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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Módulo X. Colecistectomía y vía biliar
Coordinador Dr. Vicente González Ruiz
Estrategia basada en competencias para una colecistectomía segura.
Dr. Enrique Jiménez Chavarría.
La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento estándar para
pacientes que requieren la extirpación de la vesícula biliar. En 1992, una
conferencia de desarrollo de consenso NIH concluyó que "la colecistectomía
laparoscópica proporciona un tratamiento seguro y efectivo para la mayoría de los
pacientes con cálculos biliares sintomáticos, la colecistectomía laparoscópica
parece haberse convertido en el procedimiento de elección para muchos de estos
pacientes" [1]
SAGES ofreció por primera vez pautas para la aplicación clínica de la
colecistectomía laparoscópica en mayo de 1990. Estas guías se actualizaron
periódicamente y la última guía, en noviembre de 2002, amplió las pautas para
incluir todas las cirugías de vía biliar laparoscópicas.
Una guía de práctica clínica pretende indicar el mejor enfoque disponible para las
afecciones médicas según lo establecido por la revisión sistemática de los datos
disponibles y la opinión de los expertos.
En algunos casos, la colecistectomía laparoscópica (CL) puede ser difícil de
realizar en pacientes con colecistitis aguda (AC) con inflamación y fibrosis graves.
Las Directrices de Tokio 2018 (TG18) amplían las indicaciones para LC en
condiciones difíciles para cada nivel de severidad de AC. Como resultado de
expandir las indicaciones para LC para tratar AC, es absolutamente necesario
evitar cualquier aumento en la lesión del conducto biliar (BDI), particularmente
lesión vásculo-biliar (VBI), que se sabe que ocurre a un cierto ritmo en LC. Desde
las Directrices de Tokio 2013 (TG13), se ha intentado evaluar los hallazgos
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intraoperatorios como indicadores objetivos de dificultad quirúrgica; Con base en
el consenso de los expertos sobre estos indicadores de dificultad, se han indicado
procedimientos de rescate (incluida la conversión a la colecistectomía abierta)
para los casos en que la CL para la AC es difícil de realizar. Se debe elegir un
procedimiento de rescate si, cuando el triángulo de Calot se repliega
adecuadamente y se utiliza como punto de referencia, no se puede lograr una
visión crítica de la seguridad (CVS) debido a la presencia de cicatrices no
reconocibles o fibrosis severa. Proponemos pasos seguros estandarizados para
LC para tratar AC. Para lograr un CVS, es vital diseccionar en un lugar por encima
(en el lado ventral de) la línea imaginaria que conecta la base de la sección medial
izquierda (Segmento 4) y el techo del surco de Rouvière y cumplir con los tres
criterios de CVS antes de dividir cualquier estructura Alcanzar un CVS evita la
identificación errónea del conducto cístico y el conducto biliar común, que se
confunden con mayor frecuencia.
Tokyo Guidelines 2018 surgical management of acute cholecystitis: safe steps in
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos).
Ocasionalmente, un cirujano descubre que la colecistectomía por laparoscopia
rutinaria no funcionará. Pocos residentes realizan colecistectomía abierta difícil o
exploración del conducto biliar común. En Este panel se revisarán todas las
posibles técnicas quirúrgicas necesarias para administrar con seguridad una
variedad de enfermedades de cálculos biliares. Los temas a ser revisados
incluyen: Visión crítica laparoscópica de la seguridad para colecistectomía
laparoscópica, exploración laparoscópica del conducto común trans cístico,
conversión a colecistectomía abierta, colecistectomía subtotal, exploración abierta
del conducto biliar común y colocación del tubo en T, esfinteroplastía y bypass
biliar.
Más de 750,000 colecistectomías se realizan cada año en los Estados Unidos y
los pacientes se benefician de la disminución del dolor, el retorno más rápido a las
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actividades normales y la reducción del riesgo de infección del sitio quirúrgico con
un abordaje laparoscópico en comparación con una operación abierta.
Sin embargo se presenta un problema
Las tasas de lesión de los conductos biliares han aumentado desde la introducción
de la colecistectomía laparoscópica, que se produce en aproximadamente 3 por
cada 1.000 procedimientos realizados. Las lesiones del conducto biliar después de
la colecistectomía pueden ser complicaciones que alteran la vida y conducen a
una morbilidad y un costo significativo, debido a que las lesiones del conducto
biliar son relativamente poco frecuentes, es probable que nunca se realicen
estudios definitivos que comparen los métodos para minimizar estas
complicaciones.
Sin embargo existe un interés creciente y recomiendan Las siguientes 6
estrategias sugeridas que los cirujanos pueden emplear para adoptar una cultura
universal de seguridad para la colecistectomía y minimizar el riesgo de lesión del
conducto biliar.
1. Use el método de identificación de visión crítica de seguridad (CVS) del
conducto cístico y la arteria cística durante la colecistectomía laparoscópica.
Se requieren tres criterios para lograr el CVS:
El triángulo HEPATO CISTICO está libre de grasa y tejido fibroso. El triángulo
HEPATO CISTICO se define como el triángulo formado por el conducto cístico, el
conducto hepático común y el borde inferior del hígado. El conducto biliar común y
el conducto hepático común no tienen que estar expuestos. El tercio inferior de la
vesícula biliar está separado del hígado para exponer la placa quística. La placa
quística también se conoce como lecho hepático de la vesícula biliar y se
encuentra en la fosa de la vesícula biliar.
Se deben ver dos y solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.
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Las imágenes laparoscópicas anterior y posterior con doble vista muestran
visualmente los tres componentes de la visión crítica de la seguridad.
2. Considere un tiempo de espera intraoperatorio durante la colecistectomía
laparoscópica antes de cortar, cortar o seccionar cualquier estructura ductal.
El tiempo de espera intraoperativo debe consistir en un punto de detención en la
operación para confirmar que se ha logrado el CVS utilizando Doublet View.
3. Comprender el potencial de una anatomía aberrante en todos los casos.
La anatomía aberrante puede incluir un conducto cístico corto, conductos
hepáticos aberrantes o una arteria hepática derecha que cruza por delante del
conducto biliar común.
4. Haga un uso liberal de la colangiografía u otros métodos para obtener imágenes
del árbol biliar intraoperatoriamente. La colangiografía puede ser especialmente
importante en casos difíciles o en una anatomía poco clara. Varios estudios han
encontrado que la colangiografía reduce la incidencia y el alcance de la lesión del
conducto biliar, pero la controversia permanece sobre este tema.
5. Reconozca cuándo la disección se aproxima a una zona de riesgo significativo y
detenga la disección antes de ingresar a la zona. Finalice la operación por un
método seguro que no sea la colecistectomía si las afecciones alrededor de la
vesícula biliar son demasiado peligrosas.
En situaciones en las que existe una inflamación severa en la porta hepática y el
cuello de la vesícula biliar, el CVS puede ser difícil de lograr. El único hecho de
que el logro de un CVS no parece factible es un beneficio clave del método, ya
que alerta al cirujano sobre un posible peligro de lesión. El juicio quirúrgico de que
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se está abordando una zona de riesgo significativo puede realizarse cuando no se
logra obtener una exposición adecuada de la anatomía del triángulo
HEPATOCÍSTICO o cuando la disección no avanza debido a sangrado,
inflamación o fibrosis.
Considere la colecistectomía subtotal laparoscópica o la colocación de una sonda
de colecistectomía, y / o la conversión a un procedimiento abierto según el criterio
del cirujano que lo atiende.
6. Obtenga ayuda de otro cirujano cuando la disección o las condiciones son
difíciles.
Cuando es práctico obtenerlo, el consejo de un segundo cirujano a menudo es
muy útil en condiciones en las que la disección está estancada, la anatomía no es
clara o en otras condiciones consideradas "difíciles" por el cirujano.
The SAGES Safe Cholecystectomy Program Strategies for Minimizing Bile Duct
Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
Los cirujanos se enfrentan a la colecistectomía difícil con frecuencia pero
generalmente pueden diseccionar las estructuras vitales con seguridad, pero
también encontrarán la vesícula biliar aguda con una anatomía totalmente
distorsionada que impide las técnicas de disección normales. se discutirá el
manejo de la vesícula biliar imposibles. ¿Puede predecirse esta situación antes de
la cirugía? no operativamente? ¿Se puede tratar sin colecistectomía total?
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Consejos y trucos frente a las variantes anatómicas de la vía biliar.
Loera-Torres MA, Fuentes M, Alvarado O, Noyola H.
Introducción.
La colecistectomía laparoscópica en el procedimiento quirúrgico electivo más
frecuente en el mundo. Alrededor de 750,000 colecistectomías laparoscópicas se
realizan anualmente en los Estados Unidos, con una incidencia anual de lesión de
vía biliar del 0.2 a 0.7%, de las que alrededor del 0.2% son lesiones graves y
pasan inadvertidas durante el transoperatorio1.
La lesión de vía biliar es una entidad poco frecuente en relación con el número de
colecistectomías realizadas, las consecuencias en el deterioro de la calidad de
vida, morbilidad y la mortalidad pueden ser devastadoras y tiene una tasa
significativa de reoperaciones y complicaciones. Las complicaciones por lesión de
vía biliar más frecuentemente reportadas son fuga biliar, obstrucción biliar,
colangitis, atrofia hepática, estenosis biliar, litiasis intrahepática, fibrosis hepática,
cirrosis biliar secundaria, hipertensión portal, trombosis portal y requerimientos de
múltiples procedimientos invasivos radiológicos o endoscópicos, resecciones
hepáticas y trasplante hepático2.
Desarrollo.
Las variantes anatómicas de los conductos biliares pueden estar presentes en 32
a 42% de los pacientes2, lo que puede confundir al cirujano experimentado o
novato y ser causa de una lesión del conducto biliar. Errores en la interpretación
de la anatomía biliar son causa de lesión en 70 a 80% de los casos; la frecuencia
puede aumentar si quien opera es un cirujano con poca experiencia o con exceso
de confianza durante la disección del triángulo hepatocístico, ya sea por laceración
del conducto biliar principal, lesión por diatermia, laceración de la unión del cístico
con el conducto biliar principal y/o por clipaje parcial del conducto hepático común
en un intento de hemostasia a ciegas2,3, lo que puede tener consecuencias
catastróficas para el paciente y para el cirujano. En un estudio retrospectivo
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publicado en 2015 sobre variantes anatómicas encontradas en resonancia
magnética en población europea (n=1041, p value <0.05), se encontraron
variantes anatómicas en 40.7% de los pacientes a diferentes niveles del árbol
biliar y hasta dos variantes anatómicas en el mismo paciente en 1.15%.
Encontraron una anatomía típica de la vía biliar en 57.2% de las mujeres y 62.1%
de los hombres. La variante anatómica más frecuente fue un conducto posterior
derecho drenando a la confluencia de los conductos principales derecho e
izquierdo, es decir, una trifurcación de la confluencia de los hepáticos (133
pacientes, 12.8%). A nivel de la anatomía vesicular y la inserción del cístico en la
vía biliar principal, la variante anatómica más frecuente encontrada en 5.37% de
los pacientes fue la inserción distal media del conducto cístico, es decir, un cístico
que acompaña de manera paralela a la vía biliar principal y se inserta de manera
baja (“cístico en escopeta”). La inserción típica del cístico se encontró en 91.45%.
Otras variantes anatómicas de la inserción de cístico fueron cístico corto (0.38%),
cístico muy largo (0.38%), inserción del conducto hepático del segmento V en el
cístico (0.09%) e inserción del conducto hepático posterior derecho en el cístico
(0.19%)4.
Ante estas variantes anatómicas y la alta probabilidad de disrupción de la vía biliar
por la confusión que pueden generar en el cirujano los hallazgos transoperatorios
de triángulo hepatocístico, durante 2017 las tendencias mundiales para reducir la
probabilidad de daño a la vía biliar fueron: 1) el fortalecimiento de una auténtica
cultura global de seguridad en colecistectomía laparoscópica, como la promovida
por SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons),
mediante la popularización de la visión crítica de seguridad; 2) la colecistectomía
subtotal como estrategia quirúrgica ante la imposibilidad de obtener la visión crítica
de seguridad; y 3) los avances en la visualización intraoperatoria de la anatomía
biliar para detectar variantes anatómicas, mediante el uso de navegación con
Realidad Aumentada, Realidad Virtual y fluorescencia infrarroja cercana con verde
de indocianina.
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En el pasado Congreso del Colegio Americano de Cirujanos, que se llevó a cabo
del 22 al 26 de octubre de 2017 en San Diego, California, destacaron los temas de
Colecistectomía Segura, Visión crítica de seguridad, Colecistectomía subtotal y
uso de coledocoscopía, colangiografía transoperatoria no rutinaria y exploración
de vía biliar transcística y transcoledociana, abierta y laparoscópica, con y sin
colocación de sonda en “T” como estrategias frente a una colecistectomía difícil
con variantes anatómicas. El módulo titulado “Entrenamiento de destrezas
avanzadas para cirujanos rurales: Exploración laparoscópica del conducto biliar”,
se enfatizaron las indicaciones y contraindicaciones de la exploración de la vía
biliar, el uso de simulación quirúrgica para entrenamiento laparoscópico y el uso
de coledocoscopía como herramienta transoperatoria para la localización y
extracción de cálculos biliares. En el módulo titulado “Colecistectomía, desde la
colecistectomía laparoscópica a la exploración abierta de la vía biliar: todas las
herramientas que usted necesita”, se expuso la limitada experiencia que tienen los
residentes de cirugía en la realización de una colecistectomía difícil o de una
exploración de vía biliar abierta; y se destacaron temas como la exploración
transcística, colecistectomía subtotal, visión crítica de seguridad, esfinteroplastía y
derivación biliar. La Dra. Sharmila Dissanaike, FACS, en el tema “Consejos y
Trucos para enfrentar una colecistectomía difícil”, mencionó que en el
entrenamiento de los residentes de cirugía general y en la práctica de cirujanos
jóvenes, realizar una colecistectomía total es siempre más satisfactorio y por
vanidad o desconocimiento pueden empecinarse en completarla, lo que eleva las
posibilidades de lesionar el conducto biliar principal, por lo que ante la
imposibilidad para verificar la anatomía del triángulo hepatocístico, la elección de
una colecistectomía subtotal es la mejor estrategia para evitar complicaciones y la
muerte. En un escenario de disección difícil, el concepto de cirugía de control de
daños utilizada en trauma puede ser igualmente aplicable. En un metaanálisis de
1231 pacientes en los que se evitó una lesión de vía biliar mediante
colecistectomía subtotal fenestrada, 18% presentaron fuga biliar, que se trató de
manera no operatoria con drenaje y sólo 1.8% de los pacientes requirieron
reoperación. Así que, ante un escenario de disección difícil del triángulo
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hepatocístico, en la que no se puede realizar una visión crítica de seguridad, la
decisión más importante es realizar una colecistectomía subtotal fenestrada o
reconstruida, con colocación de drenaje transoperatorio abocado al sitio quirúrgico
y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica postoperatoria para resolver
rápidamente la fuga biliar. El drenaje puede ser retirado entre 5 días y 8 semanas
dependiendo de la reducción progresiva del gasto del mismo 5,6. Otros estudios,
muestran la utilidad de la colecistectomía subtotal sin necesidad de disecar el
conducto cístico. En los casos en los que la anatomía biliar está deformada aun
sin variantes anatómicas, no disecar el conducto cístico ofrece menos hemorragia
intraoperatoria y menor estancia hospitalaria7.
La detección preoperatoria de las variantes anatómicas del árbol biliar parece ser
la tendencia más importante. La colangiotomografía preoperatoria identificó en una
serie de casos, un conducto hepático accesorio desembocando al conducto biliar
principal entre la confluencia del cístico y el hepático derecho en 66% de los
pacientes, en 6%, un conducto hepático accesorio insertándose en mismo sitio de
inserción del cístico y en 22%, el cístico desembocaba en el conducto hepático
accesorio8, otros estudios muestran hallazgos similares9.
El uso de colangiografía intraoperatoria transcística frente a las variantes
anatómicas biliares es controversial, por la elevación de costos, morbilidad, tiempo
operatorio, exposición a radiación, sección del conducto biliar para introducir el
catéter y la posibilidad de que el estudio no sea concluyente. Por ello, la nueva
tendencia es realizar la colangiografía con verde de indocianina (ICG)
transoperatoria. Sobre su utilidad, se presentó el trabajo “Hepatectomía
laparoscópica usando la fusión de imágenes con fluorescencia en tiempo real para
la identificación de tumores hepáticos, límites de los segmentos hepáticos y la
anatomía biliar”, de los Dres. Ishizawa, Terasawwa, Mise y colaboradores. En este
estudio, presentaron una serie de 65 pacientes operados de hepatectomía
laparoscópica. Para visualización de tumores hepáticos administraron 0.5 mg/kg
de ICG de 1 a 5 días antes de la cirugía; para visualizar los límites de los
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segmentos hepáticos y la vía biliar, ICG a dosis de 1.25mg/kg por vía intravenosa
durante la cirugía, después del cierre del pedículo portal. Durante la cirugía se
realizó colangiografía fluorescente para valorar la excreción biliar del ICG y se
utilizó un equipo de fusión de imágenes. De 71 tumores hepáticos conocidos, se
identificaron mediante esta técnica 62 tumores (87%). En el 100% de los pacientes
se visualizó la vía biliar y la confluencia del cístico, y en 3 pacientes operados de
hemihepatectomía, se logró visualizar la confluencia de los hepáticos10. Cuando se
compara la colangiografía por fluorescencia (CF) con ICG con colangiografía
convencional (CC) con medio de contraste y rayos X, la CF se realiza con mayor
rapidez (1.5 ± 0.9 vs.7.3 ± 5.0 min) y con ella, se logra observar el cístico en 67.5%
y la vía biliar principal en 66.2% antes de la disección del triángulo de Calot, lo que
aumenta durante la disección al 95.9% y 71.2% respectivamente. La CC es
superior a la CF en la detección de defectos de llenado. CC detecta litos en el
colédoco 5.3% de los pacientes, contra 0.6% de los detectados en CF. En este
estudio, la confianza del cirujano para la disección del triángulo de Calot se
incrementó en 70%11.
Finalmente, la tendencia más innovadora en 2017 para enfrentar variantes
anatómicas y evitar lesiones biliares durante una colecistectomía es la Navegación
Multimodal de Precisión, en la que se combinan realidad virtual, realidad
aumentada intraoperatoria, colangiografía infrarroja con verde de indocianina y un
software de manipulación de imágenes obtenidas previamente por resonancia
magnética. Cirujanos investigadores del Hospital Universitario de Strasburgo,
Francia, realizaron 58 colecistectomías laparoscópicas asistidas por robot por
litiasis vesicular, con resonancia magnética preoperatoria. Mediante realidad
virtual 3D, se realizó una colangioscopía virtual, se descartó coledocolitiasis, se
visualizó la morfología del árbol biliar y se realizó la planeación preoperatoria. Se
aplicó verde de indocianina intravenosa 60 minutos antes de la incisión. Durante la
cirugía, se realizó una colangiografía con fluorescencia infrarroja antes, durante y
después de la disección del triángulo de Calot, tantas veces lo requiriera el
cirujano. Se realizó además una colangiografía convencional transcística.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Mediante esta técnica, fue posible identificar 12 variantes anatómicas en 8
pacientes, de las que sólo 7 se habían reportado previamente por radiología y en
un caso, se detectó una variante peligrosa de la anatomía biliar que permitió
decidir una técnica anterógrada. En el 100% de los pacientes se observó la unión
del conducto cístico con la vía biliar principal antes de disecar el triángulo de Calot,
con una morbimortalidad de 0%12.
Conclusiones.
En conclusión, frente a variantes anatómicas del árbol biliar, los consejos y trucos
para realizar una colecistectomía laparoscópica pueden dividirse en tres
momentos:
Preoperatorio:
1. Mejorar el entrenamiento en colecistectomía mediante el uso de
simuladores quirúrgicos, dedicando tantas horas como sea posible, antes
de realizar una cirugía en un paciente real.
2. Recordar la enorme variabilidad de la anatomía biliar que puede
encontrarse en una cirugía.
3. En casos seleccionados y si se cuenta con la tecnología y los recursos,
realizar la planeación quirúrgica mediante estudios de imagen preoperatoria
como colangiotomografía o colangiorresonancia magnética para identificar
las variantes anatómicas.
4. En la medida de lo posible, y con base en los recursos hospitalarios con
que se cuente, explorar las nuevas tecnologías existentes como la
navegación multimodal de precisión, realidad virtual, realidad aumentada,
verde de indocianina y técnicas de fusión de imágenes para mejorar la
identificación pre e intraoperatoria de la anatomía del triángulo de Calot.
5. Nunca operar cansado, con prisa o con vanidad.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Transoperatorio:
1. Sospechar siempre que nuestro paciente puede tener una variante
anatómica del árbol biliar.
2. Apegarse estrictamente a una cultura de colecistectomía segura,
buscando siempre la obtención de una visión crítica de seguridad en la
disección del triángulo hepatocístico realizando la disección lo más proximal
al infundíbulo vesicular.
3. En caso de no poder obtener una visión crítica de seguridad, tomar la
decisión de realizar una colecistectomía subtotal sin disección del cístico,
dejando un drenaje en el lecho quirúrgico.
4. Antes de seccionar lo que parece ser el conducto cístico, realizar un tiempo
fuera preguntando al resto del equipo quirúrgico sobre sus impresiones de
lo que “parecen” ser las estructuras disecadas.
5. Realizar coledocoscopía o colangiografía transoperatoria (no de rutina) en
casos seleccionados, para confirmar la anatomía biliar o la existencia de
coledocolitiasis, pues que hacerlo, ya implica una sección del conducto.
6. Pedir ayuda a un cirujano experto en caso de dificultad en la disección o
finalizar el procedimiento si no se tiene la experiencia o la ayuda optima, y
referir al paciente a un centro con experiencia en cirugía hepatobiliar.
Postoperatorio:
1. Vigilar estrechamente al paciente en el postoperatorio, recordando que la
mayoría de las lesiones de vía biliar son inadvertidas durante el
transoperatorio.
2. En caso de detectar en el periodo postoperatorio fuga biliar, taquicardia,
dolor abdominal, fiebre, dificultad respiratoria o cualquier otro síntoma
diferente al esperado en la evolución “normal”, sospechar una disrupción de
la vía biliar y actuar en consecuencia.
3. Referir al paciente a un cirujano experto en cirugía hepatobiliar, si no se
cuenta con la experiencia o los recursos hospitalarios o de personal
necesarios para tratar el caso.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
4. Recuerde siempre que una lesión de vía biliar es poco frecuente en relación
con el número de colecistectomías realizadas, pero es catastrófica para el
paciente y para el cirujano si se presenta.
Referencias bibliográficas
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La oportunidad del cirujano ante una vesícula de pesadilla.
Dr. Victor Manuel Pinto Angulo.
La conferencia a impartir replica el contenido más importante de las siguientes
pláticas
1. Identifying Which Cases Should Cause Concern; Can This Situation Be
Identified Pre-Operatively and Prevented? What Should Raise Your Index of
Suspicion for an Impossible Cholecystectomy?
2. The Role of Percutaneous Cholecystectomy Tubes; When, How, and What
to do Afterward? Decsion Making on Subsequent Cholecystectomy - When,
Why and How?
3. Intra-Operative Decision Making and the Use of Imaging Aids (US,IOC,ICG
Imaging, Etc...) to Guide Decisions and Assist with Safe Dissection
4. Subtotal Cholecystectomy: Fenestrated versus Reconstituting, and How I
Do It with Instructional Video, Images, Etc...
5. Role of Open Cholecystectomy in the Impossible Gallbladder - Should This
Still Be Our Go-To Procedure?
Ponentes internacionales y su relación con las conferencias:
1) Daniel Deziel - No Disclosure
2) Taylor Riall - Taylor Your Success Coaching
3) L Michael Brunt - Gore Medical, Karl Storz Endoscopy
4) Sharmila Dissanaike - No Disclosure
5) Kenneth Sirinek – No Disclosure
La colecistectomía imposible.
La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento que se realiza de forma
rutinaria en todas las salas de operaciones en el mundo y es el procedimiento que
más realiza el cirujano general. Las opiniones que se escuchan en todos los
quirófanos del mundo es que es una “cirugía sencilla”, “es pan comido” pero
muchas ocasiones es un procedimiento realmente complejo debido a inflamación
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
aguda y crónica y todos los cirujanos que realicen colecistectomías deben siempre
pensar en la posibilidad de una disrupción de la vía biliar cuando realicen una
colecistectomía difícil. Existen alternativas para resolver una colecistectomía de
manera segura y la conferencia tendrá como objetivo ofrecer herramientas para
favorecer la seguridad del paciente y del procedimiento. Iniciaremos con la
identificación preoperatoria de los casos potencialmente difíciles, discutiremos el
rol del drenaje percutáneo, discutiremos sobre la toma de decisiones en el
quirófano, el uso de colangiografia intraoperatoria, el uso de la colecistectomía
subtotal fenestrada contra la reconstitutiva y finalmente sobre la conversión a la
cirugía abierta, sobre este apartado discutiremos que la colecistectomía abierta es
un procedimiento necesario que debe enseñarse a todos los residentes que
cursen cirugía general y que la forma de enseñanza debe adaptarse, porque hoy
en día se realiza procedimiento abierto solo en el escenario de la conversión y ello
supone una colecistectomía difícil de tal suerte que son requeridas habilidades y
destrezas específicas que no siempre son obtenidas en una colecistectomía
electiva.
Identificación de casos potencialmente difíciles y aumentando el índice de
sospecha sobre una colecistectomía imposible.
Conferencia presentada por el Dr. Daniel Deziel (profesor de Cirugía general en la
Universidad de Chicago.
El predecir que una colecistectomía será difícil, de manera preoperatoria es
especialmente importante porque puede llevarte a tomar decisiones tan
importantes como “no hacer la colecistectomía”, es decir llevar al paciente a un
procedimiento de control de daños por ejemplo realizando un drenaje percutáneo
o bien otorgando manejo antibiótico y realizar una colecistectomía temprana o bien
una colecistectomía diferida. Existen dos situaciones especiales las cuales si es
posible tenemos que evitar, la primera es el escenario donde existe una gran
probabilidad de no poder realizar de manera segura una colecistectomía completa
y que ello nos llevaría a una elevada probabilidad de disrupción de la vía biliar
principal y el segundo es un procedimiento en el que se requerirá una solución
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alternativa, como una colecistectomía subtotal o bien una colecistectomía, aunque
estos últimos son buenos procedimientos y han demostrado salvar vidas y
mantener la integridad de la vía biliar son estrategias que comprometen al
paciente y pueden requerir de un manejo complementario.
Los factores que predicen un procedimiento difícil se pueden dividir de la siguiente
manera.
Variables de la enfermedad; Severidad de la inflamación local
Variables del paciente: sexo, edad, comorbilidades, estabilidad hemodinámica
Variables del ambiente: equipo, personal disponible, turno y hora
Variables del cirujano: Habilidad/capacitación, experiencia, fatiga.
Actualmente no existe una medida objetiva para establecer la dificultad en una
colecistectomía, históricamente se ha utilizado el índice de conversión para medir
la dificultad en una colecistectomía, todos los dictados quirúrgicos en los que fue
necesaria la conversión a procedimiento abierto mencionan inflamación intensa,
adherencias densas, difícil disección, incapacidad para definir la anatomía y
variantes anatómicas, de ellos 85% (70-93%) refieren como causa principal para la
conversión una incapacidad para definir claramente la anatomía, el ponente
concluyó que efectivamente la necesidad de conversión es un buen indicador de
una colecistectomía difícil y de inflamación intensa que dificultará el proceso,
entonces el objetivo será identificar de manera preoperatoria esos casos que se
presentarán con inflamación intensa y que nos obligarán a realizar una conversión
a procedimiento abierto.
La identificación de dichas variables se convierte en todo un reto puesto que los
estudios son muy heterogéneos, las variables más importantes son las siguientes;
Forma de selección del caso ( Criterios para ofrecer cirugía laparoscópica de
primera elección), criterios de inclusión a los estudios, procedimientos electivos o
de urgencia casos de colecistitis aguda o crónica, en caso de ser aguda la
severidad de la misma, variables clínicas, de laboratorio y de imagen sobre la
severidad de la colecistitis, métodos de análisis estadístico y frecuencia en la que
dichas variables fueron incluidas en los diversos estudios. Los factores más
importantes identificados en los estudios fueron; Colecistitis aguda documentada
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(clínica, bioquímica e imagen) 100%, Antecedentes de colecistitis aguda 100%,
Género masculino 85%, antecedente de cirugía de hemiabdomen superior 85%,
Obesidad 75%, edad mayor a 55 años 70%, leucocitosis 100%, engrosamiento de
la pared por USG 100%, otros factores aunque menos significativos para la
necesidad de conversión fueron; múltiples cuadros (desde mayores a 2 hasta
mayores a 10), vesícula biliar palpable, clasificación de ASA 3 o 4 y la experiencia
del cirujano 75%, hidrocolecisto, vesícula esclero atrófica, lito impactado,
Las variables que no fueron utilizadas como predictores para la necesidad de
conversión fueron las siguientes; líquido libre peri vesicular, lito identificado en
colédoco, alteración en las pruebas de función hepática, comorbilidades (Diabetes,
hipertensión, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, cardiopatías,
enfermedades reumáticas, trastornos de la coagulación, etc.).
Se citó como fuente primaria para evaluar la necesidad de conversión como un
indicador de inflamación local a la publicación del Dr Panni y el Dr. Strasberg1
(mismo que se anexa al resumen) y los factores con mayor consistencia fueron los
arriba enunciados. Los criterios más comentados en los diversos estudios para
calificar a una colecistectomía como difícil fueron; conversión, tiempo quirúrgico,
fuga de bilis o de litos, lesión vascular o de la vía biliar, el criterio del cirujano que
lo catalogaba como un caso complejo. También se comentó que un riesgo de
conversión no siempre se correlacionaba con la “Necesidad de conversión” y que
los casos con criterios re riesgo fuertes y altos índices de riesgo solo requieren
conversión en 40% de los casos2 mientras que 10 - 15% de los procedimientos
que no fueron predichos como difíciles lo fueron y el otro 10 - 40% de los que
fueron predichos como difíciles no lo fueron, ahora, en los casos que fueron
predichos con un riesgo de 100% de conversión 20% de ellos fue posible
terminarlos de manera segura mediante cirugía laparoscópica.
Como resumen de este apartado el ponente menciona que la dificultad en una
colecistectomía está asociada con una inflamación local intensa, el índice de
conversión está relacionado con el grado de dificultad en una colecistectomía,
existen predictores preoperatorios de inflamación local y se deben utilizar, pero de
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manera cautelosa puesto que no son 100% confiables y existe una gran
heterogeneidad en la manera de evaluarlos.
El rol de las sondas de colecistostomía
La siguiente conferencia se ocupó del tema de las sondas de colecistostomía
colocadas de manera percutánea, fue presentada por la Dra. Taylor Riall, cirujana
hepato biliar, profesora de cirugía de la universidad de Arizona. La conferencia se
dirigió a 3 apartados principales. 1) Cuándo colocar una sonda de colecistostomía,
2) Manejo de la sonda (remoción y complicaciones) 3) Colecistectomía definitiva.
Las guías de Tokio del 2013 ofrecen una directriz sobre el uso de las sondas de
colecistostomía, otorgan un consenso sobre la estadificación de la severidad de la
enfermedad y recomendaciones para el manejo según el grado de severidad, sin
embargo no toman en cuenta la descompensación fisiológica que sufre el paciente
producto de dicha enfermedad así como las comorbilidades asociadas. La
recomendación para el uso de colecistostomía en las guías de Tokio del 2013 es
en los casos de colecistitis severa que no responde al manejo con antibiótico y
que cuentan con falla orgánica. La autora comenta que en los Estados Unidos de
América no se siguen los algoritmos recomendados en las guías de Tokio para la
colocación de sondas de colecistostomía y que en el mundo no existe evidencia
suficiente que sustente las recomendaciones de dicha guía. El uso de las sondas
de colecistostomía en EUA se basa en los pacientes de “alto riesgo quirúrgico”
más que en la gravedad según las guías de Tokio (2013). El uso de las sondas de
colecistostomía se ha incrementado del 3.9% en 1996 al 9.7% en el 2010 y la
aparición de las guías de Tokio en el 2007 no tuvo un impacto en el aumento del
uso de dichas sondas3 (La Dra. Taylor Riall cita un artículo propio en colaboración
la Dra. Dimou publicado en el 2017, también se anexa al resumen).
El uso de sondas de colecistostomía debe basarse en dos puntos importantes 1)
La severidad de la enfermedad y las los predictores de una colecistectomía difícil
(inflamación local) y 2) el riesgo quirúrgico (comorbilidades, estabilidad
hemodinámica) . El uso de sondas de colecistostomía para pacientes con
colecistitis aguda grado III según las guías de Tokio 2013 fue de 6.4% y los
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factores determinantes para utilizarlos fuero; Pacientes adultos mayores, bajo nivel
socioeconómico, cultural y educativo, más de 2 comorbilidades, sepsis o choque
séptico, requerimiento de terapia intensiva.
Las implicaciones para el paciente que requiere una colecistostomía no son
despreciables, la estancia hospitalaria inicial se ve aumentada (13 días vs 10 días
p <0.001), la estancia hospitalaria global (puesto que los pacientes requieren un
segundo internamiento para realizar la colecistectomía) también se ve aumentada
(15 días vs 11 días p < 0.001) y el riesgo de readmisión también se ve aumentado
con un Hazard Ratio de 2.50 (2.21-4.5) a los 30 días y de 3.48 (2.6-4.64) a los 90
días, ello se traduce como un riesgo de readmisión 3 veces mayor que en los
pacientes que no requirieron colecistostomía, las readmisiones son en su mayoría
por complicaciones relacionadas con la propia sonda y en solo algunos casos por
cuadros de colecistitis aguda. De los pacientes que requirieron colecistostomía en
el 11.2% se realiza colecistectomía en el mismo internamiento y a los 2 años solo
el 33.4% ha sido sometido a colecistectomía, la mediana de tiempo para realizar la
colecistectomía en pacientes sin sonda de colecistostomía es de 7 días y en los
pacientes con sonda de colecistostomía es de 14.6 meses. La mortalidad de los
pacientes que requirieron colecistostomía se ve ligeramente aumentada pero la
autora recuerda que puede ser debida a la gravedad de la enfermedad y no al
procedimiento en sí.
Las complicaciones del procedimiento se dividen en inmediatas y tardías, las
inmediatas son; peritonitis biliar y sepsis abdominal, las tardías son; salida de la
sonda, oclusión de la sonda y recurrencia de colecistitis. La tasa de
complicaciones relaciona a la sonda va de 1.6% a 33%, las readmisiones de 3.7%
a 41% y la recurrencia de colecistitis aguda de 0 a 23%, se realiza colecistectomía
definitiva en 5% a 54.6% de los pacientes.
La decisión del momento ideal para retirar la sonda de colecistostomía se basa en
las condiciones del paciente (resolución del cuadro de agudización, estabilización
de las comorbilidades) , las condiciones del conducto cístico evaluadas mediante
una colangiografia (permeabilidad del cístico hacia el colédoco), no hay un
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consenso en tiempo de cuando solicitar la colangiografia pero casi todos coinciden
en que debe realizarse de 4 a 6 semanas.
En resumen, de esta conferencia, la conducta en EUA sobre el uso de las sondas
de colecistostomía no está dictada por las guías de Tokio 2013, se usan en menos
del 10% de los pacientes con colecistitis aguda G III, su uso está determinado por
las condiciones del paciente y el alto riesgo quirúrgico, solo 1/3 de los pacientes
serán colecistectomizados y los resultados a corto y largo plazo son peores en los
pacientes que requirieron de colecistostomía. Se debe realizar un máximo
esfuerzo para llevar a los pacientes a colecistectomía definitiva para prevenir
recurrencia, complicaciones y readmisión, en la presentación se mostrará el
algoritmo sugerido por la Dra. Taylor para el uso de las sondas de colecistostomía.
Toma de decisiones intraoperatorias basadas en el uso de auxiliares de
imagen.
La conferencia corre a cargo del Dr. Michael Brunt Ex presidente de SAGES y
profesor de cirugía jefe de mínima invasión de la universidad de San Louis. El Dr.
Brunt es parte de la iniciativa de SAGES sobre cultura de seguridad en
colecistectomía e inicia con un recordatorio sobre las guías de seguridad para
minimizar las lesiones de la vía biliar. Después de un breve recordatorio sobre
predictores para una cirugía difícil comenta las acciones que sugiere se deben
seguir si una colecistectomía no progresa. 1) Realizar colangiografia, 2) pedir
ayuda de un colega, 3) convertir a procedimiento abierto, 4) considera otra
alternativa (colecistostomía, colecistectomía subtotal).
Hablando sobre colangiografías comenta que el 70% de los estudios son
malinterpretados, que su uso limita la gravedad de las lesiones, pero que no las
previene, que incrementa la posibilidad de detección intraoperatoria y así la
oportunidad de reparación y señala que no siempre identifica conductos
aberrantes. Los conductos hepáticos derechos accesorios o aberrantes se
identifican en 2% de los casos y en 10% de ellos hay un conducto principal que
corre periféricamente e inmediato al lecho vesicular. La incidencia de disrupción
de la vía biliar es de 0.58% sin colangiografias y de 0.39% con colangiografia
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rutinaria, sin identificar una diferencia estadísticamente significativa. En un estudio
suizo del 2012 el autor refiere que al usar colangiografías rutinariamente identifica
una incidencia de lesiones de 1.5% y que incluso un intento de colangiografia no
efectivo favorece la posibilidad de detectar una lesión y reduce el riesgo de muerte
en 69%.
El uso de ultrasonido laparoscópico transoperatorio disminuye la incidencia de
lesiones de la vía biliar cuando se compara con colangiografia intraoperatoria,
previene la conversión a cirugía abierta en 5.9% de los pacientes, comparado con
una colangiografia, pero también se comenta que aún en estados unidos no está
disponible en todos los centros hospitalarios y que requiere de capacitación
específica.
Se mención un apartado sobre colangiografia infraroja, colangiografia fluorescente
del cual no se comenta por no estar disponible en México.
Colecistectomía subtotal, fenestrada vs. reconstitutiva, ¿Cómo lo hago yo?
Presentación a cargo de la Dra. Sharmila Dissanaike, cirujana de trauma de la
Universidad de Texas. La reflexión de la Dra. Sharmila inicia por comentar que la
colecistectomía subtotal no es un procedimiento para una vesícula donde se
identifica perfectamente la anatomía, es un procedimiento de rescate para casos
difíciles, también reflexiona sobre la frecuencia cada vez mayor de casos con
dificultad extrema y que frecuentemente se presentan en la tarde, noche, fin de
semana o en situaciones en las que no se cuenta con todos los
recursos(colangiografia, equipos de energía, ayuda de otro colega)
El problema de la colecistectomía subtotal es (y hace referencia a la metáfora del
elefante en la habitación) que, aunque todos están de acuerdo en que es un buen
procedimiento, están de acuerdo con la evidencia y los datos, en el momento que
se necesita casi siempre se intenta una colecistectomía completa. Las barreras a
las que se enfrenta un cirujano para realizar una colecistectomía subtotal son; falta
de entrenamiento, falta de habilidades quirúrgicas, falta de gratificación
instantánea (no hay un trofeo que llevar a patología), el paciente requiere un
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drenaje y en ocasiones una CPRE y es difícil evaluar “las complicaciones que no
tuviste4”.
Lo más importante en una colecistectomía subtotal es decidir realizarla antes de
que sea demasiado tarde, reconocer nuestras propias limitaciones, reconocer la
distorsión de los elementos del triángulo hepatocístico y sentirse cómodo con este
método. La denominación actual se basa en realizar un procedimiento fenestrado
o reconstituyente, el primero consiste en realizar una jareta sobre la
desembocadura del conducto cístico a través de la bosa de Harman, el
reconstitutivo o reconstituyente en mantener un remanente de la bosa de Harman
(es variable, pero aprox. 1 cm) y afrontar sus bordes mediante sutura o
engrapadora, siempre garantizando la ausencia de litos residuales.
Los resultados de una colecistectomía subtotal son los siguientes; fuga biliar en
18%, (mayor por vía laparoscópica), lesión de la vía biliar en 0.08%, litiasis
residual en 3%, hemorragia en 0.3% (mayor por vía abierta), re operaciones en
1.8%. La ponente prefiere el procedimiento fenestrado por ofrecer mejores
resultados, Fuga biliar de 18% F vs 7% R, recurrencia de eventos biliares 9% F vs
18% R reintervención 32% f vs 26% R, colecistectomía complementaria 9%F vs
4% R, esos resultados son referidos de un estudio del 20175 y comenta que
difieren de los estudios previos.
El resto de la plática se dirige hacia la demostración de cómo realiza la
colecistectomía subtotal fenestrada, las imágenes se presentarán en la
conferencia y en el resumen también se adjunta su publicación donde describe
paso a paso la estrategia.
El rol de la colecistectomía abierta en la colecistectomía imposible
Conferencia impartida por el Dr. Kenneth Sirinek, profesor de cirugía abierta de la
universidad de Texas. El ponente inicia aclarando que la colecistectomía
laparoscópica es el estándar de oro desde hace 3 décadas y que la cirugía abierta
debe ser reservada para escenarios especiales, inflamación intensa, anatomía
incierta, adherencias por cirugías previas hemorragia, lesión a órganos
adyacentes, dificultades técnicas, todas ellas relacionadas con la conversión a
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procedimiento abierto y no cirugía abierta de primera intención. El objetivo de la
conferencia es comentar los hallazgos que llevaron a la conversión, los
identificados durante la cirugía abierta y los incidentes relacionados a la
conversión.
En su centro hospitalario la tasa de conversión a procedimiento abierto es de
2.2%, dentro de los pacientes que se llevaron a conversión 57% fueron mujeres, la
media de edad fue de 51.1 años (rango de 14-83 años), 84% de colecistectomías
de urgencia, 16% electivas, colecistectomía fundu-cística 73%, subtotal 27%,
fenestrada 17%, recostitutiva 83%. Las causas para la conversión fueron;
inflamación severa 54%, adherencias 29%, anatomía incierta 23%, lesión de la vía
biliar 6%, lesión intestinal 4%, falla del equipo de laparoscopía 2%, las razones
para la conversión referidas por el cirujano fueron; colecistitis gangrenosa 21%,
vesícula perforada 10%, Sx de Mirizzi 7%, necesidad de colocar una sonda de
colecistostomía 6%, hidrocolecisto 6%, coledocolitiasis 5%, cáncer/vesícula en
porcelana 3%, fístula colecistoduodenal 3%. Habitualmente la colecistectomía
abierta se asocia a un procedimiento adicional a la colecistectomía, desde una
exploración de la vía biliar, colocación de sonda en T, reparación de una fístula
colecisto-entérica hasta una derivación biliodigestiva.
La colecistectomía abierta actualmente tiene escenarios muy distintos a los que se
realizaban anteriormente, hoy en día 33% de los pacientes requieren un
procedimiento adicional a la colecistectomía, 27% de los pacientes requerirán una
colecistectomía parcial, 60% de los pacientes que se llevan a conversión requieren
de procedimientos hepatobiliares complejos y solo el 40% requieren únicamente
colecistectomía. Actualmente se requiere de más conocimiento y mayores
habilidades técnicas para la resolución de una colecistectomía abierta y se
requiere de expertos preparados para enfrentar dichas dificultades, los cirujanos
dedicados a la enseñanza y los centros académicos deberán desarrollar
estratégicas para suplir dichas necesidades.
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Referencias bibliográficas
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as indicators of local inflammation in acute cholecystitis: strategies for future
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Fenestrating Cholecystectomy: A Damage Control Approach to the Difficult
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Reconstituting and Fenestrating Subtotal Cholecystectomy Journal of the
American College of Surgeons , Volume 225 , Issue 3 , 371 - 379
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Optimizando el tratamiento en la disrupción de la vía biliar y su tragedia
abdominal.
Dr. Edgar Torres López
Este tema se tocó durante el congreso de SAGES 2017 realizado en Houston,
Texas en marzo.
El doctor Horacio Asbun presentó el tema llamado: Manejo de la disrupción de la
vía biliar; ¿cuándo y por quién?
Esta plática la enfocó principalmente en el momento en el que el cirujano tiene la
alta sospecha de haber lesionado la vía biliar. En ese momento: y ¿ahora qué?
¿Cuál es siguiente paso a seguir?
Lo que nos sitúa en el momento en que se identifica la disrupción de la vía biliar.
La identificación de disrupción la vía biliar se presenta en el 25% de los casos
durante el momento operatorio. La mayoría de los casos dentro de los primeros 10
días posteriores a la cirugía, y solo en algunas ocasiones a los meses o años de la
cirugía índice.
El principal método de detección de una disrupción de la vía biliar es mediante una
colangiografía transoperatoria.
Una vez identificada la disrupción de la vía biliar, el primer paso es mantener la
calma. Suena más fácil de lo que se dice, ya que en ese momento los
pensamientos atropellan al cirujano. Debemos intentar realizar una pausa mental,
una pausa de los dos minutos por llamarla de alguna manera, para tratar de tener
una mente clara, o al menos fingida, para no perder el control de la situación. Ya
que aún debemos evaluar la complejidad de la disrupción, juzgar nuestra propia
experiencia y capacidad para realizar una reparación de la vía biliar; y, solicitar
ayuda.
Si estamos pensando en convertir la cirugía a procedimiento abierto, debemos
considerar si en realidad la conversión va a ofrecer al paciente algo más que
confirmar el diagnóstico y dejar un drenaje, en ese caso, es más conveniente no
convertir y hacerlo por cirugía laparoscópica.
Valorar si el equipo quirúrgico, tiene la experiencia suficiente para resolver la
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disrupción a la que nos enfrentamos, valorar adecuadamente la colangiografía, y
nos consideramos capaces para hacer la reparación considerar si tenemos las
habilidades para hacer una reparación por vía laparoscópica o si debemos
convertir para hacer una reparación abierta.
En caso de que no tengamos la experiencia suficiente experiencia, la
recomendación es colocar un catéter en el orificio del conducto proximal de la
lesión y dejar un buen drenaje subhepático. Revisar perfectamente la hemostasia.
Y referir inmediatamente a una institución de alta especialidad.
Algo que debe quedar bien claro es, no empeorar la situación.
La reparación la debe realizar un cirujano con experiencia. Se ha observado que
cuando la reparación es realizada por un cirujano con experiencia tiene una mayor
probabilidad de éxito. Cuando la reparación de la disrupción de la vía biliar la
realiza un cirujano con experiencia se ha observado hasta un 94% de éxito, en
cambio cuando es realizada por el cirujano inicial o por un cirujano sin experiencia
el éxito puede llegar a ser del 17%.
Así también, el éxito es inversamente proporcional al número de intentos que se
tengan para la reparación de la vía biliar.
La reparación.
Para la reparación se debe caracterizar perfectamente el tipo de disrupción, tanto
la anatomía, como el mecanismo de daño, por ejemplo el daño térmico tiene una
devascularización implícita, así como, evaluar la devascularización por lesiones
sobre vasos cercanos, lesiones vasculares añadidas.
El tiempo en que se identifica una disrupción también figura como factor para el
éxito en la reparación. La reparación temprana, antes de las primeras 48 horas
tiene buenos resultados en la calidad de vida.
Pero sobretodo, es hacer una adecuada valoración, con los recursos necesarios
para realizar la reparación en el menor número de intentos.
La disrupción de la vía biliar puede ser segmentaria, es decir, de conductos
sectoriales debido a una variante anatómica. La cual se puede sospechar cuando
se observa mediante la colangiografía transoperatoria la falta de llenado hacia un
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conducto intrahepático, principalmente más comúnmente el conducto hepático
derecho posterior, que comunica con los segmentos seis y siete.
Generalmente se pueden clasificar las disrupciones de la vía biliar en lesiones
menores de acuerdo a la clasificación Strasberg de la A a la D; y en disrupciones
mayores, tipo E de Strasberg. Las lesiones a su vez se clasifican de acuerdo a la
Clasificación de Bismuth.
El mecanismo de lesión más frecuentemente observado durante la colecistectomía
laparoscópica son lesiones mayores, debido al error al distinguir el conducto
colédoco como parte del conducto cístico, se hace transección baja, se continúa la
disección próximal a la vía biliar y se realiza una lesión alta sobre la vía biliar. Lo
que provoca una pérdida sustancial de la vía biliar.
Es en estos casos cuando la experiencia y los recursos son significativos para la
reparación de la vía biliar y es en estos casos en los que es mejor dejar drenajes y
salirse para transferir al paciente a un hospital de alta especialidad.
Asegurarse en no cometer un segundo error por lo que para optimizar la
reparación se debe estar seguro en entender la lesión conocer cuando es el mejor
reparar; escoger bien quien lo va a reparar; y, escoger bien donde se va a
reparar.
Una reparación primaria es poco común. Lo más frecuente es realizar una
derivación bilio-digestiva tipo y hepato-yeyunal en Y de Roux.
Si el paciente tiene un sangrado no controlado es una indicación de conversión
para controlar el sangrado mientras se logra el abordaje se debe asegurar que una
para las personas mantenga el control hemostático mientras se logra el abordaje.
Si se considera transferir al paciente definitivamente se debe estar seguro de
haber controlado el sangrado mientras se logra la transferencia.
En conclusión la incidencia de la disrupción de la vía biliar aún es mayor en
colecistectomía laparoscópica que en colecistectomía abierta.
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El mecanismo de lesión continúa siendo una falla en reconocer la anatomía.
En su mayoría la disrupción de la vía biliar se puede evitar y se deben realizar
todos los pasos necesarios para prevenirla, así como, tener visión crítica de
seguridad.
Una vez que se tuvo una lesión de la vía biliar, se debe mantener la calma y
solicitar ayuda. Recordar que la reparación debe ser realizada por un cirujano
experimentado.