Síndrome de Neumonía Atípica

Zoonosis. FJ Muñiz

En Argentina:

En el año 2001, total de casos denunciados: 128.085 (prácticamente dentro del corredor endémico para el quinquenio) La provincia de Buenos Aires denunció 45.137 casos y 4.801 pacientes fueron atendidos en Capital.

Fuente: Bol.Epid.Nacional / SINAVE

Tasas por 100.000 hab.

49,1 a 92,2

Magnitud del Problema

Microorganismo/ Media%

Reino Unido

n=1137

Resto Europa n=6026

Australia y N. Zelanda

n=453

Estados Unidos n=1306

Argentinan=253

S. pneumoniae 39 19,4 38,4 11,3 8,7

H. influenzae 5,2 3,9 9,5 6,3 5,9

Atípicos 7,5 4,8 7,8 4,3 2,8

Mixtos 14,2 6,3 19,6 8,5 4,7

No determinado 30,8 50,7 31,6 40,7 45,4

Fuente: BTS Guidelines…

Neumonía aguda: etiología según regiones

Neumonía típica (neumonía por S. pneumoniae)

-Clínica: Síndrome de condensación

- Radiología: Neumonía lobar

- Tratamiento: Buena respuesta a β-lactámicos

- Secreción respiratoria: respuesta inflamatoria (PMN) con diplococos Gram positivos

Observación Microscópica de esputo. Neumonía por S.

pneumoniae

40X

100XZoonosis. FJ Muñiz

Caracterización clínica de las neumonías atípicas

• Disociación clínico-radiológica

• Manifestaciones respiratorias variadas

• Manifestaciones clínicas extrarespiratorias variadas

• Complicaciones y letalidad muy variables

• Mala respuesta al tratamiento con β-lactámicos

Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Caracterización radiológica de las neumonías atípicas

• Imágenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados.

• Las lesiones no se limitan según la segmentación pulmonar

• Imágenes intersticiales, alveolares o mixtas

• Progresión radiológica rápida

Posibles causas de neumonía atípica en Argentina

Bacterias que habitualmente se presentan como NAP• Micoplasma pneumoniae

• Chlamydia spp.

• Leptospira interrogans

• Coxiella burnetii

• Legionella spp.

Bacterias que en ocasiones se presentan como NAP.Micobacterium tuberculosisHaemophilus influenzaeStaphilococcus aureusStreptococcus pneumoniaeBacilos Gram negativos

Posibles causas de neumonía atípica en Argentina

Virus• Influenza y parainfluenza

• Adenovirus

• Virus sincitial respiratorio

• Hantavirus

• EB, CMV, Virus del sarampión, de la varicela etc.

•Ascaris lumbricoides•Trichinella spiralis•Uncinariasis•Pneumocystis carinii•Cryptococcus neoformans•Histoplasma capsulatum

Año NAP estudiadas

Micop. C. pneum. C. psit. Leptosp % de diagnóstico

1999 2000 2001 2002

2003

166 288 148 50 112

22 46 26 7 18

12 12 2 1 7

27 12 8 5 17

1 4 4 8 -

37% 26% 27% 36% 36%

Diagnóstico de NAP estudiadas entre 1999 y 2003Zoonosis. FJ Muñiz

Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniaeM. pneumoniae

Neumonía atípica por Micoplasma pneumoniae

Epidemiología• transmisión interhumana por aerosoles.

• no presenta un patrón estacional definido

• Incubación: 2 a 3 semanas con períodos de circulación prolongados

• Incidencia de neumonía: alta 1 c/1000 habitantes

Manifestaciones clínicas• Respiratorias y extrarespiratorias

• Curso en general leve. Puede ser severa en algunos adultos y aún grave sobre todo en ancianos

• Cuadro progresivo, tos pertinaz sin respuesta al tratamiento

• Tratamiento empírico con eritromicina y tetraciclinas

Chlamydia pneumoniae

Neumonía atípica por Chlamydia pneumoniae

Epidemiología• transmisión interhumana por aerosoles

• Alta prevalencia de anticuerpos en población adulta (60 a 80%)

• Períodos endémicos y epidémicos

• Posibilidad de reinfección

Manifestaciones clínicas• Afección del tracto respiratorio superior e inferior

• Relación con la enfermedad ateromatosa

• Relación con el asma

• Sensibles a eritromicina y tetraciclinas

(1996) estudiados 79 pacientes asmáticos, y 71 no asmáticos; en el primer grupo la seroprevalencia fue del 67% y en el segundo del 74,6%.

C. pneumoniae

Chlamydiapsittaci

C. psittaci

Neumonía atípica por Chlamydia psittaci

EpidemiologíaZoonosis transmitida por aerosoles provenientes de

exudados de animales. Biotipos:

1) Aviarios:

• Psitácidos y palomas

• Origen industrial: procesamiento de pavo y patos

2) Mamíferos:

• Felinos (conjuntivitis, neumonía felina etc.)

• Bovinos, ovinos y caprinos: (aborto)

Neumonía atípica por Chlamydia psittaci

Manifestaciones clínicas:

• Fiebre indiferenciada

• Neumonía

Manifestaciones extrarespiratorias:

• Hepatitis

• Aborto

• Endocarditis

• Manifestaciones neurológicas

• Manifestaciones dermatológicas, reumatológicas.

CICLO BIOLOGICO DE LAS CLAMIDIASEndocitosisEndocitosis CRCR

FisiFisióón binarian binariaDiferenciaciDiferenciacióónnExocitosisExocitosis

InvasiInvasióónnCECE

ALTERACION DEL CICLO BIOLOGICOEN CLAMIDIAS

EndocitosisEndocitosis CRCRInvasiInvasióónn FisiFisióón binarian binaria

DiferenciaciDiferenciacióónn

ExocitosisExocitosis

CECE

FormasFormasaberrantesaberrantes

Coxiella burnetii

Fuentes de infección:

• en área urbana: gata parturienta

• en área rural: cría de animales: caprinos, ovinos, bovinos.

Fiebre Q

(Coxiella burnetii)

Población Positivos (%) Noroeste Argentino Trabajadores Zoológico Bs As Trabajadores de Frigoríficos Trabajadores Rurales Neumonías Atípicas TOTAL

64 4

104

71

125

508

44

16

20

12

17

109

28,8

36

19.2

16,9

13,6

21,4

Relevamiento serológico en población de riesgo de infección por Coxiella burnetii

9-92 al 2-94

Brote de fiebre Q en un tambo de cabras

Gualeguaychú, Entre Ríos 1997.

8 casos

PositivoPositivoPositivoPositivoPositivoPositivoNegativoNegativoNegativoNo estudiadoNo estudiado

Veterinario RPDueño RPHijo Vet. RPPeón RPPeón RPPeón RPManufacturaManufacturaHijo dueño RPOcasional RPOcasional RP

Neumonía, hepatitisNeumoníaNeumoníaNeumoníaNeumoníaSíndrome febrilAsintomáticoAsintomáticoAsintomáticoNeumoníaNeumonía

1.M 452.M 443.M 114.M 265.M 356.M 277.F 198.F 159.M 1410.M 3011.M 32

Diagnóstico*EpidemiologíaDatos clínicosPaciente Nº, sexo/edad

M: masculino; F: femenino, RP: relacionado con las pariciones*: inmunofluorescencia indirecta con antígeno en fase II. Conversión serológica.

Brote de fiebre Q en un tambo de cabras en Gualeguaychú, Entre Ríos. 1997

Leptospira interrogans

LeptospirosisLeptospirosis urbanaurbana

•• InundacionesInundaciones•• Actividades recreativasActividades recreativas•• UrbanizaciUrbanizacióón deficienten deficiente•• Abundancia de reservoriosAbundancia de reservorios

Formas clínicas

Características

• Neumonía leve • Neumonía grave • Hemorragia

pulmonar

Asociada a síndrome de Weil leve

Asociada a síndrome de Weil grave (ictericia intensa, hemorragias, necrosis tubular aguda, trombocitopenia)

Hemorragia alveolar diseminada (en ausencia de: ictericia, hemorragias, insuficiencia renal o trombocitopenia)

Entre 2000 y primer semestre 2003 se han producido en Bs. As. 13 casos de hemorragia pulmonar con una letalidad del 46%

Formas de presentación clínica de la neumonía por leptospirosis

Fase prodrFase prodróómicamica

PerPerííodo odo SindromaticoSindromatico

Cronología del Síndrome de Weil

CronologCronologíía de la hemorragia pulmonar por a de la hemorragia pulmonar por leptospirosisleptospirosis

NeumonNeumoníía por a por leptospirosisleptospirosis

Neumonía por Legionella spp

Legionella spp

Epidemiología: verano, brotes epidémicos, piletas de natación, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas

Procedencia n Positivos (%) Htal. FJ Muñiz Capital Gran Bs As Pcia de Bs As Orán Río Negro Otras porvincias Total

149 102 38 14 14 7 26

350

34 (23,3) 10 (10,2) 6 (16,2) 4 (28,5) 4 (28,5)

0 5 (19,2)

63 (18,08)

Seroprevalencia para Legionellla sp en pacientes con neumonía atípica. 1995-1997

Zoonosis FJ Muñiz

Brotes de Legionella 2002

Asia• Miyazaki, Japón: 263 casos. 7 muertos

• Melbourne, Australia: 4 casos

• Victoria, Australia: 3 casos, 2 muertos

Europa• Barrow-in-Furness, UK: 131 casos, 5 muertos• Matara, España: 124 casos, 2 muertos• Sandwell, UK 7 casos, 1 muerto• Harlow, UK: 2 casos• Rogaland, Noruega: 3 casos• Grecia: 1 muerto• Torbay, UK: 1 caso, 1 muerto• Bélgica: 6 casos, 1 muerto entre un grupo de turistas británicos• Leicester, UK: 1 caso• Barcelona, España: 8 casos,1 muerto• Crewe, UK: 1 caso

Brotes de Legionella 2002

América del Norte•Filadelfia, USA: 10 casos, 2 muertos

•Los Angeles, USA: 9 casos, 2 muertos

•Massachusetts, USA: 4 casos

•Vermont, USA: 16 casos

Brotes de Legionella 2002

Virus Respiratorios

Formas de presentaciFormas de presentacióón y estacionalidad mn y estacionalidad máás frecuentes de los virus s frecuentes de los virus respiratoriosrespiratorios

Fines del otoño e invierno

NeumoníaGripeInfluenza B

Fines del otoño e invierno

Neumonía y exceso de mortalidad en grupos de riesgo

GripeInfluenza A

Más en otoño y primavera

Brotes de queratoconjuntivitis

Resfrío y faringitis en niños

Adenovirus

Fines del otoño e invierno

Faringitis y resfrío Crup e IRAB en niñosParainfluenza

Otoño, invierno y primavera

Resfrío en adultosBronquiolitis (75% de los ingresos) y neumonía(20-25%) en niños y ancianos

Virus Respiratorio Sincicial

Mayor en otoño y primavera

Exacerbación de bronquitis crónica y asma

Resfrío, sin síntomas generales

Rinovirus

EstaciónOcasionalPresentaciónVirus

Distribución Mensual de VSR, Parainfluenza y Adenovirus detectados en el año 2002

0

200

400

600

800

1000

1200

Adenovirus

Parainfluenza

V. Sinc. Resp.

DistribuciDistribucióón Mensual de los Virus de Influenza detectados en el an Mensual de los Virus de Influenza detectados en el añño o 20022002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Influenza AInfluenza B

• Hipertermia• Mioartralgias• Cefalea• Odinofagia• Afección de vía aérea: Rinitis y traqueobronquitis

• Neumonía: primaria o secundaria

• Miocarditis, polineuritis etc.

Características clínicas de la InfluenzaCaracterCaracteríísticas clsticas clíínicas de la Influenzanicas de la Influenza

HemaglutininaHemaglutinina

NeuraminidasaNeuraminidasa

ARN y ARN y nucleoprotenucleoproteíínana

Capa lipídica y proteína MCapa lipídica y proteína M

Estructura del virus InfluenzaA, B, C

Estructura del virus InfluenzaEstructura del virus InfluenzaA, B, CA, B, C

Hospedadores de Influenza A •Hombre •Cerdo•Equinos•Aves

EE.UU. (?)Este AsiaEste AsiaEste Asia

213,422

13,95

675.000116.700111.92732.000

A (H1N1)A (H2N2)A (H3N2)A (H1N1)

PandemiaPandemiaPandemiaPandemia

1918-19201957-19601968-19721977-1978

OrigenEM por 100 mil

(*)

Exceso de Mortalidad

(EM) *TipoCarácterPeríodo

Pandemias de Influenza en el siglo XX

Pandemias de Influenza en el siglo Pandemias de Influenza en el siglo XXXX

* Datos para los EE.UU.

Año Variedad Lugar Características

1976 1986 1988 1993 1995 1997 1999

H1N1 porcino H1N1 porcino de ave H1 N1 porcino H3N2 porcino recombinante H7N7 pato H5N1 Pollos H9N2 aviar

EE.UU Holanda EE.UU Holanda Inglaterra Hong Kong Hong Kong

brote militar M:1 1 neumonía severa 1 granjera muerta Granja: 2 niños conjuntivitis 18 casos, 6 muertos 2 casos leves

Brotes humanos con virus Influenza de origen enzoótico y distribución limitada

Brotes humanos con virus Influenza de origen Brotes humanos con virus Influenza de origen enzoenzoóótico y distribucitico y distribucióón limitadan limitada

816

24 (73%)

102333

H5 N1H5 N1

TailandiaVietnamTotales

MuertosEnfermosSubtipoPaís

H5 N1H5 N1H5 N1H5 N1H5 N1H5 N ?H7 N ?H5 N2

CamboyaChinaCorea SIndonesiaJapónLaosPakistánTaiwán

SubtipoPaís Influenza AviarPaíses del sudeste asiático

que registraron influenza aviar entre enero y marzo de 2004

H7 N3H5 N2 y H7 N2H7 N3 y H5 N2

Canadá (2004)EE UU (2004)Chile (2002)Honduras (2002)

SubtipoPaís

Países de América con circulación de cepas de virus Influenza de origen aviar entre 2002 y marzo 2004

PaPaíísesses de América con circulación de cepas de virus Influenza de origen aviar entre 2002 y marzo 2004

Zoonosis. FJ Muñiz

Síndome Cardiopulmonar por Hantavirus

O. flavescensO. flavescensO. chacoensisO. longicaudatusO. longicaudatusB. obscurusA. azarae

Región CentralRegión CentralRegión NorteRegión NorteRegión SurRegión Central Región Central

S.C.P.HS.C.P.H?S.C.P.HS.C.P.H??

LechiguanasHU 39694BermejoOránAndesMacielPergamino

Tres Regiones epidemiológicasRegión Norte: Salta, Jujuy, Formosa y Misiones.Región Centro: Bs As, Capital Federal, Santa Fe, Entre Ríos.Región Sur: Chubut, Río Negro, Neuquén y Santa Cruz.

Argentina 1996-2003: 530 casos. Letalidad 26,4%

SCPH en Argentina

Neumonía grave de la comunidad con leucocitosis, neutrofilia, inmunocitos y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

Coronavirus

Coronavirus

Coranavirus: hospedadores• Roedores

• Aves de corral

• Aves silvestres

• Mamíferos domésticos: perro, gato

• Mamíferos de cría: bovinos, porcinos, conejos etc

Coronavirus: enfermedades asociadas en animales• Afección respiratoria (aves de corral)

• Gastroenteritis (porcinos, bovinos, aves de corral)

• Hepatitis (ratón)

• Encefalopatía (aves, roedores)

• Nefropatía (varias especies) Zoonosis, FJ Muñiz

• Coronavirus asociados frecuentemente a enfermedad de vía aérea superior

• Coronavirus asociados en forma excepcional a neumonía

• Coronavirus asociados a enfermedad intestinal

SARS-CoV

Coronavirus humanos

Zoonosis, FJ Muñiz

Países con transmisión local de SARS

20148

150 (9,5%)000

245

347 (6%)

14633031572

66416

20363

5400

CanadáChina Hong Kong (China)TaiwánEE.UU.InglaterraSingapurVietnam

Total

FallecidosCasosPaís

Desde noviembre de 2002 hasta julio 2003, 29 países habían asistido 5464 casos de SARS con 353 fallecidos (6%)

Zoonosis, FJ Muñiz

ALGORITMO DIAGNALGORITMO DIAGNÓÓSTICO STICO DE NEUMONDE NEUMONÍÍA ATIPICAA ATIPICA

EPIDEMIOLEPIDEMIOLÓÓGICOGICOEdad, sexo, Edad, sexo,

animales, estacianimales, estacióón, n, procedencia, viajes, procedencia, viajes,

infecciinfeccióón HIV, ...n HIV, ...

CLCLÍÍNICONICOComienzo, duraciComienzo, duracióón, n,

resfrresfríío, fiebre, o, fiebre, semiologsemiologíía a

respiratoria, otros respiratoria, otros extraextra--respiratorios, ...respiratorios, ...

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

RxRx toraxtorax,,Laboratorio general,Laboratorio general,

Laboratorio Laboratorio especespecíífico: muestras fico: muestras

respiratorias, respiratorias, serologserologííaa