salut.
Cruïlla 8. Com tractar una població cada cop
més envellida
No ens trobem davant d’un factor exogen que marqui l’evolu-
ció predictible de la despesa sanitària en el futur. Com en tan-
tes altres coses del sistema de salut, com s’hagi d’atendre a
l’envelliment poblacional és una qüestió endògena, de pràctica
clínica, i, si es vol, de protocols. No és l’envelliment, com és
més que sabut en la literatura de l’economia de la salut, sinó la
proximitat a la mort, afortunadament cada cop més retardable,
la que dispara la despesa sanitària en el tram final al llarg de la
vida d’una persona. Però com es confronta, per part de l’indi-
vidu i des del sistema, el final de la vida, és decisiu: des de les
cures pal·liatives fins a l’acarnissament terapèutic hi ha un
abisme, amb l’acceptació social, amb fortes conseqüències
en costos del sistema i també del benestar dels pacients.
Les prediccions a futur —per exemple, per valorar la sostenibilitat
d’un sistema—, a més, són molt sensibles a l’evolució tecnològi-
ca i a la sensibilitat social. Un referent similar es pot també establir
en el tractament de prematurs, si bé d’importància desigual.
El repte rau aquí en l’evolució que tingui la cultura social i la
pràctica clínica en els tractaments del final de la vida.
Cruïlla 9. Obesitat, estils de vida, conductes de risc
En el passat, una certa obesitat indicava benestar, opulència,
si es vol. Avui aquesta és un predictor de pobresa. Com ho és
per a la desigualtat obrir la boca d’un infant. En el passat, els
2 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
mercats de treball eren relativament estables i tant l’hàbitat
com les condicions de vida per bé o per mal eren més previ-
sibles. Avui, en el mercat laboral, tot és incert. L’obsolescència
del capital humà la marca una tecnologia que porta tant a
escenaris transhumanistes com a la fi del treball, amb la subs-
titució de l’home pel robot. Algunes satisfaccions de la vida
s’associen cada cop més a conductes de risc: el gust de cór-
rer, fruir de noves aventures, el plaer d’assumir risc i mostrar
èxit com a formes supremacistes supremes. Els efectes de
tots aquests elements tenen externalitats i internalitzats a mit-
jà-llarg termini (obesitat infantil avui, diabetis demà; sexe sen-
se condons i infeccions VIH, etc.). Les taxes de descompte
aplicades a aquestes polítiques són decisives per afavorir-ne
la prevenció o no, com en algunes vacunacions, certes políti-
ques educatives o alguns nous fàrmacs.
En un món polític curtterminista no es pot donar per garantit
que l’alternativa prevenció sigui la cruïlla de sortida. La medi-
calització social i cert disease mongering (“fabricar” noves
malalties) hi juguen a la contra. En tot cas, valorada la preven-
ció, en el curt termini no estalvia cap política reactiva (per allò
del passat no previngut), suma de recursos que complica en-
cara més els marcs pressupostaris.
Cruïlla 10. Què vol ser el sistema en el futur?
Un SNS o un SAS?
Els sistemes públics europeus són de genètica diversa. Uns
beuen dels serveis nacionals de salut “a la manera britànica”:
SNS, serveis administrats, amb aspiració homogènia nacional
i amb mirada a la salut poblacional; almenys en teoria. Uns
altres (SAS) es configuren com a sistemes (engranatge de
múltiples agents) d’assegurament (és explícita la cobertura i
l’afiliació) social (finançament públic de prima comunitària, no
ajustada actuarialment al risc individual). Els dos sistemes són
de naturalesa pública (regulació, finançament i sovint provi-
sió). El segon es complementa fàcilment amb primes (per ser-
veis addicionals) i copagaments (per limitar la demanda). El
primer (SNS) explicita que no raciona per la via de preus, si bé
ho fa per quantitats: llistes d’espera, exclusions de prestaci-
ons en paquets bàsics, sovint no per manca d’eficiència sinó
per un cost-efectivitat considerat massa elevat, la qual cosa
equival a un copagament del cent per cent. Els SAS solen
comprometre en despesa més recursos públics que els SNS,
si bé part provenen de contribucions altres que dels impostos.
Gasten més però solen mostrar nivells de satisfacció més ele-
vats entre la població (més elecció, més accés). Els SNS es-
tan sovint més intervinguts, funcionen amb llistes d’espera,
prioritzen més durament sense admetre complements... i
frustren més expectatives de consum de certs usuaris; en
aquest sentit els SNS serveixen d’entrada més als interessos
dels contribuents que dels pacients.
Ambdós sistemes tendeixen a convergir en les respostes, ja
que els vectors que impacten sobre ells són els mateixos:
l’envelliment poblacional, la innovació i el turisme sanitari.
Però un sistema no pot jugar la lliga de l’altre, ni viceversa. Si
es vol un SAS, el catàleg pot ser més ampli i, a major capaci-
tat d’elecció o menor eficiència relativa, més copagament.
Des d’un SNS que no accepta copagaments explícits, la pri-
orització del paquet bàsic (entra/no entra) ha de ser més dura
i diàfana. Les dues coses alhora són impossibles. En la cruïlla
de la sostenibilitat i la solvència (com solventar els diversos
reptes), l’algoritme ha de ser coherent.
La sortida d’aquelles cruïlles vindrà molt marcada per la dispo-
sició a finançar les diferents alternatives, que passaran a ser o
no factibles d’acord amb l’esforç fiscal o financer que la socie-
tat accepti assumir. De la farmaciola de possibilitats de tracta-
ment voldria recollir en aquesta part final algunes possibilitats.
La farmaciola fiscal per fer front a la sortida de les cruïlles de manera solventPer poder avançar en el finançament públic dels serveis de
benestar, el sistema fiscal espanyol presenta avui patologies
que van des de les distorsions que imposa la dualitat fiscal en
el tractament de les rendes de treball i de capital, fins als de-
sequilibris entre l’impost de la renda de les persones físiques i
el de societats, entre el tractament del consum i l’estalvi, entre
patrimoni guardat, donat o heretat... tant per al bon funciona-
ment de l’economia com per a l’abast resultant de l’elusió i
frau fiscal, que deslegitimen el sistema tributari.
Amb la capacitat recaptatòria minvada, la sostenibilitat de
l’estat del benestar es qüestiona en tota etapa de cicle normal
i baix, fora de l’alternativa del dèficit públic, i faltats de provisi-
ons de reserva. Per altra banda, els seus ressorts de solvència
pressupostària, per resoldre contra i procíclicament, amb un
bon funcionament dels estabilitzadors automàtics i polítiques
fiscals discrecionals, són molt minsos.
Per donar tractament fiscal als canvis necessaris, l’objectiu
més bàsic és comptar amb informació (que és sempre de
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 2 9
naturalesa privada), per poder distingir a l’hora de fer tributar
els agents econòmics entre esforç individual, capacitat —ca-
pital humà— i sort, en un gradient que vagi de menys a més
pressió fiscal.
La fiscalitat ha recuperat l’interès de la teoria econòmica no
tant per la seva capacitat redistributiva, limitada pels seus
efectes sobre la creació de riquesa, com per la seva capacitat
potencial d’actuació anticíclica, incidint en la renda residual
(capacitat de despesa) ja per compensació neta del treball o
generació de fluxos de determinats actius, corregint l’output
gap, afectant la productivitat de l’economia, el timing de les
respostes a les correccions i a través de les noves formulaci-
ons de l’economia digital: millor identificació dels contribu-
ents, dels fets imposables, contra el proxit tax shifting o BEPS,
i en el lligam de les bases de dades fiscals amb la dels bene-
ficiaris de les polítiques públiques. Entre els reptes, però, de
l’economia global que el canvi digital permet, es troben els
“zappers” de les noves formes d’elusió fiscal, el comerç on
line i el nou software que borra la traçabilitat de determinades
operacions. La vulnerabilitat de la ciberseguretat rau sempre
en la part més dèbil del control i la regulació públics.
La complexitat dels tractaments fiscals a la recerca de l’equitat
prové, per una banda, de la realitat econòmica observada de la
concentració i elevada magnitud dels guanys d’uns pocs que
aconsegueixen amb la innovació tecnològica, més que des de
la constància de l’emprenedoria, en el sentit d’esforços recur-
rents i de inversió sectorial. El one winer takes all força a una
nova fiscalitat que eviti la polarització, i que sota la premissa de
la utilitat marginal decreixent de la renda permeti tipus molt ele-
vats per a aquells pocs guanyadors de molta fortuna. Cal tam-
bé adreçar la qüestió de com el capital i la robòtica estan reem-
plaçant part del treball, i com així la fiscalitat del valor afegit
hauria de guanyar pes respecte de l’alternativa imposició sobre
nòmines. Més sofisticat resulta el repte de seguir els moviments
de les plataformes de monedes i del blockchain en particular i
l’anomenat computing cognitiu (machine learning). I des de
l’òptica de la pràctica del control de les transaccions, les opor-
tunitats de canvis de base de localització dels beneficis multina-
cionals, que requereixen nova expertise.
Un aspecte gens menyspreable de la nova fiscalitat solvent
per al sosteniment de l’estat del benestar ha de tenir base
mediambiental i considerar els aspectes que afecten els estils
de vida. I això, no tant per la seva capacitat recaptatòria, com
pel seu caràcter de doble dividend: de recaptació a càrrec de
l’usuari si la demanda es manté inelàstica, o sense generació
d’ingressos però estalviant despesa i millorant benestar si
l’impost incideix en demandes elàstiques. Així, per exemple,
en el cas dels imposts sobre begudes excessivament ensu-
crades, aliments amb greixos saturats, impostos mediambi-
entals contra la contaminació i ecotaxes per determinats fruï-
ments de la natura i manteniment del ecosistema.
També requereix repensar la fiscalitat de tots aquells patrimo-
nis empresarials no afectats en l’activitat societària. El diferent
tractament que reben aquells patrimonis a través de l’impost
de societats, que pel fet de gravar beneficis permet encaixar
la deducció de despeses diverses, enfront del gravamen dels
ingressos de les persones físiques, i que recull amb dificultat a
les seves bases els beneficis en espècie que es deriven de la
utilització de part d’aquell patrimoni societari. Un impost així
sobre el patrimoni de les persones jurídiques no seria descar-
table, de cara a dinamitzar l’economia no tant sols per desin-
centivar el remansament de beneficis que s’observa, sinó per
gravar “en origen” aquell patrimoni no afecte a l’activitat em-
presarial.
L’impost de successions té un paper indiscutit, fins i tot des
de posicions liberals, en tota societat que es vulgui més justa
i meritocràtica. Ha de gravar increments de capacitat econò-
mica per renda no guanyada. Eximir el primer parentesc pot
no ser, així, suficient. No hi caben, però, tipus molt elevats, ni
una jungla de deduccions i exempcions suposadament repa-
radores d’arbitrarietats que acaben oferint moltes oportunitats
d’elusió fiscal, que fan que només acabin pagant l’impost els
pocs, que no són els qui haurien de fer-ho, oferint un gran
argument d’aval als abolicionistes.
Finalment, en termes de productivitat, l’objectiu de la nova
fiscalitat solvent rau a reduir les distorsions en l’assignació de
recursos per raó d’asistemàtiques deduccions fiscals, no ani-
L’impost de successions té un paper indiscutit, fins i tot des de
posicions liberals, en tota societat que es vulgui més justa
i meritocràtica
3 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
vellant suficientment el terreny de joc afavoridor d’un arbitrat-
ge fiscal no volgut, reduir els costos del compliment fiscal i
eliminar arbitrarietats del tipus tractament de l’endeutament
versus finançament propi, entre tipus d’actius i entre els àm-
bits formals i informals de l’economia productiva.
Reflexions finals. Solvència del sistema fiscal, sostenibilitat de
l’estat del benestar i orientació de la sortida en les cruïlles del
nostre sistema sanitari
La sostenibilitat és un concepte eminentment polític. Depèn
del finançament que la societat estigui disposada a dedicar-li.
És opinable la pressió fiscal que una economia pot suportar.
Depèn de moltes coses. També del retorn de serveis públics
—els seus efectes en la creació de renda i riquesa, i així de
noves bases imposables—, el context internacional en el qual
l’economia competeixi, el pes de la fiscalitat a l’escandall de
costos i l’orientació productiva que té l’economia (els serveis
el suporten millor que els béns comercialitzables).
Més interessant és la solvència d’un sistema fiscal, en el sentit
dels ressorts amb què compta la intervenció pública per fer
front a reptes econòmics i socials canviants. Solucionar pro-
blemes requereix mirada ampla: conèixer bé la incidència fis-
cal i el grau de capitalització de cada actuació financera o real,
mantenir una perspectiva d’equilibri general de l’economia, de
pressupost equilibrat a les finances públiques, de capacitat
d’anàlisi de la incidència diferencial dels impostos, al llarg del
cicle vital, intergeneracionalment i intrageneracionalment amb
generacions solapades, etc. Donar solució a reptes fiscals,
com el de la sostenibiltat de l’estat del benestar, requereix
posar al radar en quina part de les prestacions es merita des
del finançament contributiu i en quina del no contributiu, en el
finançament que té lògica que vagi a càrrec ja del contribuent,
ja de l’usuari. Requereix el coneixement de la tècnica fiscal
d’actuacions per la via dels tributs, impostos o preus; de les
deduccions fiscals o de les despeses equivalents; del finança-
ment ordinari o extraordinari (dèficit i deute sota regla d’or,
alienació oportuna d’actius a canvi de despesa en inversió o
substitució d’endeutament). I, finalment, si l’opció de resposta
solvent és la impositiva, no ignorar l’excés de gravamen (l’efi-
ciència econòmica) lligat a cada categoria impositiva, i com
l’equitat es ressent o millora els seus balanços d’acord amb
l’instrument utilitzat. D’aquí la importància de valorar els as-
pectes de benestar de la imposició quan es parla del benestar
derivable de nova despesa social.
Dintre d’una política social, la despesa en salut té una contribu-
ció important en el creixement econòmic i en la cohesió social.
Però, alhora, pot ser el graó dèbil d’una baula de l’estat del
benestar, molt valorada però amb poca disposició social a fi-
nançar-lo, des d’una cultura pobra sobre les responsabilitats
dels guariments. El nostre sistema sanitari ha vist sovint coarta-
da la possibilitat de nou finançament, tant des de l’esforç fiscal,
que tot i l’escàs marge de maniobra ha estat impugnat reitera-
dament per l’estat, com de la millora del finançament i reducció
del dèficit fiscal. En aquest context, remarquem que a Catalunya
el desànim entre les parts és gran sobre la potencialitat d’un
sistema sanitari que s’ha reconegut amb un bona diagnosi de
present però que presenta bastant una mala prognosi de futur;
especialment, segons quines siguin les cruïlles, d’entre les aquí
analitzades, per les quals acabi transitant. n
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3 1
QUÈ ES POT FER DES DE LES POLÍTIQUES I DES DELS INDIVIDUS?
Joan GilDepartament d’Economia i BEAT (Barcelona Economic Analysis Team), Universitat de Barcelona
Toni MoraResearch Institute for Evaluation and Public Policies (IRAPP), Universitat Internacional de Catalunya
Els estils de vida (EV) no saludables (com, per exem-
ple, fumar, beure alcohol en excés, consumir
drogues, seguir una dieta pobre, tenir una vida
sedentària, mantenir relacions sexuals de risc o
dormir poc) són els tipus de comportaments relacionats amb la
salut que tractarem en aquest article. Aquests —com l’atenció
mèdica, les medecines, la renda o el nivell educatiu— són deter-
minants claus de l’estat de salut i es caracteritzen, en part, per
ser resultat d’una elecció personal, per la qual cosa, doncs, són
modificables.
La taula 1 mostra l’evolució d’alguns d’aquests hàbits poc salu-
dables a Catalunya en els darrers vint anys a partir de les dades
de l’ESCA (Enquesta de Salut de Catalunya), tot i que són dades
autoreportades. Així, la prevalença del consum de tabac en amb-
dós sexes ha disminuït significativament al llarg del darrers anys
(del 32,1 % el 2002 fins al 25,6 % el 2018), per bé que aquest és
més alt en grups d’edat més joves i amb estudis més baixos.
Quant a la prevalença del consum de risc d’alcohol en la població
de majors de 15 anys, no es veu una tendència clara sinó irregular
i a estabilitzar-se a l’entorn del 4 %, per bé que és molt més ele-
vada per als homes.1 En relació amb l’exercici físic, les dades
mostren una certa caiguda entre el 2010-2014 coincidint amb la
recessió econòmica, però una notable recuperació d’ençà i fins al
2018, que arriba a 8 de cada 10 persones d’entre 15 i 69 anys
que fa activitat física saludable. Singularment, les taxes més
elevades es registen en els homes amb estudis universitaris.
Finalment, pel que fa a l’obesitat (IMC≥30 kg/m2) relativa a la po-
blació de 18 a 74 anys, es pot veure una tendència gradual a
l’alça, que en els darrers anys és més alta entre els homes.
Segons les dades de l’ESCA de 2018 hi ha un gradient social en
l’obesitat a Catalunya força notori, ja que és més alta aquesta
condició entre els qui tenen estudis primaris (o menys) o els que
pertanyen a la classe social menys afavorida.2 Tendències molt
similars es poden observar per al cas de la població espanyola
sobre la base de les dades de la Encuesta Nacional de Salud.3
L’objectiu d’aquest article no és cap altre que discutir breument
quins són els principals efectes per a la salut dels EV no saluda-
bles, traçar algunes explicacions de per què s’observen aquests
mal hàbits en la població i, finalment, evidenciar algunes polítiques
per tal de modificar-los en la bona direcció.
1 Consum de risc en homes és un consum setmanal d’alcohol ≥ 28 UBE, mentre que en el cas de les dones és de 17 UBE; o bé 5 consumicions d’alcohol seguides almenys un cop al mes durant el darrer any. Una UBE (unitat de beguda estàndard) és igual a 10 grams d’alcohol pur.2 Gradient que es repeteix en malalties cròniques relacionades com la diabetis o la hipertensió.3 Disponible a: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/esta-disticas/encuestaNacional/encuesta2017.htm.
ESTILS DE VIDA:
3 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Estils de vida i efectes adversosLa literatura ha evidenciat nombrosos i diversos tipus d’efec-
tes adversos dels EV no saludables sobre la població.
Primerament s’ha demostrat que aquests hàbits són un factor
de risc elevat de contraure diverses malalties cròniques —ma-
lalties cardiovasculars (CVD), certs tipus de càncers, malalties
respiratòries, cirrosi, diabetis tipus 2, hipertensió arterial, co-
lesterol o obesitat—, que afecten negativament la qualitat de
vida de les persones i fan indispensable el canvi d’aquests
hàbits per part dels individus afectats i de les autoritats sani-
tàries. L’estreta relació entre EV gens sans però modificables i
morir prematurament és més que evident (McGinnis i Foege,
1993; McGinnis et al., 2002). Així, a partir d’una metaanàlisi
referida a disset països, Loef i Walach (2012) mostren que la
combinació de diversos EV saludables (no fumar, beure alco-
hol moderat, fer exercici físic regular, dur una dieta saludable i
tenir un pes normal) està associada a una disminució de la
mortalitat del 66 %, en comparació amb els individus que no
n’adopten cap. De manera similar, Li et al. (2018), mitjançant
dades d’enquesta referides als Estats Units durant tres dèca-
des, mostren que l’adherència als esmentats cinc hàbits sans
podria prolongar l’esperança de vida a l’edat de 50 anys en
uns 14 anys, en dones, i en 12,2 anys, en homes, respecte
d’aquells que no en segueixen cap. En segon lloc, però no
menys important, són els efectes negatius d’alguns d’aquests
EV no saludables sobre la salut mental, com ara depressió,
ansietat, esquizofrènia, deteriorament cognitiu, irritabilitat...
Finalment, convé també no oblidar els impactes dels mals hà-
bits de salut, principalment l’alcoholisme i el consum de subs-
tàncies addictives, sobre outcomes com el comportament
agressiu, certes activitats criminals, abusos sexuals, incendis,
accidents de vehicles, a banda d’un menor rendiment escolar,
condicions de treball o salaris (Corman i Mocan, 2015).
Estils de vida: determinantsHi ha diverses teories que justifiquen l’elevada presència dels
EV no saludables en la població, malgrat que els seus efectes
perjudicials són àmpliament coneguts (Cawley i Ruhm, 2011).
En primer lloc hi ha els que diuen que aquests hàbits són
simplement el resultat d’eleccions racionals i consistents, de
manera que el consum de béns addictius (com l’alcohol, el
tabac o la cocaïna) o bé l’addicció en general (al menjar, al
treball...) obeeix a un comportament plenament racional maxi-
mitzador de preferències estables en el temps que té en
compte que el consum d’aquests béns tindrà efectes adver-
sos en la salut i en la renda en el futur (Becker i Murphy, 1988).
Aquest enfocament de la rational addiction ha estat evidenciat
empíricament. Un exemple és el treball de Becker et al. (1994)
sobre el comportament addictiu al tabac amb dades agrega-
des dels EUA.4 En l’àmbit espanyol, Labeaga (1999), sobre la
base d’un model de consum de tabac no-lineal de “doble-
tanca” i dades individuals de panell espanyoles, té en compte
l’heterogeneïtat no observada i la presència de regressors en-
dògens.
En segon lloc, altres autors creuen que l’adopció d’hàbits no
saludables és una conseqüència d’un “descompte” inade-
quat que tendeix a premiar els plaers del curt termini (Cawley
i Ruhm, 2011). De fet, Fuchs (1982) evidencia l’existència
d’un gradient educatiu en les taxes de preferència temporal,
de manera que, com més educació, menor taxa de descomp-
4 Concretament, Becker et al. (1994) mostren que els efectes preu creuats són negatius i que l’elasticitat preu de la demanda a llarg termini supera la de curt termini, de manera que uns preus més baixos del tabac en el passat i el futur també tendiran a incremen-tar-ne el consum corrent. Així doncs, el consum (addictiu) del pas-sat tendeix a reforçar l’actual.
Taula 1. Evolució temporal dels estils de vida no saludables a Catalunya
2002 2006 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Consum de tabac 32,1 % 29,4 % 29,4 % 29,5 % 28,5 % 26,5 % 25,9 % 25,7 % 24,7 % 24,0 % 25,6 %
Consum de risc d’alcohol 4,5 % 4,5 % 6,2 % 4,7 % 3,9 % 3,9 % 4,5 % 3,8 % 4,5 % 3,4 % 4,0 %
Activitat física saludable (*) Nd Nd 72,2 % 71,6 % 70,5 % 68,6 % 67,8 % 74,2 % 80,9 % 80,7 % 82,8 %
Obesitat Nd 12,7 % 11,8 % 13,7 % 13,8 % 14,2 % 15,0 % 14,7 % 14,6 % 14,9 % 14,9 %
Notes: Les dades es refereixen al total de població (ambdós sexes). La població de referència pel que fa al consum de tabac (diari + ocasional), alcohol i hores de dormir són els majors de 15 anys; la d’activitat física, els de 15 a 69 anys, i la de l’obesitat, els de 18 a 74 anys. (*) Fins a l’any 2015: instrument International Physical Activity Questionnaire curt-adaptat; a partir de 2016: instrument IPAQ. Nd: dada no disponible.
Font: diverses enquestes de l’ESCA (Enquesta de Salut de Catalunya). Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3 3
te o major paciència, que resultarien en hàbits més saluda-
bles i millor salut. De manera similar, Becker i Mulligan (1997)
consideren que l’escolarització (com ho és la cultura o la ri-
quesa) és un recurs per disminuir la mateixa taxa de prefe-
rència temporal, una “inversió” en major paciència que faria
que els plaers futurs fossin menys remots. Específicament,
en relació amb l’obesitat, s’ha documentat una associació
positiva entre la taxa de preferència temporal i l’obesitat per
la via d’una dieta més rica en calories i poca activitat física
(Komlos et al., 2004).5 No obstant això, aquest enfocament
explicatiu ha estat qüestionat per la insuficient significació
estadística o dèbil correlació que, segons aquestes teories,
caldria esperar entre diferències en taxes de descompte i
variacions en comportaments no saludables (fumar, beure
alcohol i obesitat), en prevenció (adherència medicaments,
vacunacions o cribratges de càncer...) o en canvis d’estils de
vida en el temps en cada individu (Cutler i Glaeser, 2005;
Cutler i Lleras-Muney, 2010).6
En tercer lloc, l’adopció d’EV no saludables es pot explicar
per les limitacions cognitives pròpies dels individus que els
duen a no poder preveure totes les conseqüències adverses
de les malalties associades, i persisteixin, doncs, en aquests
comportaments poc sans (Cawley i Ruhm, 2011). Sembla
novament que les habilitats cognitives estarien desigualment
distribuïdes en la població i que s’hi observa un gradient
educatiu. En aquest sentit, Cutler i Lleras-Muney (2010) es-
timen que a l’entorn del 30 % del gradient educació i hàbits
no saludables als Estats Units i el Regne Unit s’explicaria per
variacions en les habilitats cognitives influenciades per l’edu-
cació. De manera similar, la racionalitat limitada (bounded
rationality) a la qual els humans estaríem sotmesos —violant
el supòsit de racionalitat i previsió perfecta— podria explicar
certs comportaments no saludables. Segons Akerlof (1991),
la racionalitat limitada podria significar, en entorns de presa
de decisions repetides en el temps, que les diverses elecci-
ons fetes pels individus acumulessin grans errors. Aquest
autor cita el fenomen de la procrastinació que duria a pospo-
sar tasques (deixar de fumar, fer exercici físic, etc.) fins a
5 Els autors, però, admeten que aquesta pretesa associació po-dria estar esbiaixada per l’efecte de variables de confusió no ob-servades.6 D’altres ho qüestionen argumentant que si el creixement irres-ponsable pel gaudi en el present pot explicar l’augment de l’obe-sitat, com pot casar això amb una davallada de l’hàbit tabàquic? (Marmot, 2015).
l’endemà sense preveure que quan sigui demà aquesta de-
cisió tornarà a ser posposada novament.
En quart lloc, hi ha qui pensa que l’adquisició dels compor-
taments no saludables —que solen iniciar-se en l’adolescèn-
cia— es deu al fet d’haver nascut i crescut en un entorn
social desfavorable. Segons Marmot (2015), al darrere de tot
plegat cal trobar-hi la pobresa, l’exclusió social i el desempo-
derament. Com que aquestes situacions no estan homogè-
niament distribuïdes en la societat, els EV no saludables,
tampoc. Hi ha un gradient social com passa amb la salut o
la mortalitat. De fet, hi ha molta evidència empírica que mos-
tra, consistentment per diferents països i grups de població,
una major probabilitat o prevalença en el consum de tabac,
alcohol, drogues, menjar fast-food, sedentarisme o pràcti-
ques sexuals de risc per a nivells baixos de renda o nivells
educatius (Cutler i Lleras-Muney, 2010). Per bé que en al-
guns casos, com en el consum de tabac, el gradient socio-
econòmic ha tendit a créixer en el temps (Costa-Font et al.,
2014), i en d’altres, com l’obesitat, ha tendit a reduir-se
(Zhang i Wang, 2004; Ljungvall i Gerdtham, 2010; Costa-
Font et al., 2014).
Finalment, caldria citar aquelles explicacions que posen
l’èmfasi en les influències socials, ja sigui a través de les in-
teraccions socials o xarxes d’amistats, o a través de normes
socials, més lligades aquestes darreres a trets culturals reals
o percebuts, que tornen més rígids els mals comportaments
de salut. De fet, en la literatura sobre economia de la salut hi
ha diversos estudis empírics que mostren un efecte positiu
de les influències dels amics (peer effects) en la iniciació en
l’hàbit tabàquic, el consum abusiu d’alcohol o de drogues
il·lícites en els adolescents (e.g., Gaviria i Raphael, 2001;
Lundborg, 2006; Clark i Lohéac, 2007; Harris i González
López-Valcárcel, 2008), sobre els hàbits alimentaris nocius
(Fortin i Yazbeck, 2015) o la mateixa obesitat en els joves
(e.g., Trogdon et al., 2008; Mora i Gil, 2013; Gwozdz et al.,
2015).7 Estretament connectada amb aquestes teories, hi ha
les explicacions que lliguen els estils de vida no saludables
entre els joves amb les influències parentals o amb les trans-
7 Per a una evidència de com l’obesitat en població adulta s’ex-pandeix a través dels vincles socials (amb dades del Framingham Heart Study entre 1971-2003), es pot consultar el treball seminal de Christakis i Fowler (2007).
3 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
missions intergeneracionals de valors i normes.8 En el cas del
tabaquisme, Loureiro et al. (2010) troben evidència a favor
d’un efecte del mateix sexe, de manera que un pare fumador
influencia les decisions de fumar dels fills i, en el cas de la
mare, de les filles. Pel que fa a l’obesitat o l’índex de massa
corporal (IMC), la literatura també ha trobat evidència en favor
d’aquesta transmissió de pares a fills (per exemple, Classen et
al. 2010; Dolton i Xiao, 2017), per bé que el nivell educatiu dels
pares i la qualitat de la criança dels fills actuarien com a factors
mediadors. Interessant, Dolton i Xiao (2017) mostren que
l’elasticitat intergeneracional de l’IMC és mot similar entre paï-
sos amb societats i graus de desenvolupament molt variats i
que tendeix a ser més elevada per als nanos obesos, mentre
que resultaria baixa per als més prims. Aquest resultats són
importants per afavorir entorns saludables, ja que els mals hà-
bits adquirits en la adolescència tendeixen a perpetuar-se en
les edats adultes, amb les consegüents repercussions en ter-
mes de salut i costos sanitaris.
4 Què cal fer per modificar els EV poc saludables?La literatura ha identificat diverses opcions per remeiar EV no
saludables. Les polítiques majoritàriament han fet referència a: (i)
impostos sobre productes “nocius” (tabac, sucre, alcohol, etc.),
(ii) incentius (monetaris i no-monetaris) i (iii) polítiques preventives
(fomentadores o dissuasives). Totes elles tenen conseqüències
molt diferents i sempre tenen punts a favor i en contra a l’hora
de ser emprades.
En el cas dels impostos, la seva efectivitat està més que prova-
da en relació amb el consum de tabac o d’alcohol. Ara bé, en el
cas del tabac, un cop assolits determinats nivells de prevalença
en tabaquisme, les reduccions no han anat més enllà i semblen
no reduir la prevalença en la franja de població jove o, fins i tot,
tornen a l’alça, com succeeix actualment a Catalunya. En aquest
cas, l’impacte de les polítiques preventives que prohibeixen fu-
mar a interiors (locals, despatxos, etc.) va tenir impacte i va
aconseguir reduccions del consum. En el cas de l’alcohol, l’ano-
menat MUP aplicat a Escòcia (minimum unit price) va aconse-
guir reduir el nombre de begudes en individus que en consumi-
en en excés però també en el sector de rendes baixes. No obs-
tant això, la regressivitat de l’impost (grans consumidors lligat
amb menor renda) constitueix un punt en contra de la mesura.
8 Al capdavall, moltes decisions que afecten els infants i joves sobre quant i què menjar, quant exercici físic fer, com passar el temps de lleure, etc., es prenen dins de la família amb la participa-ció decisiva dels pares.
També trobem impacte en el sucre consumit quan es taxen les
begudes ensucrades, si bé les reduccions de consum són peti-
tes en tots els entorns econòmics on s’ha aplicat la mesura im-
positiva.
Les polítiques preventives també tenen conseqüències positi-
ves. Però són suficients? Imaginem un metge de capçalera que
m’aporta informació sobre el meu estat de salut i m’indica que
seria recomanable que fes alguna mena d’esport. Aquesta indi-
cació, tot i que vagi acompanyada per anàlisis de sang que
demostren indicis de futures malalties, serà prou per influenci-
ar-me i començar a córrer quan arribi a casa? Segurament, no.
La literatura d’economia de la salut ha mostrat que incentius
monetaris per anar al gimnàs proporcionats per empreses priva-
des als seus treballadors han estat del tot efectives (Charness i
Gneezy, 2009). Algunes crítiques suggereixen que alguns
d’aquests impactes desapareixen en el curt termini (Frey i
Rogers, 2014). Però, llavors, la pregunta adequada seria: quina
és la mena d’incentiu que cal proporcionar i quina és la quantitat
en el cas que sigui monetari?
Els incentius assenyalats per part de la literatura d’economia,
segons Gneezy (2019) fan referència a quatre tipus: (1) crear
hàbits, (2) destruir hàbits, (3) proporcionar primers incentius i (4)
eliminar barreres. Per exemple, en el cas concret dels hàbits
alimentaris, les intervencions són més efectives quan pretenen
reduir el consum de productes no saludables que si procuren
incrementar els saludables o simplement reduir la ingesta total
(Cadario i Chandon, 2019). En qualsevol cas, l’impacte dels in-
centius varia en funció de l’entorn on s’aplica (Hummel i
Maedche, 2019).
No obstant això, a banda d’aquesta classificació cal tenir en
compte que els incentius poden ser monetaris i no monetaris.
Hom sempre pensa en incentius del tipus monetari, però hi ha
circumstàncies en les quals formació/educació constitueix per
se una mesura que cal tenir en compte. Hi ha capes de la po-
blació que no han tingut mai accés a determinada formació, i,
per tant, aportar-los aquesta formació podria incentivar la gene-
ració d’hàbits. Un clar exemple constitueix l’etiquetatge per co-
lors dels productes alimentaris a les prestatgeries. Hi ha diversi-
tat de colors i categories. Per tant, caldrà una campanya massi-
va que aporti coneixement abans d’implantar-la, atès que les
classes més afavorides seran probablement les úniques a en-
tendre plenament la mesura.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3 5
Per concloure, hem de preguntar-nos on rau la solució per tal de
modificar els estils de vida no saludables. Si bé bona part de la
responsabilitat rau en els mateixos individus, no podem oblidar
que molta gent és esclava de les seves pròpies circumstàncies,
i que els mals hàbits són un resultat inevitable. Per tant, les polí-
tiques públiques han d’actuar d’impulsores dels canvis neces-
saris. Així, l’elevat descompte temporal (segon determinant dels
EV no saludables) i les limitacions cognitives (tercer determinant)
demanen focalitzar les actuacions en millors polítiques educati-
ves. Segons el nostre parer, l’escola, a primària (secundària és ja
massa tard), és el lloc adequat on conscienciar les futures gene-
racions de quines són les conseqüències de les seves actuaci-
ons. Un entorn socioeconòmic desfavorable (quart determinant)
demana mesures que combatin la pobresa i l’exclusió social al-
hora que garanteixin la igualtat d’oportunitats educatives en me-
nors de 0-3 anys d’entorns socioeconòmics desfavorits.
Finalment, els entorns socials propers (cinquè determinant) de-
manen potenciar el teixit o capital social del país, atesos els seus
efectes multiplicadors sobre les intervencions proposades. n
ReferènciesAkerlof, G. (1991). “Procrastination and obedience”. American Economic Review 81(2): 1-19.Becker, G.S.; Murphy, K.M. (1988). “A theory of rational addiction”. Journal of Political Economy 96(4): 675-700.Becker, G.S.; Grossman, M.; Murphy, K.M. (1994). “An empirical analysis of cigarette addiction”. American Economic Review 84(3): 396-418.Becker, G.S.; Mulligan, C.B. (1997). “The endogenous determination of time preference”. Quarterly Journal of Economics 112(3): 729-758.Cadario, R.; Chandon, P. (2019). “Which healthy eating nudges work best? A meta-analysis of field experiments”. Marketing Science.Cawley, J.; Ruhm, C. (2011). “The Economics of Risky Health Behaviors”. A: Pauly, M.V., McGuire, T.G. i Barros, P.P (Ed.) Handbook of Health Economics, vol. 2, cap. 3: 95-199.Charness, G.; Gneezy, U. (2009). “Incentives to exercise”. Econometrica 77(3): 909-931.Christakis, N.A.; Fowler, J.H. (2007). “The spread of obesity in a large social network over 32 years”. New England Journal of Medicine 357: 370-379.Clark, A.E; Lohéac, Y. (2007). “It wasn’t me, it was them!” Social influence in risky behaviour by adolescents”. Journal of Health Economics 26: 763-784.Classen, T.J. (2010). “Measures of the intergenerational transmission of body mass index between mothers and their children in the United States, 1981-2004”. Economics & Human Behaviour 8(1): 30-43.Corman, H.; Mocan, N. (2015). “Alcohol consumption, deterrence and crime in New York City”. Journal of Labor Research 36(2): 103-128.Costa-Font, J.; Hernández-Quevedo, C.; Jiménez-Rubio, D. (2014). “Income inequalities in unhealthy life styles in England and Spain”. Economics & Human Behaviour 13: 66-75. Cutler, D.M.; Glaeser, E. (2005). “What explains differences in smoking, drinking and other health-related behaviors?” American Economic Review 95(2): 238-242.
Cutler, D.M.; Lleras-Muney, A. (2010). “Understanding differences in health behaviors by education”. Journal of Health Economics 29(1): 1-28.Dolton, P.; Xiao, M. (2017). “The intergenerational transmission of body mass index across countries”. Economics & Human Biology 24: 140-152.Fortin, B.; Yazbeck, M. (2015). “Peer effects, fast food consumption and adolescent weight gain”. Journal of Health Economics 42: 125-138.Frey, E.; Rogers, T. (2014). “Persistence: How treatment effects persist after interventions stop”. Policy Insights from the Behavioral and Brain Sciences, 1(1), 172-179.Fuchs, V.R. (1982). “Time preference and health: an exploratory study”. A: Fuchs, V.R. (ed.) Economic Aspects of Health. University of Chicago Press NBER: 93-120.Gaviria, A.; Raphael, S. (2001). “School-based peer effects and ju-venile behavior”. Review of Economics and Statistics 83(2): 257-268.Gneezy, U. (2019). “Behavior Change”. The Behavioral Economics Guide.Gwozdz, W.; Sousa-Poza, A.; Reish, L.A.; Bammann, K.; Eiben, G.; Kourides, Y.; Kovács, E.; Lauria, F.; Konstabel, K.; Santaliestra-Pasias, A.; Vyncke, K.; Pigeot, I. (2015). “Peer effects on obesity in a sample of European children”. Economics & Human Biology 18: 139-152.Harris, J.E.; González López-Valcarcel, B. (2008). “Asymmetric peer effects in the analysis of cigarrete smoking among Young people in the United States, 1992-1999”. Journal of Health Economics 27(2): 249-264.Hummel, D.; Maedche, A. (2019). “How effective is nudging? A quantitative review on the effect sizes and limits of empirical nudging studies”. Journal of Behavioral and Experimental Economics 80: 47-58.Komlos, J.; Smith, P.K.; Bogin, B. (2004). “Obesity and the rate of time preference: is there a connection?”. Journal of Biosocial Science 36(2): 209-219.Labeaga, J.M. (1999). “A double-hurdle rational addiction model with heterogeneity: estimating the demand for tobacco”. Journal of Econometrics 93: 49-72.Li, Y.; Pan, A.; Wang, D.D.; Liu, X.; Dhana, K. et al. (2018). “Impact of healthy lifestyle factors on life expectancies in the US population”. Circulation 138(4): 345-355.Ljungvall, A.; Gerdtham, U.-G. (2010). “More equal but heavier: A longitudinal analysis of income-related obesity inequalities in an adult Swedish cohort”. Social Science & Medicine 70(2): 221-231.Loef, M.; Walach, H. (2012). “The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: A systematic review and meta-analy-sis”. Preventive Medicine 55: 163-170.Loureiro, M.; Sanz-de-Galdeano, A.; Vuri, D. (2010). “Smoking habits: like father, like son, like mother, like daughter?”. Oxford Bulletin of Economics and Statistics 72(6): 717-743. Lundborg, P. (2006). “Having the wrong friends? Peer effects in ado-lescent substance use”. Journal of Health Economics 25(2): 214-233.Marmot, M. (2015). “The Health Gap: The Challenge of an Unequal World”. Bloomsbury Publishing Plc.: London.McGinnis, J.M.; Foege, W.H. (1993). “Actual causes of death in the United States”. JAMA 270(18): 2207-2212.McGinnis, J.M.; William-Russo, P.; Knickman, J.R. (2002). “The case for more active policy attention to health promotion”. Health Affairs 21(2): 78-93.Mora, T.; Gil, J. (2013). “Peer effects in adolescent BMI: evidence from Spain”. Health Economics 22(5): 501-516.Trogdon, J.G.; Nonnemaker, J.; Pais, J. (2008). “Peer effects in adolescent overweight”. Journal of Health Economics 27: 1388-1399. Zhang, Q.; Wang, Y. (2004). “Trends in the association between obesity and socioeconomic status in US adults: 1971 to 2000”. Obesity Research 12(10): 1622-1632.
3 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
LA GESTIÓDE LES ORGANITZACIONS SANITÀRIES. EL ROL DEL CONTROL DE GESTIÓ
Francesc CotsDirector de Control de Gestió a Hospital del Mar - Parc de Salut Mar de Barcelona i investigador de l’Institut Mar d’Investigacions Mèdiques
Olga PanéGerent, Hospital del Mar - Parc de Salut Mar de Barcelona
Clàssicament, les organitzacions dibuixaven els seus
organigrames a partir de dos grans criteris: els
nodes de responsabilitat i els fluxos d’informació.
La informació era quelcom costós i escàs i, preci-
sament per això, disposar d’informació i administrar-la era un
dels factors de poder en una organització.
Divulgar i difondre informació dins de qualsevol companyia
era una de les claus estratègiques del seu funcionament, ara
bé, exigia destinar una quantitat enorme de temps de tots els
professionals a assistir a llargues sessions informatives, on la
presentació de dades sovint limitava la disponibilitat de temps
d’anàlisi. En conseqüència, poques vegades la informació era
adequadament processada i, el que és més important, po-
ques vegades la informació determinava accions, canvis i mi-
llores en els procediments.
Afortunadament, les coses han canviat molt en els darrers
anys gràcies a la irrupció de tecnologies de processament i
anàlisi de dades. La disponibilitat de xarxes de divulgació de
la informació i la connectivitat interna i externa de les orga-
nitzacions ha determinat un canvi molt profund en la manera
de gestionar, en els organigrames i en la presa de decisions.
La informació s’ha abaratit i la seva difusió és gairebé imme-
diata i a tots els nivells d’una organització, internament i tam-
bé externament. Tanmateix, aquest nou escenari no es aliè a
nous problemes, com els derivats de l’excés de dades i la
contaminació d’informacions amb dades incorrectes o di-
rectament falses.
Els hospitals i els centres sanitaris en general són el paradig-
ma de les empreses el resultat de les quals depèn del maneig
de dades certes, robustes, ben treballades i combinades per
aportar anàlisis precises i propiciar decisions correctes.
Els hospitals, treballen en entorns altíssimament descentralit-
zats de facto. “Organitzacions verdes, pluralistes”, en la termi-
nologia de Frederic Laloux (Laloux 2015). Lentament, però
progressivament, els organigrames reflecteixen la descentra-
lització de decisions pròpia d’un entorn on els professionals
més qualificats i amb un impacte més alt en els resultats es
troben en la base de la piràmide. Van passant a la història els
organigrames que s’entossudeixen a dibuixar circuits amb
nodes de responsabilitat totalment desfasats de les tecnologi-
es que maneguen.
En aquest context un dels canvis més substancials en el rol
organitzacional ha estat el paper dels departaments anome-
nats “control de gestió” i el de les seves eines de treball (la
business intelligence). En organitzacions on la decisió està
molt descentralitzada, els controls de gestió han de distribu-
ir la informació perquè les decisions millorin la probabilitat de
ser encertades.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3 7
Finalment i molt important, les dades han de tenir sentit (cosa
que exigeix integració d’un munt de registres assistencials,
funcionals i econòmics) i les han d’entendre els clínics.
En aquest article pretenem exposar algunes claus de l’adap-
tació dels Departaments de Control de Gestió (CG) a les
noves necessitats de les nostres organitzacions sanitàries.
Parlem de la nostra experiència al Parc de Salut Mar de
Barcelona, però també sobre la base del coneixement d’altres
experiències reeixides del sector, dibuixant també els proble-
mes trobats, així com el que esperem en un futur proper.
La cadena de valor de la informació i la seva importància en la definició d’un CG actualDarrere de la capacitat dels CG per evolucionar de simples
comptadors de coses a gestors dels sistemes d’informació
per a la gestió i la decisió descentralitzada, hi la cadena de
valor de la informació. Des de la perspectiva del maneig ex-
haustiu d’informació i orientat a la millora de la gestió, la pri-
mera definició d’un CG podria ser: el CG actual és l’aplica-
ció de la ciència de les dades a la gestió. Un hospital no
genera producte físic tangible, ni té un nombre reduït de cir-
cuits molt definits on es generi valor, sinó tot el contrari.
Per poder analitzar la relació entre recursos i resultats, cal dis-
posar de molta informació del procés i dels productes inter-
medis que estan incorporats en l’atenció d’un pacient.
Avui en dia gairebé tot el que es fa en un hospital deixa rastre
digital i cada cop queden menys zones fosques, de manera
que gestionar aquest rastre digital, convertir-lo en informació
valorable i generar-ne valor afegit a partir de la seva anàlisi que
sigui útil per a la millora continuada és el repte d’un CG dels
nostres dies amb el suport imprescin dible del Departament de
Sistemes i el Departament de Qualitat. Però el CG ho fa en
una àrea on basar les decisions en l’evidència no ha estat
habitual ni possible fins fa ben poc. La gestió hospitalària i la
gestió clínica necessiten una quantitat d’informació molt gran
per entendre què estan fent els múltiples actors amb capaci-
tat de decisió que hi ha en els diversos i poc estructurats pro-
cessos assistencials que es fan en un centre sanitari complex.
La manca de registres adients, la dificultat per ser tractats
amb agilitat i la manca de metodologia d’anàlisi ho ha fet difícil
fins a l’actualitat. Amb ajuda de les noves eines d’integració,
transformació i anàlisi de la informació, els CG poden ara no-
drir d’informació de qualitat que ajuda a la presa de decisions.
La figura 1 sintetitza el grau de responsabilitat del CG en la
valoració i la interrelació amb altres departaments.
El procés per a la generació d’informació útil que segueix un
CG es pot descriure en cinc passos essencials:
1. La digitalització de l’activitat i de la utilització dels re-
cursos. El simple registre de qualsevol acte assistencial o de
suport passa a ser un acte molt complex quan es transforma
Figura 1. Grau d’implicació i responsabilitat de GC en el procés de valoració de la informació en relació amb altres agents
Control de Gestió (+ Documentació) Sistemes dinformació Economia i finances,
i recursos humansEpidemiologia /
Avaluació / Qualitat
Digitalització de la realitat: com es recullen dades (ERP i HIS) Coordinació Actor principal Col·laboradors Col·laboradors
Extracció de la informació amb criteris que permetin l’alineament amb el procés assistencial
Coordinació Actor principal Col·laboradors Col·laboradors
Transformació Actor principal Suport tècnic Actors especialitzats Actors especialitzats
Reporting Actor principal: prioritats, criteris, eines Suport tècnic Coneixement àrea Col·laboradors
AnàlisiActor principal:
prioritats, criteris, metodologia, eines
Coneixement àrea Actors especialitzats
Relació amb tercers: facturació, registres requerits per l’administració sanitària
Directrius de la transformació i homogeneïtat
Suport tècnic Suport tècnic Actor especialitzat
Coordinació: qui ha de marcar criteris i mantenir el lideratge.Actor principal: qui té assignada la responsabilitat final de la tasca.Actor especialitzat: acotació a determinades àrees de coneixement: qualitat i epidemiologia.
3 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
en el registre de tots els actes assistencials. L’exhaustivitat ho
és tot en aquest primer element.
2. L’estructura de la informació. L’amplíssim volum de re-
gistres disponibles s’ha d’organitzar per no perdre la visió de
conjunt.
3. La normalització amb codificacions que permetin des-
prés treballar transversalment. Quan parlem d’un diagnòs-
tic literal escrit pel metge, tenim una dada rellevant; si aquesta
es codifica amb una lògica estructurada en un codi de la
Classificació Internacional de Malalties (CIM10), és una dada
rellevant, comparable i agrupable; i si la codificació la fem ser-
vir per definir producte, mitjançant CCS (Clinical Classification
Software), grups relacionats amb el diagnòstic (GRD) o el que
faci falta, tenim informació valuosa que defineix la causa de
l’ingrés, el que s’ha fet per diagnosticar i tractar, i per últim la
possibilitat d’afrontar una valoració del resultat de l’episodi
(Busse, 2013).
4. L’extracció de les dades i el valor afegit que la comple-
menta en repositoris, on es van afegint valoracions i etique-
tes amb criteris predefinits i sistemàtics. En aquest punt, el
CG té dues eines amb gran pes específic, com el costeig de
pacients1 i les anàlisis de productivitat, on es pot sintetitzar
l’encreuament transversal de totes les informacions departa-
mentals.
5. Actualment tenim noves eines per construir indicadors
claus (KPI) que es poden estructurar en quadres de coman-
dament, que a la vegada s’alineen amb els objectius estratè-
gics. Entre aquestes eines destaquen les que gestionen la
intel·ligència de negoci (BI) i les que fan analítica de negoci
(BA) (figura 2). Com a conseqüència d’aquestes noves capa-
citats s’han reinventat les direccions per objectius (DPO) o els
1 Sempre s’ha parlat de comptabilitat analítica, ja que es feia com un afegit a la comptabilitat general (financera o pressupostària). En realitat, avui en dia el que es fa és tancar el cercle de la infor-mació de la història clínica del pacient aportant per a cada activitat (d’aquí la rellevància del cost basat en activitats, CBA) el seu valor monetari, per així poder sumar el valor final aportat en l’episodi valorat. El costeig de pacients té, doncs, dues grans parts, l’ex-haustivitat en la informació clínica del conjunt d’un centre proveï-dor i els costos unitaris construïts sobre la base del cost real de l’assignació de recursos a cada centre de cost analític. Alinear correctament les activitats amb els seus costos unitaris és el que genera una informació de gran qualitat que permet obtenir una variable de resultat de primer ordre: el cost per pacient.
contractes de gestió que necessiten i es basen en aquesta
arquitectura de sistema d’informació per a la gestió (figura 3).
El CG és actualment el vèrtex de referència on es recolza la
intel·ligència de la gestió de les institucions sanitàries.
Què fa avui en dia un CG?Un CG actualment en molts hospitals ha deixat de ser un de-
partament de la direcció d’economia i finances per passar a
estar vinculat directament al màxim òrgan de gestió de les
entitats. Si depèn de l’àrea econòmica, un CG és un control
de gestió departamental d’economia i finances, no del con-
junt. Si depèn directament de la direcció general, manté una
autonomia que li permet tenir una visió global del negoci i
aportar, si cal, aquella petita dosi de control que ve amb el
nom (Amat, 2017).
S’ha d’entendre més com un “suport a la gestió i a la presa
de decisions” que no pas un “controlador de la gestió”, que
genera la capacitat de comparar el seu funcionament en les
seves variables claus amb altres empreses equiparables
(Rivera, 2018).
La cartera de serveis bàsica seria:
• Sistema de costeig de pacients i de la malaltia (procés en
sentit més o menys extens) tant potent i acurat com sigui
possible (Cots, 2012).
• Sistema d’informació adreçat a la gestió tan complet com
sigui possible amb públic objectiu divers: direcció, clínics i
tercers (inclou l’administració sanitària).
• Bateria d’indicadors de seguiment del funcionament de
l’hospital longitudinal i transversalment homogenis.
Mantenir aquesta oferta d’informació és la condició necessà-
ria per a l’existència d’un CG modern. Però hi ha unes condi-
cions suficients per tal que la seva existència tingui utilitat:
• Exercir un paper de facilitador entre les direccions i entre la
direcció i l’staff.
• Construir els elements de suport continuat a la direcció (qua-
dres de comandament, contractes de gestió, direccions par-
ticipatives per objectius o bé seguiment d’objectius).
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 3 9
Figura 2. Sistema d’informació per a la gestió
Figura 3. Model DPO PSMAR: Integració Business Intelligence
Indicadors clau (KPI)
BI
Combinació
Pla estratègic de l’hospital
Objectius Pla de Salut
Fonts d’informació Processament / Elaboració
Traçabilitat /Consistència
Distribució/Publicació
Administració sanitària
Extracció
Connector
Altres fonts
Entrades manuals
MirallBD
Sistema Informació
hospital
BI
BA
Direcció
Quadre de comandament integral (QCI)
Direcció participativa per objectius (DPO)
Costos per pacient
Productivitat
QC QC QC QC QC
Assis- Econò- Persones Consums Qualitattencials mics Recursos Adequa-ció
Segure-tat
& & &
Control de gestió
Anàlisi
Facturació
Llistes espera
CMBD
Mirall: BD general de l’hospital (HIS, ERP, Personal...) que és còpia on-line de la BD operativa, però separada per seguretat i rendiment.Extracció i combinació en la modalitat que sigui (ETL, connector directe amb BBDD) on es traspassa la informació necessària a les plataformes BI /BA.Quadres de comandament departamentals de tots els aspectes.KPI: resum dels indicadors clau que permeten valorar i monitorar tots els aspectes del procés assistencial i del seu suport. BA: procés, costos per pacient i seguiment DPO, són elements que es basen en la combinació d’informació de recursos i activitat.QCI: integració dels objectius estratègics amb els indicadors de resultats que permeten valorar l’assoliment dels objectius estratègics.Informació per a l’administració sanitària: un cop gestionada la informació i analitzada, es poden generar els estàndards de sortida demanats per l’administració.
Sistema d’informació
PSMAR
Persones
MHDA
Altes hosp.
BQ
BI & Analytics
Portals BIweb i
intranet
Formularisentrada dedades DPO
Unitat de gestió DPO
Repositoris
E-mailspersonalitzats(3.600 adreces)
CC.EE.
Urg. Cons.
4 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
• Permetre integrar la informació pròpia amb la que el sector
ens requereix cada vegada més exhaustivament.
Un cop hem introduït el factor organitzatiu en les funcions del
CG, es pot afegir una segona definició: la finalitat d’un CG és
informar, coordinar, avaluar i motivar. És a dir, no només
informa per poder prendre decisions, també coordina les
fonts d’informació per tal que estiguin preparades per avaluar
constantment les accions que s’estan duent a terme, amb la
informació que es va construint lligada a les necessitats d’ava-
luar. Finalment, un CG retorna directament la informació en
forma d’objectius personalitzats per als diferents professio-
nals per tal que, des de la seva heterogeneïtat, assoleixin els
objectius comuns de l’empresa.
A fi que la informació sigui útil per als clínics i sigui compatible
amb la que demana la direcció i alhora homogènia amb la que
demana el comprador/finançador/administració sanitària, és
necessari definir un sistema estable que permeti informar a
curt termini, avaluar a mitjà termini i proposar accions a llarg
termini (Carnicero, 2018).
Exemples pràctics del que fa un CG actualmentEls CG treballen actualment per maximitzar el volum i la quali-
tat de la informació que es fa servir per conèixer el funciona-
ment real del conjunt de l’hospital:
• Exemple 1: un CG no només ha de conèixer com evolucio-
na el personal i si la culpa de la variació és o no de l’absen-
tisme i no només sap que la ràtio de professionals per llit o
per quiròfan és una o una altra. Un CG ha d’analitzar el nivell
de productivitat i tenir idea de com evoluciona en el temps i
com es pot comparar amb tercers (un benchmark).
• Exemple 2: un CG no només sap si l’activitat creix o si el
cost dels consums ha variat d’una determinada manera. Un
CG ha de poder ajustar el cost dels consums en funció del
mix de l’activitat feta i poder construir raons temporals ajus-
tades i comparar-les amb les de tercers equiparables amb
criteris ajustats per risc.
• Exemple 3: un CG no només sap que els citostàtics de
darrera generació són essencials per mantenir l’excel·lència
en el tractament dels diversos càncers i no només sap que
el cost dels fàrmacs innovadors creix per sobre del 10 %
anual i el dels citostàtics en concret, per sobre del 20 %. Un
CG ha d’aportar a la seva organització informació útil sobre
quants malalts porten cada fàrmac en temps real i monitorar
l’impacte de noves incorporacions de fàrmacs. Un sistema
de seguiment d’aquestes característiques permet acords
de gestió entre iguals durant l’any, de manera que si del que
es disposa és d’una determinada despesa màxima concre-
ta per l›any, l’organització s’hi podrà ajustar tot i les tensions
que genera aquesta forma de treballar.
• Exemple 4: un CG no només sap quina és la llista d’espera,
sinó que sap com es va produint el flux d’entrades i sortides
de la llista dels malalts per cada tipologia d’atenció, de mane-
ra que pot lligar la previsió d’activitat amb la previsió d’evolu-
ció de la llista d’espera. I encara més, pot fer partícips els
caps clínics de l’evolució de la seva capacitat quirúrgica i de
l’evolució de la seva llista d’espera, aportant eines que per-
metin fer previsions a mesos vista (analítica predictiva bàsica).
En conjunt, i un cop es disposa dels indicadors que permeten
recosir les dues parts de la balança, assistencial i recursos, és
possible crear un espai on l’alineament de l’activitat i dels pro-
fessionals amb els objectius estratègics sigui monitorada de
manera continuada.
El creixement i canvi de funcions del CG ha coincidit amb l’orientació de les organitzacions sanitàries cap a la dada i a la seva incorporació com a element bàsic per a la gestióEl CG comença el seu recorregut on acaba el dels departa-
ments de sistemes d’informació i necessita que la matèria
primera existent permeti construir la intel·ligència i l’analítica
de negoci (IN + AN) que dona raó d’existir a un CG. Si l’extra-
cció i la transformació la fan sistemes d’informació i el CG
només l’analitza, tenim una visió més clàssica d’un departa-
ment que analitza informació existent, mantenint un volum
d’indicadors coneguts, mentre que si sistemes d’informació
només en fa l’extracció i deixa la transformació i l’anàlisi per al
CG, tenim un escenari diferent que comporta que l’objectiu és
treure el màxim valor afegit de la informació, buscant aportar
mesures per al màxim nombre d’aspectes clau per al funcio-
nament intern i extern de l’hospital.
En aquest punt arribem a una tercera definició de CG modern
feta des del punt de vista més organitzatiu i de competències:
un CG és la direcció de l’hospital que governa, desenvo-
lupa i explota els sistemes d‘informació per a la gestió.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 4 1
En l’organigrama d’un hospital el rol de CG pot tenir la
tendència a envair l’espai de sistemes d’informació.
Sense dir quina és la millor manera d’acotar competènci-
es, sí que es pot dir que un CG sense capacitat de gesti-
onar com a impulsor autònom de la IN+AN i accedir a tota
la informació dels sistemes de la casa (ERP, HIS, RRHH),
difícilment podrà tenir la capacitat de ser un agent que
aporti valor afegit a l’organització. La captació i ordenació
de la informació, la seva anàlisi, estandardització i compa-
ració, la transmissió descentralitzada als usuaris i el re-
porting són les eines principals per a l’actuació i desenvo-
lupament de les competències del CG.
Perfil dels professionals. Queda algun rastre de la figura del controller?Si tenim en compte que un CG és un mètode més que no
pas una tipologia de professionals, trobar-hi infermeres,
metges, matemàtics, estadístics, biòlegs o enginyers no es
fa estrany en un CG posat al dia. La raó rau en el fet que, si
analitzes informació de processos, necessites perfils com
el de l’enginyer de processos que la sàpiguen interpretar i
intervenir-hi amb coneixement. De la mateixa manera que
si el volum i l’estructuració de la informació són cada cop
més grans i complexos, es necessiten experts en dades
massives i en aplicacions per analitzar-les, i aquí és on eco-
nomistes, matemàtics i estadístics ofereixen el perfil base
més adequat.
Amb una bona informació i amb el coneixement del negoci,
comença la següent baula en el creixement del valor afegit
de la informació per a la gestió; som a la frontera dels data
scientists orientats a la gestió. És una evolució de “l’espècie”
dels data-managers de fa 10-20 anys, que incorpora més
capacitat analítica i dots creixents de disseny per fer arribar
la informació en les millors condicions al destinatari. Tot
aquest conjunt de professionals ha passat de dominar no-
més eines estadístiques i de gestió de dades (Access, Spss,
SAS, R, Stata, Python) a tenir al seu abast eines de BI/BA i
de gestió de dades massives: (dels veterans BO o bé
Cognos, passant al conegut ClikView i arribant a les actuals
PowerBI, Web Focus, Tableau...).
Queda enrere la funció de controller, de quan no es disposava
de la informació centralitzada i disponible en tot moment, més
aviat s’ha de pensar en un assessor expert i intern per a la
presa de decisions.
L’entorn no hi ajudaDos grans problemes llasten la capacitat estratègica de l’ús i
la utilitat de la informació generada des dels CG. De fet, no
llasten els CG, llastren directament la capacitat de gestió de
les entitats sanitàries públiques i una bona part de les priva-
des que treballen per al sector públic:
1. Un model de governança que queda massa delimitat per
normes de procediment administratiu, impedint que canvis en
la gestió es puguin aplicar o traslladar de manera àgil. El mar-
ge de maniobra s’ha anat limitant els darrers anys sobre la
base de la necessitat del control de la corrupció i d’una visió
dels hospitals com a part de l’entramat administratiu dels sec-
tor públic. Ras i curt: per administrar despeses, no cal gaire
informació d’alternatives.
2. Un sistema de finançament que no permet generar recursos
per autosostenir-se. És un problema en certa manera derivat
del primer punt. Els actuals sistemes de finançament que regei-
xen el pagament als hospitals catalans és, sobre el paper, el
més avançat en el conjunt de sistemes de salut a Espanya. En
realitat, però, és un sistema que determina l’assignació de re-
cursos sobre la base dels resultats econòmics de l’any anterior
i de les necessitats tàctiques del comprador de serveis.
L’absència de senyals estratègiques des del sistema de com-
pra i els canvis freqüents derivats de problemes de tresoreria
del comprador de serveis públics fan molt difícil sostenir enfo-
caments estratègics en qualsevol hospital, com seria d’espe-
rar d’una empresa gran i complexa. Amb aquest entorn, el
coneixement de les fortaleses estratègiques com a proveïdor
fruit d’una bona anàlisi del procés productiu no serveix per
posicionar les institucions en la maximització del rendiment en
salut ajustat a les restriccions econòmiques que siguin.
Contractes a mitjà termini (entre 3 i 5 anys), amb autonomia
per estabilitzar resultats en salut (accessibilitat, qualitat, segu-
retat, eficiència i econòmics), són el marc on la IN pot ajudar
de manera real al creixement qualitatiu de les organitzacions.
Addicionalment, en aquells casos en què l’entitat disposa
d’un pla estratègic i d’empresa susceptible de poder-se ma-
terialitzar, el CG és una gran ajuda.
L’entorn interior. Els nodes de responsabilitatFins i tot en el cas que un hospital tingui poc marge per a la
gestió estratègica, té un deure essencial, que és proveir la
4 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
millor atenció sanitària, i aquí la gestió clínica i l’adhesió de les
decisions a l’evidència és cabdal, tant per la seguretat que
ofereix als malalts com per l’eficiència que aporta al centre.
La direcció d’un hospital sempre incorpora forces i objectius
que no estan precisament alineats amb els que proposaria un
CG. L’entorn de direcció està format per forces centrípetes
que es mantenen en un equilibri inestable, però que en situa-
cions extremes es contraresten i la porten a la paràlisi de la
gestió. En un entorn que no és estable, la principal virtut del
CG és afavorir que ho sigui en la mesura del possible. És el
cercle virtuós del CG: generar les condicions que ajudin a dis-
posar del suport a la presa de decisions que faciliti fer conver-
gir al màxim possible les visions de les diverses parts, tot grà-
cies a l’evidència de les dades.
La direcció mèdica/assistencial amb missió corporativa però
amb cor gremial té un conflicte amb el component terciari,
universitari i de recerca, que la porta a una necessitat “real”
de creixement constant. Aquesta necessitat és substantiva
per exercir el lideratge en el coneixement de cada especiali-
tat. En visió curta o concreta de cada àrea de coneixement,
les seves necessitats no són contestables, i es fa difícil argu-
mentar contra l’evidència del “o ho fem nosaltres o ens ho
faran els altres”. Aquesta és l’arma més poderosa de l’ex-
pansionisme no sostenible.
Les direccions de suport (recursos humans i economia i fi-
nances) tenen la taula de salvació en els pressupostos i tot
el que passa ha de cabre en una determinada previsió feta
ex ante. Això de vegades ens porta a veritats absolutes ex-
pressades en un idioma poc comprensible per a la resta de
la institució, i on els primers que no es poden sentir còmo-
des són els mateixos CG.
La superació d’aquestes tensions internes propiciades per
aquests nodes de responsabilitat deslligats de la presa de
decisions real passa per descentralitzar les decisions cap a
la base de la piràmide, cap on hi ha els professionals amb
capacitat per prendre les decisions en els processos clau
de l’hospital. Amb aquesta visió, els nodes de responsabi-
litat es multipliquen i es relacionen directament amb el co-
neixement clínic i assistencial.
Per poder fer aquesta evolució es necessita un volum molt im-
portant d’informació d’alt valor afegit que els permeti saber què
estan fent, com ho estan fent, quins recursos estan emprant
per fer cadascuna de les activitats i com són de resolutius da-
vant de la demanda actual i previsible, que ells van aflorant dins
el magma inabastable de la necessitat no expressada.
DiscussióBen poc queda d’aquell control de gestió que determinava úni-
cament l’ajust a pressupost del global de despeses per capítols
i poc més. Avui en dia, el que llavors s’anomenava CG i ara es
pot dir de moltes altres maneres centralitza tota la informació
generada i té com a objectiu prioritari treure el màxim rendiment
de la informació generada per afavorir les millores que es pu-
guin aplicar als processos assistencials i de suport.
Fins ara un control de gestió basava la seva informació en
aquella que podia afectar la facturació i la caracterització de
les despeses (que no del cost); ara el que marca la necessitat
i la prioritat de la informació és la recerca de l’eficiència, segu-
retat i qualitat de l’activitat. Últimament es va obrint la possibi-
litat cada cop més clara de treballar amb informació sobre els
resultats des del punt de vista del pacient (PREM: patient re-
ported experience measures i PROM: patient reported outco-
me measures).
La complexitat del negoci basat en la informació aportada pel
pacient, generada pels sistemes de diagnòstic i tractament, i
amb la dificultat per definir el valor del que s’ha fet en el pro-
cés d’atenció, juntament amb la multitud d’agents hiperquali-
ficats que hi intervenen, fa que responsabilitzar-se que la infor-
mació generada sigui útil per a la gestió efectiva sigui tot un
repte. I aquest repte es va assumint de manera creixent i cada
cop més eficientment.
El problema rau en la utilitat que es pot donar a aquesta infor-
mació orientada a la gestió. De què serveix conèixer les cau-
ses de determinats problemes si no es té marge de maniobra
per fer-hi canvis. La pèrdua d’ingressos (resultant de les re-
duccions de tarifes i activitat, i l’increment de despeses com
ara Seguretat Social, IVA i IPC) dels hospitals catalans en el
període 2010-2019 ha estat del 21 %2. Davant d’una deman-
da creixent i una reducció clara dels recursos, el problema
econòmic de prendre decisions en un entorn de restriccions
pressupostàries és complex de manera òbvia. Als economis-
tes i gestors aquesta situació no ens posa nerviosos, és el
2 Informació elaborada pel Parc de Salut Mar de Barcelona.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 4 3
que defineix la ciència econòmica, però el que ja és diferent és
la capacitat per prendre les decisions adequades. Les restric-
cions legals a l’autonomia de gestió posen en dubte la neces-
sitat de l’existència d’IN. De fet, la IN té un cost real, que té
sentit si s’aplica a millores de la gestió.
La conclusió d’aquesta aproximació ens pot portar a pensar
que el CG transforma moltes dades i informació que genera
l’hospital en intel·ligència de negoci, en valor, que és clara-
ment vàlida i necessària per a la presa de decisions, però que
en el marc actual que limita l’autonomia fins a nivells extenu-
ants, pot no demostrar que val el que costa. De tota manera,
en allò que es manté estable, en allò del pla d’empresa que és
possible aplicar, és on un CG ha de ser un bon facilitador,
gràcies a l’evidència de les dades, però també a la capacitat
de coordinació dels sistemes d’informació i a la calma que pot
aportar una manera objectiva i pausada de posar la IN a
l’abast de tots els actors. n
ReferènciesAmat O.; Campa F. (2017). Manual del Controller. Editorial Profit. Busse, R.; Geissler, A.; Aaviksoo, A.; Cots, F.; Häkkinen, U.; Kobel, C.; Mateus, C.; Or, Z.; O’Reilly, J.; Serden, L; Street, A.; Tan, SS.; Quentin, W.*.(2013). “Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals?”, BMJ, 346: f3197.Carnicero, R.; Elicegui, I.; Carnicero, J. (2018). “Proposal of a Learning Health System to Transform the National Health System of Spain”, Processes , 7(9):613.Cots, F.; Chiarello, P.; Carreras, M.; González, J.G.; Heras, D.; de Imaña, M.; Vecina, F.; del Oro, M.; Vaamonde, N. (2012). “Red Española de Costes Hospitalarios (RECH): bases para una gestión clínica basada en la evidencia”. Gestión Evaluación de Costes Sanitarios, 13(3): 369-383.Laloux, F. (2015). Reinventar las organizaciones, Editorial Arpa.Rivera, J. (2018). “¿Qué es y qué no es el control de gestión?”. Pontifícia Unversidad Católica de Chile. Disponible a https://escueladeadminis-tracion.uc.cl/jose-rivera-que-es-y-que-no-es-el-control-de-gestion/
4 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
ESQUEMES DEPAGAMENT PER RESULTATS EN ONCOLOGIA
Carlos Campillo-ArteroServei de Salut Illes Balears, CRES/BSM/Universitat Pompeu Fabra, Barcelona
Ana Clopés EstelaAdjunt a la Direcció General, Institut Català d’Oncolo-gia, Barcelona
A continuació s’analitza, a més de quant i en què
s’innova en oncologia, l’experiència acumulada
en acords de risc compartit, una de les mesures
dirigides a aconseguir el difícil equilibri entre fixar
els preus dels nous tractaments congruents amb la seva efi-
càcia i la seguretat, perquè la indústria obtingui beneficis rao-
nables per mantenir la inversió en R+D i garantir, a la vegada,
l’accés i la sostenibilitat del sistema de salut.
En què i quant s’innova en oncologiaLa incorporació d’innovacions terapèutiques ha d’acomplir
un triple objectiu de manera equilibrada: la garantia d’accés
dels pacients a solucions realment efectives, l’eficiència i la
sostenibilitat del sistema, i la compensació de l’esforç innova-
dor. Primer, però, cal definir què és innovació; cap definició
del terme no ha esdevingut la definició de referència interna-
cional. Són incompletes i imprecises, tot i que és obvi que
algunes no deixen cap dubte (el primer automòbil, avió, sub-
marí o sèrum fisiològic; la primera bombeta; la penicil·lina; la
lectura de l’ADN), i d’altres són de molta menor magnitud,
incrementals, graduals (l’enèsim IECA, model d’una marca
d’automòbil o marcapassos). Classificades així ofereixen una
aproximació matussera al grau d’innovació, però amb tot in-
tuïtiva (Puig-Junoy i Campillo-Artero, 2019).
La International Society of Drug Bulletins ha proposat tres ti-
pus d’innovació amb medicaments (Kopp, 2002): comercial,
tecnològica i d’avenç en terapèutica, és a dir, les que supo-
sen beneficis per als pacients quan es comparen amb l’es-
tàndard de tractament. Òbviament, ens ha d’interessar
aquest últim tipus d’innovació. I per decidir què incorporem a
la cartera de serveis, des de la perspectiva de l’eficiència i el
benestar social, és imperatiu diferenciar la innovació que és
disruptiva de la que podem considerar marginal.
En què s’innova amb medicaments i, en concret, en oncologia?Hi ha innovació tecnològica de nous tractaments. Hem pas-
sat de tenir medicaments que són molècules molt petites,
d’estructura senzilla i amb una sola indicació, a disposar de
medicaments biològics, obtinguts d’éssers vius, amb mas-
ses moleculars relatives enormes i complexitats estructurals i
funcionals molt notables (eritropoietina, fragments d’anticos-
sos monoclonals, monoclonals complets, molècules unides a
anticossos...). Avui s’administren virus (innocus i portadors
d’informació genètica que s’integra al genoma humà), onco-
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 4 5
virus (que ataquen cèl·lules tumorals) i cèl·lules completes,
com els limfòcits T genèticament modificats).
Hi ha innovació en farmacodinàmica (allò que el medicament
li fa al cos): hi ha medicaments inhibidors de l’acció d’enzims
(per exemple, tirosinquinases) que intervenen en la regulació
del cicle vital de les cèl·lules, incloses les tumorals, i anticos-
sos monoclonals que bloquegen els receptors d’aquestes
cèl·lules que impedeixen que siguin atacades per limfòcits
(inhibidors de check point); molècules que inhibeixen el crei-
xement de la vascularització tumoral o danyen específica-
ment l’ADN de cèl·lules canceroses el sistema natural de les
quals és deficient a l’hora de reparar-los (inhibidors de la poli-
(adenosina difosfat-ribosa) polimerasa), i medicaments que
realitzen diverses d’aquestes accions simultàniament.
També s’innova en altres àrees, com en el desenvolupa-
ment de nous biomarcadors en oncologia i altres especiali-
tats (malgrat que la seva validesa diagnòstica, utilitat clínica
i capacitat discriminant variïn considerablement i no s’hagin
validat tots adequadament) i amb models d’intel·ligència
artificial que milloren la capacitat diagnòstica, pronòstica i
predictiva de resposta i toxicitat, combinant informació de
diferents fonts.
Quant s’innova?Tot i la innovació descrita, si ens centrem en la definició d’in-
novació com a avenç en terapèutica, les avaluacions realitza-
des els últims anys mostren clarament que els beneficis dels
tractaments comercialitzats són variables segons el medica-
ment analitzat —paradoxalment, menors del que s’esperava
en el disseny de l’assaig clínic— i el preu dels quals, com a
comú denominador, no té relació amb el benefici aportat.
Una anàlisi recent (Wieseler, 2019) de l’Agència d’Avaluació
de Tecnologies d’Alemanya (IQWiG) sobre l’aportació de 216
fàrmacs oncològics i no oncològics autoritzats entre 2011 i
2017 indica que el 25 % aporta un benefici considerat més
gran o considerable; el 16 %, menor o que no pot ser quan-
tificat, i el 58 % no ofereix benefici en mortalitat, morbiditat ni
qualitat de vida.
Una altra anàlisi específica dels 51 fàrmacs oncològics apro-
vats per l’FDA entre el 2000 i el 2015 mostra que, segons
l’escala de benefici clínic de la Societat Europea d’Oncologia
Mèdica (ESMO-MCBS), només el 35 % té un benefici clínic
significatiu (grau 4 o 5), i segons la de la Societat Americana
d’Oncologia Clínica (ASCO-VF), el rang és de 3,4 a 67, amb
una mitjana de 37. Així mateix, assenyala que no es troba
relació entre l’aportació de benefici clínic i el preu de comer-
cialització (Vivot, 2017).
En conclusió, es disposa d’avenços molt promissoris en far-
macodinàmica i tecnològics amb valor terapèutic incremen-
tal, de moment i majoritàriament, baix, i un preu sense relació
amb el benefici aportat (Workman, 2017).
Els reptes de la innovació en medicaments vistos des de l’R+D i pel reguladorDeixant al marge els motius, la productivitat de l’R+D (nous
medicaments autoritzats per recursos invertits en R+D) s’ha
reduït gradualment en les últimes dècades (paradoxes de la
productivitat). Les millores incrementals en salut són inferiors
a les esperades, i els costos, creixents. El percentatge de
fracassos del desenvolupament dels nous medicaments (des
de la fase I fins que són autoritzats en oncologia varia global-
ment entre el 70 % i el 90 %) tradueix la seva complexitat
(dificultat per demostrar la prova del concepte en les fases I
i II; resultats farmacodinàmics i farmacocinètics insufici-
ents; progressió a fase III amb resultats de fase II insufici-
ents; dificultat d’extrapolar mecanismes d’acció i dianes
d’una malaltia a d’altres; errors en la demostració, en assa-
jos pivotals de superioritat, de l’eficàcia i seguretat davant
placebo en un nou tractament o un control actiu, o només
benefici marginal o equivalència terapèutica). A més, la pro-
longació del període d’R+D redueix el de recuperació de cos-
tos durant el monopoli atorgat per les patents (Dowden i
Munro, 2019; Heemwong i Siah, 2019).
El repte principal de la indústria és recuperar la seva inversió
en R+D (inclosos els costos de capital i dels fracassos) i ob-
tenir benefici. El dels reguladors és assegurar que les noves
teràpies compleixin els estàndards regulatoris d’eficàcia, se-
guretat i qualitat, i que els seus preus permetin l’accés als
pacients sense menyscabar l’eficiència i sostenibilitat del sis-
tema i als fabricants recuperar els costos elevats de l’R+D
(fixos i enfonsats), d’autorització i producció més un marge
de benefici raonable (Campillo-Artero, 2016).
Aconseguir-ho obliga a superar moltes barreres. En els assa-
jos clínics, inclosos els ben dissenyats i realitzats fins a la fase
III, amb gran mida mostral i llarga durada, com en tots els
4 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
estudis, totes les estimacions dels efectes causals dels trac-
taments (eficàcia i seguretat) tenen associada incertesa; és
consubstancial a elles. En els últims anys, les autoritzacions
primerenques (fins i tot en fase II) de tractaments promissoris
persegueixen afavorir l’accés primerenc (early access) dels
pacients que poden beneficiar-se’n. Això augmenta la incer-
tesa (evidence) esmentada i el resultat el resumeix l’aporia
evidence versus access.
S’hi afegeixen l’asimetria d’informació entre productors, re-
guladors, prescriptors i pacients; un sistema regulatori que
comença a deixar de ser binari (s’autoritza o no s’autoritza), i
els errors regulatoris: autoritzar molt d’hora un tractament
que a la fi no és eficaç o segur o que, tot i ser eficaç en certa
mesura, el seu balanç risc/benefici és inadequat (tipus I), re-
tardar la seva autorització quan es demostra posteriorment
que és eficaç i segur, privant així del seu benefici els pacients
o retardant-lo (tipus II), i els costos d’oportunitat associats
amb ambdós errors (tipus III) (Eichler et al., 2008).
A més de l’eficàcia i seguretat relatives baixes, els preus i la
despesa en nous medicaments oncològics continuen augmen-
tant molt i amenacen l’eficàcia i sostenibilitat del sistema.
Nombroses investigacions ho demostren: el seu preu no és el
preu socialment òptim (el més baix perquè els productors recu-
perin els costos d’R+D i producció; una mica més gran que el
cost marginal perquè l’innovador n’obtingui un benefici raona-
ble) i inferior al màxim que la societat estigui disposada a pagar.
Però els preus actuals són tan elevats respecte al cost marginal
que els productors no només recuperen els costos de l’R+D i
producció (inclosos els de capital, dels fracassos i del procés
d’autorització), sinó que els procuren retorns d’inversió molt
substancials. Les conseqüències de les reduccions de la pro-
ductivitat es compensen traslladant-les a preus molt elevats,
que no justifiquen les baixes eficàcies relatives observades. Es
desequilibra així la distribució de l’excedent social: els beneficis
de productors (més grans) més els dels consumidors (menors).
Com s’afronten els reptes plantejatsPer reduir les limitacions, ineficiències i externalitats negatives
i avançar davant dels reptes assenyalats de la indústria, els
reguladors i la ciutadania en l’última dècada i mitja s’han es-
tat introduint reformes en l’autorització (assessment), la co-
bertura, el finançament i el reemborsament (appraisal). Per
limitació d’espai, es resumeixen a la taula 1, encara que
abans cal postil·lar-ne algunes.
Taula 1. Mesures de millora de la regulació dels medicaments
En l’autorització
• Promoció de la utilització de dissenys experimentals nous o infrautilitzats més eficients: basket, umbrela, plataformes i els que eliminen les barreres entre les fases I, II i III (seamless drug development).
• Millora de la informació sobre seguretat en assajos clínics (estudis de PK/PD, valoració risc-benefici, llindars de tolerància al risc, validació i qualifi-cació de biomarcadors, predicció de perfils toxicològics mitjançant mo-dels in silico, reforç de la farmacoepidemiologia i resultats notificats per pacients.
• Incorporació de la validesa tècnica, validesa clínica i utilitat com a estàn-dards de regulació de proves diagnòstiques, inclosos els biomarcadors de diagnòstic, pronòstic, resposta i toxicitat associats amb els medicaments (co-development), per millorar la seva validesa i rendiment diagnòstics.
• Revisió dels llindars d’incertesa per reduir els errors regulatoris associats amb les autoritzacions i les seves conseqüències.
En la cobertura, fixació de preus i postautorització
• Nous esquemes d’autorització i accés a nous medicaments: revisió priori-tària (priority review), via ràpida de designació (fast track designation), ac-cés primerenc (early access), aprovació accelerada (accelerated approval) i revisió paral·lela (parallel review).
• Autoritzacions basades en l’eficàcia i seguretat relatives i no de les abso-lutes, i reforç de la vigilància del seu compliment i dels estàndards regula-toris (law enforcement) i condicionals, com la limitada a un subgrup de pacients i posteriorment ampliada amb noves evidències, vies adaptatives (adaptive pathways).
• Major i millor utilització de l’avaluació econòmica com a quarta barrera.
• Nous models de preus com els basats en valor (value-based pricing).
• Nous esquemes de cobertura, finançament i reemborsament condicio-nats (coverage with evidence development, patient access schemes), i acords de risc compartit.
• Reducció de disparitats i entre criteris d’autorització, cobertura, fixació de preus i reemborsament entre reguladors, finançadors i agències d’avalua-ció de tecnologies sanitàries.
• Reforç de la vigilància postcomercialització i de l’efectivitat comparada (comparative effectiveness), big data, real world data i machine learning per augmentar i millorar la informació i predicció de l’efectivitat i seguretat postautorització.
L’acompliment insuficient dels estàndards d’autorització, unit
a l’augment de les autoritzacions primerenques (condicionals
o no) obliga, d’una banda, a reforçar la vigilància postautorit-
zació per recollir informació sobre efectivitat i seguretat, redu-
ir la incertesa, i controlar els efectes d’extensió d’indicacions,
de la seva suspensió (reversals) i de substitució inadequats
(inclosos l’ús compassiu i fora de fitxa tècnica). De l’altra, a
utilitzar models de cobertura, preus i finançament dinàmics,
adaptats als resultats progressius de la vigilància esmentada.
Malgrat la ja gairebé generalitzada tendència a recomanar
sistemes de preus basats en valor, hi ha controvèrsies que
revelen que no s’ha de perdre de vista la teoria econòmica en
què s’han de recolzar (depenent de les seves característi-
ques reals, els seus efectes poden discrepar dels esperats),
que no totes les aplicacions pràctiques es corresponen amb
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 4 7
aquests models pròpiament dits, i que, en absència de mo-
dels purs a la pràctica, els contractes de risc compartit po-
den considerar-se l’aproximació més pròxima als esmentats
models (Campillo-Artero, et al., 2019). S’han de preveure els
recursos addicionals que tot això exigeix (els costos de trans-
acció són alts), i avaluar en quina mesura els beneficis socials
marginals de les reformes són més grans que els seus costos
socials marginals.
Les avaluacions realitzades d’aquestes mesures de reforma
(taula 1) indiquen que la seva implantació varia considerable-
ment entre països i que, en conjunt, són solucions parcials,
lentes, provisionals, insuficients i s’han d’adaptar a condici-
ons canviants a curt, mitjà i llarg termini, sense oblidar que
algunes són estructurals. La pèrdua de benestar social (el de
tots) per parèsia o ineficiència regulatòria pot ser altíssim.
El nus gordià social consisteix en un intricat equilibri: compli-
ment d’estàndards regulatoris mínims d’eficàcia i seguretat,
llindars adequats d’aversió a la incertesa i tolerància a errors,
beneficis notables en salut, i preus i mesures (com el mono-
poli de les patents), perquè la indústria recuperi i mantingui la
inversió en R+D sense menyscabar l’eficiència, la sostenibili-
tat i la solvència del sistema. Vegem a continuació si els
acords de risc compartit (una sola d’aquestes mesures) po-
den contribuir en la seva mesura a deslligar el nus.
Els esquemes de pagament per resultats (EPR) com una alternativa a l’esquema tradicionalDavant d’aquest escenari d’incertesa en l’avaluació de la in-
novació, que va de la mà d’un sistema de preus de medica-
ments molt normativitzat, que no està donant resposta a
aquestes incerteses plantejades (Espín, 2010), és necessari
el desenvolupament i la validació de nous models. A Espanya,
les decisions d’incorporació d’innovacions terapèutiques a la
Cartera Bàsica de Serveis del Sistema Nacional de Salut
(SNS) i la determinació del seu preu i condicions d’accés i fi-
nançament són una competència directa de l’Estat (Llei
29/2006, de 25 de juliol). No obstant això, els entorns territo-
rials descentralitzats del SNS tenen la responsabilitat de la
seva gestió i finançament, i la de desenvolupar mesures per
garantir un accés equitatiu i eficient a aquestes (Segú, 2014).
Al seu torn, els hospitals públics han d’ajustar la contractació
de medicaments a uns sistemes que, amb la seva rigidesa,
tampoc no permeten grans canvis i que en aquests sistemes
han de ser, i són, oportunitats. A continuació, s’analitza com
els EPR poden ser una opció basada no només en models
de pagament per valor, sinó també en models de retroalimen-
tació d’informació amb dades de vida real (real-world data).
Els esquemes de pagament de medicaments s’han centrat
tradicionalment en la inclusió o exclusió d’un determinat me-
dicament a la cartera i en la negociació d’un preu, teòrica-
ment, segons la seva aportació en benefici i el volum de po-
blació susceptible de ser tractada. En aquests esquemes el
preu és fix, independentment dels resultats i de l’adequació.
Davant d’una nova indicació d’un medicament ja comercialit-
zat se’n sol modificar el preu, però continua sent fix, sigui
quina sigui l’aportació diferencial entre les indicacions. La ca-
racterística fonamental d’aquests esquemes és que el com-
prador suporta la totalitat del risc, tant pressupostari com
sobre l’impacte en termes de salut que derivessin de l’ús i
resultats del medicament a la pràctica real (Segú, 2014).
Aquests sistemes tradicionals tenen dificultats per enfron-
tar-se als reptes derivats de les innovacions, especialment
la incertesa sobre efectivitat i seguretat comparades, l’im-
pacte pressupostari i el cost-efectivitat. Sobre aquests sis-
temes tradicionals determinats països han inclòs mètodes
de priorització basats en llindars de cost-efectivitat incre-
mental que expressen la disponibilitat social a pagar, com
els del NICE Anglaterra-Gal·les, que desemboquen en una
decisió d’inclusió sí/no a la cartera. A més, tenen l’avantat-
ge de ser sistemes transparents de decisió; influeixen en la
cartera i, però de manera lateral i no sempre, en el preu, i
actuen amb decisions locals, encara que tenen el risc de
generar preus endògens.
Davant d’aquest sistema de preus tradicionals, actualment hi
ha la discussió en mitjans acadèmics i també en xarxes soci-
als que proposen l’ús de la informació dels costos de desen-
volupament en el càlcul del preu. En aquesta línia, l’Assem-
A Espanya, la incorporació d’innovacions terapèutiques a la Cartera Bàsica de Serveis del
SNS i la determinació del seu preu i condicions d’accés són una
competència directa de l’Estat
4 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
blea Mundial de la Salut ha aprovat recentment (28 de maig
de 2019) la resolució Millora de la transparència dels mercats
de medicaments, vacunes i altres tecnologies relacionades
amb la salut1, que conté una sèrie d’orientacions dirigides als
Estats per millorar l’accés a la informació sobre els diferents
processos de l’R+D i fixació de preus, i millorar la col·laboració
entre ells i els sistemes de salut. Es pretén que els governs
disposin de la informació que necessiten per negociar preus
justos i assequibles.
Davant del repte dels nous fàrmacs i de les incerteses en
l’avaluació de la innovació i davant els esquemes tradicionals
de pagament amb preus fixos, en alguns països s’han plan-
tejat i dut a terme models flexibles d’accés. El denominador
comú en tots aquests models és que els beneficis i els riscos
associats de les incerteses es distribueixen entre proveïdor i
sistema sanitari. Per aquesta raó, se’ls denomina acords de
risc compartit (ARC), tot i que la nomenclatura és variable i
també es coneixen com patient access scheme (PAS)
(Carlson, 2010; Garrison et al., 2013) o managed entry agre-
ements (MEA) (Pauwels, 2017). Els models flexibles d’accés
de medicaments inclouen un ampli rang, que inclou des dels
models financers, com ara acords preu-volum o sostre de
despesa, fins a acords basats en resultats.
Quan aquests models basats en resultats s’apliquen a escala
individual, parlem d’EPR. En ells, el sistema sanitari només
finança el cost dels pacients que responen al tractament en
un determinat període de temps. Els EPR són una aproxima-
ció al pagament basat en valor i tenen, a més, l’avantatge de
permetre disposar de dades en vida real que retroalimenten
el sistema de decisions. El seu objectiu també inclou corres-
ponsabilitzar la indústria en la sostenibilitat del sistema sani-
1 https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_ACON-F2Rev1-sp.pdf.
tari i en l’avaluació de resultats en salut, és a dir, avançar en
la reducció de la incertesa, amb més coneixement d’efectivi-
tat, seguretat i cost-efectivitat dels medicaments en la pràcti-
ca assistencial i, finalment, donar solucions terapèutiques als
pacients a partir dels resultats clínics obtinguts. És en l’expe-
riència acumulada amb EPR on més ens aturarem, ja que els
EPR són els ARC que aporten més valor, perquè en la seva
aplicació es vincula de manera dinàmica el preu de la innova-
ció amb les seves condicions d’ús i amb els resultats obtin-
guts a la pràctica real.
Com a article d’especial interès cal destacar el publicat el
2013 per la International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research (ISPOR) (Garrison et al., 2013) amb
un posicionament de bones pràctiques per al disseny, la im-
plementació i l’avaluació d’ACR, inclosos els EPR.
Experiències d’implementació d’EPRUn informe recent de la consultora Ernst & Young (2019) so-
bre l’aplicació dels models d’accés a escala internacional
assenyala que es concentren en els cinc principals països
europeus: Alemanya, Espanya, Itàlia, França i el Regne Unit.
S’identifica que l’oncologia és l’àrea terapèutica que més els
fa servir (38 % dels acords firmats).
Els esquemes financers són els predominants (57 %), mentre
que els basats en resultats representen un 23 %. Amb refe-
rència a Espanya i a models flexibles basats en resultats,
Catalunya i Andalusia són les comunitats amb més activitat
que revisen l’experiència d’ARC amb fàrmacs oncològics a
Europa i constaten que és una política comuna dels paga-
dors per assegurar l’accés a fàrmacs oncològics d’alt cost
(Pauwels, 2017).
Els elements bàsics que s’han de valorar en les decisions per
definir quin esquema de pagament és l’adequat per a un de-
terminat fàrmac/indicació són fonamentalment quatre (Segú,
2014): aspectes relatius al medicament i a la indicació, exis-
tència d’un grau d’incertesa rellevant, disponibilitat a pagar, i
elements instrumentals i organitzatius de l’entorn d’aplicació.
Aquest últim aspecte incideix especialment en les condicions
organitzatives i instrumentals adequades en l’entorn que per-
metin la seva aplicació operativa.
En la definició de la variable de resultat és especialment im-
portant considerar que l’objectiu sigui clar, mesurable, objec-
Els EPR són una aproximació al pagament basat en valor i
tenen l’avantatge de permetre disposar de dades en vida real que retroalimenten el
sistema de decisions
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 4 9
tiu, pragmàtic i rellevant a la clínica. Si s’utilitzen variables
subrogades, han de ser bones predictores de la variable final
(resposta tumoral versus supervivència global), i el model ha
de basar-se sempre en la pràctica clínica habitual i no gene-
rar noves estructures o necessitats.
El màxim objectiu i valor aportat per la incorporació dels EPR
en la dinàmica de treball d’una institució és l’orientació a re-
sultats de manera alineada entre els professionals, directius
de la institució i la indústria farmacèutica. Si desglossem
aquests objectius i incorporem altres beneficis aportats, po-
dríem indicar que els EPR:
• Permeten reduir la incertesa inherent a la incorporació de
nous fàrmacs al sistema de salut, repartint els riscos asso-
ciats entre el finançador sanitari i el proveïdor.
• Afavoreixen l’accés al fàrmac de la població diana i eviten la
prescripció de medicaments en indicacions fora de fitxa
tècnica.
• Satisfan els clínics, ja que veuen reduïda la seva incertesa.
• Limiten l’impacte pressupostari si no s’observa el benefici
en salut definit.
• Possibiliten exportar i compartir els resultats obtinguts
de manera robusta a la pràctica assistencial fora de l’as-
saig clínic.
• Orienten la indústria farmacèutica a la recerca dels millors
fàrmacs per assolir l’equilibri entre la qualitat i el benefici
econòmic.
• Creen llaços de confiança entre el món acadèmic, l’assis-
tencial i la indústria farmacèutica.
Per desenvolupar experiències és important conèixer les bar-
reres per a la implantació d’EPR, entre les quals destaquen
les següents:
• La seva posada en marxa requereix potents sistemes d’in-
formació que permetin realitzar un seguiment fiable de
l’efectivitat del tractament, cosa que pot resultar complexa
i costosa segons la malaltia de què es tracti. Un informe del
Cancer Network Pharmacist Forum (2009) va alertar que
els esquemes d’ARC que fins aquell moment s’havien po-
sat en marxa al Regne Unit eren massa complexos i amb
variables no recollides en les pràctiques assistencials. Per
això, els EPR poden tenir elevats costos d’implementació,
seguiment i monitoratge.
• Comporten una important càrrega burocràtica i significatius
costos administratius i financers. A més, les negociacions
necessàries consumeixen molt temps.
• La seva complexitat és elevada, en funció de les caracterís-
tiques de la tecnologia objecte del contracte, especialment
quan els resultats pactats són incerts i els indicadors per
mesurar-los estan poc definits.
• Sense prou confiança entre el pagador i la companyia far-
macèutica, serà difícil aconseguir que l’acord funcioni bé, i
poden sorgir conflictes d’interès entre ells.
• No és aconsellable utilitzar-los en aquells tractaments els
efectes dels quals només es poden observar a llarg termini,
per als quals no hi ha mesures de respostes específiques,
objectives i rellevants, o per als quals no és possible dispo-
sar d’un grup de control.
Respecte a experiències pràctiques cal esmentar la de l’Ins-
titut Català d’Oncologia (ICO), que, des del 2011, ha imple-
mentat l’estratègia d’EPR des del seu model de gestió i de
política de medicaments (Calle et al., 2014) i de manera aline-
ada a la desenvolupada pel CatSalut. Els resultats són que,
des del 2011, l’ICO ja ha firmat 19 acords en 9 malalties on-
cològiques i la inclusió del seguiment de resultats de més de
1.600 pacients.
L’ICO ha publicat la primera avaluació d’un EPR acord firmat
a Espanya (Clopés et al., 2017). Les principals conclusions
són que els resultats clínics sota l’EPR han aconseguit igualar
els resultats de l’assaig clínic pivotal i obtenir un determinat
retorn econòmic del cost del tractament. Però la conclusió
més important deriva dels intangibles, ja que l’estratègia ha
permès alinear professionals, finançadors i proveïdors cap a
resultats, i orientar envers l’ús protocolaritzat del medica-
ment, segons els criteris establerts en l’acord, que són els
basats en l’evidència. En definitiva, l’impacte potencial de
l’EPR, des de la perspectiva de delimitar les condicions d’uti-
lització de la terapèutica, pot tenir una rellevància econòmica
5 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
molt més gran que el mateix retorn dels fracassos. És raona-
ble pensar que alinear tots els agents (fabricant, pagador i
professionals) en la mateixa direcció d’ús i vinculació a resul-
tats incorpora incentius a l’optimització de la teràpia i a la
seva aplicació eficient. n
ReferènciesCalle, C.; Clopés, A.; Salazar, R.; Rodríguez, A.; Nadal, M.; Germà, J.R.; Crespo, R. (2014). “Nous reptes i noves oportunitats de gestió dels medicaments a l’Institut Català d’Oncologia (ICO): la cerca de la col·laboració pública-privada en l’entorn del medicament”. Ann Med, 97, 10-13.Campillo-Artero, C.; Puig-Junoy, J.; Segú-Tolsá, J.L.; Trapero-Bertran, M. (2019). “Price Models for Multiindication Drugs: A Systematic Review”. Appl Health Econ Health Pol. doi: 10.1007/s40258-019-00517-z.Campillo-Artero, C. (2016). “Reformas de la regulación de las tec-nologías médicas y la función de los datos de la vida real”. A: Del Llano Señarís et al. Datos de vida real en el Sistema Sanitario Español. Madrid: Fundación Gaspar Casal, 97-113.Carlson, J.; Sullivan, S.; Garrison, L.; Neumann, P.J.; Veenstra, D.L. (2017). “Linking payment of health outcomes: a taxonomy and examination of performance bases reimbursement schemes between healthcare payers and manufacturers”. Health Pol, 96, 179-190.Clopes, A.; Gasol, M.; Cajal, R.; Segú, L.; Crespo, R.; Mora, R.; Simon, S.; Cordero, L.A.; Calle, C.; Gilabert, A.; Germà, J.R. (2017). “Financial consequences of a payment-by results scheme in Catalonia: gefitinib in advanced EGFR-mutation positive non-small-cell lung can-cer”. J Med Econ, 20, 1-7.Dowden, H.; Munro, J. (2019). “Trends in clinical success rates and therapeutic focus”. Nat Rev Drug Discov, 18, 495-496.Eichler, H.G.; Pignatti, F.; Flamion, B.; Leufkens, H.; Breckenridge, A. (2008). Balancing early market access to new drugs with the need for benefit / risk data: a mounting dilemma. Nat Rev Drug Discov, 7, 818-816.Ernst & Young. (2019). Estudios de las nuevas tendencias y políticas en la implementación de modelos flexibles de acceso en inmunonco-logia. Ernest & Young. https://www.ey.com/es/es/home/ey-nuevas-tendencias-y-politicas-en-la-implementacion-de-modelos-flexibles-de-acceso-en-inmuno-oncologia.Espín, J.; Oliva, J.; Rodríguez-Barrios, J.M. (2010). “Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de nuevas tecnologías: los acuerdos de riesgo compartido”. Gaceta Sanit, 24, 491-497.Garrison, L.P.; Towse, A.; Briggs, A.; de Pouvourville, G.; Grueger, J.; Mohr, P.E.; Severens, J.L.; Siviero, P.; Sleeper, M. (2013). “Performance-based risk-sharing arrangements- Good Practices for design, implementation, and evaluation: Report of the ISPOR Good Practices for Performance-based risk-sharing arrangements task force”. Value Health, 16, 703.Heemwong, C.; Siah, K.W. (2019). “Estimation of clinical trial success rates and related parameters”. Biostatistics, 20, 273-286.Kopp, C. (2002). “What is a truly innovative drug? New definition from the International Society of Drug Bulletins”. Can Fam Physician, 48, 1413-1426. Pauwels, K.; Huys, I.; Vogler, S.; Casteels, M.; Simoens, S. (2017). “Managed Entry Agreements for Oncology Drugs: lessons from the European experience to inform the future”. Frontiers Pharmacol, 8, 1-8. Puig-Junoy, J.; Campillo-Artero, C. (2019). “Innovación y compe-tencia en el sector farmacéutico en la época de la medicina de preci-sión”. Papeles Econ Esp, 160, 52-63.Segú Tolsa, J.L.; Puig-Junoy, J.; Espinosa Tomé, C.; Clopés, A.; Gasol, M.; Gilabert, A.; Rubio, A. (2014). Guía para la Definición de
Criterios de Aplicación de Esquemas de Pago basados en Resultados (EPR) en el Ámbito Farmacoterapéutico (Acuerdos de Riesgo Compartido). Versión 1.0. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, Servei Català de la Salut (CatSalut).Vivot, A.; Jacot, J.; Zeitoun, J.D.; Ravaud, P.; Crequit, P.; Porcher, R. (2017). “Clinical benefit, price and approval characteristics of FDA-approved new drugs for treating advanced solid cancer, 2000-2015”. Ann Oncol, 28, 1111-1116.Wieseler, B.; McGauran, N.; Kaiser, T. (2019). “New drugs: where did we go wrong and what can we do better?”. BMJ, 10, 366-340.World Health Organization (2019). Improving the transparency of markets for medicines, vaccines, and other health products. Seventy Second World Health Assembly. Geneva: WHO; 2019. https://www.who.int/news-room/detail/28-05-2019-world-health-update-28-may-2019Workman, P.; Draetta, G.F.; Schellens, J.H.M.; Bernards, R. (2017). “How Much Longer Will We Put Up With $100,000 Cancer Drugs?”. Cell, 168: 579-83.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5 1
PÚBLICA. DISSENY DE CONTRACTES ENTRE ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES I ORGANITZACIONS SANITÀRIES PRIVADES A ESPANYA1
1
Ricard MeneuFundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
Rosa Urbanos-GarridoUniversidad Complutense de Madrid
Vicente OrtúnUniversitat Pompeu Fabra
La recent reforma de la contractació públicaEl marc vigent per a la contractació de les administracions
públiques amb el sector privat sanitari ha experimentat im-
portants canvis amb la recent Llei de contractes del sector
públic de 2017 (LCSP). Tot i que les complexitats jurídiques
aconsellen remetre a la literatura especialitzada (Domínguez
1 Els autors agraeixen el finançament del Ministeri d’Economia, Indústria i Competitivitat (Projecte ECO2017-83771-C3-2-R, En-caje Público-Privado en Sanidad), del Programa Estatal d’R+D+I orientat als reptes de la societat.
Martín, 2019), sembla inexcusable començar apuntant alguns
dels grans trets de la nova situació. La LCSP suprimeix el
contracte de gestió de serveis i el substitueix per la concessió
de serveis i el contracte de serveis a les persones, en què el
criteri de demarcació entre ambdues fórmules és la transfe-
rència o no al contractista del risc operacional (taula 1).
S’entén que el concessionari assumeix un risc operacional
quan no estigui garantit que, en condicions normals de funci-
onament, recuperi les inversions realitzades ni cobreixi els
costos en què hagi incorregut com a conseqüència de l’ex-
plotació de les obres que siguin objecte de la concessió. Els
riscos transferits al concessionari han de suposar una expo-
sició real a les incerteses del mercat, que impliquin que qual-
sevol pèrdua potencial estimada en què incorri el concessio-
nari no és merament nominal o exigua.
A aquestes modalitats cal afegir els “contractes de prestaci-
ons personals de caràcter sanitari”, que poden eludir les re-
gles de la concurrència d’un contracte de serveis en dur-se a
terme a través de fórmules no contractuals: reserva i acció
concertada. En aquest sentit ja s’ha promulgat normativa au-
GESTIÓ SANITÀRIA
5 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
tonòmica (Llei 7/2017, de 30 de març, de la Generalitat
Valenciana) que preveu com a modalitats de gestió de les pres-
tacions sanitàries, a més de la gestió directa o amb mitjans
propis, i de la gestió indirecta d’acord amb alguna de les fórmu-
les establertes en la normativa sobre contractes del sector pú-
blic, la corresponent a acords d’acció concertada amb entitats
públiques o amb entitats privades sense ànim de lucre no vin-
culades o creades ad hoc per una altra empresa o grup d’em-
preses amb ànim de lucre, entenent aquests acords com a
“instruments organitzatius de naturalesa no contractual”.
Així, el nou marc relacional entre les administracions sanitàri-
es i els operadors privats, tot i que modifica algunes de les
fórmules disponibles, no altera els equilibris bàsics previs.
Atesa l’extensió d’apriorismes contraris a aquestes relacions
que, amb independència de la seva legitimitat, s’afirmen so-
bre dades i fets inexactes, convé ressaltar que la LCSP expli-
cita que “els poders públics continuen tenint llibertat per
prestar per si mateixos determinades categories de serveis,
en concret, els serveis que es coneixen com ‘serveis a les
persones’”. També les directives traslladades afirmen que
“cap disposició no obliga els estats membres a subcontrac-
tar o a externalitzar la prestació de serveis que desitgin pres-
tar ells mateixos o a organitzar-los d’una altra manera que no
sigui mitjançant contractes públics” (Directiva 2014/24/UE).
Amb tot, no es pot esperar que la LCSP 2017 atengui qüesti-
ons pròpies d’àmbits diferents, com ara les relacions laborals,
que tanmateix a efectes contractuals tenen una enorme im-
portància a mitjà i llarg termini en un sector com és el sanitari,
intensiu en treball d’elevada qualificació i especificitat. Així, per
als 10 anys de durada màxima previstos per a les concessi-
ons de serveis sanitaris (taula 2), el primer adjudicatari ha de
reclutar el conjunt de professionals que els dispensaran, i que
també ho continuaran fent durant la resta de la seva vida pro-
fessional per subrogació successiva —privada o pública—, si
no decideixen voluntàriament canviar d’ocupació.
En definitiva, aquesta harmonització normativa s’hauria de
traduir en importants marges per gestionar més adequada-
ment en funció de les característiques dels serveis i els
acords que es pretenguin establir. Però aquesta panòplia am-
Taula 1. Tipus de contractes del sector públic
Es transfereix el risc operacional No es transfereix el risc
És un servei públic Contracte de concessió de servei públic (articles 15, 284 i 285)
Contracte de serveis que comporta prestacions directes a favor de la ciutadania
(articles 17 i 312)
No és un servei públic Contracte de concessió de serveis (articles 15, 285 i seg.)
Contracte de serveis (articles 17 i 308 i 313)
Contracte de serveis que comporta prestacions directes que no són
serveis públics (article 312)
Font: modificat de García Rosa (2018).
Taula 2. Durada dels contractes de concessió.
Tipus de concessió Durada màxima (incloent pròrrogues) Especificacions
Concessió d’obres i concessió de serveis (article 29.6-a)
40 anys màxim Els de concessió de serveis només si comprenen l’execució d’obres
i l’explotació de servei
Concessió de serveis no relacionats amb la prestació de serveis sanitaris
(article 29.6-b)
25 anys màxim Explotació d’un servei no relacionat amb la prestació de serveis sanitaris
Concessió de serveis de prestació de serveis sanitaris (article 29.6-c)
10 anys màxim Comprenen l’explotació d’un servei l’objecte del qual consisteixi en la prestació
de serveis sanitaris sempre que no estiguin compresos en el 29.6-a
Font: elaboració pròpia a partir de la Llei 9/2017, de contractes del sector públic.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5 3
pliada fa que les opcions que s’adoptin hagin de dependre
tant del limitat coneixement disponible sobre avantatges i ris-
cos de les diferents formes de relació, com de les percepci-
ons i els sentiments respecte a aquelles i aquests, així com
de la disponibilitat o resistència a propiciar diferents mecanis-
mes de captura. En aquest sentit resultaran crítiques les
competències, capacitats i disposicions de les instàncies
tècniques implicades en el disseny, la quantificació, la qualifi-
cació i la supervisió d’aquests acords, atesa la important dis-
crecionalitat que es concentra en les seves decisions, molt
superior a les responsabilitats objectives que enfronten. En
vista de les executòries prèviament mostrades —contractes
de concessió pràcticament calcats, idèntics al llarg d’una dè-
cada, absència de previsions de penalització creïbles fiant els
riscos d’incompliments parcials a una inversemblant rescis-
sió, sospitoses distraccions o omissions sistemàtiques,
etc.—, la mínima cautela exigible passaria per una aclapara-
dora transparència a tot el procés contractual, que permeti
detectar, assenyalar i esmenar a temps orientacions inade-
quades, dissenys a mida, vaguetats o inespecificacions puni-
bles, entre altres carències i volences difícilment acceptables.
Dit això, sembla oportú destacar que en algunes estipulaci-
ons de la nova normativa es poden interpretar esperançadors
inicis d’inversió de la càrrega de la prova justificativa d’una
determinada elecció, o almenys de la revisió d’alguna de prè-
via. Concretament, en l’articulat de la LCSP relacionat amb la
nova regulació del rescat per a la gestió directa per part de
l’Administració, aquest s’admet per raons d’interès públic
fins i tot malgrat la bona gestió del seu titular. No obstant
això, el rescat de la concessió requerirà, a més, l’acreditació
que la gestió directa és més eficaç i eficient que la concessi-
onal (article 279). Encara que pugui ser motiu d’escàndol per
a alguns, considerem que l’exigència —generalitzada—
d’una justificació raonable i amb base empírica, no merament
apriorística, d’una superioritat en eficàcia i eficiència de l’al-
ternativa plantejada, serà sempre preferible a qualsevol as-
sumpció prejutjada.
L’experiència de la col·laboració publicoprivada en la sanitat espanyola: què en sabem?L’absència d’una veritable cultura avaluadora en l’Administra-
ció espanyola impedeix disposar d’evidència abundant i rigo-
rosa sobre com han funcionat fins al moment les diferents
fórmules de gestió sanitària, ja siguin integralment públiques
o de col·laboració publicoprivada (incloem en aquest últim
grup des dels tradicionals concerts fins als complexos con-
tractes de les concessions administratives, que presten as-
sistència sanitària integral en determinades àrees de salut).
Pel que concerneix a la col·laboració en l’àmbit de l’atenció
primària, els pocs estudis disponibles que avaluen les entitats
de base associativa (EBA), una experiència d’àmbit exclusiva-
ment català formada per cooperatives de professionals amb
qui el Servei Català de la Salut concerta l’assistència a canvi
d’una càpita, mostren resultats positius tant des de la pers-
pectiva de l’estalvi en costos com dels indicadors de qualitat
i satisfacció (Ledesma, 2012). Tanmateix, respecte a l’atenció
especialitzada no hi ha evidència concloent que inclini la ba-
lança de manera sistemàtica cap a les entitats privades.
Els habituals exercicis de mesurament de l’eficiència de les
organitzacions sanitàries indiquen que més que el model (pú-
blic o privat), el que importa és la forma concreta en què es
gestiona cada centre (Alonso et al., 2015; Peiró, 2017). Un
treball recent (Pérez-Romero et al., 2019) suggereix que un
marc flexible de regulació i gestió de l’hospital tendeix a as-
sociar-se a una eficiència més gran. No obstant això, és ne-
cessari destacar l’orientació excessivament productivista de
la major part d’aquests estudis. Els pocs treballs que incor-
poren indicadors de resultat final i de qualitat indiquen que no
hi ha diferències significatives en termes d’adequació, segu-
retat, eficiència i efectivitat clínica (Serra et al., 2017;
Comendeiro-Maaløe et al., 2019a). Un grapat d’informes, en
canvi, alerten dels problemes associats als contractes de col-
laboració d’alta complexitat, com els que caracteritzen les
fórmules de contractació més noves (concessions adminis-
tratives d’obra i servei). Entre ells es troben les limitacions a la
competència efectiva que han suposat a la pràctica aquests
contractes (CNC, 2013), l’absència d’objectius de qualitat
explícits o la deficient supervisió dels diferents aspectes (fi-
nancers i clínics) de la relació contractual (Síndic de Comptes,
2017 i 2018). Així mateix, es poden esmentar els riscos de
fallida en la integralitat de la prestació sanitària o la pèrdua de
coneixement clínic que pot derivar-se d’alguns processos
d’externalització (Meneu i Urbanos, 2018).
L’evidència europea tampoc no permet sostenir la tesi que
els centres gestionats privadament siguin sistemàticament
superiors als públics. El treball de revisió de Tynkkynen et al.
(2018) indica que, en termes generals, els hospitals públics
solen mostrar millor acompliment que els proveïdors privats
sense ànim de lucre i aquests, al seu torn, una mica millor
5 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
que els proveïdors privats lucratius. Per la seva part, Kruse et
al. (2017) coincideixen a assenyalar que els hospitals públics
en un bon nombre de països europeus són almenys tan efici-
ents (si no més) que els centres privats, i conclouen que el
creixement experimentat per la provisió privada en hospitals
no es relaciona amb millores en l’acompliment.
Certament, el creixement de les fórmules de col·laboració
amb el sector privat s’ha fonamentat més en la promesa de
potencials millores de l’eficiència en la gestió que en una rea-
litat contrastada. Aquest prejudici, combinat amb la possibili-
tat que els contractes de concessió oferien als governs d’es-
cometre importants inversions esquivant (almenys en un pri-
mer moment) els límits de deute públic, contribueixen a expli-
car el recurs a aquestes fórmules en les dues últimes dèca-
des. Referent a això, el mateix Tribunal de Comptes Europeu
(TCE) recomana amb vista al futur que les decisions de con-
tractació amb el sector privat es basin en “anàlisis compara-
tives sòlides” que permetin seleccionar la millor opció (Tribunal
de Comptes Europeu, 2018).
Nogensmenys, i per més que es reivindiqui la presa de deci-
sions públiques “basada en l’evidència”, tot procés d’elecció
col·lectiva es veu influït per la interacció entre votants i polí-
tics. La pressió popular ha condicionat de manera important
el que ha succeït a Espanya amb alguns contractes de con-
cessió en els últims anys. Així, la intenció de la Comunitat
Autònoma de Madrid d’aprovar nous concursos per cedir la
gestió al sector privat de 6 hospitals i 27 centres de salut (Pla
de garanties de sostenibilitat del sistema sanitari públic 2012)
es va frenar com a conseqüència de les mobilitzacions de la
“Marea Blanca”, un moviment contra les retallades sanitàries
i la “privatització” en què es van implicar una part important
dels professionals sanitaris. Finalment, i després de la paralit-
zació cautelar del procés d’externalització de la gestió per
part del Tribunal Superior de Justícia de Madrid, el govern de
la CAM va desistir de les seves intencions, fet que va provo-
car la dimissió del llavors Conseller de Sanitat de la Comunitat
el 2014. En el cas de la Comunitat Valenciana, la reversió de
les concessions va ser una de les mesures estrella en la cam-
panya electoral dels partits d’esquerra el 2015, que de mo-
ment ha donat com a resultat la no renovació del contracte
d’Alzira després que finalitzés el 20182.
Es pot concloure que les decisions, d’un o un altre signe, so-
bre les relacions entre sector públic i privat, han estat més fruit
de la ideologia que d’un debat seré que permetés analitzar de
manera objectiva les virtuts i els riscos dels diversos models
de gestió. Els partidaris de concedir al sector privat un paper
més protagonista van ignorar el fet que en algunes ocasions
els obligats a vigilar per l’interès general van prioritzar, en can-
vi, la defensa d’interessos particulars, i van pervertir així ma-
teix les pròpies regles del joc del mercat: l’assumpció de ris-
cos com a requisit per a l’obtenció d’un benefici econòmic
(Gimeno-Feliu et al., 2018). Per la seva part, els partidaris de
mantenir la gestió en un entorn purament públic van agitar el
fantasma de la privatització, contribuint així a la deslegitimació
social de la col·laboració publicoprivada (CPP).
No s’ha d’oblidar que la responsabilitat que els ciutadans
atribuïm al sector públic respecte a alguns serveis és extraor-
dinàriament elevada. Els espanyols som uns dels europeus
que més importància atorga a la tasca de l’Estat en la garan-
tia d’un nivell de vida digne, particularment quan es tracta de
proveir cobertura sanitària universal. D’acord amb l’Enquesta
de Valors 2019 de la Fundació BBVA, el 87 % dels entrevis-
tats creu que l’Estat té molta responsabilitat en assegurar la
cobertura sanitària, davant el 70 % de mitjana que assoleix
als països veïns (Itàlia, França, Alemanya i el Regne Unit).
D’acord amb la mateixa enquesta, la percepció de la corrup-
ció (en una escala de 0 a 10) també és més alta a Espanya
(8,4) que en altres països del nostre entorn (6,7). Aquesta
percepció es justifica, a més, pel declivi experimentat pels
nostres indicadors de transparència i bon govern arran de la
Gran Recessió. És important recordar que el context instituci-
onal juga un paper crucial en el funcionament de les diverses
fórmules de col·laboració publicoprivades, de manera que en
2 Una anàlisi del procés de reversió de la concessió d’Alzira es pot trobar a Comendeiro-Maaløe et al., 2019b.
Els espanyols som uns dels europeus que més importància
atorga a la tasca de l’Estat en la garantia d’un nivell de vida digne, particularment quan
es tracta de proveir cobertura sanitària universal
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5 5
entorns caracteritzats per una forta captura regulatòria, els
riscos associats a aquestes fórmules poden fàcilment superar
els seus avantatges. Com recorden Gimeno-Feliu et al. (2018),
l’èxit de qualsevol iniciativa de col·laboració publicoprivada
està determinat per tres elements transversals: la seguretat
jurídica, la transparència i la responsabilitat. Els dèficits regis-
trats en aquests elements expliquen en bona mesura els pro-
blemes que s’han produït en les CPP, i són darrere dels es-
càndols més recents en la relació entre sector públic i privat
en l’àmbit sanitari (com el de l’empresa Fresenius a Espanya i
altres països, o la caiguda del gegant Carillion al Regne Unit3).
Això implica que qualsevol proposta normativa relacionada
amb les fórmules de contractació entre les administracions
públiques i les organitzacions sanitàries privades haurà
d’atendre el context institucional vigent, i/o recomanar refor-
mes institucionals que afavoreixin les sinergies entre amb-
dós sectors.
Com millorar la col·laboració entre el sector públic i el sector privat?En un món cada vegada més globalitzat en serveis (75 % del
PIB europeu) com els sanitaris i socials, què es pot fer perquè
Espanya no es vegi abocada a una “desamortització” no no-
més sanitariosocial, sinó també d’universitats públiques?
Ens basem en el que s’ha escrit tant més amunt com en
treballs previs en un escenari d’esclerosi progressiva de la
gestió pública: “Cal una (més que millor) molt bona gestió pú-
blica perquè funcionin tant les formes més intenses de col-
laboració publicoprivada com les opcions més conservadores
o regressives de republificar i reestatutaritzar, en un retorn al
passat poc justificable per a la societat del segle xxi”, (Meneu
i Urbanos, 2018). Alguna cosa sabem sobre com millorar la
3 Fresenius és una empresa líder a escala mundial de serveis de diàlisi, sancionada per subornar metges de la sanitat pública per-què derivessin pacients cap als seus centres, a més de per desen-volupar altres pràctiques corruptes per obtenir informació privilegi-ada o influir en la redacció de les especificacions tècniques dels concursos públics (Securities and Exchange Commission, 2019). Per la seva part, Carillion era un dels principals contractistes en les concessions d’obra del Regne Unit, amb una amplíssima presència al sector sanitari. La seva fallida, juntament amb les estimacions del cost que els contractes vigents de col·laboració publicoprivada su-posaran en els propers anys al govern britànic (gairebé 200.000 milions de lliures fins al 2040, segons la National Audit Office), van forçar l’aleshores ministre de Finances del Regne Unit a anunciar que no es llançaran nous contractes de concessió.
qualitat de la política i el disseny de les nostres institucions
(Hernández, 2018) gràcies, en part, a la benèfica influència de
la Unió Europea, per exemple, per propiciar l’avaluació o aju-
dar en l’infantament d’ens com l’Autoritat Independent de
Responsabilitat Fiscal (AIReF), en funcionament des del 2013,
o l’Oficina de Supervisió de la Contractació Pública, creada
per la Llei 9/2017 i pendent de dotar, que serà clau per al
disseny que dona títol a aquest article.
Els beneficis econòmics obtinguts de la prestació privada de
serveis públics poden resultar socialment convenients si pre-
mien l’eficiència, la innovació i compensen el risc, però seran
socialment perjudicials si s’obtenen sobre la base de restringir
la competència, l’aprofitament de contactes i la captura regu-
latòria (la riquesa crea poder, el poder crea riquesa) (García-
Altés i Ortún, 2018).
Com s’ha comentat en el primer epígraf d’aquest article, l’ac-
ció concertada en els àmbits socials, sanitaris i educatius
constitueix un nou instrument de relació amb l’administració
pública de tipus no contractual, amb finançament, accés i
control públics. L’article 11.6 de la Llei 9/2017 de contractes
del sector públic diu: “Queda exclosa d’aquesta Llei la presta-
ció de serveis socials per entitats privades, sempre que aques-
ta es realitzi sense necessitat de subscriure contractes públics,
a través, entre altres mitjans, del simple finançament d’aquests
serveis o la concessió de llicències o autoritzacions a totes les
entitats que compleixin les condicions prèviament fixades pel
poder adjudicador, sense límits ni quotes, i que l’esmentat sis-
tema garanteixi una publicitat suficient i s’ajusti als principis de
transparència i no discriminació”. La disposició addicional 49a
habilita les comunitats autònomes perquè legislin articulant
instruments no contractuals. Moltes ja ho han fet i no necessà-
riament reservant aquesta “acció concertada social” a les enti-
tats sense ànim de lucre. Es tracta, doncs, d’una solució ad
hoc adaptada a l’statu quo, adequada per a serveis sense
economies d’escala ni competència entre ells.
Sabem, no obstant això, que el grau de competència consti-
tueix un factor exogen que afecta la qualitat de la gestió.
I encara que el sector sanitari està més “a prova d’Amazon”
que altres sectors, cal anar introduint la idea que els recursos
que una organització sanitària rebi dependran, d’entrada en
una mínima part, de la qualitat que ofereixi en relació amb els
seus comparables. Caldrà anar més enllà de l’statu quo espe-
cialment en els serveis sanitaris més allunyats de l’“artesania
5 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
local” susceptible d’acció concertada. Aquells que coneixen
les economies d’escala, gamma i aprenentatge, que necessi-
ten innovar en un món, en el qual les tècniques d’edició genè-
tica, les interfícies neuronals o la intel·ligència artificial fa temps
que són realitats difícils d’ignorar, han de compassar el canvi
organitzatiu en un context regulatori que faciliti la contractació
pública competitiva entre l’Administració i el sector privat.
La dicotomia entre contracte de serveis, amb transferència
de riscos, i contracte de serveis, sense ella, s’ha de superar
amb una visió a mitjà i llarg termini que aprengui d’experièn-
cies com la dels Països Baixos. Transferir riscos com allà s’ha
fet no va requerir únicament l’eliminació dels incentius a la
selecció d’aquests per part de les companyies d’asseguran-
ces mitjançant pagaments capitatius ajustats per risc. Va cal-
dre també una transferència gradual en el temps, des de gai-
rebé res a l’inici fins a una important transferència de risc vint
anys després. És important destacar que tant l’aprenentatge
—sobre com ajustar per risc— com la perseverança i previsi-
bilitat en les polítiques resulten essencials en la relació entre
les administracions públiques i el sector privat.
La dicotomia abans citada, amb i sense transferència de risc,
afecta igualment a un altre tipus de col·laboracions publico-
privades, particularment a les que suposen inversió en infra-
estructures. Amb risc total o parcialment públic la inversió
compta com a despesa pública. Seria més lògic, com propo-
sa Andreu Mas-Colell (2018), donar sentit econòmic a les
normes comptables europees i graduar la part de la inversió
que es considera pública en funció del grau de risc assumit,
una cosa que sempre s’ha fet en el sector financer.
El marc legal per a la contractació amb el sector privat ofereix
menús suficients, i afortunadament homogenis dins de la UE,
amb antecedents sanitaris que no descarten un bon ús
d’aquest marc (Meneu i Urbans, 2018). Pesa molt, no obstant
això, la incompetent manera de contractar infraestructures,
amb gran impacte en l’opinió pública: serveixen com a exem-
ples les radials de Madrid, el túnel de Perthus i el dipòsit de
gas Castor. En els tres casos, els beneficis aconseguits en la
construcció van compensar àmpliament les pèrdues de l’es-
càs capital privat aportat per les concessionàries. Les pèrdu-
es públiques han estat, en canvi, formidables (Bel et al., 2019).
Per això, i en línia amb el que ha apuntat l’Oficina Independiente
de Regulación y Supervisión de la Contratació en el seu pri-
mer informe (Oirescon, 2019), insistim a assenyalar que hi ha
un important marge de millora en el disseny dels plecs, les
condicions especificades en els contractes, i el seguiment i la
supervisió que se’n fa, que s’hauria d’aprofitar per fomentar la
competència, la qualitat del servei que es contracta i, en defi-
nitiva, l’eficiència en l’ús dels recursos públics.
Però més enllà de la competència entre els actors privats
que contracten amb l’Administració, és urgent estimular la
competència per comparació, pel que fa a la gestió dels
serveis finançats col·lectivament, entre els esmentats ac-
tors i els ens públics, i també, i amb particular interès, dins
d’aquests últims. La competència per comparació entre
ens del sector públic crea tant cultura cívica (que estimula
la rendició de comptes) com dades i algoritmes que poden
ajudar a reduir molt l’asimetria informativa (la qual cosa afa-
voriria l’entrada al mercat de serveis públics d’altres agents,
amb o sense ànim de lucre).
Els ens del sector públic en els quals cap la competència per
comparació poden rebre l’estímul de la Comissió Nacional de
Mercats i Competència (CNMC) i de l’Airef sobre la base de
tres pilars d’evolució molt recent:
• La creixent demanda social de transparència, condició ne-
cessària per a l’assoliment de la democràcia i l’eficiència. El
compromís amb la satisfacció d’aquesta demanda hauria
de ser, a més, prou fort com per no renunciar-hi donant
crèdit als imaginatius pretextos dels qui defensen els seus
interessos oposant-s’hi amb cartelitzada tenacitat.
• La molt augmentada possibilitat tècnica de proporcionar
dades molt riques, desglossades per centres, d’utilització,
satisfacció, resultats, etc. Una possibilitat, aquesta, inexis-
tent fa 10 o 20 anys. En l’època de la dada com a input
fonamental, no es pot donar l’esquena a totes les aplicaci-
ons d’intel·ligència artificial que estan venint i que poden
servir, no només per diagnosticar una degeneració macular
millor del que pot fer-ho un oftalmòleg, sinó també per
comparar centres sanitaris (o docents) millor que qualsevol
anàlisi clàssica de frontera.
• Un marc normatiu de contractació nou, adaptable i vigilat
per la UE, autoritats com la CNMC i la ciutadania respon-
sable, interessada tant en una bona regulació com en el
millor funcionament del sector públic.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5 7
En definitiva, gens nou: a la competència per la transparència
(amb una inèdita riquesa de dades, i un marc legal modern i
assenyat). Això sí, començant per donar una mica d’exemple
que permeti muscular, sense fiar-ho tot al proteccionisme per-
manent, en una societat on cada vegada més només hi haurà
una manera de fer les coses: fer-les com qui millor les faci. n
ReferènciesAlonso, J.M.; Clifton, J.; Díaz-Fuentes, D. (2015). “The impact of New Public Management on efficiency: An analysis of Madrid’s hospi-tals”, Health Policy, 123, 333-340.Bel, G.; Bel-Piñana, P.; Rosell, J. (2017). “Myopic PPPs: Risk allo-cation and hidden liabilities for taxpayers and users”, Utilities Policy, 48, 147-156.Comendeiro-Maaløe, M.; Ridao-López, M.; Gorgemans, S.; Bernal-Delgado, E. (2019a). “A comparative performance analysis of a renowned public private partnership for health care provision in Spain between 2003 and 2015”, Health Policy, 123, 412-418.Comendeiro-Maaløe, M.; Ridao-López, M.; Gorgemans, S.; Bernal-Delgado, E. (2019b). “Public-private partnerships in the Spanish National Health System: The reversion of the Alzira model”, Health Policy 123, 408–411.Comissió Nacional de la Competència (2013). Informe sobre la aplicación de la guía de contratación y competencia a los procesos de licitación para la provisión de la sanidad pública en España. Madrid.Directiva 2014/24/UE del Parlament Europeu i del Consell de 26 de febrer de 2014 sobre contractació pública i per la qual es deroga la Directiva 2004/18/CE, https://www.boe.es/doue/2014/094/L00065-00242.pdf.Domínguez Martín, M. (2019). “Los contratos de prestación de servicios a las personas. Repensando las formas de gestión de los servicios sanitarios públicos tras las directivas de contratos de 2014 y la ley 9/2017 de contratos del sector público”, Revista General de Derecho Administrativo, 50.Fundación BBVA (2019). Estudio Internacional de Valores Fundación BBVA Primera parte: Valores y actitudes en Europa acerca de la esfe-ra pública, https://www.fbbva.es/wp-content/uploads/2019/09/Presentacion_Estudio_Valores_2019.pdf.García Rosa, M. (2018). “El nuevo contrato de concesión de servici-os: claves para su fiscalización”, Auditoría Pública, 71, 91-100.García-Altés, A.; Ortún, V. (2018). “Reformas pendientes en la orga-nización de la actividad sanitaria”. Cuadernos Económicos de ICE, 96, 57-81.Gimeno-Feliu, J.M. et al. (2018). La gobernanza de los contra-tos públicos en la colaboración público-privada. Cambra Oficial de Comerç, Indústria, Serveis i Navegació de Barcelona, https://www.esade.edu/itemsweb/idgp/Libro%20Gobernanza_Contratos_Publicos_Colaboracion_Publico_Privada.pdf.Hernández, I. (2018). “Diseño institucional y buen gobierno: avances y reformas pendientes”, Cuadernos Económicos de ICE, 96, 145-164.Kruse, F.M.; Stadhouders, N.W.; Adang, E.M.; Groenewoud, S.; Jeurissen, P.P.T. (2018). “Do private hospitals outperform public hospitals regarding efficiency, accessibility, and quality of care in the European Union? A literature review”, International Journal of Health Planning and Management, 33, e434-e453.Ledesma, A. (2012). “Autogestión o autonomía de gestión?” A: Informe SESPAS 2012, Gaceta Sanitaria, 26, 57-62.Llei 7/2017, de 30 de març, de la Generalitat, sobre acció concer-
tada per a la prestació de serveis a les persones en l’àmbit sanitari, https://www.dogv.gva.es/datos/2017/04/06/pdf/2017_2915.pdf.Llei 9/2017, de 8 de novembre, de contractes del sector públic, per la qual es transposen a l’ordenament jurídic espanyol les Directives del Parlament Europeu i del Consell 2014/23/UE i 2014/24/UE, de 26 de febrer de 2014, https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2017-12902&tn=2&p=20190209.Mas-Colell A. (2018). “Les regles comptables europees i l’inversió pública”. Diari ARA, 24 de novembre.Meneu, R.; Urbanos, R. (2018). “La colaboración público-privada en sanidad: hasta dónde y cómo delimitar sus fronteras”, Cuadernos Económicos de ICE, 96, 35-55.National Audit Office (2018). PFI and PF2. Report by the Comptroller and Auditor General.Oirescon (2019). Informe anual de supervisión de la contratación pública en España, https://contrataciondelestado.es/wps/wcm/connect/27901388-df3a-434d-8a47-3356a7c11261/INFORME+SUPERVISION+OIRESCON+2019.pdf?MOD=AJPERES.Peiró, V. (2017). “Aspectos de política sanitaria”, A: López-Casasnovas, G. i Del Llano J.E. (ed.). Colaboración público-privada en sanidad: el modelo Alzira, 94-103. Fundación Gaspar Casal. Madrid.Pérez-Romero, C.; Ortega-Díaz, M.I.; Ocaña-Rioja, R.; Martín-Martín, J.J. (2019). “Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propie-dad y gestión”, Gaceta Sanitaria, 33, 325–332.Securities and Exchange Commission (2019). Release No. 4033 / March 29, 2019.Serra, M.; Manganelli, A.G.; López-Casasnovas, G. (2017). “La aproximación empírica. La Ribera, Torrevieja y Vinalopó”. A: López-Casasnovas, G. i Del Llano, J.E. (ed.). Colaboración público-privada en sanidad: el modelo Alzira, 132-231. Fundación Gaspar Casal. Madrid.Sindicatura de Comptes (2017). Auditoría operativa de la concesión de la asistencia sanitaria integral en el Departamento de Salud de Manises. Ejercicios 2009-2015. València.Sindicatura de Comptes (2018). Auditoría operativa de la concesión de la asistencia sanitaria integral en el Departamento de Salud de Torrevieja, Ejercicios 2003-2016. València. Tribunal de Comptes Europeu (2018). Asociaciones público-privadas en la UE: Deficiencias generalizadas y beneficios limitados, Informe Especial n.º 9, https://www.eca.europa.eu/es/Pages/DocItem.aspx?did=45153.Tynnkkynen, L.K.; Vrangbæk, K. (2018). “Comparing public and private providers: a scoping review of hospital services in Europe”, BMC Health Services Research, 18(1):141.
5 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
INDÚSTRIAFARMACÈUTICA. INNOVACIÓ I SOLVÈNCIA DE L’ESTAT DEL BENESTAR
Félix LoboProfessor emèrit, Universitat Carlos III de Madrid
Joan RoviraProfessor emèrit de la Universitat de Barcelona
La indústria farmacèutica (IF) i el sistema nacional de
salut (SNS) tenen interès comú a promoure la inno-
vació terapèutica, però interessos oposats quant a
preus i despesa en medicaments. Tanmateix,
ambdues parts es necessiten mútuament i els convé un equilibri.
Aquest article repassa algunes qüestions candents de política
farmacèutica, com ara valor social, complexitat, cicle de vida,
ritme, costos i rendibilitat de l’R+D+I (recerca, desenvolupament
i innovació) i el binomi innovació-sostenibilitat del SNS. També
s’estudia el cas d’Espanya i s’aporten algunes conclusions.
1. Valor social i complexitat de l’R+D+I farmacèuticaLa indústria farmacèutica (IF) està basada en la ciència, la re-
cerca i la innovació de productes. Els països de l’OCDE gas-
ten en R+D el 14 % del seu valor afegit, només per darrere de
les indústries aeronàutica i espacial (18 %), i electrònica i òpti-
ca (17 %), i molt més que la mitjana per a tota la indústria
(6 %) (OECD, 2017). Precisament el valor social que aporta és
un flux de medicaments nous que milloren la nostra salut, ja
que permeten tractar, curar o pal·liar malalties o símptomes.
El gran economista industrial Scherer estima que “han propor-
cionat beneficis substancials en termes de prolongació de la
vida humana i reducció de la càrrega de les malalties” (Scherer
2010), i des de l’economia del desenvolupament i la història
econòmica, el Nobel Deaton jutja que “han salvat milions de
vides [...] i permès a milions de persones [...] continuar treba-
llant, percebent ingressos i estimant...” (Deaton 2015, p. 159).
N’hi ha prou amb assenyalar espectaculars exemples recents
en el tractament de l’hepatitis C, en oncologia, en malalties
rares i en altres àmbits.
Tanmateix, els nous tractaments tenen, freqüentment, costos
elevats —amb xifres de cinc a sis dígits en euros per pacient—.
El tisagenlecleucel (Kymriah®), la primera de les teràpies CAR-T,
es va incloure en la prestació farmacèutica del SNS espanyol el
2018 a un preu de 320.000 € (tot i que és un preu “de catàleg”
subjecte a acords especials de risc compartit). Això causa pre-
ocupació, per la sostenibilitat del SNS i per l’efecte desplaça-
ment d’altres tractaments possiblement més cost-efectius. Els
medicaments orfes en són un altre exemple. Han demostrat
que els estímuls a l’R+D funcionen, però hi ha dubtes sobre si
l’ordre de prioritats implícit davant d’altres opcions, segons
l’efectivitat, el cost i les poblacions afectades, és el correcte.
Aquestes preocupacions ens porten a preguntar per l’eficièn-
cia assignativa dels processos d’R+D+I de medicaments1. Es
duu a terme tota la recerca necessària per al benestar social,
inclosos els països en desenvolupament? El model industrial
1 Un examen més ampli d’aquestes qüestions es pot veure a Lobo (2019a) i Lobo (2019b), articles que aquí seguim en part.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 5 9
d’R+D és eficient? El valor en salut que aporten els medica-
ments en compensa el preu? Per respondre, cal definir i me-
surar la innovació.
2. La innovació en el cicle de vida d’un medicamentLa innovació es defineix i es mesura de formes diferents i
sovint contradictòries. Amb vista a les decisions administra-
tives, convindria una definició explícita i operativa. Tractant-
se de medicaments i tecnologies de salut, sembla raonable
centrar-la en el valor terapèutic afegit; és a dir, en si tenen
efectes incrementals sobre la salut i el benestar, en relació
amb els de la millor tecnologia existent. Això implica que no
tot medicament de nova comercialització és necessàriament
innovador.
Les decisions públiques que jalonen la vida d’un medicament i
pivoten sobre la seva aportació en salut són: la patent, l’autorit-
zació de comercialització, la fixació de preu i el finançament o
adquisició.
2.1. Patent
L’objectiu de les patents és promoure la inversió privada en in-
novació, atorgant una exclusiva temporal de comercialització
(monopoli) al producte innovador. Per obtenir-les els requisits
són: a) novetat, b) activitat inventiva i c) aplicació industrial.
Tanmateix, en el cas dels medicaments, la patent se sol·licita i
atorga molt abans dels assajos clínics que en determinen l’eficà-
cia i la seguretat. Així, la patent no garanteix l’aportació en salut,
sinó tan sols una estructura molecular o un procés de producció
diferents als existents. Malgrat la legislació internacional homo-
geneïtzadora (de l’OMPI o l’ADPIC de l’OMC), la definició espe-
cífica d’innovació la decideix cada país i, a la pràctica, hi ha dife-
rències notables.
2.2. Autorització de comercialització
En tots els països, la comercialització d’un medicament reque-
reix una autorització administrativa prèvia, condicionada a de-
mostrar-ne l’eficàcia i seguretat mitjançant assajos clínics. Si els
assajos clínics comparessin el nou medicament amb la millor
alternativa existent, en principi garantirien el seu caràcter inno-
vador. Tanmateix, les legislacions no van tan lluny i permeten
comparar amb un placebo, o que se’n demostri només la no-
inferioritat davant un medicament ja disponible. Així, el medica-
ment autoritzat pot no suposar una millora terapèutica sobre
els existents, tot i que pot afegir-hi altres valors, com ara una
reducció de costos.
2.3. Fixació del preu i finançament
Si pretenem maximitzar la salut o el benestar global per determi-
nar si un producte és innovador, a més de l’efectivitat terapèuti-
ca, cal considerar-ne els costos i altres efectes sobre els recur-
sos. Si el cost fa inassequible un tractament, la innovació tera-
pèutica no es produirà efectivament i el producte no podrà
considerar-se una innovació real, sinó, a tot estirar, una innova-
ció potencial.
En l’avaluació de tecnologies en salut (ATS) és habitual mesurar
l’aportació terapèutica en termes de la raó incremental cost-
efectivitat, respecte a un comparador apropiat. L’efectivitat es
mesura a través del guany en AVAQ (anys de vida ajustats per
qualitat), un índex de salut general que combina l’augment de
la supervivència amb un indicador de la qualitat de vida. El valor
d’aquest índex, en relació amb un llindar establert expressiu de
la disposició a pagar, ens dona, en principi, un criteri de decisió,
ja que sabrem quants euros addicionals hem de pagar per
cada AVAQ guanyat i podrem comparar amb altres intervenci-
ons alternatives.
3. El ritme de la innovacióLa innovació oscil·la en el temps o es manté? Per respondre,
una mesura és la del punt 2.2: els productes de nova comerci-
alització aprovats per l’autoritat sanitària, per exemple, la nord-
americana (FDA) o l’europea (EMA). Des del 1950 la mitjana
anual de “noves entitats moleculars (NEM)” aprovades per la
FDA va ascendir a 15 en els setanta i a 25-30 en els vuitanta. El
1996 hi va haver una punta seguida d’un descens sostingut fins
a aproximadament el 2005 (Kinch et al. 2014). Aquesta davalla-
da, en unió dels elevats creixements en els costos d’R+D al-
legats, va generalitzar la tesi de la disminució de la productivitat
de l’R+D farmacèutica (figura 1), que va servir per reclamar més
protecció i justificar alts preus.
Avui, aquesta tesi sembla refutada per dades que quantifiquen
una onada d’innovació en productes biotecnològics i en àrees
com la immunologia i l’oncologia. Entre el 2011 i el 2018 la FDA
va aprovar 309 medicaments, amb un rècord de 59 el 2018 i
una mitjana de 38 a l’any, “la major productivitat sostinguda en
l’era moderna” (LaMattina 2019). Tot i que encara és d’hora per
afirmar que s’ha produït un gir copernicà.
Tanmateix, la mesura utilitzada (NEM) és discutible. No totes les
NEM constitueixen una innovació, atès que n’hi ha prou amb
demostrar un balanç risc-benefici positiu, però no millor que el
6 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
dels productes ja coneguts2. No té, doncs, en compte la seva
diferent qualitat. El 2018 la FDA va qualificar de teràpia disruptiva
(breakthrough therapy) catorze productes, el 24% de la cohort
anual (Mullard, 2019).
Precisament, als EUA i a Europa hi ha, en l’actualitat, discussi-
ons sobre els procediments d’autorització preferents implantats
en l’última dècada que intenten accelerar la disponibilitat per als
pacients dels medicaments nous amb avaluacions i autoritzaci-
ons que traslladen part dels estudis i les decisions definitives
sobre la seva aplicació clínica a la pràctica real. Per a alguns, els
controls són menys rigorosos i afavoreixen la comercialització
de productes poc innovadors. Wieseler et al. (2019) estimen
que el 75 % dels medicaments introduïts a Alemanya entre el
2011 i el 2017 no aporten beneficis terapèutics significatius i que
els processos internacionals d’R+D+I i les legislacions haurien
de ser reformats. És molt o poc, aquest 25 % que hauria aportat
grans o considerables beneficis? El got es pot veure mig buit o
mig ple. D’altra banda, caldria tenir en compte la innovació no
concretada en productes, sinó en noves indicacions dels ja exis-
tents (nous usos clínics), fet que n’elevaria la productivitat.
2 Entre la legislació dels EUA i l’europea, en referència a aquesta qüestió, hi ha algunes diferències en les quals no podem entrar aquí.
4. La rendibilitat de l’R+D+IUna gran qüestió és si l’R+D dels medicaments té una rendibili-
tat “adequada” o si és excessiva, i la societat està pagant bene-
ficis empresarials excessius. En l’àmbit de l’empresa, la rendibi-
litat de la IF crida molt l’atenció. Mesurada per la taxa de bene-
fici després d’impostos com a percentatge del capital, és siste-
màticament superior a la d’altres indústries. En el període 1968-
2006 va figurar 27 vegades com la primera o la segona en la
llista de 22-50 sectors ordenats per Fortune (Scherer 2010, pàg.
562). Amb tot, la persistència de beneficis superiors pot indicar
un problema de monopoli i ha generat nombroses crítiques.
Que hi hagi hagut beneficis més grans s’ha justificat amb dos
arguments. Primer, que les inversions en R+D farmacèutica pre-
senten alt risc. Aquesta és una qüestió crucial, ja que un risc
més gran exigeix més remuneració al capital amb la consegüent
elevació dels costos d’R+D i dels preus. Com es mesura el risc?
Es menciona que la taxa d’èxit dels estudis clínics (probabilitat
que un producte que comença a ser estudiat en humans obtin-
gui autorització de comercialització) és del 7 % al 12 % segons
els estudis més recents, i hauria caigut al llarg del temps. A més,
el risc de fracàs persistiria en fases tardanes. Tanmateix, hi ha
qui sosté que l’inversor associa risc a estabilitat del benefici,
més que a les característiques tècniques del procés innovador.
Figura 1. Noves entitats moleculars i productes biològics aprovats per l’FDA (1993-2018)
60
50
40
30
20
10
0
1993
2000
2011
1994
2001
2012
1995
2002
2013
1996
2003
2014
1997
2008
2004
2015
1998
2009
2005
2016
1999
2010
2006
2017
2007
Font: Mullard, 2019.Nota: inclou totes les NEM i PBA aprovades pel Center for Drug Evaluation and Research (CDER) de l’FDA. Exclou productes estricta-ment biològics aprovats pel Biologics Evaluation and Research (CBER) de la FDA, com ara factors de coagulació i vacunes.
2
2
1
6
5
5
2
25
6
6
5
24
2
36
6
6
6
2
11
12
7
12
17
23 19 28 47 34 25 33 25 19 11 15 31 18 18 16 21 20 15 24 33 25 30 33 15 34 42
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 6 1
Com que els beneficis de la IF es mantenen estables en el temps
a un nivell elevat, el risc seria menys agut.
En segon lloc, s’al·lega que la taxa de benefici comptable té limi-
tacions, ja que no és representativa de la taxa interna de retorn
empresarial. Tanmateix, utilitzant altres variables més refinades,
Scherer (2010) va concloure que el marge brut de la IF el 1987
va ser el sisè més alt i el doble que el de la indústria en conjunt,
i l’Office of Technology Assessment (OTA) del Congrés dels
Estats Units, avui desapareguda, fent servir una “taxa de recu-
peració del flux de caixa” (pròxima a la taxa interna de retorn de
l’empresa) ajustada per risc, va trobar que la rendibilitat en la IF
entre el 1976 i el 1987 va ser dos o tres punts percentuals supe-
rior al d’indústries similars, amb els quals n’hi hauria prou per
incentivar un flux substancial de noves inversions cap a la inno-
vació farmacèutica. L’OCDE, en el seu recent i important estudi
sobre innovació i accés als medicaments (2018), aporta càlculs
amb dades recents (2002-2016) sobre diferència entre taxa de
rendibilitat i cost del capital, que ja tindria en compte els diversos
perfils de risc, que revelen que ha estat més rendible que altres
indústries innovadores (aeroespacial i defensa, tecnologies de la
informació, altres tecnologies sanitàries...).
Podem també analitzar la rendibilitat des del punt de vista dels
productes o projectes d’R+D. Per a això hem de definir i conèi-
xer-ne els costos, qüestió importantíssima, ja que afecten al rit-
me de la innovació, condicionen el tipus d’empreses innovado-
res i influeixen decisivament en els preus dels medicaments, que
se solen justificar pel nivell dels costos esmentats.
Però sobre aquestes justificacions pesen grans interrogants. El
primer és la manca de dades fidedignes i de transparència. Els
estudis més coneguts i utilitzats per la indústria, els de DiMasi,
Grabowski i Hansen (l’últim de 2016) i el de Mestre-Ferrándiz et
al. (2012), no es poden reproduir, ja que es basen en enquestes
confidencials a empreses farmacèutiques3. Com va dir l’Office of
Technology Assessment (OTA, 1993) del Congrés dels Estats
Units, avui desapareguda, les empreses “podrien sobreestimar
els costos, sense la menor possibilitat de ser descobertes”, en-
cara que la seva informació va corroborar les dades dels primers
estudis d’aquesta sèrie.
3 Hi ha una interessant revisió dels estudis sobre els costos de l’R+D, però acaba el 2009 (Morgan et al. 2011). Mestre-Ferrándiz et al. (2012) també revisen en detall onze estudis.
Nous interrogants deriven d’altres característiques metodològi-
ques d’aquests estudis i de les seves serioses limitacions, que
resumim a la taula 1. És molt important destacar que imputen un
cost d’oportunitat al capital invertit, per reflectir la rendibilitat es-
perada a què els inversors renuncien quan inverteixen en R+D,
en lloc d’una cartera igualment arriscada d’actius financers. Els
resultats depenen críticament de les hipòtesis sobre la magnitud
d’aquest cost —que suposa prop del 50 % del cost total esti-
mat— i d’altres paràmetres fonamentals.
No pot estranyar, aleshores, que hi hagi una gran discussió so-
bre la magnitud real dels costos d’R+D dels medicaments i l’ac-
ceptabilitat dels estudis citats. Sobre aquest tema es poden
veure, entre d’altres, les crítiques de Light i Warburton (2011),
així com la rèplica de DiMasi et al. (2016).
Per tant, hem d’“agafar amb pinces” aquestes estimacions dels
costos mitjans per desenvolupar un producte nou. L’última cal-
culada per DiMasi et al. (2016), amb dades secretes, es refereix
al 2013 i assoleix els 1.476 milions de despesa monetària, i ca-
pitalitzaria els 2.706 milions de dòlars. Tanmateix, Prasad i
Mailankody (2017), amb dades públiques i reproduïbles, tot i
que limitades, de deu empreses i deu medicaments contra el
càncer, autoritzats per la FDA entre 2006 i 2015, arriben a una
mitjana per producte bastant inferior, de 793,6 milions de dòlars.
Amb totes aquestes inseguretats sobre els costos com a bagat-
ge, podem preguntar-nos per la rendibilitat mitjana per producte
reeixit que arriba a ser comercialitzat, per saber si el retorn de
Taula 1. Limitacions dels estudis de costos
Mostres petites
Falta de transparència de les dades
Escasses dades fases preclíniques
Depenen críticament de les hipòtesis sobre els paràmetres fonamentals:
• relació entre costos preclínics i totals
• taxa d’èxit
• lapse de temps entre la iniciació i l’autorització del medicament
• taxa de descompte
Taxa de descompte superior a projectes públics
Variabilitat mitjana de costos segons tipus de productes
Els càlculs són abans d’impostos
6 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
les inversions en R+D és més gran o menor que la taxa necessà-
ria per incentivar els inversors. Si persisteixen retorns més grans
que la quantitat necessària per justificar els costos i el risc, seríem
en presència d’un poder innecessari sobre els preus.
No són gaires les anàlisis que donen resposta a aquesta comple-
xa pregunta. L’OTA, en el seu estudi del 1993, va concloure que
la rendibilitat era positiva, ja que els rendiments després d’impos-
tos obtinguts de cada producte representaven aproximadament
un 4,3 % dels ingressos anuals de cada medicament en tot el
seu cicle de vida. En sentit contrari, uns anys després DiMasi i
Grabowski van concloure que la rendibilitat de la IF s’alinearia
amb les d’altres indústries i només seria lleugerament superior
als seus costos de capital. Per la seva part, Prasad i Mailankody
(2017) en dedueixen una rendibilitat molt superior. Una compara-
ció simple: els costos totals inclòs el capital van ser de 9,1 milers
de milions (el 7 %), davant uns ingressos totals de 67 milers de
milions en quatre anys, per als deu medicaments.
Totes aquestes estimacions es veuen afectades per les limitaci-
ons dels estudis sobre costos ja esmentades. Si la indústria faci-
lités dades o les administracions recollissin estadístiques trans-
parents i completes es podrien realitzar noves anàlisis i arribar a
conclusions reproduïbles, més sòlides, vàlides i creïbles.
En tot cas queden tres qüestions pendents. La primera, en el
camp de l’economia industrial, que assenyala Scherer (2010):
com s’explica la combinació d’altes despeses de recerca sobre
vendes, alts marges bruts i taxes de retorn de la inversió només
lleugerament superiors a la mitjana de totes les indústries? Si els
beneficis esperats són normals, per què s’ha d’invertir en projec-
tes costosos i arriscats? La resposta seria un model de consecu-
ció de rendes (beneficis extraordinaris) que explicaria la dinàmica
de les activitats d’R+D: davant de les oportunitats de benefici, les
empreses competeixen incrementant les seves inversions en
R+D, fins que el creixement dels costos dissipa la major part o
tots els beneficis (Scherer 2010). En el procés, s’aconseguirien
innovacions substancials.
La segona i la tercera qüestió són d’economia política. Si els
costos de recerca són elevats i creixents, i les inversions han de
ser remunerades compensant totalment el cost d’oportunitat del
capital, els preus que hauran de pagar consumidors, empreses
d’assegurances sanitàries o sistemes públics de salut han de ser
suficients per cobrir-los. Però sempre caldrà garantir que, efecti-
vament, tenen algun tipus de relació amb els costos esmentats,
en un sector en què patents i productes molt diferenciats donen
àmplia discrecionalitat a les empreses per marcar preus (en con-
dicions de mercat no regulat). Per evitar que es produeixin desvi-
acions respecte de la mitjana i beneficis supranormals, tenen
fonament, doncs, les intervencions públiques actualment tan
esteses com les regulacions del finançament públic i preus, i
l’avaluació de l’eficiència, que pretén garantir que els recursos
públics gastats en medicaments estiguin justificats tant pels be-
neficis en salut que generen com pel seu cost.
La tercera qüestió és que, encara que els beneficis de la IF
estiguessin justificats, en termes d’eficiència, persisteix el pro-
blema distributiu, d’equitat, en relació amb les persones o els
països sense recursos. La discriminació de preus a escala
internacional —segons nivells de renda— pot contribuir a re-
partir els costos de la recerca entre països. També és inevita-
ble buscar solucions diferents del mercat no regulat —l’asse-
gurança de salut pública universal (com a Europa) o subven-
cions específiques (com als EUA)— per facilitar l’accés als
medicaments a tots els qui els necessitin.
5. Innovació i sostenibilitat: el cas d’EspanyaDurant la segona meitat del segle passat, la IF espanyola te-
nia una capacitat innovadora limitada. En aquestes condici-
ons, era lògic prioritzar l’accés als medicaments amb preus
baixos i una despesa també relativament baixa, davant la in-
novació i el desenvolupament industrial. Les polítiques de
contenció de la despesa farmacèutica combinaven regulació
de preus i patents de procés poc protectores. Així, les em-
preses espanyoles podien copiar els medicaments desenvo-
lupats per la indústria estrangera investigadora, ja que de-
senvolupar un nou procés per fabricar una molècula conegu-
da és menys complex i costós que desenvolupar un nou
medicament. Amb tot, la factura farmacèutica va arribar a
suposar en algun moment la meitat de la despesa pública en
sanitat. L’entrada a la UE i l’aprovació de l’ADPIC van modifi-
car radicalment la situació, ja que van forçar un règim de pa-
tents de producte més estricte i favorable a les empreses in-
vestigadores, que va entrar en vigor el 1992.
La patent de producte va suposar una pressió a l’alça dels preus
dels nous medicaments, que, unida a la progressiva universalit-
zació del SNS i al progrés de la innovació, van generar tensions
que dificultaven el control de la despesa farmacèutica, que van
esclatar quan la crisi econòmica del 2008 va afectar el sector. Els
anys 2010-2012 es van imposar fortes retallades que no van
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 6 3
venir acompanyades, tanmateix, de les necessàries reformes es-
tructurals. Des d’aleshores, és constant la preocupació per la
sostenibilitat financera del SNS i per determinar el grau d’innova-
ció dels medicaments, per poder marcar prioritats a l’hora de fi-
xar els seus preus i admetre’ls en el finançament públic.
En qualsevol cas, la sostenibilitat financera del SNS —alguns
prefereixen parlar de solvència— és un concepte difús i molt
subjectiu, ja que depèn d’expectatives i d’opcions polítiques.
Sense pretendre tancar el tema, en aquest article entendrem
que la sostenibilitat està relacionada amb la capacitat del SNS
per prestar els serveis a què té dret la població sense incórrer
en un endeutament progressiu no desitjat, que pot posar-ne
en risc la continuïtat.
En alguns casos una innovació terapèutica real pot reduir els
costos del tractament que substitueix, però en general sol incre-
mentar-los, especialment si el nou tractament és més eficaç i
segur, o simplement més convenient d’administrar, ja que l’em-
presa titular té més probabilitats d’aconseguir preus més alts que
els productes competidors.
Un instrument per controlar la sostenibilitat són els estudis
d’impacte pressupostari dels nous medicaments d’alt cost.
També s’han convingut diverses modalitats d’acords de risc
compartit. Inicialment es limitaven a acords preu-volum, però
en l’actualitat s’han pactat alguns contractes amb preus de-
pendents dels resultats en salut obtinguts en la pràctica clínica
real. Tanmateix, l’aplicació sistemàtica de l’avaluació de l’efici-
ència està lluny de ser una realitat.
A escala macroeconòmica, hi ha un acord entre el SNS i
Farmaindustria per limitar l’increment de la despesa farmacèutica
al creixement del PIB. Si bé aquest acord posa un límit a la des-
pesa en medicaments i es pot veure com una garantia de soste-
nibilitat, alguns crítics argumenten que constitueix un privilegi per
al sector, ja que “blinda”, de fet, el nivell actual d’aquesta despe-
sa, que es reputaria excessiva.
6. Determinació del grau d’innovació d’un medicament a EspanyaDes del 1977, el Consell General de Col·legis Oficials de
Farmacèutics d’Espanya, en la seva publicació Panorama Actual
del Medicamento, inclou avaluacions dels medicaments nous,
encara que sense repercussions regulatòries sobre els preus o el
finançament públic.
La legislació actual (text refós de la Llei de garanties i ús racional
dels medicaments i productes sanitaris aprovat per Reial Decret
Legislatiu 1/2015, de 24 de juliol) recull com a criteris per a la in-
clusió de medicaments en el Sistema Nacional de Salut el “valor
terapèutic i social del medicament i el benefici clínic incremental
del medicament tenint en compte la seva relació cost-efectivi-
tat” i el “grau d’innovació del medicament” (article 92.1, c i f).
També estableix que “la Comissió Interministerial de Preus dels
Medicaments ha de tenir en consideració les anàlisis cost-efecti-
vitat i d’impacte pressupostari”. És clar, doncs, que la valoració
del grau d’innovació és exigida per la llei, directament i com a
element implícit en les anàlisis de cost-efectivitat.
El principal desenvolupament en aquest sentit són els Informes
de Posicionament Terapèutic (IPT), basats en un acord de la
Comissió Permanent de Farmàcia del Consell Interterritorial del
SNS i la Llei 10/2013 (disposició addicional tercera). El seu con-
tingut bàsic és una avaluació farmacològica i clínica d’eficàcia
comparativa del medicament, en relació amb les millors teràpi-
es ja disponibles, i, per tant, del seu grau d’innovació o valor
terapèutic afegit.
El sistema europeu d’avaluació farmacològica i clínica dels me-
dicaments tradicionalment se centrava en el balanç risc-benefi-
ci, sense entrar en comparacions que determinessin el seu va-
lor afegit. Així, l’autorització de comercialització no implica una
recomanació d’ús clínic, ja que pot no aportar avantatges res-
pecte als ja disponibles. Això està canviant i l’Agència Europea
(EMA) i les autoritats nacionals estan fent passos cap a l’avalu-
ació comparativa.
D’altra banda, les comunitats autònomes, responsables de la
gestió, decideixen la incorporació efectiva dels medicaments
en la pràctica assistencial, estableixen prioritats i formulen reco-
manacions d’ús, la qual cosa exigeix una valoració comparativa
entre les opcions terapèutiques existents. Amb els IPT es pre-
tén, precisament, valorar el benefici terapèutic incremental de
manera homogènia i compartida per totes les administracions
partícips en el SNS.
Naturalment això té rellevància per a l’avaluació econòmica o
de l’eficiència, perquè en la seva balança si un dels platerets
són els costos l’altre és l’eficàcia o l’efectivitat, i també per a les
decisions de finançament públic i de fixació de preus. Comptar
amb una bona avaluació comparativa farmacologicoclínica per-
met avançar en les tres direccions i, si s’hi incorpora la conside-
6 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
ració dels costos, arribar a un “posicionament terapèutic” com-
plet, orientador de finançament, preus, prescripció i utilització.
Tanmateix, l’Administració de l’Estat encara té un llarg camí en la
regulació i instauració de guies i procediments operatius, objec-
tius, sistemàtics, rigorosos i transparents per a l’avaluació de
l’eficiència i, per tant, perquè pugui parlar-se de posicionament
terapèutic complet. Tot i que la relació entre IPT i avaluació eco-
nòmica encara apareix confusa en els textos i en la pràctica de
l’Administració, sembla que s’està avançant en aquesta direcció.
Per la seva part, la Comissió Interministerial de Preus dels
Medicaments (CIPM), en un context de regulació i transparèn-
cia insuficients, sembla que classifica les sol·licituds de preu en
tres nivells d’innovació, amb els diferencials de preu respecte al
comparador que s’observen en la taula 2.
Els governs de Pedro Sánchez, des del juny del 2018, estan
mostrant, de moment, una capacitat de gestió de la innovació
farmacèutica i d’introduir criteris explícits i transparents d’avalu-
ació, fixació de preu i finançament més gran. Dues de les me-
sures estrella han estat:
• La creació el 2019 —vuit anys després de ser previst per la
Llei— del Comitè Assessor del Finançament de la Prestació
Farmacèutica del SNS, que ja ha iniciat la seva tasca (Ministeri
de Sanitat 2019a).
• El llançament de Valtermed, un sistema d’informació de mi-
crodades clíniques a escala de pacient per establir el valor
terapèutic dels medicaments (Ministeri de Sanitat 2019b).
7. Principals conclusions i recomanacions• El flux de medicaments nous que aporta la IF constitueix un
important valor social, ja que tenen sens dubte un impacte
positiu sobre la pràctica mèdica i la salut de la població.
• L’elevat cost dels nous medicaments preocupa per la soste-
nibilitat del SNS i pel seu cost d’oportunitat en termes de trac-
taments alternatius possiblement més eficients. Els medica-
ments orfes poden ser un exemple d’aquest conflicte.
• La tesi de la disminució de la productivitat de l’R+D farmacèu-
tica, que va servir per reclamar més protecció i justificar alts
preus, avui sembla refutada per una onada d’innovació.
• A Europa i als EUA preocupa la flexibilització de les autoritza-
cions de comercialització. Urgeix arribar a acords sobre la
definició, la mesura i les prioritats de la innovació en medica-
ments.
• La superior rendibilitat de la IF al nivell de l’empresa s’ha volgut
justificar per l’alt risc de l’R+D+I i amb quantificacions al nivell
dels productes. Però aquestes són discutides per la manca
de dades fidedignes sobre els costos d’R+D. Alguns estudis
conclouen que s’alinearia amb la d’altres indústries i només
seria lleugerament superior als seus costos de capital. Amb
tot, altres estudis calculen una rendibilitat molt superior.
• L’alta rendibilitat, símptoma de poder sobre el mercat, i l’opa-
citat dels costos justifiquen, entre altres raons, la regulació
estatal de finançament públic, preus i avaluació de l’eficiència.
Taula 2. Criteris d’innovació utilitzats per la CIPM en la determinació del preu dels nous medicaments
Classificació del grau d’innovació terapèutica
Descripció d’aportació terapèutica Millores estimades Barem de fixació del preu respecte al comparador
Novetats d’interès terapèutic rellevant
Nous principis actius que milloren l’esmentada relació benefici/risc, i incrementen l’arsenal terapèutic
Millores demostrables en l’eficàcia del fàrmac
0-15 %
Medicaments qualificats com a novetats amb peculiaritats
Aquells que es comercialitzen per primera vegada. No sempre es corresponen amb noves entitats moleculars, encara que moltes d’elles són catalogades com a tals
Millores en la seguretat o en el maneig d’alguns efectes adversos
0-10 %
Medicaments d’interès terapèutic rellevant
Aquells amb principis actius que permeten millorar la relació benefici/risc en termes relatius respecte a les alternatives ja existents
Millores en el compliment, en la diana de pacients a tractar o en la forma d’administració del fàrmac
0-5 %
Medicaments de similar utilitat terapèutica
Novetats sense interès rellevant. En general es financen perquè contribueixen a la sostenibilitat del SNS
- -
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 6 5
• Els medicaments nous de preus elevats plantegen problemes
d’equitat. La cobertura sanitària universal és la manera d’en-
carrilar-los en cada país. Els països amb menys recursos
s’haurien de beneficiar de preus més baixos.
• Per garantir la sostenibilitat financera dels sistemes públics de
salut, els governs haurien de liderar la definició, quantificació i
previsió de la innovació, així com la revisió del sistema actual
d’incentius a l’R+D+I, excessivament centrat avui en el reforç
de les patents. En aquesta línia s’haurien d’explorar formes
alternatives no monopolistes de promoure la innovació bio-
mèdica.
• A Espanya s’intenta compatibilitzar l’accés als medicaments
d’alt cost amb la sostenibilitat mitjançant la intervenció de
preus, estudis d’impacte pressupostari i diverses modalitats
de contractes de risc compartit. Un acord entre el SNS i
Farmaindustria limita l’increment de la despesa farmacèutica
al creixement del PIB.
• Amb els Informes de Posicionament Terapèutic (IPT) i la nova
eina Valtermed s’està progressant en l’avaluació comparativa
que tendeix a prioritzar els medicaments que afegeixen bene-
fici terapèutic.
• En temps d’onada innovadora i de noves oportunitats, com
les que ofereix el tractament massiu de dades, l’Estat ha de
liderar la definició i quantificació de necessitats i objectius del
SNS, així com orientar i fomentar la inversió pública i privada
en R+D+I.
• Preveure l’aparició d’innovacions i el seu cost mitjançant en-
focaments com l’horizon scanning (aguaitar l’horitzó tecnolò-
gic), que a Espanya ja s’ha començat a desenvolupar.
• L’Administració de l’Estat encara té un llarg camí per recórrer
en la regulació i instauració de guies i procediments opera-
tius, objectius, sistemàtics, rigorosos i transparents per a la
intervenció de preus i l’avaluació de l’eficiència. n
ReferènciesDeaton, A. (2015). El gran escape. Salud, riqueza y los orígenes de la desigualdad. Fondo de Cultura Económica. Mexico. [V. española de la inglesa de 2013]. Princeton University Press.DiMasi, J.A.; Grabowski, H.G.; Hansen, R.W. (2016). “Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs”. Journal of Health Economics. 47:20–33. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167629616000291.Hall, B.; Rosenberg, N. (ed.) (2010). Handbook of the Economics of innovation. North Holland. Amsterdam.Kinch, M.S.; Haynesworth, A.; Kinch, S.L.; Hoyer, D. (2014). “An overview of FDA-approved new molecular entities: 1827–2013”. Drug Discovery Today, vol. 19, núm. 8. Agost. https://ac.els-cdn.com/S1359644614001032/1-s2.0-S1359644614001032-main.pdf?_tid=e53dd9be-26e1-44d7-8416-892084ad8149&acdnat=1547149511_cf1ded9ba9ed072f6a0f83341283842e.Lakdawalla, D.N. (2018). “Economics of the pharmaceutical industry”. Journal of Economic Literature. 56(2). 397–449. https://doi.org/10.1257/jel.20161327LaMattina, J. (2019). “Can the record breaking number of FDA new drug approvals continue?” Forbes. 9 de gener.https://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2019/01/09/can-the-record-breaking-number-of-fda-new-drug-approvals-continue/#3bb0fad4aa83Light, D.; Warburton, R. (2011). “Demythologizing the high costs of pharmaceutical research”. BioSocieties 6, 34–50. doi:10.1057/bio-soc.2010.40.Lobo, F. (2019a). “La industria farmacéutica en la actualidad: un vistazo a sus características”. Papeles de Economía Española. Juny.Lobo, F. (2019b). “La Economía de la I+D en la industria farmacéutica. Un resumen”. Papeles de Economía Española. Juny.Mestre-Ferrándiz, J.; Sussex, J.; Towse, A. (2012). The R&D cost of a new medicine. Office of Health Economics. Desembre.Ministeri de Sanitat. (2019a). Comité asesor prestación farmacéutica del SNS https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/Comite_Asesor_PFSNS.htm.Ministeri de Sanitat. (2019b). Sistema de información para determinar el valor terapéutico en la práctica clínica real de los medicamentos de alto impacto sanitario y económico en el SNS (VALTERMED).https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/valtermed/home.ht.Mullard, A. (2019). “FDA drug approvals 2018”. Nature Reviews Drug Discovery 18, 85-89. doi: 10.1038/d41573-019-00014-x.Office of Technology Assessment (OTA). United States Congress. (1993). Pharmaceutical R&D: costs, risks, and rewards. OTA-H-522. USGPO. Febrer. Washington D.C.Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2017). Health at a glance. París.https://doi.org/10.1787/health_glance-2017-en.Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2018). Pharmaceutical innovation and access to medicines, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris.https://doi.org/10.1787/9789264307391-en.Prasad, V. i S. Mailankody. (2017). “Research and development spen-ding to bring a single cancer drug to market and revenues after approval”. JAMA Internal Medicine. Nov 1;177(11):1569-1575. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2653012Rovira-Forns, J; Gómez Pajuelo P i J. Del Llano Señarís. (2012). “La regulación del precio de los medicamentos en base al valor”. Fundación Gaspar Casal. Madrid. http://www.fgcasal.org/publicaciones/Regulacion_del_precio_medicamentos.pdfScherer, F. M. (2010). “Pharmaceutical innovation”. A Hall, B. i N. Rosenberg (eds.) (2010). Vol. 1. Cap. 12.Wieseler, B. McGauran, N. i T. Kaiser. (2019). “New drugs: where did we go wrong and what can we do better?” British Medical Journal. 2019. Juliol.
6 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
LA REGULACIÓ DE L’ASSEGURANÇA VOLUNTÀRIA DE SALUT
Pere IbernCentre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra
Més enllà de l’assegurança de salut obligatòria
finançada públicament, el paper de l’assegu-
rança voluntària ha crescut en nombre d’usu-
aris. Els motius que cal cercar darrere
d’aquesta cobertura duplicada són diversos, però en el fons
mostren la incapacitat de l’assegurança obligatòria de satisfer
les preferències i necessitats d’una quarta part de la població
catalana. Ens trobem, per tant, davant d’una qüestió en què
l’oferta de serveis públics no satisfà les demandes de part de
la població, i el mercat privat, alhora, mira de resoldre-ho, però
manté ineficiències. Aquest article mostra l’estat de situació i
proposa algunes mesures regulatòries fonamentals i necessà-
ries per millorar l’eficiència del mercat.
El context del mercat d’assegurancesL’any 2016 a Catalunya hi havia 2.057.393 ciutadans que dis-
posaven d’assegurança de salut privada. Això representa un
27,4 % de la població catalana. I si tenim en compte els fun-
cionaris adscrits a mutualitats de l’Estat i que escullen asse-
gurança privada (151.076), aleshores l’assegurança voluntà-
ria representa el 25,3 % de la població (taula 1). L’Enquesta de
Salut ofereix una dada lleugerament superior, del 26,6 % per
al 2016 i del 28,0 % el 20181. I si ens referim al Baròmetre
1 http://salutweb.gencat.cat/web/.content/_departament/estadis-tiques-sanitaries/enquestes/Enquesta-de-salut-de-Catalunya/Resultats-de-lenquesta-de-salut-de-Catalunya/documents/2018-resultats/resum-executiu-esca-2018.pdf.
Sanitari de 20172, trobem que la proporció és del 33,0 %. Cal
tenir en compte que la proporció de població assegurada és
molt més elevada en les zones urbanes. Per al cas de
Barcelona, el 35,9 % de la població disposa d’assegurança
voluntària segons l’enquesta de salut de 2016, el 83,8 % mit-
jançant contracte individual i el 16,2 % a través de l’empresa3.
El conjunt d’aquestes dades ens mostra que ens trobem da-
vant d’una prestació rellevant per a una part de la població
que està disposada a pagar, directament o a través de l’em-
presa, de manera duplicada en la mesura que hi ha obligato-
rietat d’assegurança pública. L’OCDE (Colombo, 2004) distin-
geix entre quatre tipus d’assegurança privada de salut: accés
principal a l’assegurança, cobertura duplicada (quan l’asse-
gurança privada ofereix cobertura per a serveis ja inclosos
sota la protecció pública), complementària i suplementària. El
tipus d’assegurança voluntària a Catalunya fonamentalment
és la duplicada, la que davant les prestacions ja cobertes bus-
ca cobertura addicional per a les mateixes prestacions i que
facilita l’accés davant de llistes d’espera excessives en el sec-
tor públic o aspectes diferencials en termes de qualitat i con-
fort. Ara bé, cal tenir en compte que el comportament dels
assegurats és divers respecte a la utilització de servei públic o
privat. Malgrat estar assegurats voluntàriament, la utilització
és tant pública com privada. Una enquesta recent mostra que
els assegurats amb cobertura duplicada utilitzen en un 76 %
2 https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/ciu-tadania/serveis_atencio_salut/valoracio_serveis_atencio_salut/barometre_sanitari/barometre_sanitari_catalunya_2a_onada_novembre_2017.pdf.3 https://www.aspb.cat/documents/resultats-de-lenquesta-de-sa-lut-2016-17-resultats-detallats-taules/.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 6 7
tant l’assistència pública com la privada, en un 9 % només la
privada i en un 12 %, la pública, el 3 % restant no la utilitzen
(IDIS, 2018). I, per exemple, quan al Baròmetre Sanitari a
Catalunya els pregunta on anirien en cas de malaltia greu, un
46,2 % de les persones enquestades que disposa d’una as-
segurança mèdica privada declara que aniria a un centre pú-
blic, mentre que un 29,6 % optaria per un de privat.
Dins les assegurances voluntàries n’hi ha de tres tipus: les
pòlisses d’assistència sanitària, les pòlisses de rescabalament
i les pòlisses mixtes o combinades. Les d’assistència sanitària
són aquelles en què existeix una relació contractual entre as-
seguradora i metge/hospital, i en la qual l’assegurat disposa
d’atenció sanitària, mitjançant un quadre mèdic, on apareixen
inscrits tots els professionals i serveis mèdics als quals es pot
accedir. Les de rescabalament són aquelles en què el client
no té cap restricció per escollir professionals o serveis mèdics,
ja que és ell qui n’assumeix el cost, i l’asseguradora s’ocupa
de reemborsar-l’hi totalment o parcial. Les mixtes són aque-
lles que tenen un quadre mèdic recomanat i també l’opció de
la lliure elecció de professionals. El cost de la cobertura anual
és força diferent; mentre que les de rescabalament es troba-
ven, de mitjana, a l’entorn dels 1.081 €, les d’assistència sa-
nitària se situaven en els 710 € el 2016, un preu similar al de
2012 (708 €). La pòlissa d’assistència sanitària resulta ser la
més habitual (93,3 % dels assegurats). Les primes de l’asse-
gurança sanitària voluntària es veuen afectades per la regula-
ció fiscal favorable en la contractació col·lectiva, fet que no
succeeix en la contractació individual. El límit de desgravació
fiscal marca el llindar de referència en la rivalitat en preu entre
companyies. Aquest fet, alhora, trasllada pressió cap als pro-
veïdors, que es veuen afectats pel poder de negociació de les
asseguradores. I, com a resposta, els proveïdors tendeixen a
concentrar-se per fer front a aquesta dinàmica. Aquest és un
dels factors que defineixen la competència actual.
Ens trobem en un mercat regulat on hi ha unes 46 empreses
que ofereixen serveis a Catalunya. Es tracta d’un mercat amb
un nivell de concentració elevat, on les tres primeres compa-
nyies acumulen el 54,3 % del mercat o les cinc primeres com-
panyies, el 70,6 %. La tendència a la concentració ha seguit
creixent els darrers anys, si bé amb menys intensitat. Hi ha dos
tipus d’entitats, les mercantils i les mútues de previsió social.
Actualment, l’afiliació a les mútues de previsió social és del
3,3 % del total d’assegurats, mentre que les entitats predomi-
nants són les mercantils, amb un 96,7 %. Per operar requerei-
xen de la llicència corresponent, i les entitats mercantils es tro-
ben sota la supervisió de la Direcció General d’Assegurances i
Fons de Pensions estatal. La Generalitat té competència exclu-
siva sobre les mútues (Llei 10/2003, de 13 de juny, sobre mu-
tualitats de previsió social). Les dues regulacions clau són la
relativa al contracte d’assegurança (Llei 50/1980, de 8 d’octu-
bre, de contracte d’assegurança) i la de supervisió (Llei
20/2015, de 14 de juliol, d’ordenació, supervisió i solvència de
les entitats asseguradores i reasseguradores).
La decisió de cobertura asseguradoraL’assegurança protegeix els consumidors del risc financer i
serveix com a intermediari clau per a l’accés dels consumi-
dors als proveïdors de serveis. Els consumidors disposen
d’un ventall d’opcions d’assegurança per triar i així satisfer les
seves expectatives. Si els consumidors estan ben informats,
tenir un nombre ampli d’opcions facilita l’ajust entre oferta i
demanda, genera una major competència amb preus més
baixos i obliga les companyies a millorar aspectes dels seus
productes, com ara xarxes de proveïdors.
Ara bé, acostuma a ser difícil per als consumidors avaluar moltes
característiques de les pòlisses d’assegurança, i alhora agre-
gar-les per fer-ne una comparació (Kunreuther, 2013). Hi ha mol-
tes evidències empíriques que mostren que els consumidors
Taula 1. Assegurança amb doble cobertura a Catalunya
2012 2013 2014 2015 2016
Persones amb doble cobertura 1.842.121 1.821.179 1.872.096 1.918.787 1.906.317
Població amb doble cobertura % 24,3 24,1 24,9 25,6 25,3
Preu pòlissa assistència sanitària € 708 721 734 743 710
Preu pòlissa rescabalament € 968 1052 1048 1094 1081
Font: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2016.
6 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
tenen dificultats per prendre decisions en els mercats d’assegu-
rances, tant en la decisió de què escollir com en la continuïtat de
la pòlissa, on la inèrcia té un paper clau i els consumidors se si-
tuen en una opció predeterminada si no reben cap novetat. En
determinats casos, acaben escollint opcions que des d’un punt
de vista racional els representen una pèrdua de diners.
En general, les implicacions d’aquests problemes són de dos
tipus: els consumidors estan pitjor a causa de pòlisses desajus-
tades a la seva necessitat, i els preus i els productes de l’asse-
gurança no milloren en la mesura que ho farien en mercats com-
petitius amb consumidors sense fricció i sense prejudicis.
Les dificultats d’elecció condueixen a errors quan són fruit de la
inèrcia, i poden explicar-se pels següents factors (Chandra,
2019):
1. Costos de canviar: per als consumidors esdevé costós can-
viar d’asseguradora. Més enllà de l’accés a prestacions equi-
valents, necessiten garantir que el quadre mèdic nou els dona
accés a aquells proveïdors en què confien. Si no és així, hau-
ran d’assumir-ne el cost de canviar.
2. Costos de buscar: per als consumidors esdevé costós bus-
car la informació de l’oferta disponible d’assegurances, repre-
senta temps i esforç.
3. Desatenció: els consumidors poden ser descuidats. Poden
decidir racionalment no participar en el procés de cerca per-
què aquesta és massa costosa respecte als beneficis previs-
tos. O poden menystenir racionalment els beneficis potenci-
als de les pòlisses.
4. Biaix de l’opció actual: els consumidors poden pensar que
buscaran noves opcions i escolliran abans del termini de fina-
lització de la pòlissa, però després, quan arriba el moment, no
estan disposats o no inverteixen el temps i l’esforç a fer-ho.
Més enllà de la inèrcia, que acaba resultant en errors de decisió
per al consumidor, el mercat d’assegurances de salut es carac-
teritza per la presència de selecció adversa, el consumidor té
més informació prèvia sobre la seva salut que l’asseguradora i
pot utilitzar-la a favor seu. La combinació de la inèrcia en les
decisions i la selecció adversa representa un repte per al regula-
dor per tal de garantir la competència en aquest mercat i, alhora,
l’accés i el benestar dels consumidors.
Els elements clau per a una regulació específicaEl motiu fonamental per regular l’assegurança voluntària de
salut es troba en l’objectiu de garantir la competència en el
mercat i afavorir la creació de valor (millor salut de les perso-
nes). En concret hi ha dues qüestions que cal tenir en compte:
la solvència financera, pròpia de les companyies assegura-
dores, i alhora la protecció del consumidor i, per tant, de la
qualitat de servei, on hi ha qüestions específiques per les
quals s’ha de vetllar en l’àmbit de la salut (Brunner, 2012).
Pel que fa a la solvència financera, l’Estat ha d’establir marcs
que facilitin que les decisions de les companyies assegurado-
res no posin en risc la capacitat de fer front a la sinistralitat.
Aquesta és una qüestió elemental de gestió del risc. Amb
aquesta finalitat, la majoria de països prenen mesures que in-
clouen requeriments mínims de capital, llicències, supervisió i
control de solvència, etc. A fi de minimitzar aquests riscos, es
compta amb la regulació prudencial. Aquesta no serà objectiu
d’aquest article, ja que es correspon amb la regulació general
d’assegurances i hi ha un marc europeu que ho regula
(Solvència II) (Fuenzalida-Puelma, 2013).
Pel que fa a la protecció del consumidor hi ha tres ele-
ments fonamentals que s’han tenir en compte. En primer
lloc, els problemes d’informació. Aquests són de dos tipus:
abans i després del contracte. Abans del contracte, l’usuari
coneix millor les seves condicions de salut que l’assegurado-
ra i pot utilitzar aquesta informació a favor seu (selecció adver-
sa). Aquest fet pot motivar estratègies de selecció de risc per
part de l’asseguradora per tal de contrarestar l’impacte. Ara
bé, tot depèn de si es tracta de contractació individual o col-
lectiva a través d’empresa, i de si ens trobem en un context
on hi ha assegurança obligatòria o no. En la contractació indi-
vidual es concreta amb l’examen de salut i la determinació de
preexistències, mentre que en la contractació col·lectiva no
acostuma a haver-n’hi. Per altra banda, en un context d’asse-
gurança voluntària duplicada, la selecció adversa està atenu-
ada. A més a més, convé tenir en compte els canvis que s’es-
tan produint sobre l’accés a informació genètica i com això té
impacte en el risc que es cobreix. Des de la vessant de pro-
tecció del consumidor caldrà vetllar per evitar discriminació i
alhora comportament oportunista.
Després del contracte, l’usuari pot tenir dificultats per conèi-
xer i comprendre les condicions del contracte. Hi pot haver
incertesa sobre si un servei està o no cobert i amb quines
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 6 9
condicions, perquè només quan apareix determinada malal-
tia hom s’adona de les prestacions necessàries.
En la mesura que el contracte d’assegurança esdevé un ser-
vei de subscripció i, per tant, un contracte a llarg termini, cal
tutelar els problemes d’accés fruit de determinades decisi-
ons ocasionals de les asseguradores (augment de preus i
canvis de cobertures). Cal trobar mecanismes que protegei-
xin el consumidor en el temps.
Un altre element que s’ha tenir en compte per protegir el
consumidor és que cal maximitzar la proporció de la prima
dedicada a despeses assistencials i a una assistència sani-
tària de qualitat. Els costos comercials i administratius no
haurien de ser una part excessiva en el cost de les primes.
Actualment, el conjunt del sector es troba en un 80 % de
sinistralitat, 12 % de despeses i 8 % de resultat tècnic4. En
el cas nord-americà, la llei Affordable Care Act assenyala
precisament que la ràtio de despeses en prestacions assis-
tencials acceptable és del 80 %.
Els preus per a la contractació col·lectiva i per a la contracta-
ció individual acostumen a ser força diferents en l’actualitat. El
diferencial pot ser notable a favor de la contractació col-
lectiva. La contractació individual pot arribar a un preu un
40 % superior. L’argument que justifica la diferència es troba
en els menors costos comercials de la contractació col·lectiva,
ja que cal tenir present que la sinistralitat és sempre individual
i, per tant, serà equivalent i independent de la contractació. La
regulació de preus esdevé una qüestió controvertida i,
d’aquesta manera, requeriria una anàlisi detallada. En qualse-
vol cas, si el diferencial entre contractació individual i col-
lectiva és tan gran, cal pensar que hi ha subsidiació creuada i
4 https://www.fundacionmapfre.org/documentacion/publico/i18n/catalogo_imagenes/grupo.cmd?path=1099983.
el regulador hauria de valorar si cal protegir el consumidor in-
dividual. Per exemple, hi ha altres entorns on això s’ha fet
efectiu. En el cas dels plans de jubilació s’ha establert una li-
mitació de preus per llei, on les comissions no poden superar
per exemple l’1,5 % en el cas màxim (fons de renda variable).
La regulació hauria d’evitar que la relació entre un lloc de tre-
ball i el contracte d’assegurança de salut representés una limi-
tació addicional a la flexibilitat en el mercat de treball (qüestió
que es coneix com job-lock). La resposta a aquesta qüestió
en alguns països passa per la portabilitat del contracte.
Per tal de consultar la informació de preus, els consumidors
en el moment de l’elecció utilitzen, cada vegada més, com-
paradors a través d’internet. En la mesura que convé mos-
trar informació equivalent, cal establir un marc on la informa-
ció no estigui esbiaixada i on els incentius siguin transparents.
L’exercici de la capacitat d’elecció requereix l’accés a infor-
mació comparable. Més enllà del desenvolupament genèric
de productes per part de les asseguradores, l’existència
d’un conjunt certificat de prestacions per part de l’autoritat
reguladora en facilitaria la comparació.
La renovació garantida del contracte anual d’assegurança,
juntament amb unes certes condicions restrictives sobre l’actu-
alització de les primes, podria contribuir a reduir els problemes
de selecció de riscos. Els guanys assolits amb el criteri de reno-
vació garantida poden quedar minvats en el cas que certes
persones puguin experimentar un elevat increment de la seva
prima en funció del seu risc (Patel, 2003). Per tant, la renovació
garantida ha d’acompanyar-se amb un increment màxim de la
prima corresponent al risc de tota la població assegurada.
El producte certificat d’assegurança voluntàriaEn un mercat on hi ha dificultats d’informació notables i alho-
ra s’afegeixen biaixos en la decisió que han estat prou con-
trastats per l’economia del comportament, la posició del re-
gulador ha de ser proactiva. Ha d’esforçar-se a dissenyar un
mercat on es minimitzin les pèrdues per als consumidors
que comporten tot el conjunt de desajustos esmentats.
En un context de lliure mercat convé assenyalar que oferta i
demanda sorgeixen de decisions autònomes de consumi-
dors i empreses. Actualment, les decisions de contractació
col·lectiva s’afavoreixen fiscalment, mentre que les individu-
La regulació hauria d’evitar que la relació entre un lloc de treball i el contracte d’assegurança de salut representés una limitació
addicional a la flflf lexibilitat en el mercat de treball
7 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
als, no, i, per tant, la fiscalitat distorsiona aquestes decisions
autònomes alhora que discrimina entre consumidors. En lloc
d’eliminar aquesta discriminació i promoure un tractament
equivalent, el que caldria seria una reflexió en profunditat so-
bre la regulació d’aquest mercat tenint en compte el que s’ha
fet en d’altres, com ara els plans de pensions.
Barr i Diamond (2010), per exemple, consideren, per als plans
de pensions, que cal mantenir les opcions d’elecció senzilles
(donar només opcions limitades és una característica de dis-
seny fonamentada i beneficiosa), i que cal assolir costos ad-
ministratius baixos desvinculant les funcions d’administració
(per exemple, la gestió de les inscripcions, que hauria de ser
centralitzada) de la gestió. Consideren que cal simplificar
l’elecció i promoure una opció per defecte.
És precisament aquesta opció per defecte o pòlissa d’asse-
gurança voluntària certificada la que permetria impulsar una
competència més satisfactòria. Per assolir-ho caldria consi-
derar les prestacions i la cobertura, els preus, l’accés a la in-
formació i el context de desgravació fiscal.
Convé assenyalar que, més enllà del mercat relatiu al produc-
te certificat que donaria lloc a desgravació fiscal, poden ha-
ver-hi altres productes asseguradors no certificats que no
disposarien d’aquest tractament fiscal favorable.
En relació amb les prestacions del producte certificat, hi hauria
un llistat de prestacions essencials homogeni a totes les pòlis-
ses, així com de períodes de carència equivalents. Una de les
fórmules utilitzades amb més freqüència en la selecció de risc
és l’establiment d’un període de carència i d’exclusions relacio-
nades amb condicions preexistents. Els criteris de període de
carència i exclusions haurien de ser els mateixos per a totes les
asseguradores en el cas del producte certificat.
El producte certificat seria d’accés mitjançant quadre mèdic i,
per tant, no es produiria pagament directe als proveïdors per
part dels pacients; hi hauria contracte entre asseguradora i
proveïdor. Caldria una estratègia compartida per a l’establi-
ment de sistemes de pagament homogenis entre les assegu-
radores i els proveïdors que reduiria els costos administratius
i promouria els incentius a la coordinació assistencial.
El preu de la pòlissa es configura a partir de dues parts: la des-
pesa sanitària i la d’administració. La despesa sanitària s’hauria
de situar, per exemple, en el 80 % de la prima anual. En la
mesura que una companyia vulgui continuar oferint el producte
certificat, cal que satisfaci aquesta ràtio, altrament i en una revi-
sió al cap de tres anys, per exemple, pot ser exclosa de la
certificació. En la mesura que la despesa sanitària és individual
i que cal evitar subsidiació creuada entre consumidors, les ofer-
tes sobre el preu del producte certificat no serien possibles.
La decisió sobre elecció del producte certificat es produiria en
el marc d’una plataforma d’informació comparable, on hi hauria
preus, prestacions, quadre mèdic i condicions de les diverses
opcions. Per tal de poder fer l’acurada supervisió del producte
bàsic, la plataforma seria supervisada per l’autoritat reguladora.
La informació sanitària generada seria objecte d’especial
atenció en aquest producte i seria propietat del pacient. La
integració de dades en la carpeta individual del pacient hauria
de fer possible agregar informació provinent de la cobertura
pública i de la privada (per exemple, en l’app La Meva Salut).
I, alhora, d’aquesta manera s’optimitzaria un accés eficient a
la informació per part dels decisors clínics.
Per tal d’incrementar els incentius de les asseguradores a
oferir aquest producte certificat i als consumidors a adqui-
rir-lo, s’establiria desgravació fiscal, que sempre s’atorga-
ria amb caràcter individual amb un percentatge i un topall
màxim en valor absolut, operant de manera individual sem-
pre a través de l’IRPF.
En termes regulatoris, caldria obrir una nova subbranca asse-
guradora dins les assegurances de salut que permetés fer un
seguiment específic i diferenciat de l’assistència sanitària i el
rescabalament de despeses. Sols així seria possible contras-
tar algun dels elements clau esbossats anteriorment.
Comentaris finalsLa regulació de les assegurances de salut s’ha d’integrar en
un context específic de la regulació de les assegurances en
termes generals. Les singularitats d’aquest mercat obliguen a
considerar diversos aspectes concrets relatius a la protecció
dels consumidors, més enllà de la regulació prudencial i finan-
cera convencional. L’autoritat reguladora és la responsable
de dur a terme efectivament l’activitat de supervisió, inspec-
ció i sanció a fi que es garanteixi la competència en el mer-
cat, la protecció dels consumidors i de la qualitat de servei.
Les entitats que presten serveis d’assegurança de salut han
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7 1
de disposar de llicència per operar d’acord amb els criteris
establerts per la regulació financera convencional.
La singularitat de les decisions d’elecció d’assegurança de
salut requereix atendre detalls específics. Per això, la creació
d’un producte certificat amb prestacions homogènies esdevé
clau. Aquest seria un producte certificat per l’autoritat regula-
dora i es comercialitzaria a través d’una plataforma que en
facilités la comparació. En aquest context el contracte d’asse-
gurança ha de ser de base individual i donaria l’opció a des-
gravació fiscal en l’IRPF.
L’assoliment d’un mercat més eficient en les assegurances
voluntàries de salut obliga també a tenir en compte el mercat
de la provisió de serveis. La capacitat d’elecció de proveïdor
disminueix per al consumidor final quan hi ha una concentra-
ció excessiva. En aquest sentit, la concentració recent al mer-
cat ha estat objecte d’anàlisi en relació amb el seu impacte en
els preus per part de l’Autoritat catalana de la competència5.
Malgrat els informes, la concentració ja s’ha produït i és espe-
cialment rellevant a la ciutat de Barcelona.
L’assegurança voluntària a Catalunya cobreix un volum de po-
blació notable, possiblement és l’assegurança duplicada amb
més implantació a Europa (Sagan i Thomson , 2016). Atesa la
seva importància, el regulador té l’opció de considerar el con-
junt de desajustos del mercat mostrats en aquest article i ac-
tuar, o, per altra banda, deixar-ho de banda i que el seu im-
pacte augmenti en el temps. Per ara, sabem que ha optat per
la segona opció. Essent un bé tan valorat individualment com
la salut, convindria poder donar una resposta satisfactòria a la
ciutadania. n
5 http://acco.gencat.cat/ca/detall/noticia/20190520_estudi_hos-pitals_2.
ReferènciesBarr, N.; Diamond, P.; Engel, E. (2010). “Reforming Pensions: Lessons from Economic Theory and Some Policy Directions [with Comment]”. Economia, 11(1), 1-23.Brunner, G.; Gottret, P.; Hansl, B.; Kalavakonda, V.; Nagpal, S.; Tapay, N. (2012). Private voluntary health insurance: Consumer protec-tion and prudential regulation. The World Bank.Colombo, F.; N. Tapay. (2004). Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) Health Working Paper No. 15. París: OECD.Chandra, A.; Handel, B.; Schwartzstein, J. (2019). “Behavioral eco-nomics and health-care Markets”. A: Bernheim, B. D., DellaVigna, S. i Laibson, D. Handbook of Behavioral Economics-Foundations and Applications 2. Elsevier.Fuenzalida-Puelma, H.; Gottret, P.; Nagpal, E.; Tapay, N. (2013), “Regulatory and supervisory challenges”, capítol dins Scaling up affor-dable heath Insurance, A.S. Preker, M.E. Lindner, D. Chernichovsky i O.P. Schellekens (ed.); World Bank, 2013.IDIS (2018). Barómetro de la sanidad privada 2017. Madrid.Kunreuther, H.C.; Pauly, M.V.; McMorrow, S. (2013). Insurance and behavioral economics: Improving decisions in the most misunderstood industry. Cambridge University Press.Patel, V.; Pauly, M.V. (2002). “Guaranteed Renewability And The Problem Of Risk Variation In Individual Health Insurance Markets”. Health Affairs, 21(Suppl1), W280-W289.Sagan, A.; Thomson, S. (2016). Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation: Health Policy Series (No. 43). World Health Organization.
7 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
AVALUACIÓ DE LES INTERVENCIONS SANITÀRIES
José A. SacristánDepartament Mèdic, Lilly EspañaDepartament d’Epidemiologia i Salut Pública, Universi-dad Autónoma de Madrid
Juan OlivaDepartament d’Anàlisi Econòmica i Seminari de Recerca en Economia i Salut, Universidad de Castilla-La Mancha
Les creixents expectatives de la societat sobre els
serveis sanitaris, les ampliacions de la cobertura
—poblacional i de cartera de serveis— i el desen-
volupament continu de noves tecnologies han
anat incrementant progressivament la pressió sobre els recur-
sos disponibles en matèria sanitària. Això ha contribuït al fet
que l’avaluació d’intervencions sanitàries hagi esdevingut un
dels camps més pròspers de l’economia de la salut.
Tot i que sembla lògic que abans de ser incorporats a la car-
tera de serveis del Sistema Nacional de Salut (SNS), i de ser
utilitzats de manera habitual per part dels professionals sani-
taris en la seva pràctica, s’avaluïn els resultats i els costos de
totes les intervencions, programes i fins i tot polítiques sanità-
ries, el cert és que són pocs els components en què hi ha un
procés sistemàtic i consistent d’avaluació. Els medicaments i
algunes tecnologies sanitàries no farmacològiques són les ex-
cepcions a la norma. Cada nou fàrmac se sotmet a un procés
de revisió regulatòria basat en l’avaluació contínua de la seva
relació risc-benefici, en què els assajos clínics aleatoritzats
constitueixen la pedra angular d’aquest procés. Les agències
regulatòries com la Food and Drugs Administration (FDA) dels
Estats Units o l’Agència Europea del Medicament (EMA) esta-
bleixen els requisits per desenvolupar els medicaments i auto-
ritzen la comercialització dels fàrmacs que han demostrat uns
adequats nivells d’eficàcia, seguretat i qualitat.
Malauradament, no hi ha un procés similar per a la majoria
dels programes i intervencions sanitàries que s’incorporen
cada dia als sistemes de salut (Venkataramani et al., 2019).
Per això, en aquest article utilitzarem el cas dels medicaments
com a paradigma d’intervenció sanitària sobre la qual es duu
a terme una major activitat avaluadora i en què s’estan incor-
porant noves propostes d’avaluació que van més enllà de la
clàssica avaluació risc-benefici. El procés d’avaluació de me-
dicaments pot ser un bon model per aplicar a la resta d’inter-
vencions i programes sanitaris.
De manera molt esquemàtica, en el cas dels medicaments es
produeix una doble avaluació. D’una banda, l’avaluació regu-
latòria, ja esmentada, basada en l’eficàcia, la seguretat i la
qualitat, serveix de base per aprovar-ne la comercialització.
D’altra banda, després d’aquesta aprovació, cal una avalua-
ció encaminada a determinar l’impacte econòmic i el possible
lloc que el nou fàrmac tindrà en la terapèutica. En la major part
dels països, aquesta avaluació, que serveix de base per a les
decisions de preu, finançament públic i inclusió en els formu-
laris dels medicaments, l’acostumen a dur a terme agències
d’avaluació de tecnologies sanitàries (AETS) (Zozaya et al.,
2018). Tot i que els seus objectius són diferents, en els últims
anys s’està produint un creixent diàleg entre agències regula-
tòries i AETS (Eichler et al., 2010). La confluència és lògica. Els
resultats dels assajos clínics que serveixen de base per a
l’aprovació regulatòria no sempre són estudis comparatius
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7 3
respecte als fàrmacs de referència, duts a terme en les condi-
cions de la pràctica clínica. Per això, en un intent de generar
resultats més rellevants, les agències reguladores estan fo-
mentant l’avaluació de l’efectivitat comparada (comparative
effectiveness research), en què es promou l’ús de comparaci-
ons respecte dels fàrmacs actius i l’avaluació d’efectes a llarg
termini en poblacions heterogènies de pacients. Amb aquest
mateix objectiu, les agències reguladores comencen a deba-
tre la possibilitat d’utilitzar dades procedents de comparaci-
ons indirectes de medicaments, cosa que hauria estat impen-
sable fa pocs anys (Eichler et al., 2019).
Una altra mesura regulatòria per basar les decisions en dades
procedents de la vida real és fomentar l’ús d’autoritzacions
condicionades, en què es duu a terme una aprovació inicial
basada en la informació essencial sobre l’eficàcia i la segure-
tat del nou medicament. Amb tot, aquesta aprovació està su-
peditada a la posterior demostració de l’efectivitat i/o la segu-
retat en les condicions de la pràctica clínica (Eichler et al.,
2012). Aquesta estratègia està donant lloc al desenvolupa-
ment de més estudis “pragmàtics”, basats en històries clíni-
ques i registres de pacients, l’objectiu dels quals és generar
dades de la vida real (real world data) que confirmin o no els
resultats dels assajos clínics “explicatius” (Sacristán, 2013).
Finalment, des de fa pocs anys, tant l’FDA com l’EMA estan
fomentant la incorporació de variables comunicades pels pa-
cients (patient reported outcomes o PRO per les sigles en
anglès) (Basch, 2017) que recullin aquells símptomes que te-
nen un impacte més gran en la qualitat de vida i que poden
repercutir més directament en la funcionalitat i en les relacions
socials, laborals o familiars dels pacients.
Però, si des del punt de vista regulatori, som davant de modi-
ficacions de gran calat, els canvis que s’estan donant en les
avaluacions encaminades al finançament i l’ús de les interven-
cions sanitàries són encara més rellevants. Ens trobem da-
vant d’una nova època de grans troballes científiques en el
camp biomèdic que estan donant lloc a avenços terapèutics
sense precedents. Els nous fàrmacs per al tractament de l’he-
patitis C, les teràpies dirigides per a molts tipus de tumors,
com les teràpies de cèl·lules T (Car-T), o els fàrmacs biològics
per a les malalties autoimmunes en són tan sols alguns exem-
ples. Amb tot, l’arribada d’aquests nous fàrmacs, sovint amb
preus molt elevats, suposa un repte per a la sostenibilitat del
sistema sanitari, a causa de l’enorme impacte pressupostari
que, a curt termini, representa el seu finançament (Simoens et
al., 2017). Per això, l’avaluació econòmica d’intervencions sa-
nitàries (AEIS) ha esdevingut una eina de gran utilitat per a la
presa de decisions sobre la incorporació d’innovacions sani-
tàries i sobre el bon ús dels recursos. Si l’assaig clínic aleato-
ritzat és el paradigma de l’avaluació de l’eficàcia, els estudis
de cost-efectivitat ho són de l’avaluació de l’eficiència.
Figura 1. De l’eficàcia a l’eficiència
MOVIMENTMedicina basada en
l’evidència
Recerca en efectivitat
comparada
Avaluació econòmica
de TS
EFICÀCIA
Pot funcionar?
EFECTIVITAT
Funciona?
EFICIÈNCIA
És rendible?
GENERACIÓ
DE L’EVIDÈNCIA
Assajos clínics
aleatoritzats
Estudis
observacionals o
pragmàtics
Anàlisis
cost-efectivitat
PRESA DE
DECISIONS
Decisions
regulatòries
Convergència
reguladors-
finançadors
Decisions de
finançament
Font: elaboració pròpia
7 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Revisant l’entornSi bé l’existència d’agències d’avaluació de tecnologies ja ve
de temps enrere, va ser a començaments de la dècada dels 90
del segle passat que els primers països (Austràlia, l’any 1993; la
província canadenca d’Ontario, el 1994) van començar a apli-
car els criteris d’eficiència en el procés de reemborsament pú-
blic de medicaments. Des d’aleshores, molts altres països s’hi
han afegit, especialment europeus: Bèlgica, Dinamarca, Irlanda,
Portugal, Holanda, Suècia, Finlàndia, França o el Regne Unit
són els més destacats. El cas d’Espanya mereix menció a part
i l’analitzarem més endavant. És important assenyalar que cada
país ha desenvolupat les seves pròpies agències i fórmules per
integrar la informació que aporta l’AEIS en els seus processos
de presa de decisions a una triple dimensió: inclusió de la tec-
nologia en la cartera de prestacions reemborsades pública-
ment, negociació del preu d’aquesta tecnologia i ús racional en
la pràctica clínica habitual (Zozaya et al., 2018).
L’AEIS és una eina proposada fa més de quatre dècades. El
concepte de cost d’oportunitat, i la seva optimització, constitueix
l’essència d’aquesta metodologia. Això s’operativitza a través de
la consideració del cost i l’efectivitat comparades entre dues o
més intervencions (anàlisi cost-efectivitat incremental —incre-
mental cost-effectiveness ratio o ICER en anglès—), una variant
de l’anàlisi cost-benefici que s’empra en altres camps econò-
mics, que permet determinar el cost addicional d’una intervenció
respecte d’una altra per cada unitat de salut guanyada (Weinstein
i Zeckhauser, 1973; Weinstein i Stason, 1977), en què l’any de
vida ajustat per qualitat (AVAQ o QALY, les sigles en anglès de
quality-adjusted life years), la mesura sintètica que combina es-
perança i qualitat de vida, és la seva mesura de resultat estrella.
En aquest sentit convé assenyalar que si bé l’AEIS ha estat
l’eina clàssicament emprada per mesurar l’eficiència de les in-
tervencions sanitàries, en els últims anys, el renovat interès pel
concepte de “valor” ha estimulat el desenvolupament de nous
instruments d’avaluació, l’objectiu fonamental del qual ha estat
recollir tot l’espectre d’efectes d’una intervenció sobre la salut
(més enllà de la supervivència i la qualitat de vida recollides pels
AVAC), reflectint també la perspectiva dels pacients (Lakdawalla
et al., 2018). Totes aquestes propostes poden agrupar-se en
dos tipus d’eines: a) les escales de valoració (value frameworks),
desenvolupades sobretot en l’àrea de l’oncologia, que incorpo-
ren en una sola mesura els resultats de la intervenció sobre
l’eficàcia, la seguretat, la qualitat de vida o els costos (Chandra
et al., 2016), i b) l’anàlisi de decisió multicriteri (multiple criteria
decision analisis o MCDA, la seva sigla en anglès), que prova de
generar un valor que reculli i ponderi les diverses variables que
determinen el valor de les intervencions (Thokala et al., 2016).
Amb l’excepció de l’ICER, que compara la relació cost-efectivi-
tat de les intervencions, la resta de les eines presenten impor-
tants limitacions a l’hora de revelar el cost d’oportunitat de les
nostres decisions (Neumann i Cohen, 2017; Dubois i Westrich,
2019; Sculpher et al., 2017; Baltussen et al., 2019).
Si s’accepta la idea que el finançament de les innovacions tera-
pèutiques ha d’estar lligat al valor que aquestes aporten als
pacients i a la societat, definint valor com “la millora dels resul-
Taula 1. Llindars d’eficiència en una selecció de països
País Llindar inicial Any Noves propostes Any
Regne Unit 20.000-30.000 lliures/AVAQ 2005 20.000-30.000 lliures/AVAQ (referència general)
50.000 lliures/AVAQ (final de la vida)
<10.000 lliures/AVAQ (avaluació ràpida)
100.000-300.000 lliures/AVAQ (malalties molt rares)
2009
2017
2017
Estats Units 50.000 dòlars/AVAQ 1982 50.000-175.000 dòlars/AVAQ 2017
Austràlia 42.000-76.000 dòlars australians/AVAQ 1998
Canadà 20.000-100.000 dòlars canadencs/AVAQ 1992
Holanda 20.000 euros/AVAQ 1999 20.000-80.000 euros/AVAQ 2015
Suècia 500.000 SEK/AVAQ 2001
Espanya 30.000 euros/AVAQ 2019 25.000-60.000 euros/AVAQ 2020
Font: adaptat i ampliat de Sacristán et al. (2019)
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7 5
tats sanitaris per als pacients per cada dòlar gastat” (Porter,
2010), sembla lògic que l’AEIS, basada en el concepte d’efici-
ència, i no els mètodes descrits anteriorment, continuï sent l’ei-
na de referència per analitzar el valor d’una intervenció sanitària
(Sacristán i Dilla, 2019; Tsevat i Moriates, 2018; Campillo-Artero
et al., 2018; Sacristán, 2018; Neumann, 2018). Per això, en els
apartats següents, s’analitzarà la situació de l’AEIS en dos paï-
sos com el Regne Unit i Suècia, amb models ben diferenciats,
per acabar amb l’anàlisi de la situació espanyola.
Avaluació econòmica aplicada a la presa de decisions: els casos del Regne Unit i SuèciaPotser el cas més paradigmàtic, però també atípic en relació
amb l’AEIS, sigui el del National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), agència independent, tot i que adscrita al
National Health Service (NHS), l’àrea d’influència directa de la
qual és Anglaterra i Gal·les. El NICE neix l’any 1999 a fi d’orien-
tar i ajudar a promoure la millora de la salut mitjançant la pre-
venció i el tractament de les malalties (Rawlins, 1999). Per as-
solir aquesta finalitat, el NICE té el deure de dotar els professio-
nals sanitaris d’eines per aconseguir una atenció de qualitat per
als seus pacients, utilitzant els recursos de manera eficient
(considerant la relació cost-efectivitat de les alternatives). Això
implica l’elaboració d’informes sobre aquesta relació, així com
el desenvolupament de protocols i guies clíniques.
Un element diferencial del NICE respecte d’altres agències és
el moment en què ha d’actuar. Quan el NICE avalua una tec-
nologia, aquesta ja és present en el NHS i, si és un medica-
ment, amb un preu ja determinat. Per tant, la tasca inicial del
NICE és posicionar la tecnologia amb vista al seu ús adequat
per part dels professionals, generant informació i recomanaci-
ons a diferents nivells: utilització de la tecnologia sense cap
restricció dins el NHS per a les indicacions apropiades, ús
restringit dins el NHS per a categories específiques de paci-
ents, ús restringit en assajos clínics i avaluacions del produc-
te, o no utilització dins el NHS de la tecnologia avaluada. Entre
els factors que el NICE declara considerar per adoptar aques-
tes recomanacions es troben la relació (incremental) entre el
cost i l’efectivitat, el grau de prioritat clínica per al NHS, el grau
de necessitat clínica dels pacients que afecta la consideració
de la tecnologia, l’ús efectiu dels recursos disponibles, l’estí-
mul a la innovació i qüestions que es refereixen a l’equitat.
És important assenyalar que el NICE va auditar l’impacte de
les seves recomanacions en els seus primers anys d’existèn-
cia. Els estudis realitzats indicaven una elevada variabilitat i
van servir, a més, per identificar trets dels professionals i de
l’organització i gestió dels centres que feien més o menys pro-
bable l’adhesió a les recomanacions del NICE (Sheldon et al.,
2004). Així mateix, una de les conseqüències d’aquests tre-
balls va ser l’increment gradual del compromís del NHS de
vincular el finançament dels centres sanitaris al seguiment de
les recomanacions del NICE. Per tant, de facto, el NICE ha
esdevingut una peça indispensable en els processos de finan-
çament públic sanitari en el seu àmbit de competència.
A més de per tot el que s’ha indicat, el NICE és atípic per al-
tres motius. Entre els seus trets distintius hi ha una forta inde-
pendència en el seu funcionament i decisions; una àmplia
participació en el procés d’avaluació (experts, clínics, proveï-
dors, pacients...); un elevat grau de transparència en les se-
ves decisions (tot el que concerneix al procés avaluatiu és
públic, des del mateix informe d’avaluació fins a les actes de
les reunions dels actors que hi participen); un gran rigor meto-
dològic i un fort suport polític. Per això, la seva cultura avalu-
ativa ha transcendit el seu àmbit i es transmet a altres àmbits
del NHS i a altres països.
Precisament, fruit dels seus mecanismes de transparència, el
llindar que utilitzava el NICE per considerar si una intervenció
era o no eficient (bona relació cost-efectivitat), va ser revelat, a
partir de l’anàlisi dels seus informes i les recomanacions publi-
cades (Devlin i Parkin, 2004). Això va obligar el NICE a incor-
porar als seus documents metodològics posteriors i de mane-
ra expressa els valors revisats d’aquests llindars (entre 20.000
i 30.000 lliures per AVAQ). Si bé posteriorment han estat revi-
sats i adequats a diverses situacions especials (tractaments al
final de la vida i per a malalties de molt baixa prevalença)
(NICE, 2017), i tot i que hi ha constància que aquests llindars
s’utilitzen de manera flexible (Dakin et al., 2015), això ha fet
que el NICE sigui la primera, i fins al moment, l’única agència
d’avaluació que ha explicitat aquests valors de referència.
La segona fórmula, per la qual han optat la majoria de països,
ha estat la de desenvolupar una agència en el si dels serveis
centrals del Ministeri de Sanitat, per tal de realitzar anàlisis
tècniques sobre l’eficiència de les tecnologies avaluades, ge-
neralment medicaments. Tot i que hi ha diverses experiències
d’indubtable interès, com l’Haute Autorité de Santé francesa
(HAS), a més dels mateixos exemples del Canadà i Austràlia,
el cas de Suècia és especialment rellevant.
7 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
L’octubre de 2002 es crea l’Institut Läkemedelsförmånsnämnden
(LFN o Comitè de Beneficis Farmacèutics). Segons els seus
estatuts, els principis rectors pels quals es regeix aquesta
agència són els de dignitat humana, necessitat i solidaritat,
eficiència i benefici marginal. Amb el temps, aquesta agència
va incloure també la responsabilitat de les anàlisis sobre
serveis bucodentals i va canviar el seu nom a l’actual
TLV- Tandvårds och läkemedelsförmånsverket (World Health
Organization, 2017). L’Agència sueca ha estat molt activa en
el seu paper de suport a la presa de decisions. Les anàlisis
cost-efectivitat són proporcionades per les empreses que
desitgen comercialitzar els nous medicaments, juntament
amb altres elements que formen part del dossier general
presentat al Ministeri de Salut suec, i els tècnics de la TLV
avaluen la informació proporcionada. En aquest cas, no hi ha
un llindar cost-efectivitat declarat, encara que hi ha constàn-
cia que hi ha una consideració especial en cas de malalties de
baixa prevalença.
Així mateix, altres diferències rellevants són que la perspectiva
sol·licitada per la TLV és la social (en el cas del NICE, la pers-
pectiva de les anàlisis és la del finançador sanitari), la qual cosa
comporta la consideració de costos no sanitaris com les pèrdu-
es laborals o les cures de llarga durada (professionals i famili-
ars); l’ús des de fases primerenques d’esquemes de risc com-
partit entre autoritat pública i empresa comercialitzadora, que
dona lloc a un procés de revisió estricte de postcomercialització
en aquells productes finançats sota aquesta fórmula, i, més
recentment, la utilització d’eines de decisió multicriteri. Un altre
element important que cal destacar és que el procés de finan-
çament públic del medicament a Suècia s’alinea amb la directi-
va de la Unió Europea sobre transparència. És a dir, s’han de
dictar resolucions en un termini de 180 dies, la qual cosa agilita
molt més els processos. En el cas del NICE, els seus primers
processos avaluatius podien allargar-se durant dos o tres anys
abans d’arribar a una resolució, si bé en els últims anys aquests
processos s’han escurçat notablement, fins i tot hi ha una pos-
sibilitat fast-track, sotmesa a certes condicions.
Un últim detall per considerar és que la tasca de la TLV és una
part de la cadena de presa de decisions, que no s’aturen en
l’àmbit ministerial. Posteriorment a la decisió central sobre la
idoneïtat o no d’incloure el medicament en el reemborsament
públic, es duu a terme un control en un segon nivell per part
de comitès regionals i locals, que poden arribar a ser força
més restrictius que l’agència nacional. Per tant, sembla que
les consideracions sobre eficiència recauen sobre l’agència
central mentre que les d’impacte pressupostari es traslladen a
l’àmbit regional, i fins i tot local. Aquest repartiment compe-
tencial, propi de la descentralització de l’organització del sis-
tema sanitari a Suècia, i el seu model de Servei Nacional de
Salut, similar al nostre, la converteix en un país atractiu per
establir comparacions i aprofitar l’experiència dels seus en-
certs i errades per aprendre’n la lliçó.
L’avaluació econòmica d’intervencions sanitàries a EspanyaTot i que en el canvi de segle partíem d’una posició molt sòlida
per incloure el criteri d’eficiència en la presa de decisions so-
bre l’entrada de noves tecnologies en el sistema sanitari (do-
cuments metodològics en la línia dels internacionals, experts
reconeguts en el camp avaluatiu, agències d’avaluació de
tecnologies ja creades, marc legal que propiciava la incorpo-
ració de l’AEIS...), el cert és que el pas no s’ha arribat a fer
satisfactòriament. Si bé la narrativa política ha apel·lat contí-
nuament a l’ús eficient dels recursos, el cas és que mai no
s’ha propiciat el salt del discurs a la pràctica. Nombroses ins-
titucions científiques de caràcter professional han apel·lat les
autoritats públiques a utilitzar de manera reglada i transparent
la consideració de l’anàlisi del cost-efectivitat en els proces-
sos de finançament i establiment del preu de les noves tecno-
logies (Oliva, 2019; AES, 2008; SESPAS, 2017; OMC, 2014),
element aquest que és present explícitament en les lleis espa-
nyoles des de l’any 2012 (BOE, 2012). La recent creació del
Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació
Farmacèutica del Sistema Nacional de Salut i la publicació de
les actes de la Comissió Interministerial de Preus de
Medicaments i productes sanitaris en què es motiven les se-
ves decisions partint de criteris de cost-efectivitat poden ser
un senyal que la voluntat política en aquesta matèria està can-
viant. Tanmateix, en el moment d’escriure aquestes línies en-
cara és d’hora per saber si tindrà continuïtat en el temps. Hi
ha revisions recents que detallen les peculiaritats de l’AEIS a
Espanya (Oliva-Moreno et al., 2019; Epstein i Espín, 2019).
En el cas de les tecnologies no farmacològiques, l’any 2012
es va crear la Xarxa Espanyola d’Agències d’Avaluació de
Tecnologies Sanitàries i Prestacions del Sistema Nacional de
Salut (RedETS), amb l’objectiu de “generar, difondre i facilitar
la implementació d’informació destinada a fonamentar la pre-
sa de decisions en el Sistema Nacional de Salut, contribuint a
l’increment de la qualitat, equitat, eficiència i cohesió d’aquest”
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7 7
(www.redets.mscbs.gob.es). Tot i que la RedETS ha elaborat
un bon nombre d’informes d’avaluació de tecnologies sanità-
ries, guies de pràctica clínica i documents de suport metodo-
lògic, l’ús de l’AEIS no farmacològiques continua sent limitat
(Giménez et al., 2019).
En l’àrea dels medicaments, l’any 2013 es va iniciar l’elaboració
en xarxa (coordinada per l’Agència Espanyola de Medicaments
i Productes Sanitaris, la Direcció General de la Cartera Bàsica
de Servei Nacional de Salut i Farmàcia i de les comunitats au-
tònomes) dels Informes de Posicionament Terapèutic (IPT)
(Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat, 2013). Aquests
informes, basats en l’evidència científica disponible, havien de
contribuir a evitar les redundàncies i ineficiències derivades de
les múltiples avaluacions que tenien lloc en els diversos nivells
de decisió del SNS. L’objectiu era, per tant, que els IPTS aju-
dessin a augmentar la coherència, eficiència, integració i conti-
nuïtat de les diferents avaluacions d’un mateix medicament,
garantint la independència i contribuint a l’ús racional dels me-
dicaments i a l’equitat en l’accés dels pacients. L’informe inicial
havia d’incloure una avaluació de l’efectivitat i seguretat com-
parada, els criteris d’ús i seguiment i, opcionalment, una avalu-
ació econòmica, a fi que la informació es pogués fer servir per
a la decisió de preu i finançament dels nous fàrmacs. Tot i que
els IPT han contribuït a millorar la consistència de les avaluaci-
ons realitzades en el SNS, els informes no incorporen informa-
ció explícita sobre l’eficiència dels medicaments avaluats, la
qual cosa en limita la utilitat en matèria de decisions sobre preu,
finançament i utilització dels nous fàrmacs.
ConclusionsL’AEIS és una eina ben coneguda i assentada en els proces-
sos de presa de decisions sanitàries als països del nostre en-
torn. Aporta elements tècnics per informar sobre decisions
que busquen incorporar la dimensió de l’eficiència al procés,
que serà afegida a altres dimensions rellevants que han estat
considerades prèviament, i sense perdre’n de vista d’altres
que requereixen plantejar judicis de caràcter normatiu.
En els últims temps, més enllà dels habituals discursos buits,
sembla que hi ha senyals que apunten a un renovat interès
per part dels polítics i gestors sanitaris per incorporar el criteri
d’eficiència en les seves decisions. Com a aspectes positius
que cal considerar, hi ha una activitat continuada en matèria
d’AEIS a Espanya, es disposa d’una xarxa d’ETS amb àmplia
experiència en l’AEIS (Epstein i Espín, 2019; Oliva, 2019), hi
ha propostes recents sobre el que podria considerar-se una
intervenció eficient en Espanya (Sacristán et al., 2019), s’ha
donat el pas de crear l’esmentat Comitè Assessor per al
Finançament de la Prestació Farmacèutica del Sistema
Nacional de Salut i hi ha indicis que l’avaluació econòmica
podria formar part dels futurs IPT. Alhora, coneixem les barre-
res i els reptes que cal superar, ja que ja han estat identificats
i superats en països amb sistemes de salut similars a l’espa-
nyol (Zozaya et al., 2018; Epstein i Espín, 2019).
D’altra banda, el camp dels medicaments i altres tecnologies
no medicamentoses haurien de ser els nostres punts de refe-
rència inicials (així ho són en altres països), ja que, d’entrada,
comptem amb informació sobre eficàcia i seguretat. La posa-
da en marxa de processos avaluatius que consideressin la
dimensió de l’eficiència en aquestes tecnologies hauria d’obrir
camí i interpretar-se com a senyal favorable per abordar un
altre tipus d’avaluacions més complexes en el nostre medi
(organitzatives, models de gestió, polítiques de salut...) i igual-
ment necessàries.
En resum, tenim els ingredients precisos per fer el pas, però
falta per saber si els decisors de més nivell que governen el
nostre SNS voldran apostar definitivament per un model de
finançament basat en el valor, que contribueixi a millorar la
previsibilitat, la consistència i la transparència del procés, dei-
xant enrere un passat en el qual l’absència d’aquests ele-
ments ha estat un dels nostres senyals negatius d’identitat. n
ReferènciesAES (Asociación de Economía de la Salud) (2008). Posición de la Asociación de Economía de la Salud con relación a la necesidad de un mayor uso de la evaluación económica en las decisiones que afec-tan a la financiación pública de las prestaciones y tecnologías en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en http://www.aes.es/Publicaciones/AESEE2.pdf.Baltussen, R.; Marsh, K.; Thokala, P.; et al. (2019). “Multicriteria decision analysis to support health technology assessment agencies: benefits, limitations, and the way forward”. Value Health; 22: 1283-1288.Basch, E. (2017). “Patient-reported outcomes. Harnessing patients’ voice to improve clinical care”. N Engl J Med; 105-108.Boletín Oficial del Estado. (2012) Real Decreto 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y la seguridad de las prestaciones.Campillo-Artero, C.; Puig-Junoy, J.; Culyer, A.J. (2018). “Does MCDA trump CEA?” Appl Health Econ Health Policy; 16:147-151. Chandra, A.; Shafrin, J.; Dhawan, R. (2016). “Utility of cancer value frameworks for patients, payers, and physicians”. JAMA; 315:2069-2070.Dakin, H.; Devlin, N.; Feng, Y.; Rice, N.; O’Neill, P.; Parkin, D. (2015). “The Influence of Cost-Effectiveness and Other Factors on Nice Decisions”. Health Econ; 24: 1256-1271.
7 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Devlin, N.; Parkin, D. (2004). “Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions?” A binary choice analysis. Health Economics; 13:437-452.Dubois, R.W.; Westrich, K. (2019). “As value assessment frameworks evolve, are the finally ready for prime time?” Value Health; 22: 977-980.Eichler, H.G.; Bloechi-Daum, B.; Abadie, E., et al. (2010). “Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers”. Nat Rev Drug Discov; 9: 277-291.Eichler, H.G.; Enzmann, H.; Rasi, G. (2019). “Added therapeutic benefit and drug licensing”. Nat Rev Drug Discov; 18: 651-652.Eichler, H.G.; Oye, K.; Baird, L.G.; et al. (2012). “Adaptive licensing: talking the next step in the evolution of drug approval”. Clin Pharmacol Ther; 91: 426-437.Epstein, D.; Espín, J. (2019). “Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries”. Gac Sanit; doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.Giménez, E.; García-Pérez, L.; Márquez, S.; et al. (2019). “Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad”. Gaceta Sanitaria (en prensa).Lakdawalla, D.N.; Doshi, J.A.; Garrison, L.P.; et al. (2018). “Defining elements of value in health care. A health economics approach: an ISPOR special taks force report”. Value Health; 21:131-139.Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat (2013). Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionami-ento terapéutico de los medicamentos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Madrid.Neumann, P.J.; Cohen, J.T. (2017). “ICER’s revised value assessment framework for 2017-2019: a critique”. PharmacoEconomics; 35:977-980.Neumann, P.J. (2018). “QALYs in 2018. Advantages and concerns”. JAMA. 319: 2473-2474.NICE (National Institute for Clinical Excellence). (2017). Consultation on changes to technology appraisals and highly specialised technolo-gies. Accessible a: https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-technology-appraisal-guidance/ consultation-on-changes-to-technology-appraisals-and-highly-speci-alised-technologies.Oliva, J. (2019). “La evaluación de la eficiencia de intervenciones sanitarias en España. Evolución y situación actual”. Papeles de eco-nomía española; 160: 177-184.Oliva-Moreno, J.; Puig-Junoy, J.; Trapero-Beltrán, M.; et al. (2019). “Economic evaluation for princing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum?”. Value in Health; doi: 10.1016/j.jval.2019.06.012.Organización Médica Colegial. (2014) Informe sobre el Sector Farmacéutico (OMC). OMC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/informe_omc_sector_farmaceutico_oct_2014.pdf.Porter, M.E. (2010). “What is value in health care?” N Engl J Med; 363: 2477-2481.Rawlins, M. (1999). “In pursuit of quality: the National Institute for Clinical Excellence”. Lancet; 353:1079-1082.Sacristán, J.A. (2013). “Patient-centered medicine and patient-orien-ted research: improving health outcomes for individual patients”. BMC Med Inform Decis Making; 13:6. Sacristán, J.A. (2018). “Improving health care value by considering cost-effectiveness”. JAMA; 320:1287. Sacristán, J.A.; Dilla, T. (2019). “El valor de las innovaciones médicas”. Papeles de Economía Española; 160: 16576.Sacristán, J.A.; Oliva, J.; Campillo-Artero, C.; et al. (2019). “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?”. Gaceta Sanitaria; doi: 10.1016/j.gaceta.2019.06.007).Sculpher, M.; Claxton, K.; Pearson, S.D. (2017). “Developing a value framework: the need to reflect the opportunity cost of funding decisions”. Value Health; 20:234-239.
Societat Espanyola de Salut Pública i Administració Sanitària (SESPAS). (2017). Posicionamiento SESPAS sobre Inclusión de me-dicamentos en la financiación pública del Sistema Nacional de Salud y fijación de precios. Disponible a: http://sespas.es/2017/02/23/posi-cionamiento-sespas-sobre-inclusion-de-medicamentos-en-la-financi-acion-publica-del-sistema-nacional-de-salud-y-fijacion-de-precios/.Sheldon, T.A.; Cullum, N.; Dawson, D.; Lankshear, A.; Lowson, K.; Watt, I.; et al. (2004) “What’s the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time se-ries analysis, audit of patients’ notes, and interviews”. BMJ; 329:999.Simoens, S.; van Harten, W.; Lopes, G.; et al. (2017). “What happens when the cost of cancer care becomes unsustainable?”. Eur Oncol Hematol ; 13: 108-113.Thokala, P.; Devlin, N.; Marsh, K.; Baltussen, R.; Boysen, M.; Kalo, Z.; et al. (2016). “Multiple Criteria Decision Analysis for health care decision making. An introduction: Report 1 of the ISPOR MCDA emerging good practices task force”. Value Health; 19: 1-13.Tsevat, J.; Moriates, C. (2018). “Value-based health care meets cost-effectiveness analysis”. Ann Intern Med; 169:329-332.Venkataramani, A.S.; Underhill, K.; Volpp, K.G.; et al. (2019). “Moving toward evidence-based policy. The value of randomization for program and policy Implementation”. JAMA: doi:10.1001/jama.2019.18061.Weinstein, M.C.; Zeckhauser, R. (1973). “Critical ratios and efficient allocation”. J Public Econ; 2:147-157.Weinstein, M.C.; Stason, W.B. (1977). “Foundations of cost-effecti-veness analysis for health and medical practices”. N Engl J Med; 296:716-721.World Health Organization. (2017). Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies. PPRI Pharma Profile. Reference number: 960 / 2017. Sweden. Disponible en: https://www.tlv.se/download/18.10ff552016050837da9af129/1513765178678/PPRI_Pharma_Profile_Sweden_2017.pdf.Zozaya, N.; Martínez, L.; Alcalá, B.; Hidalgo, A. (2018). Evaluación, financiación y regulación de los medicamentos innovadores en los países desarrollados. Fundación Weber.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 7 9
MEDICINA DE PRECISIÓ: POLÍTIQUES, PROMESES I PREUS1
1
Salvador Peiró Fundació per al Foment de la Investigació Sanitària i Biomèdica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), València Centre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF), Barcelona
La medicina personalitzada i de precisió s’ha fet
molt popular en la darrera dècada. En la seua
cara més amable, els mitjans de comunicació
ens mostren, dia sí i un altre també, primícies
farmacològiques que aconseguirien incrementar la supervivèn-
cia en algun càncer fins ara poc abordable o la qualitat de vida
en alguna malaltia minoritària fins ara òrfena de tractament. La
cara ingrata ve de les dificultats d’accés a aquestes teràpies
innovadores a causa dels seus extraordinàriament elevats
preus, que posen en risc la sostenibilitat dels sistemes sanitaris
públics i, probablement, de l’assegurança privada.
En aquest article s’explora tant la cara grata com la ingrata de
la medicina de precisió, tant el seu valor (moltes vegades in-
cert) com el preu (sempre precís i sovint abusiu), tant les seves
promeses com les evidències que haurien de recolzar-les. Tot
això per concloure sobre la conveniència de no oblidar les
actuals prioritats de política i gestió sanitària ni embrancar-se
en la tasca, tan quimèrica com errada, d’abordar individual-
ment els problemes col·lectius, i la necessitat de governar el
1 Aquest text es basa àmpliament en treballs previs de l’autor (Peiró, 2019; Peiró i del Llano, 2019).
frenesí tecnològic per compatibilitzar la innovació amb la sos-
tenibilitat dels sistemes sanitaris.
Des de la talla única fins al sastre, passant pel prêt-à-porter La medicina personalitzada i de precisió (MPP) es presenta
com una medicina “individualitzada” per contraposició a una
medicina “convencional” que, suposadament, utilitzaria una
aproximació de talla única (one-size-fits-all), comuna per a
tots els pacients. Pel contrari, la MPP utilitzaria aproximacions
diferents per als diversos subgrups de malalts que compartei-
xen algun biomarcador molecular (medicina estratificada) o,
fins i tot, aproximacions individualitzades per a pacients espe-
cífics, bé perquè el tractament es basa en un conjunt de ca-
racterístiques genòmiques i fenotípiques particulars de cada
malalt, bé perquè la teràpia es desenvolupa utilitzant cèl·lules
del mateix pacient que rebrà el tractament.
Aquesta confrontació es visualitza usualment mitjançant la
comparació entre la quimioteràpia citotòxica clàssica (que es
presumeix uniforme, exclusivament basada en la localització
del càncer primari, poc selectiva i amb importants efectes ad-
versos), i l’abordatge amb teràpies “innovadores”, “dirigides”
per les alteracions moleculars del tumor identificades mitjan-
çant la seua caracterització genòmica, que es presenta com a
garantia d’eficàcia assumint que la selectivitat implica sempre
millors resultats i menor toxicitat.
En la pràctica diària, però, ambdues aproximacions conviuen
amb una gran naturalitat. La quimioteràpia citotòxica ha expe-
rimentat notables millores en els darrers anys, la seua base no
és tant la localització del tumor com una forta evidència empí-
8 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
rica sustentada —tumor a tumor, citostàtic a citostàtic— per
milers d’assaigs clínics aleatoritzats, molts dels actuals règims
mantenen un perfil d’efectes adversos manejable amb bons
resultats i, sols, en combinació (entre ells, amb radioteràpia o
amb cirurgia) o en combinacions amb les mateixes teràpies
dirigides, suposen encara la major part del nostre arsenal
efectiu davant el càncer, sobretot en tumors sòlids (Peiró i del
Llano, 2019). De la mateixa manera, i encara que els casos
d’èxit siguin molt estimables, no sempre els fàrmacs dirigits
són més eficaços que els convencionals, ni estan exempts
d’efectes adversos rellevants.
L’absurda contraposició entre medicina de precisió i conven-
cional oblida que, tant per a l’una com per a l’altra, el “valor”
d’un tractament no rau en una “teoria” general sobre la
seua eficàcia o seguretat en funció de la “selectivitat”, la
“individualització” o la plausibilitat biològica dels seus
mecanismes d’acció a escala molecular, sinó en la de-
mostració empírica (grup a grup de malalts, tractament a
tractament) de la seua eficàcia en assaigs clínics contro-
lats i ben realitzats que demostrin beneficis en resultats clínics
rellevants per als pacients, com la supervivència, la millora en
la qualitat de vida o la reducció d’esdeveniments adversos.
Tanmateix, i encara que el concepte d’abordatge individual
dels pacients (que sempre són diferents) no sigui una novetat
en medicina, les reduccions en cost i temps de seqüenci-
ació per les metodologies de seqüenciació d’última ge-
neració (next-generation sequencing) i els desenvolupa-
ments bioinformàtics acompanyants han permès enten-
dre millor l’heterogeneïtat biològica interindividual i incre-
mentar enormement les possibilitats de desenvolupar
noves teràpies dirigides a grups de malalts que compar-
teixen un biomarcador comú: la medicina de precisió no és
innovadora per ser “individualitzada” o “estratificada”, sinó per
basar la individualització en les òmiques, disciplines que han
sortit dels laboratoris universitaris per establir-se en la pràctica
diària dels centres assistencials.
Cal assenyalar que la frontera entre medicina de precisió i
convencional no és rígida. Un mateix medicament pot tenir
indicacions no dirigides i altres guiades per un biomarcador; un
medicament desenvolupat en i per a poblacions no selecciona-
des pot matisar la seua utilització amb biomarcadors desenvo-
lupats a partir de l’observació de la resposta en subgrups espe-
cífics de malalts o pot rebre una restricció postcomercialització
de la població elegible. Fins i tot medicaments tradicionals
d’ampli ús, com els anticoagulants orals, poden veure orienta-
da la seva dosificació en funció de la presència de variants ge-
nètiques que controlen el seu metabolisme.
Valor incert a preu precísLa MPP no és “excitant” només per la seua potencial efectivitat.
També per l’exorbitant preu de la quasi totalitat dels nous me-
dicaments de precisió, i per la perspectiva (no gaire llunyana)
que aquest fenomen s’agreujarà fins a extrems que podrien
col·lapsar la capacitat de les societats per finançar els sistemes
sanitaris: més de 1.000 nous antineoplàstics estan en desen-
volupament, la majoria associats a biomarcadors. I no venen
sols. també hi ha importants desenvolupaments en malalties
minoritàries, autoimmunes i d’altres. Comercialitzats a preus
obscens, que en alguns casos poden superar el mig milió o el
milió d’euros per tractament (o per any de tractament en malal-
ties cròniques), per poc que el volum de candidats continuï in-
crementant el multiplicador, l’impacte pressupostari de les no-
ves teràpies serà demolidor per als sistemes sanitaris.
Però, a més a més del preu i el nombre de candidats per al
tractament, hi ha una enorme preocupació per l’efectivitat
(el valor) i el cost-efectivitat (el valor social) d’aquests
nous fàrmacs en moltes de les indicacions aprovades per
l’European Medicines Agency (EMA), la Food and Drug
Administration (FDA) i altres agències reguladores de l’autorit-
zació per a la comercialització de medicaments. Les teràpies
de precisió busquen un nou balanç entre la incertesa so-
bre la relació benefici-risc tolerable per al regulador (la
informació aportada pels assaigs clínics), l’accés imme-
diat a teràpies prometedores, la factibilitat de la recerca
clínica en subpoblacions de volum reduït i la reducció
dels costos de la recerca clínica. En aquest balanç pesen, i
molt, les estratègies de millora de la competitivitat de la Unió
Europea que, en el cas de la molt rellevant indústria farmacèu-
tica, passen per una reducció dels costos d’R+D+I i un accés
molt mes ràpid al mercat.
En aquests context, tant l’FDA com l’EMA han desenvolupat
diversos instruments regulatoris per a l’accés accelerat al
mercat dels nous medicaments (fast-track, breakthrough
designation, aprovació accelerada, revisió prioritària, autorit-
zació condicional i en circumstàncies excepcionals, etc.) i in-
novadores aproximacions d’autorització adaptativa, que pre-
tenen anar modificant l’autorització inicial a mesura que s’in-
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 8 1
crementi el coneixement sobre l’efectivitat i seguretat d’un
medicament que ha entrat al mercat amb un grau d’incertesa
més elevat que l’exigit pels estàndards previs. Es tracta de
mecanismes clau quan es considera que el potencial benefici
terapèutic d’un medicament o l’absència d’alternatives de
tractament en malalties greus justifica assumir un major grau
d’incertesa en l’aprovació regulatòria per arribar ràpidament al
mercat però, per altra banda, no deixa de comportar un major
risc (clínic) per als malalts i (financer) per als sistemes sanitaris.
Tant l’FDA com l’EMA han aprovat nombrosos fàrmacs amb
autoritzacions condicionals en els darrers anys (Martinalbo et
al., 2016). Aquestes aprovacions no han estat exemptes de
polèmica pel que fa al benefici incremental que aporten els
nous fàrmacs autoritzats i la qualitat de l’evidència que els su-
porta: dels 48 fàrmacs oncològics aprovats per l’FDA per a 68
indicacions diferents entre 2009 i 2013, 8 indicacions (12 %)
van ser aprovades amb estudis d’un sol braç, la prolongació de
supervivència no va ser significativa pel que fa al control en 24
de les 68 (35 %) autoritzacions, el benefici mitjà en supervivèn-
cia global va ser de només 2,7 mesos (rang: 1,0 a 5,8 mesos)
i només en 7 de les 68 indicacions (10 %) es van reportar millo-
res en qualitat de vida (Davis et al., 2017). De les 44 indicacions
sense evidència de millora de supervivència, només 3 (7 %) la
van aportar en el període postmàrqueting i per a les 68 indica-
cions, i amb una mitjana de 5,4 anys de seguiment, només 35
(51 %) han demostrat millores estadísticament significatives en
supervivència i/o qualitat de vida (Davis et al., 2017).
Pel que fa al cost-efectivitat, i per al cas del Sistema Nacional
de Salut (SNS) espanyol, un recent treball descrivia l’efectivitat
i els costos dels nous règims finançats pel SNS versus el
comparador utilitzat en l’assaig pivotal d’autorització (Oyagüez
et al., 2013). En molts casos, l’aportació en supervivència dels
nous règims aprovats respecte al tractament previ era mínima
(de pocs dies) o, fins i tot, nul·la, mentre que la diferència de
preu era enorme, amb el resultat de costos incrementals per
any de vida guanyat ajustat per qualitat (AVAQ) increïblement
superiors als 25.000 a 60.000 euros per AVAQ en els quals se
situa el llindar de disponibilitat a pagar a Espanya (Sacristan et
al., 2019), fins i tot superant els 3 milions d’euros addicionals
per AVAQ addicional (Peiró i del Llano, 2019).
En aquestes circumstàncies no és estrany que la major pres-
sió per accelerar la revisió i millorar l’accessibilitat als nous
fàrmacs (i les majors dificultats per a l’avaluació de la relació
Taula 1. Cost incremental per any addicional de supervivència d’alguns medicaments per al tractament de tumors sòlids incorporats a la cartera de serveis del Sistema Nacional de Salut
Localització del tumor
Esquema nou Comparador Supervivència addicional (en mesos)
Cost incremental (€)
Cost incremental (€) per mes
addicional de supervivència
Cost incremental (€) per AVG i AVAQ
addicional
En primera línia
Colorectal Bevazizumab + FOLFOX4 FOLFOX4 0,9 12.846 14.274 AVG: 171.288
AVAQ: 856.440
Colorectal Cetuximab + FOLFIRI FOLFIRI 1,3 20.305 15.619 AVG: 187.428
AVAQ: 937.140
Mama Bevazizumab + Paclitaxel Paclitaxel 1,5 49.818 33.212 AVG: 398.544
AVAQ: 1.992.720
Mama Lepatinib + Letrozol Placebo + Letrozol 1,0 22.545 22.545 AVG: 270.540 AVAQ: 1.352.700
En segona línia
Cèl·lules renals Everolimus + BSC Placebo + BSC 0,4 18.878 46.680 AVG: 560.160 AVAQ: 2.800.800
Mama Lapatinib + Capecitabina Capecitabina 0,3 18.298 60.996 AVG: 731.592
AVAQ: 3.659.760
AVG: any de vida guanyat; AVAQ: any de vida guanyat ajustat per qualitat; FOLFOX4: pauta d’àcid folínic, fluouracil i oxiplatí habitual en càncers di-gestius; FOLFIRI: pauta d’àcid folínic, fluouracil i irinotecan habitual en càncers digestius, BSC: Best Supportive Treatment. Els AVG s’han calculat multiplicant per 12 (mesos) el cost incremental per mes addicional de supervivència. Els AVAQ s’han calculat assumint que la qualitat de vida en l’últim mes de vida d’un pacient oncològic és de 0,20.Font: modificat d’Oyagüez et al., 2013.
8 2 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
benefici-risc pels dissenys hipercomplexos), estiguin acompa-
nyades d’una major preocupació —dels governs, però també
dels mateixos pacients i els professionals sanitaris— per l’im-
pacte pressupostari de les teràpies dirigides i la sostenibilitat
dels sistemes d’atenció de salut, preocupació que s’accentua
per la discreta correlació entre la “mida” del valor tera-
pèutic afegit de molts d’aquests fàrmacs (o l’alta incerte-
sa sobre el seu valor afegit) i la “mida” del preu.
Establint (i negociant) el valor i el preu dels medicaments innovadors Gairebé tots els països de la Unió Europea compten amb me-
canismes, més o menys directes, de regulació de preus i de fi-
nançament selectiu de medicaments, que en els últims anys
s’han vist (més o menys) modificats per incorporar aspectes
d’impacte pressupostari, valor terapèutic afegit i cost-efectivitat
(valor social). Les agències d’avaluació de tecnologies nacio-
nals (sense capacitat reguladora per a l’autorització dels medi-
caments, que a la UE és una decisió supranacional), van incre-
mentant el seu paper avaluant, a més a més de la relació bene-
fici-risc d’un tractament, el seu cost-efectivitat i l’impacte pres-
supostari esperat, amb la finalitat d’informar: 1) les decisions
d’incorporació a la cartera de serveis pública, 2) els candidats
amb indicació per al tractament, i 3) el preu que el sistema pa-
garà pel medicament en una indicació concreta. Malgrat que
en diversos països aquestes agències han anat guanyant ca-
pacitat avaluadora i pes institucional en les decisions de finan-
çament de noves teràpies, en el cas d’Espanya tenen un paper
molt limitat en l’avaluació i fixació del preu dels medicaments.
El preu dels medicaments en els diversos països s’estableix
fonamentalment per tres “metodologies”, que, amb tot, po-
den combinar-se entre elles: 1) preu lliure, com als Estats
Units; 2) per referència interna al preu d’altres fàrmacs amb
similar indicació en un país, o per referència externa al mateix
fàrmac en altres països, i 3) basat en el valor determinat per
mètodes d’avaluació de tecnologies, amb esquemes vigents
a Suècia, el Canadà i Austràlia.
Els esquemes de preu basat en el valor tenen importants
avantatges teòrics: incorporen incentius a la innovació real
senyalitzant l’interès social per fàrmacs innovadors en
efectivitat, redueixen demores en l’accés i integren objec-
tius entre la indústria innovadora i el finançador públic.
Però també limitacions com el comerç paral·lel si els preus són
diferents entre països, la validesa de les mètriques per mesurar
el valor, dinàmiques molt complexes en fàrmacs amb diverses
indicacions i valor diferent per cadascuna d’elles i la necessitat
de constant reavaluació per la incorporació de nou coneixe-
ment o nous fàrmacs que ressituen el valor del previ. En la pràc-
tica, i sigui quin sigui el sistema d’establiment de preus emprat,
els preus són molt semblants en tots els països de la Unió
Europea (Young et al., 2017), en bona part perquè la indústria
intenta fixar preus alts inicials en els països de preu no regulat i
mantenir-lo en la resta de països per evitar el comerç paral·lel.
Ni els costos de desenvolupament i recuperació de la in-
versió (Picavet et al., 2013; Jayasundara et al., 2019), ni la
complexitat de fabricació (Picavet et al., 2013), els costos
de la promoció i màrqueting (Phillips, 2013), el valor afegit
respecte a la teràpia prèvia (Onakpoya et al., 2015) o el
sistema formal de fixació de preus de cada país (Young et
al., 2017) semblen explicar els elevats preus de les teràpi-
es dirigides. Més capacitat explicativa té la mida de mercat
(amb preus més alts quan es tracta de malalties ultrarares o
subgrups de tumors de molt baixa prevalença (Onakpoya et
al., 2015; Messori et al., 2010) i, sobretot, l’absència de com-
petència derivada del sistema de patents i un mal disseny so-
cial dels incentius a la innovació (Roos et al., 2010; Cole et al.,
2018; Ramsey, 2015).
Actualment, les dificultats d’accés a les teràpies dirigides,
i més enllà de la incertesa sobre la seva efectivitat, co-
mencen en els seus elevats preus, que tenen la rèplica en
tàctiques governamentals de demora a la incorporació o de
limitació de les indicacions finançades. Sorprenentment, el
valor terapèutic afegit (els beneficis addicionals que el nou es-
quema de tractament aporta sobre el maneig previ), la clau
del valor social d’un medicament, no sembla pesar excessiva-
ment en l’establiment del preu i, més enllà de la mida del mer-
cat potencial (prevalença), no sembla que hi hagi cap altra raó
que justifiqui els elevats preus actuals que un mercat molt dis-
torsionat (monopolístic), en el qual l’“exclusivitat” s’acompa-
nya d’estratègies empresarials de fixació de preus que poden
resumir-se a obtenir el preu màxim tolerable i durant el màxim
temps possible prenent com a referència el fàrmac més car
prèviament inclòs en la cobertura (Peiró, 2019).
La principal resposta a la tensió entre els alts preus i les
restriccions d’accés a les teràpies innovadores ha estat la
transferència parcial a la indústria dels riscos associats a
la incertesa sobre l’impacte clínic i pressupostari mitjan-
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 8 3
çant la negociació de descomptes vinculats a l’efectivitat
del tractament. Els managed entry schemes limiten (parcial-
ment) l’exposició del finançador, associant descomptes a de-
terminats riscos, bé financers (acords preu-volum, caps), bé
clínics (coverage with evidence development, patient access
schemes, risk-sharing agreements, conditional reimburse-
ment i payment by results). Les tipologies més freqüentment
emprades són els acords preu-volum (40 %), els acords que
inclouen generació de nova evidència (29 %) i els programes
d’accés restringit (13 %) (Ferrario i Kanavos, 2015).
Els avantatges d’aquest tipus d’acords passen per enfo-
car la utilització inicial en les subpoblacions amb major
benefici potencial (vinculant el finançament a criteris d’in-
clusió), la minimització de l’ús off-label, la generació
d’evidència addicional en condicions reals, la reducció
dels costos promocionals i oferir un marc predictible de
vendes. Entre els desavantatges s’inclou una implementació
pràctica complexa amb elevats requeriments informatius i
problemes de confidencialitat, el trasllat de part dels costos
de la recerca clínica des de la indústria al mateix sistema de
salut (Ferrario i Kanavos, 2015) i, sobretot, que la seva eficàcia
real per contenir els preus és molt limitada.
En conjunt, la capacitat actual dels països europeus (o dels
Estats Units) per contenir els preus de les noves teràpies (si és
que en volen) és molt precària i, més enllà dels acords de
descompte sota diverses fórmules, les limitacions d’accés es-
tan sent la principal resposta dels governs, creant una situació
de confrontament larvat entre una indústria monopolista glo-
bal i els sistemes sanitaris de cada país buscant solucions aï-
llades (i moltes vegades, en oposició als seus propis departa-
ments d’economia i indústria, que tendeixen a donar suport
als alts preus en un esforç per mantenir els incentius a la inno-
vació farmacèutica i l’ocupació d’alta qualificació).
En aquest mercat tan internacionalitzat, la posició negociado-
ra de l’Estat espanyol és molt feble per imposar algun posici-
onament (si és que en té) i, a més, de moment Espanya s’ha
oposat als intents de negociar un preu europeu comú en el
cas dels antivirals directes per al tractament de l’hepatitis C, i,
més recentment, ha mostrat moltes reticències a una avalua-
ció comuna de les tecnologies sanitàries.
Però un increment de preus tan elevat i tan ràpid està gene-
rant problemes de sostenibilitat en tots els sistemes sanitaris,
amb moltes dificultats per compassar aquest creixement en la
factura farmacèutica en els països europeus amb problemes
de dèficit fiscal. Addicionalment, les pujades de preus estan
generant un enorme descontentament: entre la població
nord-americana (que ha de pagar directament bona part
d’aquesta factura, a més d’una pujada de les primes), entre
les associacions de malalts de tot el món, tradicionalment ali-
ades de la indústria en suport de la recerca i l’accessibilitat als
nous medicaments, i deteriorant extraordinàriament la imatge
de la indústria farmacèutica. Una situació que alimenta reacci-
ons (com l’autorització d’importacions de medicaments des
del Canadà fins als Estats Units) i propostes de ruptura de
l’statu quo actual, que van des de modificacions radicals del
sistema de patents fins a l’aplicació al sector de les lleis anti-
monopoli. En conjunt, una situació molt complexa per a totes
les parts implicades, en la qual la innovació, l’accessibilitat als
nous tractaments i la sostenibilitat dels sistemes sanitaris
s’estan comprometent mútuament (Peiró, 2015).
Promeses i realitats de la medicina de precisió No obstant les seues promeses, i malgrat importants ex-
cepcions, la MPP està encara madurant les evidències em-
píriques que mostrin la seva superioritat en resultats clínics
sobre les aproximacions convencionals, i els suposats es-
talvis per reducció d’efectes adversos són difícils de veure
amagats en els “elevadíssims” preus de la major part de les
noves teràpies.
Pel que fa a la diagnosi, la MPP s’ha mostrat útil en el diag-
nòstic de diverses malalties rares, però la penetrància dels
gens patogènics sembla declinar segons s’avaluen famili-
ars asimptomàtics, i la categorització de les variants com a
patògenes està subjecta a constant reclassificació. D’altra
banda, els estudis d’associació de genoma complet han
mostrat que els problemes de salut que major càrrega de
malaltia suposen (hipertensió, diabetis, coronariopaties,
depressió, la major part dels càncers, etc.) i els seus fac-
tors de risc (obesitat, tabaquisme, sedentarisme...) estan
associats a centenars de gens que, en conjunt, només ex-
pliquen una petita fracció de la variància en la seva incidèn-
cia, molt menys que l’explicada per la història familiar, el
veïnat de residència o el nivell socioeconòmic (Joyner i
Paneth, 2019). Les propostes d’utilització d’escales de risc
poligèniques no han mostrat una gran utilitat mentre són
sospitoses d’un important risc de sobrediagnòstic i sobre-
utilització (Janssens i Joyner, 2019).
8 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Pel que fa als tractaments, la natura policlonal i adaptativa de
la major part dels tumors està mostrant una gran resistència
als abordatges dirigits i, malgrat alguns èxits, el percentatge
de malalties abordable actualment mitjançant dianes molecu-
lars accionables és encara petit (Marquart et al., 2018).
En prevenció, la idea que la comunicació dels riscos genètics
produiria modificacions en els estils de vida no ha estat recol-
zada pels estudis que l’han explorat (Hollands et al., 2016) i,
addicionalment, algunes de les propostes de “personalitza-
ció” de les activitats preventives podrien minar els esfor-
ços poblacionals de protecció i promoció de la salut per
abordar problemes com l’obesitat, el tabaquisme o el se-
dentarisme, així com generar un increment de les desi-
gualtats (Rey-Lopez et al., 2019). D’altra banda, moltes de
les aproximacions preventives, combinades amb els avenços
en big data i desenvolupades des d’òptiques reduccionistes i
models de causalitat simples, tenen un gran potencial per in-
crementar el sobrediagnòstic i les cascades diagnòstiques i
terapèutiques, sense que això obsti perquè la caracterització
molecular pugui evitar tractaments innecessaris en alguns tu-
mors, com en alguns tipus de càncer de mama.
Aquestes limitacions no resten valor a la medicina de precisió
en aquells casos de variants d’alta penetració que s’han mos-
trat extraordinàriament útils en el diagnòstic i l’estratificació
d’algunes malalties (per exemple, les variants BRCA en càn-
cer de mama) o als avenços en el tractament de determina-
des condicions accionables (per exemple, la translocació del
gen BCR-ABL, que assenyala la major part dels malalts de
leucèmia mieloide crònica com a sensibles al tractament amb
imatinib, o la mutació del gen G551D en un limitat percentatge
de pacients amb fibrosi quística, en els quals l’ivacaftor ha
mostrat millorar la funció pulmonar).
Ningú dubta que la medicina de precisió té molt per aportar a
molts grups de pacients, fins i tot més enllà del seu actual
nínxol en subgrups de càncers relativament poc freqüents i
malalties rares. Però des de la perspectiva de la política i ges-
tió sanitària és important situar-se en la realitat: les evidències
actuals no permeten generalitzar el discurs d’una medicina de
precisió que solucionarà tots els nostres problemes de salut, i
els nostres gens acabaran per revelar els arcans del nostre
futur individual i les solucions per construir-lo a la mesura dels
nostres somnis. Ni tan sols pot sostenir-se, sense rebaixar
gaire les expectatives, la major part dels paradigmes de la
medicina de precisió (Joyner et al., 2019), especialment en els
aspectes relacionats amb la salut poblacional.
La política sanitària, i sense renunciar a una visió de canvi ra-
dical en l’atenció mèdica vinculada als desenvolupaments ge-
nòmics, no té per què lliurar-se a l’entusiasme no basat en
evidències. Tampoc pot oblidar que la medicina de precisió no
resoldrà els grans problemes de salut associats a la hiperten-
sió; l’obesitat; el sedentarisme; el tabaquisme; la violència; la
manca d’aigua potable, de sanejament i d’aliments en els pa-
ïsos més pobres; la pol·lució de l’aire, els riscos derivats del
canvi climàtic i molts altres problemes de salut que són els
que realment estan reduint la durada i la qualitat de vida de les
persones, i que, usant la terminologia genòmica, són actual-
ment “accionables” mitjançant polítiques de salut sanitàries i
no sanitàries.
Conclusions La MPP ja beneficia molts pacients i té enormes possibilitats
de beneficiar-ne molts més en un futur més o menys proper.
Cap d’aquestes possibilitats passa per l’abordatge individua-
litzat dels problemes de salut col·lectius, per distreure la polí-
tica i la gestió sanitària (i els precaris fons de recerca) dels
seus objectius més importants o mantenir uns preus solament
justificats per allò que en qualsevol altre sector seria conside-
rat abús de posició dominant. Això no és motiu per abando-
nar els camins empresos, que, en molts casos, estan millorant
resultats en tumors, malalties rares i en alguns grups de paci-
ents amb malalties cròniques. Tot el contrari. Es tracta simple-
ment de no descuidar les prioritats actuals de les polítiques de
salut col·lectives pel frenesí tecnològic, de no contraposar
totes les esperances que tenim a una medicina amb més so-
lucions futures, a les solucions que tenim actualment, i de
buscar sistemes d’establiment de preus que, a més de garan-
tir el valor social del medicament, combinen l’estímul a la inno-
vació amb la sostenibilitat dels sistemes sanitaris. n
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 8 5
ReferènciesCole, A.L.; Dusetzina, S.B. (2018). “Generic Price Competition For Specialty Drugs: Too Little, Too Late?”. Health Affairs 37(5):738-42.Davis, C.; Naci, H.; Gurpinar, E.; Poplavska, E.; Pinto, A.; Aggarwal, A. (2017). “Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13”. British Medical Journal 359:j4530.Ferrario, A.; Kanavos, P. (2015). “Dealing with uncertainty and high prices of new medicines: a comparative analysis of the use of managed entry agreements in Belgium, England, the Netherlands and Sweden”. Social Science & Medicine 124:39-47.Hollands, G.J.; French, D.P.; Griffin, S.J.; Prevost, A.T.; Sutton, S.; King, S., et al. (2016). “The impact of communicating genetic risks of disease on risk-reducing health behaviour: systematic review with meta-analysis”. British Medical Journal 352:i1102.Janssens, A.C.J.W; Joyner, M.J. (2019). “Polygenic Risk Scores That Predict Common Diseases Using Millions of Single Nucleotide Polymorphisms: Is More, Better?”. Clinical Chemistry 65(5):609-11.Jayasundara, K.; Hollis, A.; Krahn, M.; Mamdani, M.; Hoch, J.S.; Grootendorst, P. (2019). “Estimating the clinical cost of drug develop-ment for orphan versus non-orphan drugs”. Orphanet Journal of Rare Disesases 14(1):12.Joyner, M.J; Paneth, N. (2019). “Promises, promises, and precision medicine”. Journal of Clinical Investigation 129(3):946-8.Marquart, J.; Chen, E.Y.; Prasad, V. (2018). “Estimation of the Percentage of US Patients With Cancer Who Benefit From Genome-Driven Oncology”. JAMA Oncology 4(8):1093-8.Martinalbo, J.; Bowen, D.; Camarero, J.; Chapelin, M.; Démolis, P.; Foggi, P.; et al (2016). “Early market access of cancer drugs in the EU”. Annals of Oncology 27(1):96-105.Messori, A.; Cicchetti, A.; Patregani, L. (2010). “Orphan drugs. Relating price determination to disease prevalence”. British Medical Journal 341:c4615.Onakpoya, I.J.; Spencer, E.A.; Thompson, M.J.; Heneghan, C.J. (2015). “Effectiveness, safety and costs of orphan drugs: an evidence-based review”. British Medical Journal Open 5(6):e007199.Oyagüez, I.; Frías, C.; Seguí, M.A.; Gómez-Barrera, M.; Casado, M.A.; Queralt Gorgas, M. (2013). “Efficiency of oncologic treatments for solid tumours in Spain”. Farmacia Hospitalaria 37(3):240-59.Peiró, S. (2015). “La incorporación de nuevos medicamentos al SNS: innovación, accesibilidad y sostenibilidad”. Gestión Clínica y Sanitaria 17(1):5-6.Peiró, S. (2019). “¿Por qué son tan caros los medicamentos?”. II Congreso EconSaludSur. Evaluación económica en salud. Rectorado de la Universidad de Málaga, Màlaga. Peiró, S.; del Llano, J. (2019). “La perspectiva de la política y la gestión sanitaria ante la medicina de precisión”. Gestión Clínica y Sanitaria 21(3):95-102.Phillips, M.I. (2013). “Big Pharma’s new model in orphan drug and rare diseases”. Expert Opinion Orphan Drugs 1(1):1-3.Picavet, E.; Cassiman, D.; Simoens, S. (2013). “Do ultra-orphan me-dicinal products warrant ultra-high prices? a review”. Orphan Drugs Research Review 3:23-31.Ramsey, S.D. (2015). “How state and federal policies as well as advances in genome science contribute to the high cost of cancer drugs”. Health Affairs 34(4):571-5.Rey-Lopez, J.P.; Lumbreras, B.; Ponce-Lorenzo, J.J.; Campillo-Artero, C.; Pastor-Valero, M. (2019). “Precision medicine: Will technology be leveraged to improve population health? Regulation of biomarkers”. In: Faintuch J, Faintuch S, eds. Precision medicine for investigators, prac-titioners and providers. Elsevier, Nova York.Roos, J.C.; Hyry, H.I.; Cox, T.M. (2010). “Orphan drug pricing may warrant a competition law investigation”. British Medical Journal 341:c6471.
Sacristán, J.A.; Oliva, J.; Campillo-Artero, C.; Puig-Junoy, J.; Pinto-Prades, J.L.; Dilla, T.; et al. (2019). “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?”. Gaceta Sanitaria pii: S0213-9111(19)30175-X.Young, K.E.; Soussi, I.; Toumi, M. (2017). “The perverse impact of ex-ternal reference pricing (ERP): a comparison of orphan drugs affordability in 12 European countries. A call for policy change”. Journal of Market Access & Health Policy 5(1):1369817.
8 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
PROFILAXI DE LA ‘DESAMORTITZACIÓ’ DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUTVicente OrtúnUniversitat Pompeu Fabra
Lluís Bohigas i SantasusagnaPresident del Cercle de Salut, i de la Comissió d’Economia de la Salut del Col·legi d’Economistes de Catalunya
Tenim un bon sistema sanitari, però amb un pro-
nòstic que s’ha anat agreujant. Tractarem, a
continuació i de manera senzilla, sobre com evitar
el desmantellament d’aquesta conquesta de la
humanitat que és l’estat del benestar, esbossant alguna actu-
ació de les que convindria executar per evitar la deriva cap a
una “desamortització” del segle xxi: la subhasta dels serveis
públics sanitaris (i universitaris).
Cap a una altra desamortització?La desamortització va ser un llarg procés historicoeconòmic,
iniciat a Espanya a finals del segle xviii per Godoy (1798) i tancat
ja molt entrat el segle xx, i va consistir a posar en el mercat,
mitjançant subhasta pública, les terres i els béns que estaven
amortitzats, és a dir, que no es podien comprar ni vendre.
Aquestes terres estaven en mans de l’aristocràcia, l’Església
catòlica o els ordes religiosos, els municipis i l’Estat.
La subhasta dels serveis sanitaris i universitaris públics es pot
evitar si som conscients que:
I. El nostre entorn resulta anormalment escleròtic.
II. El sector sanitari deixarà d’estar “a prova d’Amazon”.
III. Per molt que s’innovi i s’abraci el canvi, el sector públic pot
arribar tard i malament a una realitat molt canviant.
IV. El finançament públic dels serveis sanitaris constitueix con-
dició sine qua non d’eficiència.
V. No hi ha altre remei que “gestionar-ne la utilització”: primer,
planificar l’oferta i procurar l’atenció adequada on toqui,
lluitant tant contra la sobreutilització com contra la infrauti-
lització (Ortún i Varela, 2017), i, segon, fer efectiu el principi
de sostenibilitat d’uns serveis sanitaris finançats pública-
ment: cartera de serveis correctament prioritzada amb va-
lors democràtics i avaluació de cost-efectivitat amb càlcul
d’impacte pressupostari.
VI. Les limitacions de la gestió pública es poden superar a
través de la competència per comparació en qualitat i la
mitigació del mal govern.
I. Entorn escleròticManel del Castillo, gerent de l’Hospital de Sant Joan de Déu
de Barcelona, esquematitzava recentment, a Madrid, la situa-
ció actual en tres trets, dels quals aquí farem referència al dar-
rer: a) diners: pocs ingressos i despesa descontrolada (factu-
ració inadequada als residents europeus, pseudoturisme sa-
nitari...); b) crisi professional per baixos salaris i rigidesa
d’oferta; poca adaptabilitat a les noves funcions emergents, i
c) model de gestió esclerotitzat i exorcisme de privatització
per a qualsevol sortida d’aquest model. Barreres polítiques,
sindicals i professionals davant dels intents d’introduir una
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 8 7
discrecionalitat gestora responsable. La posició dels líders clí-
nics podria influir-hi en cas que se sentissin afectats per una
eventual deriva del nostre estat del benestar cap a un estat
del benestar per a pobres —pobre estat del benestar—.
Observem, a la taula 1, diverses formes intermèdies entre l’or-
ganització pública pura i l’organització privada pura que es
poden adaptar a les particularitats de l’activitat sanitària tenint
en compte tant les seves fallades de mercat com les seves
fallades per que fa al paper de l’Estat. Al món desenvolupat
prevalen, dins del sector sanitari, les organitzacions privades
no lucratives i, a Espanya, les públiques pures.
II. A prova d’Amazon?Un sector com el sanitari ha estat, tradicionalment, protegit de
la competència en tots els països del món (Rodríguez, 2019).
És un sector, per tant, “a prova d’Amazon”, la qual cosa no ha
impedit gaire innovació en producte, alguna en procés i poca
en organització, tot i que es poden destacar Kaiser, Geisinger,
Mayo i Veterans als Estats Units, Aravind i Narayana Hrudayalaya
a l’Índia i diverses innovacions organitzatives a Espanya: codis
infart i ictus, teledermatologia, fast-track en cirurgia colorectal,
infermera gestora de demanda, concentració de la cirurgia on-
cològica digestiva d’alta especialització amb reducció de la
mortalitat a la meitat... en aspectes clínics. També les entitats
de base associativa a Catalunya com a forma organitzativa, i llei
antitabac i polítiques de seguretat viària com a mesures salu-
bristes efectives (Garcia-Altés i Ortún, 2018).
El grau de competència constitueix un factor exogen que
afecta la qualitat de la gestió. De fet, Amazon va fracassar en
la seva primera entrada al sector sanitari, com també ho van
fer Google o Microsoft, i la seva segona entrada —gestionar
l’atenció sanitària de 1.200.000 treballadors, els mateixos jun-
tament amb els de Berskshire i JP Morgan als EUA— és en-
cara molt recent. Convé insistir que la majoria de les empre-
ses disruptives ingressen en un mercat amb un producte el
valor del qual és menor que el dels operadors tradicionals del
mercat, i el cost del qual encara és molt menor. Aquest és el
model per als disruptors clàssics, com Southwest Airlines,
MP3 o els fabricants japonesos d’automòbils.
La cura de la salut tendeix a ser diferent, perquè els consu-
midors generalment no es volen conformar amb un producte
de menor qualitat, fins i tot si és substancialment més barat.
No obstant això, el millor auguri per a la iniciativa sanitària
conjunta d’Amazon, Berkshire i JP Morgan —una de no
lucrativa anomenada Haven— ve donat pel nomenament
d’Atul Gawande com a director general l’estiu del 2019. Atul
Gawande (2009), cirurgià i escriptor —del qual referenciem
exclusivament l’article que va entusiasmar Obama—, consti-
tueix, juntament amb Gestión Clínica y Sanitaria1, una revista
de publicacions secundàries, el millor exponent de la gestió
sanitària orientada a millorar el benestar de les persones amb
els recursos disponibles.
1 http://iiss.es/gcs/index.htm.
Taula 1. Tipologia de formes organitzatives
Ap
rop
iaci
ó p
riva
da
d
e re
ndes
res
idua
ls
Titularitat dels drets de decisió
Privada Mixta Pública
Sí Privada pura (capitalista) Privada regulada X
Parcialment Comercial no lucrativa
Comercial lucrativa amb participació
pública
Pública comercial
No No lucrativa pura
Fundació privada amb finançament
públic
Pública pura
Font: elaboració pròpia
En la sanitat espanyola coexisteix la gestió directa de serveis
—amb una molt lleugera incorporació de noves formes de ges-
tió, com ara consorcis, fundacions o societats mercantils públi-
ques— amb la gestió indirecta de serveis mitjançant, sobretot,
concerts i, molt secundàriament, concessions d’obra i concessi-
ons administratives, mecanismes de compra pública innovadora
i contractes de risc compartit. En general, es pot afirmar que no
s’ha agafat per les banyes el toro de la reforma de l’administració
pública amb un dret públic inadequat per a la prestació de ser-
veis sanitaris, quan se sap que una més gran autonomia de ges-
tió i la personalitat jurídica pròpia afavoreixen l’eficiència (Pérez-
Romero, Ortega-Díaz, Ocaña-Riola i Martín-Martín, 2019). Com
diu José-Ramón Repullo, l’estatut marc del Sistema Nacional
de Salut —Llei 55/2002— defineix gairebé tots els aspectes
rellevants de la política de personal: accés al lloc de treball, re-
tribució, negociació de les condicions de treball, representació,
etc. Aquesta rigidesa s’adapta malament a la missió i les ne-
cessitats dels serveis sanitaris moderns, i condueix paradoxal-
ment a un alt nivell d’ocupació inestable, abús generalitzat de
contractes temporals i absència de la necessària longitudinali-
tat, essencial en l’atenció primària.
8 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
III. Hackeig de Darwin, absència de benestar en un planeta malalt i augment de la desigualtat que amenaça la democràcia i el desenvolupamentMolt abans que ens n’adonem, la revolució genètica transfor-
marà el món. Les tecnologies genètiques estan dissenyades
per canviar la manera en què fem els bebès, la naturalesa dels
bebès que fem i, en última instància, la nostra trajectòria evo-
lutiva com a espècie2. S’ha proposat una moratòria en l’ús de
tècniques d’edició genètica CRISPR (repeticions palindròmi-
ques curtes, agrupades i regularment interespaiades), però
tot quedarà en un mer registre d’aquestes per a l’Organització
Mundial de la Salut. I sense pretendre contribuir al subgènere
de ciència-ficció de “la terra es mor”, amb precursors tan des-
tacats com H.G. Wells i el seu Time Machine, no s’ha de des-
cartar que els Morlocks dissenyin els Elois que els convinguin
en un món poc habitable3. En grups petits, els humans hem
sabut sobreposar-nos a situacions històriques on se salvaven
tots o no se salvava ningú (d’allà la presència de “castigadors
altruistes” entre nosaltres). Amb un grup de 7.800 milions, i
creixent, la cooperació amb estranys ha esdevingut tan com-
plicada com necessària.
En l’actualitat sanitària, GFR, ALK, ROS/RET, BRAF, KRAS...
Tots són biomarcadors en càncer de pulmó que permeten
tractaments “a mida”; d’altres estan indicats en càncer de
mama o en les biòpsies líquides per detectar mutacions de
càncers en sang, però la seqüenciació massiva de segona
generació supera clarament el fet d’anar marcador a marca-
dor. Tant la seqüenciació massiva de segona generació com
la intel·ligència artificial o la medicina de precisió (nova pel fet
de basar la individualització dels tractaments en la genòmica)
requereixen més especialització, economies d’escala, orga-
nització matricial, treball en xarxa i, molt possiblement, alian-
ces amb líders tecnològics, nord-americans o xinesos. La in-
èrcia ens pot portar fàcilment a arribar-hi tard i malament.
I ens queden dos grans problemes d’acció col·lectiva, en
aquest epígraf tercer de canvis, d’inqüestionable impacte en
el benestar humà: l’escalfament global i la creixent, des del
1980, desigualtat. Ambdós comparteixen la tragèdia dels
béns comunals. Ambdós requereixen la cooperació internaci-
onal. L’escalfament global demana una actuació per part de
2 https://jamiemetzl.com/books/.3 https://www.economist.com/open-future/2019/03/29/can-libe-ral-democracy-survive-climate-change.
tots els països per canviar el nostre sender d’inversió i creixe-
ment. Països més o menys rics, més o menys poderosos,
més o menys responsables. Actuacions aïllades per disminuir
les emissions de CO2 es tradueixen en difícilment solubles
problemes d’acció col·lectiva. Pactar la contenció de l’escal-
fament global pot requerir canviar els arguments de les nos-
tres funcions de benestar social i acordar taxa i tipus de crei-
xement; podria suposar fins i tot considerar la data de con-
vergència entre el “nord” i el “sud”, més concretament en-
tre els EUA i la Xina. Difícil. No en va el terme que va definir
l’any 2018, segons el Financial Times, va ser la trampa de
Tucídides4, historiador que descriu com Atenes, davant de la
por que la puixança d’Esparta li va provocar i el temor de
veure suplantada la seva posició hegemònica, declara unes
guerres, les del Peloponès, que en 30 anys conduirien a la
destrucció d’ambdós estats.
IV. Finançament públicEl 87 % de la ciutadania espanyola creu que l’Estat és respon-
sable de proporcionar cobertura sanitària a tota la població, tot
i que manifesta poca disposició a pagar més per finançar-la; el
70 % seria la xifra mitjana per als altres quatre països
—Alemanya, França, Itàlia i el Regne Unit— estudiats a l’En-
questa de Valors de la Fundació BBVA 20195.
Perquè l’accés als serveis sanitaris depengui de la necessitat
clínica i sanitària, la pràctica totalitat dels països desenvolu-
pats del món opten per donar-hi finançament públic: assegu-
rament universal i obligatori contribuint segons capacitat da-
vant de la inviabilitat de la solució coasiana —l’assegurament
voluntari de col·lectius— per la concentració de la despesa en
col·lectius deprimits. El que sembla manifestar uns valors
d’equitat té també una justificació en termes d’eficiència, ja
que, si es vol obtenir la màxima quantitat i qualitat de vida
amb els recursos disponibles, cal deixar de banda les extrava-
gàncies per centrar-se en el que és clínicament efectiu. Els
capricis sempre es podran satisfer segons la capacitat i la
voluntat de pagar individualment per ells.
La salut de la població és tant un instrument com un indica-
dor de desenvolupament. El seu finançament públic tindrà
èxit en la mesura que s’actuï sobre els determinants socials
4 https://www.ft.com/content/0e4ddcf4-fc78-11e8-aebf-99e208d 3e521.5 https://www.fbbva.es/wp-content/uploads/2019/09/Presenta-cion_Estudio_Valores_2019.pdf.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 8 9
amb una perspectiva de salut pública i fugint de les rigideses
que els grups d’interès, industrials, corporatius i professio-
nals hi introdueixen. D’altra banda, a Espanya un major fi-
nançament públic no ha de suposar revisió de tipus però sí
eliminació de beneficis fiscals (IRPF i IVA), actuació en im-
postos especials, particularment introduint-los sobre les be-
gudes ensucrades, i un ús de preus públics més gran. A
més, l’harmonia social i l’individualisme encarrilat aconse-
llen, com recomana el World Inequality Report 2018, pro-
gressivitat impositiva, registre global en el qual consti la pro-
pietat dels actius financers (antídot del blanqueig de capitals,
l’evasió fiscal i la creixent desigualtat), i millor accés a l’edu-
cació (i a ocupacions ben remunerades).
V. Gestió d’utilització i racionalitat en l’establiment de la cartera de serveisLa conquesta de la humanitat anomenada estat del benestar
es pot consolidar a Espanya —inclosa la seva joia de la coro-
na, l’atenció sanitària—, amb lleugers retocs, d’una banda,
que el facin més semblant als estats del benestar nòrdics i del
centre d’Europa i, d’una altra, adoptant mesures que la reali-
tat i nombrosos dictàmens reclamen. Entre d’altres:
• Recuperar la planificació (aquella competència per autoritzar
obertures, modificacions o tancaments d’instal·lació sanità-
ria), que, en dimensionar l’oferta humana i física, en condi-
ciona en molt alt grau la utilització del futur. És a dir, cal una
autèntica gestió de la utilització.
• Fer efectiu el factor de sostenibilitat que reguli la composi-
ció de la cartera de serveis sanitària segons cost-efectivi-
tat i impacte pressupostari, tal com fan els països euro-
peus amb més poder adquisitiu (i amb un estat del benes-
tar més consolidat). De fet, una cartera que respongui tant
a criteris científics de cost-efectivitat com a preferències
socials constitueix l’autèntic factor de sostenibilitat de la
component sanitària de l’estat del benestar6. En les tres
dimensions de la cobertura sanitària del gràfic 1, Espanya
presenta una cobertura pràcticament universal, uns copa-
gaments baixos en el context europeu i una cartera de
serveis que mereix ser objecte d’atenció prioritària.
6 https://nadaesgratis.es/sergi-jimenez/la-evaluacion-economi-ca-de-medicamentos-como-factor-de-sostenibilidad-de-la-sa-nidad-publica.
• La pràctica clínica s’adapta a l’oferta disponible quant a mit-
jans a disposició i cartera de serveis establerts, com repeti-
des vegades s’ha mostrat des de la famosa Història de dues
ciutats: Boston i New Haven. La pràctica clínica, d’altra ban-
da, com a principal assignadora de recursos sanitaris —en
decisions diagnòstiques i terapèutiques—, conté la clau per-
què un sistema sanitari finançat públicament sigui desitjable
per als ciutadans votants: que sigui solvent i que tingui capa-
citat resolutiva, la qual cosa implica, amb recursos limitats,
tant eliminar l’excés de la utilització inadequada, de la sobre-
utilizació i de la infrautilització —un terç de la despesa sanità-
ria als EUA— com reduir la bretxa entre l’eficàcia (el que ide-
alment es podria aconseguir) i l’efectivitat (el que realment
s’està aconseguint).
• Fer individualment atractiva —per als clínics— la millora con-
tínua de la seva pràctica aconsella possibilitar l’existència
d’organitzacions amb autonomia de gestió, que rebin una
part dels seus pressupostos en funció de resultats —ajus-
tant per a tot el que cal ajustar— en un entorn de compe-
tència per comparació en qualitat, per a la qual cosa cal una
millor política que permeti una millor gestió pública.
VI. Mitigació del mal govern i competència per comparació en qualitatLa gestió en el sector sanitari presenta tres àmbits diferents: el
de la intervenció de l’Estat —regulant, finançant, informant i
fins i tot produint—, que es tradueix en política sanitària, el de
la gestió de centres i el de la gestió clínica (gràfic 2).
Gràfic 1. Les tres dimensions de la cobertura sanitària
S’amplia als que no estan coberts
* Inclou altres serveis
Població: qui està cobert?Serveis: quins serveis estan coberts?
*
Despeses directes: proporció de despeses cobertes
Redueix la participació de les despeses i les quotes
Fons mancomunats
actuals
9 0 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
La qualitat dels hospitals millora quan competeixen per com-
paració en qualitat. Es va aplicar la ja esmentada enquesta de
valoració de la qualitat de la gestió, validada en altres sectors
de l’economia i en altres països, a dos terços dels hospitals
d’aguts d’Anglaterra. Es van agrupar un total de 18 pràcti-
ques en quatre dimensions: a) operacions ajustades (lean),
com a admissió, protocol·lització, interconsultes, alta i segui-
ment, etc.; b) mesura de l’actuació partint de l’adopció de
tecnologia, la prevenció d’errors, la millora contínua, etc.; c)
fixació d’objectius, i d) incentius: atracció i retenció de talent,
esporgada d’incomplidors, etc. Va resultar que les millors
pràctiques gestores estaven associades a millors resultats,
incloent-hi menor mortalitat després d’infart agut de miocardi,
millors resultats financers, més satisfacció del personal i pun-
tuacions més altes per part de l’agència supervisora de la
qualitat. La incorporació d’una variable instrumental de tipus
polític permet establir causalitat i el seu sentit: més competèn-
cia entre hospitals provoca una millor qualitat de la gestió. Tot
i que hi pugui haver altres formes de millorar la qualitat, com
ara fomentar l’elecció informada per part dels usuaris, les tro-
balles de l’estudi donen suport a les polítiques dels països
que, com els Països Baixos, Alemanya, el Regne Unit o
Noruega, intenten promoure la competència per comparació.
Sabem que la garantia d’immortalitat en organitzacions i per-
sones constitueix una recepta infal·lible per a l’estancament i
l’embotiment. La innovació neix, en part, de la necessitat. Els
drets cal garantir-los, amb les oportunes xarxes socials de
seguretat, però els privilegis, no.
No es tracta ni de competir en preus (sacrificant les qualitats
que l’usuari no percep) ni de fer experiments a prova d’errors,
per l’interès del promotor polític que llueixin força, sinó d’anar
introduint la idea que els recursos que una organització sani-
tària rebi dependran, d’entrada en una mínima part, de la qua-
litat que ofereixi en relació amb els seus comparables. La ma-
jor integració —encara que sigui virtual— que cal per atendre
els polipatològics amb limitacions en les activitats de la vida
diària reduirà el nombre de proveïdors sanitaris, i la major con-
centració resultant obligarà, en ocasions, a buscar compara-
dors més llunyans.
Els factors que influeixen en la millora dels resultats clínics, fi-
nancers i la satisfacció del personal, a més de la competència
per comparació en qualitat, són la mida i les habilitats clíni-
ques i gestores. L’associació entre mida (volum d’intervenci-
ons quirúrgiques, procediments, etc.) i qualitat està ben esta-
blerta. Constitueix l’expressió clínica de les economies d’es-
cala i reflecteix l’obvietat que l’expertesa en un ofici s’adqui-
reix amb la pràctica, tot i que encara no es pot descartar que
la derivació selectiva hi jugui igualment un paper. Les habilitats
clíniques i gestores (millor comunicació, més credibilitat i auto-
ritat) —per aquest ordre— expliquen un millor comportament
de les organitzacions sanitàries.
Amb mal govern ni es combatrà l’escalfament global o la de-
sigualtat ni se sostindrà l’estat del benestar. Cal que la pobla-
ció cregui en la imparcialitat de les administracions perquè
l’estat del benestar es consolidi. A Espanya, sobretot a partir
del 2011, va calar la consciència de deteriorament institucio-
nal i van abundar les propostes de millora de la qualitat del
govern, totes elles ara al bagul dels records, possiblement per
l’afany monotemàtic de resoldre, whatever it takes, l’encaix de
Catalunya.
El capitalisme corrupte, d’amigots i influències, arruïna aques-
ta confiança en la imparcialitat de les administracions. Tots els
països s’enfronten a un desafiament enorme però ben cone-
gut: com conciliar el capitalisme, el govern d’uns quants, amb
la democràcia, el govern de molts? Com funcionarà el capita-
lisme democràtic? Convé estar atents a la deriva institucional
a què es refereixen Novoa, Gérvas i Ponte (2014): la mala re-
Gràfic 2. Els tres àmbits de la gestió sanitària
Font: Ortún, V. “Presentación del V Congreso de la Sociedad Españo-la de Salud Pública y Administración Sanitaria”. Gaceta Sanitaria 1993; 7(38S): 1-2.
Política sanitària
MACRO MESO MICRO
Gestió de centres sanitaris
Gestió clínica
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 9 1
gulació o el creixent individualisme. L’auge de les plutocràcies
populistes al món planteja la qüestió de què podrà més, si un
cert desig d’harmonia social o la polarització de rendes en un
entorn d’individualisme creixent. L’evidència d’efectes nega-
tius de la desigualtat sobre el creixement futur o de l’escalfa-
ment global sobre la salut del planeta no necessàriament ha
d’afectar el rumb que les societats adoptin.
No n’hi ha prou amb la democràcia per construir un bon go-
vern. Segons Charron et al. (2015), els tres factors que sem-
blen tenir el suport empíric més gran per comprendre les dife-
rències en la qualitat de la governança entre països són: 1)
una gestió pública professional amb una separació estricta
entre les carreres de polítics i funcionaris, 2) descentralització
i autonomia en la gestió dels recursos humans, i 3) transpa-
rència, entesa com l’accés a la informació pública (sense pu-
blicitat ni ocultant els mals resultats), i llibertat de premsa.
Curiosament, paradoxalment, gairebé la dificultat més gran,
segons Ricard Meneu (2019), no rau en l’articulació de les
respostes polítiques, sinó en emprendre la “tasca, que sembla
titànica, de convèncer la ciutadania de la necessitat d’exigir el
que és imprescindible per al benefici de tots”7. n
7 http://iiss.es/gcs/gestion71.pdf.
ReferènciesBloom, M.; Propper, C.; Seiler, S.; Reenen J. (2015). The impact of competition on management quality: evidence from public hospitals. Review of Economic Studies 82: 457-89.Charron, N.; Dijkstra, L.; Lapuente, V. (2015). Mapping the Regional Divide in Europe: A measure for assessing quality of government in 206 European Regions. Soc Indic Res 122, 315-46.Garcia-Altés, A.; Ortún, V. (2018). “Reformas pendientes en la orga-nización de la actividad sanitaria”. Cuadernos Económicos de ICE 96: 57-82 96: 57-82.Gawande, A. (2009). The cost conundrum. What a Texas town can teach us about healthcare. The New Yorker, 1 de juny. Meneu, R. (2019). “Avances en transparencia y buen gobierno (tambi-én) en Sanidad. Gestión Clínica y Sanitaria”. 21, 2: 48-50.Novoa, A.; Gérvas, J.; Ponte, C. (2014). Salvaguardas, deriva institu-cional e industrias farmacéuticas. AMF 10, 7: 373-82.Ortún, V.; Varela, J. (2017). Infra y sobreutilización. ¿Inventando pro-blemas? Gestión Clínica y Sanitaria, 19, 3: 87-89.Pérez-Romero, C.; Ortega-Díaz, I.; Ocaña-Riola, R.; Martín-Martín, J. (2019). “Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestion”. Gaceta Sanitaria 33, 4: 325-332.Rodríguez, M. (2019). “El sector público y el sector privado de la sani-dad. ¿Estabilidad o cambio?”. Gaceta Sanitaria 33, 6: 499-501.
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 9 3
LLIBRES
9 4 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
Cambra d’Indústria de Barcelona, recullo la trajectòria de la
Corporació, unificada sota les successives presidències de
Josep Valls i Taberner (1967), Andreu Ribera Rovira (1967-
1979), Josep Maria Figueras Bassols (1979-1991), Antoni
Negre Villavecchia (1991-2002) i Miquel Valls Maseda
(2002-2019), en una etapa important de la nostra història
econòmica, en la qual s’ha evolucionat d’una economia
tancada —malgrat la relativa obertura que va representar el
Pla d’estabilització de 1959— a una economia oberta inte-
grada en la Unió Europea i amb vocació mediterrània, amb
tot l’esforç que ha representat per a les empreses adap-
tar-se a les noves situacions de competència.
La Cambra unificada ha contribuït a un millor coneixement de
l’economia catalana amb estudis que han anat des de l’anàlisi
de la crisi del petroli de 1973 o la primera Taula Input-Output
de l’economia catalana de 1967, fins a l’últim estudi presentat
durant l’etapa de Miquel Valls com a president: L’economia
catalana al segle xxi: balanç 2000-2017 i perspectives 2030,
Les més de 10.000 cambres de comerç de tot el món
constitueixen un teixit indispensable per reforçar
l’accés de les empreses a les relacions econòmiques
internacionals i per establir normes d’acceptació
universal, com ara els Incoterms i les normes sobre els crèdits
documentaris. La Cambra de Barcelona, com a seu del comitè
espanyol de la Cambra de Comerç Internacional i com a vicepre-
sidenta de la Cambra de Comerç d’Espanya, així ho ha fet fins ara.
En el cas espanyol, les cambres de comerç van lluitar a favor
de la nostra incorporació en la integració europea ja abans de
la transició democràtica.
És dins d’aquest context que cal situar la història de la Cambra
de Barcelona d’ençà que es van fusionar les antigues Cambra
de Comerç i Navegació i Cambra d’Indústria l’any 1967.
Al llibre La Cambra: passat, present i futur. 50 anys de reu-
nificació de la Cambra de Comerç i Navegació amb la
LA CAMBRA. PASSAT, PRESENT I FUTUR
Francesc Granell i Cambra Oficial de Comerç, Indústria, Serveis i Navegació de Barcelona, 2019.
NOTÍCIA DE LLIBRES
Francesc GranellEconomista
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 9 5
que ha rebut el Premi Joan Sardà 2019, atorgat per la Revista
Econòmica de Catalunya.
La Cambra ha contribuït, també, a l’adaptació de les empre-
ses a les noves coordenades de competència, mitjançant la
creació de serveis de comerç exterior i agrupacions d’expor-
tadors, el cursos de formació, l’arbitratge i l’impuls de rutes
aèries, entre d’altes actuacions i activitats diverses.
La Cambra ha hagut d’adaptar-se a canvis en la governança
europea, espanyola, catalana i barcelonina en tot aquest perí-
ode, i ha hagut de patir la retallada en el seu finançament que
va suposar l’anomenat “decretazo” de José Luis Rodríguez
Zapatero del 2010, pel qual es va suprimir la quota cameral
obligatòria per a totes les empreses, una quota que suposava
l’ingrés més important per al pressupost de les vuitanta-vuit
cambres de comerç espanyoles.
Com es recull al llibre, la Cambra s’ha hagut de reinventar en
diverses ocasions. La Cambra va haver de resistir la pressió
del sindicat vertical franquista per sobreviure i el president
Ribera Rovira va tenir una actuació politicoeconòmica desta-
cada en l’etapa en què no hi havia partits polítics, i arribà a fer
possible la supervivència del Foment del Treball com la patro-
nal que és ara i que tant ha contribuït per fer possible la CEOE.
Després, en l’etapa de Josep Maria Figueras, es va contribuir
a la realització dels Jocs Olímpics i en la col·laboració amb la
Generalitat per impulsar la governança catalana.
Durant la presidència de Miquel Valls, la Cambra ha impulsat
decididament l’ampliació de la Fira de Barcelona com a insti-
tució insubstituïble de la projecció internacional de Barcelona
i fins i tot s’ha llençat a pactar amb l’Ajuntament la cessió d’un
terreny a la nova zona tecnològica de Barcelona, per comple-
tar la cobertura de seus que ara dona a través dels edificis de
la Llotja i de Diagonal.
Juntament amb totes aquestes fites, la Cambra ha ajudat
a crear moltes institucions avui plenament arrelades a
Barcelona: el Barcelona Centre de Disseny i l’Escola de
Comerç Internacional de la Universitat Pompeu Fabra, en-
tre d’altres, alhora que ha estat present en el funcionament
de moltes altres entitats, com poden ser el Port o la Zona
Franca.
Cal confiar que la Cambra sigui capaç d’afrontar els reptes de
futur interns i externs en aquests moments difícils pels quals
estem passant, tot seguint millorant el que l’actual Cambra de
Comerç, Indústria, Serveis i Navegació ha anat fent en tots
aquests anys. n
9 6 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
sanitat privada. A més dels tres capítols hi ha una introducció,
unes conclusions i un resum. La introducció fixa els objectius
de l’estudi i la metodologia emprada.
En el capítol internacional, els autors comparen “Catalunya amb
diferents grups de països desenvolupats, posant el focus en la
despesa sanitària, tant pública com privada, per tal de veure en
quina situació ens trobem en relació amb els països de l’entorn”.
La comparació internacional de la despesa sanitària entre països
té una llarga tradició en els estudis d’economia de la salut i, en
aquesta línia, un dels autors ha participat en aquesta història d’es-
tudis. Des de les primeres comparacions fetes a finals del segle
passat fins avui dia, han millorat tant la qualitat de les dades com
la sofisticació de la metodologia. Així, els autors utilitzen les darre-
res dades publicades i fan servir la tecnologia més moderna (les
regressions calculades pels autors es poden trobar a l’annex A).
Des del moment que es van fer els primers estudis sobre
aquesta matèria, es va establir la relació forta que hi ha entre el
El llibre La malaltia de la sanitat catalana: finança-
ment i governança, de Guillem López-Casasno-
vas i Marc Casanova, publicat per Editorial Pro-
fit, va ser presentat el 30 de gener passat a la
Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona, en un acte
organitzat pel Cercle de Salut. El Cercle de Salut és una asso-
ciació que proposa la millora del model sanitari català, i amb
aquest objectiu va encarregar un informe al Centre de Recerca
en Economia de la Salut, de la Universitat Pompeu Fabra,
sobre la sanitat catalana, que ha constituït el contingut del llibre.
El llibre consta de 125 pàgines, el gruix de les quals, unes 70,
és el contingut de l’Informe, les referències ocupen 4 pàgines i
36 són annexos.
El contingut de l’Informe es presenta en tres capítols: en el pri-
mer, es compara Catalunya amb altres països; en el segon, es
compara Catalunya amb les altres comunitats autònomes de
l’Estat espanyol, i, finalment, en el tercer capítol, s’estudia la
LA MALALTIA DE LA SANITAT CATALANA: FINANÇAMENT I GOVERNANÇA
Guillem López-Casasnovas i Marc CasanovaBarcelona: Editorial Profit (2020). 125 pàgines
CRÍTICA DE LLIBRES
Lluís BohigasPresident de la Comissió d’Economia de la Salut del Col·legi d’Economistes de Catalunya
R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a • 9 7
PIB del país i la despesa sanitària, i no tan sols en valors abso-
luts sinó també en percentatge del PIB. És a dir, un país més ric
gasta més proporcionalment en sanitat que un país pobre.
Més recentment s’han estudiat els efectes de la variable enve-
lliment, que també incrementa la despesa sanitària, i una altra
variable que també explica les diferències entre països és el ti-
pus de finançament de la sanitat, bé per via de la seguretat
social (Bismark) o bé a través d’impostos (Beveridge). Els au-
tors fan servir les tres variables: PIB, envelliment i sistema sani-
tari per estimar quina hauria d’ésser la despesa sanitària a
Catalunya, i el resultat és que la sanitat catalana està finançada
públicament molt per sota del que li tocaria.
En aquest capítol s’inclouen també unes dades comparatives
de Catalunya amb les regions europees conegudes com NUT2.
No hi ha gaires dades publicades; especialment, no hi ha da-
des de despesa sanitària.
En el capítol espanyol, els autors proposen: “Ens centrarem a
analitzar la situació de la sanitat pública en el context espanyol,
des d’una perspectiva autonòmica”. En aquest capítol els au-
tors reprodueixen les anàlisis estadístiques del capítol anterior
amb les dades de les disset comunitats autònomes. Els resul-
tats no són significatius, la renda regional no explica les diferèn-
cies entre la despesa de les comunitats, i tampoc l’envelliment
(les regressions són a l’annex C).
Això es lògic perquè l’objectiu del sistema de finançament de
les comunitats autònomes és que hi hagi igualtat entre elles,
amb uns mínims ajustaments per insularitat. Però aquest ob-
jectiu de la política autonòmica tampoc s’assoleix ni de llarg.
Les diferències en despesa per càpita de les comunitats són
espectaculars. D’una banda, hi ha les dues autonomies amb
“cupo”, el País Basc i Navarra, que tenen un sistema de finan-
çament no solidari i, per tant, gaudeixen d’uns recursos superi-
ors a les altres. D’altra banda, i dins el sistema de finançament
general, les diferències entre les altres quinze comunitats són
abismals. Els autors analitzen l’evolució d’aquestes dades en el
període 2003-2016 per estudiar l’impacte de les retallades en
el finançament sanitari. Les conclusions són que les retallades
van augmentar les desigualtats entre comunitats autònomes.
En el capítol dedicat a la sanitat privada a Catalunya, els autors
proposen: “Ens centrarem a descriure la despesa sanitària pri-
vada a Catalunya i a observar la seva evolució els darrers anys,
en particular a l’època de la crisi econòmica, quan es va produir
una reducció important de la despesa pública”. Els autors des-
criuen com les retallades van crear insatisfacció amb la sanitat
pública i que alhora es va produir un creixement de la despesa
privada, tant a Catalunya com a Espanya, tot i que el creixe-
ment va ser més pronunciat a Catalunya. Els autors no determi-
nen causalitat entre els dos fenòmens. L’anàlisi de les assegu-
rances privades mostra un lleuger creixement en el nombre de
persones assegurades i un creixement més important en les
primes pagades.
En l’apartat de conclusions, els autors qualifiquen la situació de
la sanitat pública a Espanya com: “El cas de les comunitats
autònomes és un clar exemple de vulneració del principi de
responsabilitat fiscal, ja que la despesa està molt més descen-
tralitzada que la capacitat d’obtenir recursos propis via impos-
tos”. Les conclusions són determinants: “Una millora del finan-
çament públic de la sanitat catalana no serà possible dins un
Estat espanyol que transfereix recursos a la nostra sanitat des
de paràmetres fortament restrictius i aliens a la capacitat fiscal
de la nostra economia”. “Sense una reforma del sistema de fi-
nançament autonòmic [...] no cal perdre un minut més en la
comprensió de la frustració que provoca, el que és desitjable, el
que podria ser i el que és en realitat”. “La situació catalana resta
d’entrada prou definida, ja en aquests extrems, per una socie-
tat ‘de peatge’ que substitueix històricament la insuficiència de
la sanitat pública amb complements i suplements privats”.
L’Informe és un compendi d’estudi acadèmic i una finalitat de
política sanitària. Els autors aconsegueixen fer un estudi acadè-
mic sòlid amb l’objectiu de fonamentar una causa de política
sanitària: l’infrafinançament de la sanitat pública catalana. n
9 8 • R e v i s t a E c o n ò m i c a d e C a t a l u n y a
DIRECTORMartí Parellada
SECRETARI CONSELL DE REDACCIÓAntoni Garrido
CONSELL DE REDACCIÓOriol AmatJordi CaballéMontserrat CasanovasAntoni CastellsJosep Maria DuranEnric FernándezAnton GasolFrancesc GranellGuillem López CasasnovasAndreu MorillasValentí PichJoaquín TrigoJoan Trullén
SECRETÀRIACarme Cuartielles
COORDINACIÓ I SUPERVISIÓ LINGÜÍSTICATRADUCCIÓ DEL CASTELLÀMarta Guspí Saiz
DISSENY I PRODUCCIÓ EDITORIALZETACORP. Comunicació Corporativa(Grupo Zeta-Prensa Ibérica). Consell de Cent, 425.08009 Barcelona. Tel. 932 279 416
SUBSCRIPCIONSsgomez@coleconomistes.cat
PROMOCIÓcperezdelpulgar@coleconomistes.cat
DIPÒSIT LEGAL B. 8.160-1975ISSN 135-819 XX
1. Els originals s’han d’enviar a l’adreça electrònica rec@coleconomistes.cat.
2. L’extensió dels treballs no pot superar les 4.000 paraules, incloent-hi quadres, gràfics, mapes, notes i referències bibliogràfiques.
3. Els articles, que han de ser originals inèdits, són sotmesos a avaluació per part d’especialistes qualificats.
REVISTA ECONÒMICA DE CATALUNYA
DEGÀAnton Gasol Magriñà
VICEDEGÀOriol Amat i Salas
PRESIDENT SEU DE GIRONALluís Bigas de Llobet
PRESIDENT SEU DE LLEIDAJosep Maria Riu Vila
PRESIDENT SEU DE TARRAGONAMiquel Àngel Fúster Gómez del Campo
SECRETARIXavier Subirats i Alcoverro
TRESORERACarmen García Jarque
INTERVENTORBenito Garcia Débora
VOCALSAlfred Albiol PapsEmilio Álvarez Pérez-BediaMaria Josep Arasa Alegre Elisabet Bach OllerCarme Casablancas SeguraJosé Ignacio Cornet SerraBerta Ferrer BertaJaume Menéndez FernándezMiquel Morell DeltellEster Oliveras SobreviasIvan Planas MiretSofía Rodríguez Rico
CONSELLERSJesús Álvarez RabanalArnau Farré AndreuCarlos Puig de TravyEduard Soler Villadelprat
JUNTA DE GOVERN DEL COL·LEGI D’ECONOMISTES DE CATALUNYA