EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS

Matilde Henao V.Residente de UrologíaUniversidad CES

INTRODUCCIÓN

Las condiciones inflamatorias e infecciosas de la próstata son muy frecuentes

Representan procesos patológicos diferentes

Abordaje terapéutico adecuado

ANATOMÍA

FISIOLOGÍA PROSTÁTICA

Capacidad al eyaculado de

contrarrestar la acidez vaginal

Coágulo seminal

15% Dirección anterógrada

CLASIFICACIÓN NIH

1. Prostatitis bacteriana aguda

2. Prostatitis bacteriana crónica

3. Prostatitis crónica/dolor pélvico crónico

A. Inflamatoria B. No inflamatoria

4. Prostatitis inflamatoria asintomática

EPIDEMIOLOGÍA

2-12% de hombres han presentado un

episodio de prostatitis

8% de consultas urológicas

2 millones de consultas anuales en

EEEUU

Ocurre en hombres de todas las edades pero más frecuente en adultos jóvenes

PROSTATITIS BACTERIANA

AGUDA

Infección aguda de la prostata que ocasiona

aumento de las células inflamatorias

y sintomatología clásica

FISIOPATOLOGÍA

Reflujo de orina

Diseminación hematógena

Diseminación linfática desde

el recto

Instrumentación

FACTORES DE RIESGO

Alteraciones anatómicas

Estenosis de uretra, fimosis, HPB

Instrumentación de la vía urinaria, biopsia de próstata

Sonda vesical

Coito anal

ETIOLOGÍA

Similares a los gérmenes que causan ITU

Enterobacterias (E. Coli 58-88%, Proteus 3-6%)

Pseudomonas (3-7%)

S. Aureus – bacteremia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lucen enfermos

Fiebre

Síntomas constitucionales

Mialgias

Síntomas urinarios irritativos y cambios en el aspecto de la orina (93%)

Dolor perineal, Retención urinaria

EXÁMEN FÍSICO Y LABORATORIO

Aumento de la temperatura, firme, edematosa y muy dolorosa.

Elevación de RFA, piuria y bacteriuria

PSA elevado

DIAGNÓSTICO

Síntomas

Examen físico

Urocultivo, PSA

Hemocultivos positivos 5%

Imágenes cuando se sospecha complicación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ITUHPB

Uretritis

HOSPITALIZACIÓNBacteremia

Sepsis severaNo tolerancia a la vía oral

SEGUIMIENTOUrocultivo

12% desarrollan prostatitis crónica o dolor pélvico crónico

PSA:

Elevado repetirlo a los 2 meses

437 pacientes con

prostatitis aguda

52 pacientes secuelas 11.8%

Prostatitis crónica 1.3%

Síndrome de dolor pélvico

crónico 10.5%

TRATAMIENTO

Quinolonas, TMP-SMX ambulatorio

Buena penetrancia a la próstata

Sépticos o post biopsia amplio espectro

4-6 semanas

Alfa bloqueadores

BIOPSIA PROSTÁTICA

Causa importante de prostatitis y bacteremia

Fiebre, síntomas urinarios

3000 pacientes

7 días de profilaxis con fluoroquinolonas

Incidencia de prostatitis a 1 mes 0.65% (20 ptes)

E. Coli 100%

95% de resistencia a fluoroquinolonas

107 pacientes10 desarrollaron prostatis aguda

9.3%

7 habían recibido fluoroquinolonas

Se aislaron E. Coli, Klebsiella

85% gram negativos

resistentes a fluoroquinolonas

5355 pacientes estudio retrospectivo

Profilaxis dirigida a hisopado rectal 34% Sepsis 0.44%

Profilaxis empírica 66% Sepsis 0.52%

E. Coli resistente a fluoroquinolonas 25%

ABSCESO PROSTÁTICO

Baja incidencia 0.2%

DM2, VIH

Próstata fluctuante al examen físico

Prostatitis que no mejora

Etiología inicialmente N. Gonorrheae, actualmente E. Coli, S. Aureus

Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the absence of guidelines, Arab J Urol. 2014 Dec; 12(4): 262–268.

TRATAMIENTO?

Antibióticos

Drenaje

Transrectal

RTU

Abierto

• 52 pacientes• 22 DM• 7 Trauma raquimedular

• 11 manejo conservador ATB• 23 RTU• 18 Drenaje transrectal guiado

por ecografía

Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the

absence of guidelines, Arab J Urol. 2014 Dec; 12(4): 262–268.

ABSCESO PROSTÁTICO

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA

Infección crónica o recurrente de la próstata

Similar fisiopatología a la prostatitis aguda

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Sútil, 3 o más meses

ITU recurrente

por el mismo gérmen

Dolor perineal o

con la eyaculación, orquialgia

Examen físico es con

frecuencia normal

Factores de riesgo:Instrumentación del tracto

urinarioCálculos

Etiología: Enterobacterias Mycobacterias

Hongos

No cultivos convencionales

Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis

DIAGNÓSTICO

Aislamiento de bacterias en fluido prostático

Antes y después del masaje prostático

Raramente se hace

91% de sensibilidad

PSA elevado solo en 25%

DIAGNÓSTICO

Fluido prostático >10 Leucocitos CAP

Cultivo positivo

TRATAMIENTO

6 semanas con fluoroquinolonas o TMP-SMXRespuesta de 60%-70%

La recurrencia es frecuente y se repite el ciclo de ATB

MASAJE PROSTÁTICO

2 a 3 veces por semana durante 6 semanas con terapia antibiótica

Abandonado

Desobstrucción de conductos prostáticos, mejora circulación y la penetrancia antibiótica

Evidencia es controversial

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO

CRÓNICO

90%

ETIOLOGÍA

Desconocida

No se sabe hasta que punto la próstata es el origen de este síndrome

Autoinmunidad, trauma, dolor neuropático?

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Diagnóstico de exclusión

2-10% de los hombres

Asociación con

síntomas urinarios

Alteraciones emocionales

Al menos 3 meses de

los últimos 6 meses

Evento desencadenante

Infección – trauma - cirugía

Mecanismos de dolor crónico en el tejido y en el

SNC

Puntos gatillo

Implicaciones emocionales,

sexuales y cognitivas

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

CALIDAD DE VIDA

ASOCIACIONES

Estrés crónico

Ansiedad y miedo a

enfermedades graves

Fibromialgia

Colon irritable Fatiga crónica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor perineal, hipogastrio, orquialgia, pene, con la eyaculación

Síntomas urinarios

Hematospermia

NIH ÍNDICE DE SÍNTOMAS EN PROSTATITIS CRÓNICA

9 preguntas

Dolor (localización, severidad y frecuencia)

Síntomas urinarios (obstructivos o irritativos)

Impacto en la calidad de vida

Leve =0-9 Moderado=10-18 Severo= >19.

Seguimiento a la respuesta al Tto

MEJOR EVIDENCIA

Alfa bloqueadores (mejor evidencia)

Antibióticos 1 ciclo en combinación con alfa bloqueadores

Pentosan polisulfato

Anothaisintawee T, et al.

Management of chronic

prostatitis/chronic pelvic pain

syndrome: a systematic

review and network meta-

analysis. JAMA 2011 305(1): p.

78-86.Nickel JC, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol 2005 173(4): p. 1252-5.

TRATAMIENTO

AINES (la duración del tto, Efectos adversos a largo plazo)

Opiáceos (mal tolerados, adicción, uso solo por médicos especializados en dolor)

Inhibidores de la 5 alfa reductasa (poca evidencia)

NEUROMODULACIÓN

Kabay S, et al. Efficiency of posterior tibial nerve stimulation in category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain: a Sham-Controlled Comparative Study. Urol Int 2009 83(1): p. 33-8

• 89 Pacientes• Aleatorizado con placebo• Mejoría objetiva en el 40%

de pacientes

NO EVIDENCIA

Manejo quirúrgico

Pregabalina

Alopurinol

Aboumarzouk OM, et al. Pregabalin for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012 8: p. CD009063.

McNaughton CO, et al. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2002(4): p. CD001041.

FENOTIPOS

Intentar esclarecer los síntomas principales del pacientes para dirigir la terapia

• Alfa bloqueadoresUrinarios

• Psicoterapia• Antidepresivos, ansiolíticosPsicosocial

• Masaje prostático, alfa bloqueadores

Específicos de la próstata

• AntibióticosInfección

• NeuromodulaciónNeurológicos

• Fisioterapia, AINES, relajantes musculares, opiáceosDolor

LITIASIS PROSTÁTICA

Hallazgo incidental y asintomáticos

Precipitación y calcificación de secreciones prostáticas

Prostatitis por obstrucción de los conductos prostáticos y colonización

7% en especímenes de patología

CONCLUSIONES

Alta prevalencia

Representan entidades diferentes

Enfocar adecudamente

Manejo multidisciplinario

Reto

EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS

Matilde Henao V.Residente de UrologíaUniversidad CES