Dr. Pedro Arellano Pediatra

EL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO

EL NIÑO CON FIEBRE

1. Introducción

2. Definiciones

3. Etiología

4. Fisiopatología

5. Diagnóstico

6. Manejo del niño con Fiebre Sin Foco

7. Tratamiento

8. Conclusiones

1. INTRODUCCIÓN

• Motivo frecuente de consulta para el pediatra y médico general.

• Frecuentemente, pero no siempre se debe a un proceso infeccioso.

• En los niños predominantemente viral.

• 10 a 15 % de los niños con fiebre no se determina el foco de infección.

• El riesgo es la bacteriemia oculta.

FIEBRE

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO

• 14% de las consultas por fiebre en <2 a.

• En 7 a 10% < 2 a. con fiebre > de 39ºC sin foco evidente, hay una infección bacteriana severa. (meningitis, itu, artritis, neumonía, sepsis)

• En niños de «mediano compromiso» y «aspecto tóxico» a entre 3 y 36 meses con fiebre > de 39ºC un 3% a 17% tienen bacteriemia oculta.

Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

Diagnóstico de egreso en 309 niños <36 meses SFASF

Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteriemias.

Streptococcus pneumoniae 85 %

Haemophillus influenzae tipo b 10 %

Neisseria meningitidis

3%

Baraff L., Lee S. Fever without source: management of children 3 to 36 months of age. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA

87%

87%

87%

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.

PCV-7 PCV-13 PCV-10

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.

Enfermedades por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) en 3,931 pacientes de 21 estudios mundiales (1970-1990).

Peltola H. Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Incidencia mundial por 100,000 mil de enfermedades por Haemophillus influenzae tipo b(Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada

(1970-1990).

Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Incidencia mundial por 100,000 mil de MENINGITIS por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada (1970-

1990).

Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era. JAMA.1993;269(2):221-226.

Meningitis bacteriana < 5 años. Era post vacunal - 1993

Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era. JAMA.1993;269(2):221-226.

Meningitis bacteriana por Haemophillus influenzae tipo b (Hib). Era post vacunal - 1993

FIEBRE

Fiebre • Estado de temperatura corporal

elevada que a menudo, pero no siempre, surge de las respuestas defensiva del huésped ante un microorganismo.

• Temperatura rectal ≥ 38°C • Temperatura axilar ≥ 37.5°C

2. DEFINICIONES

FIEBRE

• Fiebre sin foco Cuando su duración es menor de 72 horas y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosa.

• Fiebre de origen desconocido Fiebre cuantificada en varias ocasiones que persiste sin foco durante por lo menos 3 semanas a pesar de una investigación en el hospital de por lo menos 1 semana.

FIEBRE

Bacteriemia Oculta

• Presencia de bacterias en sangre en un niño con fiebre que a la evaluación clínica luce “bien”.

Apariencia Tóxica

• Letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o hiperventilación.

Infección Bacteriana Severa

• Infección que si no es reconocida , puede poner en peligro la vida del paciente (meningitis, neumonía, septicemia, osteomielitis, pielonefritis y enteritis).

3. ETIOLOGÍA

Niño con fiebre

Niños con fiebre y con signos de

focalización

Niños con fiebre sin foco

Niños con fiebre prolongada

Infecciones virales Otitis media aguda Gastroenteritis Neumonías

Infecciones virales ITU Bacteriemia oculta Paludismo

Enfermedades infecciosas Artritis reumatoidea Leucemia (LLA)

FIEBRE

FIEBRE 4. FISIOPATOLOGÍA

Infección, Inflamación o Trauma

Macrófagos

Pirógenos endógenos IL-1, IL-6, IL-8, MIP-1β, IFN-γ.

Antipireticos endógenos IL-10, FNT-α, AVP,

Hipotálamo Set point térmico

Iniciación de los mecanismos efectores FIEBRE

+ -

+/-

Consecuencias positivas y negativas de la fiebre

Datos experimentales

Lisis bacteriana Crecimiento bacteriano lento (S. pneumoniae) Respuestas inmunes favorecidas Mayor supervivencia durante los episodios de bacteriemia

Datos experimentales Menor superviviencia en sepsis por gram-negativos (> 40,5 ºC) Respuesta inmune disminuida ( > 40,0 ºC)

Observaciones clínicas Gasto metabólico aumentado Mayor vasoconstricción pulmonar inducida por la hipoxemia Menor confortabilidad Mayor irritabilidad (dificultad para la exploración) Mayor riesgo de convulsión febril

Positivas Negativas

FIEBRE 5. DIAGNÓSTICO

Evaluar la Fiebre

Determinar la causa

Exámenes auxiliares

Cuantificar la temperatura

Historia Clínica Tiempo de inicio y evolución Contacto con enfermos. Estado de inmunizaciones. Antecedentes neonatales. Enfermedades crónicas.

Uso de Tx recientes

Exámen Clínico Valoración del riesgo: Escala de Observación de Yale (YOS) Criterios de Rochester Criterios de Boston Criterios de Philadelphia

Laboratorio Hemograma. Examen Completo Orina. PCR, VSG. Leucocitos fecales. Cultivos. LCR.

Imágenes Rx de Tórax Otras

+

Lactante < 1 mes con fiebre sin causa

Si No

Re-evaluación en 24 h.

Hospitalizar para: -Hemocultivo. -Urocultivo. -PL -ATB parenterales. -Rx. tórax

Observación

6. MANEJO DEL NIÑO CON FSF

Ishimine; Emerg.Med.Clin.N.A. 2007;85:1087-1115

• Alto riesgo de infección bacteriana seria.

• En la mayoría el diagnóstico final de la infección es de causa viral.

• Pero el 8.8-28% presentan infecciones serias: (meningitis, neumonía, bacteremia, ITU, GE, osteomielitis).

• Las bacterias más comunes a esta edad son: Estreptococo B, E. Coli, L. monocitógenica y entre los virus herpes simple. Neumococo no es importante a esta edad.

Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

Lactante 1-3 meses previamente sano con FSF

Criterios de bajo riesgo*

No Si

Re-evaluación en 24 h. (Resultados cultivos)

Manejo Ambulatorio

Opción 1 -Hemocultivo. -Urocultivo. -Punción Lumbar -Ceftriaxona 50 mg/kg -Control 24 h

Opción 2 -Orina completo -Urocultivo -Observación

Hospitalizar: -Hemocultivo. -Urocultivo. -PL -ATB parenterales. -Rx. tórax

Criterios de Bajo Riesgo* -Apaciencia sana. -Sin evidencia de infección. -Rec. Leucocitos: 5000-15000/mm3. -Rec. Absoluto de abastonados: <1500/mm3. -Análisis de orina: Leucocitos <10/c -Análisis de heces con diarrea: Leucocitos <5/c

Observación

*Criterios de Rochester Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.

Criterios de Rochester

Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa

1. El niño tiene buen aspecto 2. El niño ha sido previamente sano

•Nacido de término (>37 sem de gestación) •No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal •No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada •No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico •No haber estado previamente hospitalizado •No tiene enfermedad crónica o de base •No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre

3. Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído 4. Valores de laboratorio:

•RGB 5000 - 15000/mm3 •Recuento absoluto de abastonados <1500 /mm3 •Sedimento de orina con < 10 leucocitos/campo •Si hay diarrea con < 5 leucocitos/campo en extendido fecal

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Criterios de Rochester

*Criterios de Rochester Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.

• Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana seria.

• Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma ambulatoria.

• Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y control clínico a la 24 y 48 horas.

Criterios de Rochester

*Criterios de Rochester Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.

Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco

Mal estado general YOS*

SÍ

Estudio completo de sepsis Ingreso

Antibiótico intravenoso

NO

Temperatura>39ºC

Análisis de orina

Normal

Temperatura >40ºC, no inmunizado con VCN13*

Hemograma, reactantes de fase aguda Hemocultivo

Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,

PCR>70 mg/L PCT>2ng/ml

NO

Domicilio

Tx antitérmico

SÍ

Riesgo de bacteriemia oculta

Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día

Síntomas respiratorios o

Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000

Valorar Rx tórax

Tº a<40ºC, Temperatura>40ºC

inmunizado

Domicilio Tx antitérmico

Bacteriuria y/o leucocitaria

Sospecha de infección urinaria

Temperatura <39ºC

Domicilio

Tx antitérmico

McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167*

ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE (YOS)* Normal

(1 punto) Afectación moderada

(3 puntos) Afectación grave

(5 puntos)

Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción a estímulos de los

padres

Contento Llanto intermitente Llanto continuo

Estado de conciencia

Alerta Obnubilado No responde

Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue (+)

Respuesta social Sonríe-Alerta Respuesta breve Inexpresivo

<10 riesgo bajo 10-15 riesgo medio >16 riesgo alto de enfermedad grave *

* McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167

Niño de 3 - 36 meses previamente sano con FSF y apariencia NO tóxica

Temperatura >39.5°C No

Si

Hemocultivo e Iniciar ATB VO o IM

Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o Nitritos en orina y/o bacteriuria positivo

Rec. Leucocitos ≥15000 ó Rec. Neut. ≥10000

No pruebas diagnósticas ni ATB Paracetamol, Ibuprofeno. Retornar: Fiebre >48 h. ó si la condición clínica se deteriora.

Solicitar Hemograma y Exámen completo orina

Si No No Si

Re-evaluación en 24 h. A 48 h. si persiste febril

Tratamiento ITU Reevaluar c/urocultivo

Seguimiento: Reevaluar Tx con cultivos en 24 a 48h.

Niño de 3 a 36 meses con FSF y apariencia tóxica

Hospitalización

ATB parenterales: -Ceftriaxona +/-aminoglucósido

Hemograma completo. Exámen de orina. PL: Análisis de LCR. Cultivos. Rx de tórax: si aparece/ Hay dificultad respirat.* Leucocitos en heces y Coprocultivo (diarrea) Otros: PCR, VSG,

Evaluación completa Para sepsis.

Re-evaluación con resultados de cultivos en 24-48h.

Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

CASO CLÍNICO N°1

• Pre escolar 13 meses sexo

• TE 3 días fiebre contínua 39-40°C

• RNT 3.840 kg. Talla 52 cm

• Alimentación.

• Lactancia materna + alimentación sólida.

• Vacunaciones.

• VCN-7 - 2 dosis

• Hib - 3 dosis

• Ant Pat. Tos persistente - HRB

• Tx. fluticasona 100 mcg/día

• Hist. Fam. Madre Rinitis alérgica

• T: 39°C R:40x’ P:140x’ Peso:11.500 kg

• Alerta. Acrocianosis. Llanto quejumbroso e intermitente. Poco sonriente. Mucosas secas. YOS: 16

• Orofaringe y tímpanos normales.

• Ganglios cervicales. (+)

• Pulmones. Taquipnea, sibilantes escasos, no crepitantes

• ACV. Taquicardia

• Abdomen (-)

• Neurol. (-)

CASO CLÍNICO N°2

• Lactante 4 meses sexo

• TE 2 días fiebre 39.5°C

• RNT cesárea 37 sem. Peso 2.020 kg Talla 46 cm

• Alimentación.

• Lactancia mixta 3 meses

• Lactancia artificial S-26 Gold 3 meses hasta actualidad (1 mes)

• Vacunaciones.

• VCN-13 - 1 dosis

• Hib - 2 dosis

• Ant Pat.

• Cólico infantil

• Obstrucción conducto lácrimo-nasal

• Hist. Fam. No relevante

Examen Físico

• T:39°C R:28x’ P:120x’ Peso:5.900 kg

• Alerta. Sonrosada. Hidratada. Llanto enérgico. Sonriente. YOS: 6

• Mucosas orales, orofaringe y tímpanos normales.

• Ganglios cervicales. (+)

• Pulmones. MV normal

• ACV. RC normales

• Abdomen Normal

• Neurológico Normal

CASO CLÍNICO N°2

CASO CLÍNICO N°2

CASO CLÍNICO N°2

CASO CLÍNICO N°3

• Lactante 6 meses sexo

• TE 3 días fiebre 39.5°C – malestar – inapetencia – irritabilidad. *

• RNT 40 sem. Peso 3.200 kg Talla 50 cm

• Alimentación.

• Lactancia materna exclusiva

• Ablactancia 6 meses

• Vacunaciones.

• VCN-7 - 2 dosis

• Hib - 3 dosis

• Ant Pat. No relevante

• Hist. Fam. No relevante

Examen Físico

• T:39.5°C R:30x’ P:140x’ Peso:8.400 kg

• Alerta. Sonrosada. Mucosas orales secas. Llanto quejumbroso e intermitente. Poco sonriente. YOS: 14

• Mucosas orales, orofaringe y tímpanos normales.

• Ganglios cervicales. (-)

• Pulmones. MV normal

• ACV. RC normales

• Abdomen Normal

• Neurológico Normal

* 6 horas: diarrea líquida s/s y s/m

¿Por qué no bajar la fiebre?

-Mejora la respuesta del huésped ante la enfermedad. -Disminuye crecimiento de virus y bacterias patógenas. -Tratar la fiebre prolonga la enfermedad.??

FIEBRE 7. Tratamiento

FIEBRE

¿Por qué bajar la fiebre?

-Aliviar el disconfort. -Prevenir complicaciones: anemia crónica, cardiopatía, neumopatías, etc. -Inducir convulsiones en epilépticos. -Temperaturas >41°C son peligrosas.

Tratamiento

FIEBRE

Medios Físicos

-Aligerar las ropas. -Compresas de agua tibia. -Aumentar ingesta de líquidos. -Mantener ambiente templado.

Tratamiento

-Evitar: -Baño con agua fría. -Aplicación soluciones alcholicas. -Enemas agua helada.

FIEBRE

Farmacológico

Acetaminofen/Paracetamol.

Tratamiento Salicilatos.

Derivados del ácido propiónico.

-Dipirona (Metamizol)

NO Usar

10-15 mg/kg/dosis c/ 4-6 h. No exceder 4gr/día

Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis.

Cuidado. 20-30 mg/kg/dosis.

FIEBRE

Criterios de Referencia y Contrareferencia

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable, el paciente debe ser contrareferido

No se cuenta con facilidades de ayuda diagnóstica.

Paciente hospitalizado de evolución desfavorable y no se cuenta con exámenes auxiliares de mayor complejidad.

8. CONCLUSIONES

• Todo RN < 30 días con fiebre, se hospitaliza para diagnóstico y tratamiento.

• Lactante de 1 mes a 3 meses NO tóxico, con hemograma y análisis de orina normal, puede ser dado de alta y reevaluado a las 24 horas.

• Niño de 3 meses a 36 meses NO tóxico, con fiebre < 39°C necesita observación y seguimiento.

• Todo paciente tóxico, se hospitaliza para diagnóstico y tratamiento.

• Debe vacunarse contra Haemophilus influenza tipo b y Streptococcus pneumoniae (neumococo) desde los 2 meses de edad.

• La mayor parte de los pacientes con fiebre no necesitan antibióticos.

• Además de la historia y examen clínico se requieren análisis de laboratorio en casos de fiebre sin foco.

• Los marcadores ayudan al diagnóstico de IBS, siendo la Procalcitonina (PCT) mejor que la Proteína C Reactiva (PCR).

Huang Di, autor del Nei Jing - 2600 aC Primer texto médico de Medicina Interna

Los médicos inferiores tratan la enfermedad totalmente expandida. Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente.

Los médicos superiores previenen la enfermedad.

Gracias

Preguntas