Niño con diarrea,

estancamiento ponderal y

fiebre recurrente

Dra. Irene García de Diego.

Dr. José Tomás Ramos Amador.

Hospital Universitario de Getafe

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

CEX Pediatría General

MOTIVO DE CONSULTA: Niño de 15 meses remitido por su pediatra por GEA de repetición y estancamiento ponderal.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre (34 años): G/A/V: 1/0/1. Procedente de Brasil. En España desde hace 3 años. Meningitis viral en la adolescencia. Hipertiroidismo.

Padre (38 años): Español. Hepatitis A en la infancia. Amigdalectomizado en la infancia.

Abuelos maternos: Abuela: Melanoma. Abuelo: Sano.

Abuelos paternos: Abuela: Sana. Abuelo: HTA en tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo controlado y de curso normal.

Serologías de infección connatal: Rubeola inmune. Resto negativo.

Parto por cesárea por RPBF (Sao Paulo) a las 39 semanas de EG. PRN: 3.300 g. Apgar 6/10. Rea??

Periodo perinatal sin incidencias.

Cribado endocrinometabólico sin alteraciones.

CEX Pediatría General

ANTECEDENTES PERSONALES:

Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses de vida, posteriormente mixta por escasa ganancia ponderal.

Diversificación alimentaria sin incidencias excepto la leche (la toma sin lactosa).

Desarrollo psicomotor adecuado.

Desarrollo ponderoestatural: estancamiento ponderal desde hace 3 meses.

Calendario vacunal actualizado.

No ingresos previos ni intervenciones quirúrgicas

CEX Pediatría General

ENFERMEDAD ACTUAL:

Niño que desde hace 5 meses presenta diarreas de repetición, sin productos patológicos.

Primer episodio por rotavirus. Su pediatra retiró la leche con lactosa. Al volver a reintroducirla han notado que le produce diarrea.

Realizados Ac anticeliaquía: negativos.

El niño no gana peso a pesar de que come adecuadamente.

En un viaje a Brasil le han realizado varias pruebas:

Coprocultivo: negativo.

Parásitos en heces: negativos.

Ac antigliadina: negativo.

CEX Pediatría General

EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso: 9 kg (p3) Longitud: 75.5 cm (p10-25) PC: 48 cm (p70)

BEG. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratado, nutrido y perfundido. No exantemas ni petequias. No adenopatías.

AC: Soplo sistólico I/VI en foco mitral.

AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: Distendido y timpánico. Esplenomegalia a 3.5 cm de RCI. Hígado palpable a 2 cm de RCD.

NRL: C y O. No rigidez nucal. Meníngeos negativos.

ORL: Oídos: tímpanos normales, íntegros.

Faringe: normocoloreada, amígdalas normales.

CEX Pediatría General

¿Qué pruebas

complementarias solicitarías

de primer nivel? A) Prick a proteínas de leche de vaca. B) Ecografía abdominal. C) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y

básico + serologías (CMV, VEB, toxoplasma) + Ac anticeliaquía + inmunoglobulinas +parásitos en heces (x3).

D) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y

básico + hormonas tiroideas + test del sudor + inmunoglobulinas.

¿Qué pruebas

complementarias solicitarías

de primer nivel? A) Prick a proteínas de leche de vaca. B) Ecografía abdominal. C) Hemograma + bioquímica con perfil

hepático y básico + serologías (CMV, VEB, toxoplasma) + Ac anticeliaquía + inmunoglobulinas +parásitos en heces (x3).

D) Hemograma + bioquímica con perfil hepático y

básico + hormonas tiroideas + test del sudor + inmunoglobulinas.

Hemograma:

Leucos 7.460, hematíes 4.410.000, Hb 9.9 g/dl, Hto 32.2%, VCM 73, plaquetas 300.000

Bioquímica:

Transaminasas: GOT 35, GPT 19, GGT 31, FA 183 U/L, bilirrubina 0.15 mg/dl.

Colesterol y triglicéridos: normales.

Perfil renal: normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Coprocultivo y parásitos en heces (x3): negativos.

Inmunoglobulinas:

IgG 1690 mg/dl (rango 762+/- 209). IgA 98.1 mg/dl (rango 50 +/- 24). IgM 218 mg/dl (rango 58 +/- 23).

Ac anticeliaquía: negativos. Serologías: IgM e IgG Toxoplasma: negativas. IgM CMV: negativo. IgM VEB anti VCA: negativo.

¿Dados los resultados, ampliarías

alguna prueba complementaria?

A) No.

B) Ecografía abdominal y colonoscopia.

C) Ecografía abdominal + test del sudor + hormonas tiroideas.

D) Eco abdominal + test del sudor + serologías VIH y Leishmania + electroforesis de hemoglobina + perfil férrico + hormonas tiroideas.

¿Dados los resultados, ampliarías

alguna prueba complementaria?

A) No.

B) Ecografía abdominal y colonoscopia.

C) Ecografía abdominal + test del sudor + hormonas tiroideas.

D) Eco abdominal + test del sudor + serologías VIH y Leishmania + electroforesis de hemoglobina + perfil férrico + hormonas tiroideas.

Test del sudor: normal.

Hormonas tiroideas: TSH y T4 libre normales

Ac anti VIH: negativos.

Leishmania IFI: negativo.

Hierro, ferritina: normales.

Electroforesis de hemoglobinas: normal.

Reticulocitos corregidos: normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecografía abdominal: No se reconocen lesiones hepáticas.

Vía biliar, vesícula y área pancreática sin alteraciones.

Ambos riñones son de características ecográficas normales.

No se aprecia líquido libre intraperitoneal.

El bazo tiene un diámetro máximo aproximado de 9 cm, y es de ecogenicidad homogénea.

Se observan varias adenopatías < 1 cm, inespecíficas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EVOLUCIÓN

Se pautó tratamiento con hierro oral.

Acude nuevamente a consulta a los 2 meses (17 meses): Mejoría de la diarrea desde que está con leche sin

lactosa, pero cuando la madre introduce lactosa las deposiciones de alteran nuevamente.

Desde la última visita síndrome febril autolimitado de una semana en el contexto de faringoamigdalitis aguda.

EF por aparatos: Peso: 9.620 g (p3-10).

Todo normal salvo bazo 2-3 cm de RCI. No hepatomegalia.

A los 3 días de visita a CEX de Pediatría General…

EVOLUCIÓN

Ingreso en planta de pediatría por

convulsión febril secundaria a síndrome

febril sin foco

En analítica del ingreso:

PCR 89.3 mg/L, PCT: 1.4 ng/ml.

SSO: normal.

Rx de tórax: sin infiltrados.

Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo: estériles.

Permanece en observación durante 24 horas.

Durante su ingreso permanece afebril.

Constantes mantenidas en todo momento.

No sintomatología neurológica.

Dada la excelente evolución se decide alta domiciliaria sin incidencias.

EVOLUCIÓN

Durante su ingreso se reinterroga: La madre refiere episodios de fiebre recurrente

desde los 7-8 meses de edad, con periodicidad de 10-20 días de 4-5 días de duración.

Fiebre > 39.5ºC, sin predominio horario.

En algunos episodios síntomas catarrales, en otros diarrea y en otros fiebre sin foco.

Diagnosticado de amigdalitis, OMA, viriasis, GEA…

No exantemas.

EVOLUCIÓN

Vive en España desde los 2 meses de vida.

Refieren 3 viajes a Brasil, a zona urbana, de bajo riesgo de malaria.

No baños en aguas dulces.

No ha andado descalzo.

No convive con animales.

No ingesta de productos no pasteurizados.

No refiere picadura de mosquitos ni garrapatas.

Dada esplenomegalia, fiebre recurrente y anemia se remite a Hospital Carlos III para descartar patología tropical.

EVOLUCIÓN

Resumen

Niño de 17 meses.

Nacido en Brasil. En España desde los 2 meses de vida.

3 viajes a Brasil a zona urbana.

Esplenomegalia de 9 cm.

Anemia 9.9 g/dl.

Estancamiento ponderal desde los 12 meses.

Diarrea crónica.

Episodios de fiebre recurrente desde los 7-8 meses de vida.

Hospital Carlos III

¿Qué pruebas complementarias

solicitarías?

Hospital Carlos III

Hemograma: Hb 9.4 g/dl, VCM 69 fl leucos 7.600 (N23.3%, L62.9%, M9.9%, Eos 1.1%, Bs 2.8%, Cy 1.5%, linfos atípicos 4.6%, células inmaduras 1.5%), plaquetas 293.000. CD4 34%, CD4 abs 1621.

Frotis: S. roja: anisocitosis, anisocromía, microcitosis, algunos linfocitos atípicos y activados, células de tipo linfomonocitoide.

Bioquímica: Iones, transaminasas, perfil renal normales PCR 8 mg/L.

Inmunoglobulinas: IgG 1530 mg/dl, IgA 156 mg/dl, IgM 358 mg/dl.

Ac anticeliaquía: negativos.

Mantoux: Induración = 0 mm.

Rx de tórax: sin infiltrados.

Ecocardiografía: normal.

Ionotest: normal.

Ag Plasmodium negativo. Gota gruesa 0%

Heces: Virus: adenovirus, astrovirus, norovirus, rotavirus:

negativos.

Ag Giardia: negativo.

Ag Cryptosporidium, Cyclospora, Strongyloides: negativos.

Parásitos (x3): negativos.

Orina: Sistemático y sedimento: normales.

Urocultivo: estéril.

Ag Leishmania: negativo.

Hospital Carlos III

Ag Dengue: negativo IgG a IgM Dengue: negativas.

Chagas: ELISA e IFI: negativos.

Virus hepatotropos:

Ac VHC: negativos.

IgM y Ac totales VHA: negativos.

AgHbs: negativo, AcHbs: 205.9 mUI/L, AcHbc: negativos.

IgG e IgM VHE: negativos.

Serologías

IgG Trichinella: negativa.

IgG Toxocara: negativa.

IgG Taenia solium: negativa.

IgG Echinococcus granulosus: negativa.

IgG Schistosoma: negativa.

IgG Strongyloides: negativa.

Ac Fasciola hepática (ELISA): negativa.

Entamoeba hystolitica (ELISA): en el límite.

Serologías

IgG CMV: positiva IgM CMV: negativa.

IgG e IgM Toxoplasma: negativos.

Ac anti-VIH: negativos.

Sífilis: negativo.

IgG e IgM Mycoplasma pneumoniae: negativas.

Leishmania: negativa.

Salmonella typhi Aglut H y O: negativos.

Serologías

PCR Brucella: negativa.

PCR Rickettsia: negativa.

Virus herpes linfotropos: PCR multiplex

PCR CMV: negativa.

PCR VEB: negativa.

PCR VHH-6: negativa.

PCR VHH-7: positiva.

PCR VHH-8: negativa.

Serologías

Exploración física al ingreso

BEG. Normocoloreado y normohidratado. Algunas lesiones micropapulares tipo sudamina en brazo derecho. Descamación en primer y segundo dedos de manos y en primero de pie izquierdo.

ACP: normal.

Abdomen: Blando y depresible. Esplenomegalia de 4-5 cm, no dolorosa.

ORL: Orofaringe hiperémica, con moco en cavum. Otoscopia: normal.

Adenopatías laterocervicales bilaterales, rodaderas, no adheridas a planos profundos.

Pruebas complementarias

Ecografía abdominal: El hígado muestra un aumento difuso de ecogenicidad de paredes de radicales portales, que no era evidente en ecografía previa, inespecífico, sin lesiones focales. Bazo aumentado de tamaño con un diámetro aproximado de 94 mm, sin lesiones focales, siendo de ecogenicidad homogénea. Persisten pequeñas adenopatías mesentéricas de 1 cm, inespecíficas.

Sistemático y sedimento de orina: normales.

Urocultivo: estéril.

Pruebas complementarias

Hemograma: Leucos 36.870 (N24.670, L 7.030, M 5.110, Eos 200, Bs 40, Cy 21%. Hb 11.6 g/dl, VCM 74.6, RDW 21.1, reticulocitos 0.06%, haptoglobina 226. Plaquetas 228.000

Bioquímica: Perfil renal normal. Transaminasas normales. Iones normales. PCR 189 mg/L. VSG 86 mm/h. Hierro 15, Ferritina 223, transferrina 281.

Inmunoglobulinas:IgG 1.280,IgA 82.3, IgM118. ANAs: negativos. Factor reumatoide: negativo. PCR parásitos en sangre: negativa. Ex microscópico de parásitos en sangre:

negativo. Hemocultivo: estéril. Coprocultivo y parásitos en heces: negativos.

Rx de tórax: normal.

Frotis faríngeo: estéril.

Serologías:

Leishmania IFI: negativo.

VEB: IgG e IgM VCA: negativo. IgG EBNA negativo.

IgG e IgM Bartonella henselae: negativas.

Pruebas complementarias

¿Qué hacemos con este niño?

Médula ósea

Médula ósea hipercelular, de aspecto reactivo con hiperplasia granulocítica y monocítica sin criterio para cuadro hemofagocítico. No se observa infiltración de leishmania ni metástasis.

Estudio de MO: PCR Leishmania: negativo.

Cultivo: negativo.

Ex microscópico de parásitos: negativo.

PCR Plasmodium: negativo.

Cultivo de micobacterias: negativo.

Médula ósea

Estudio citogenético: Todas las metafases

analizadas (20) procedentes de la muestra de médula ósea presentan 46 cromosomas, habiéndose identificado una inversión pericéntrica en el cromosoma 9, polimorfismo presente en población general y, en principio, sin trascendencia clínica conocida.

No se dectecta mutación en el gen D816 Kit (mal pronóstico en LMA).

Sangre periférica

Estudio de poblaciones linfocitarias:

Discreta inversión de la relación TCD4 TCD8.

Sangre periférica con un 1% de células T doblemente negativas dentro de la normalidad.

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

1. INFECCIOSO: Parece descartado.

2. HEMATO-ONCOLÓGICO:

Poco probable por la evolución.

No afectación del estado general ni pérdida de peso.

MO reactiva, líneas celulares normales.

3. Síndromes de fiebres periódicas

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

Episodios febriles 1-3 días

Periodicidad irregular

Leucocitosis y aumento de RFA

Serositis (pleuritis, pericarditis…)

Artritis

Dolor abdominal

TRAPS

Conjuntivitis, edema periorbitario, rash, monoartritis

NEUTROPENIA CÍCLICA

En los episodios no se ha objetivado neutropenia

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

PFAPA

Edad menor a 5 años

Periodos de fiebre de aproximadamente 4-5 días

Linfadenopatías

Faringitis

Leucocitosis y aumento de RFA

Aftas

Dolor abdominal

Cefalea

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

SÍNDROME HIPER IgD

Edad de inicio en el primer año

Esplenomegalia

Diarrea

Adenopatías cervicales

Leucocitosis y aumento de RFA

Aumento de IgA

Dolor abdominal/vómitos

Artritis/artralgias

Rash cutáneo

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

Sd

me

Hem

ofa

go

cític

o

5. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

AIJ Rash, artritis, artralgias Puede haber formas de inicio

sistémico sin afectación articular inicial

6. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD

Diarrea crónica Test del sudor: negativo

Ac anticeliaquía: negativos

Parásitos: negativos

Intolerancia a la lactosa ??? GEA por Rotavirus hace un año

No infecciones localizadas, abscesos, en ningún momento de la evolución

Poblaciones linfocitarias normales

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

7. SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTOINMUNE

Diagnóstico diferencial fiebre

recurrente + esplenomegalia

¿Cuál crees que es el

diagnóstico más probable?

A) AIJ.

B) Síndrome de PFAPA.

C) ALPS.

D) Ninguno de ellos.

E) Enfermedad nueva no descrita hasta ahora.

Evolución

En seguimiento en CEX de Infectología Pediátrica.

Diagnosticado inicialmente de síndrome PFAPA ¿Esplenomegalia?

Se realiza prueba terapéutica con corticoides orales, no respuesta.

Entretanto realiza viajes periódicos a Brasil cada 6 meses, a zona urbana.

¿Qué tiene este niño?

Pensemos…..

Pistas…

Niño con fiebre recurrente…

Esplenomegalia…

Elevación de RFA durante los episodios.

Intercrisis asintomático.

Aumento de IgA e IgG…

No respondedor a corticoides…

¿Pedirías alguna otra prueba, estudio genético, etc?

Evolución

Se solicitan niveles de IgD:

> 14 mg/dl (100 U/ml)

Se solicitó estudio genético al niño y a los padres. Niño: Mutación I268T y R277H (ya descritas previamente). Padres: Pendiente de resultados.

Síndrome HiperIgD

(HIDS)

Enfermedades autoinflamatorias

McDermott (1999): concepto de enfermedad autoinflamatoria sistémica. Entidades clínicas caracterizadas por procesos inflamatorios agudos,

recurrentes o persistentes, en los cuales no se evidenciaba causa autoinmunitaria, infecciosas o neoplásicas.

Actualmente: Aquellas enfermedades que están causadas por una disfunción

primaria del sistema inmune innato.

Adquiridos o hereditarios. Se caracterizan por una inflamación multisistémica:

cutánea, ocular, articular, la superficie de las serosas. Inicialmente el término “autoinflamatorio” para designar

una serie de enfermedades hereditarias monogénicas conocidas como síndromes hereditarios de fiebre periódica. Se han incorporado progresivamente nuevas enfermedades más

complejas y con una base genética poligénica.

Enfermedades inflamatorias

sistémicas hereditarias Fiebres recurrentes periódicas:

Fiebre mediterránea familiar (FMF). Síndrome de hiperinmunoglonulina D y fiebre periódica (HIDS). Síndrome periódico asociado al receptor del TNF (TRAPS).

Síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS): Síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS). Síndrome de Muckle-Wells. Síndrome de CINCA (síndrome crónico, infantil, neurológico, cutáneo

y articular). FCAS2: Fiebre periódica de Guadalupe.

Artritis granulomatosas pediátricas: Síndrome de Blau o sarcoidosis de inicio precoz.

Trastornos piogénicos: Síndrome de PAPA (Pyogenic sterile arthritis, pyoderma

gangrenosum y acné). DIRA (deficiencia del antagonista de la IL-1). DITRA (deficiencia del antagonista de IL-36). Síndrome de Majeed (síndrome de osteomielitis crónica multifocal

recurrente y anemia diseritropoyética congénita).

Otras enfermedades clasificadas

como autoinflamatorias

Mola hidatiforme recurrente. Angioedema hereditario. Otras enfermedades por su presentación clínica:

Enfermedad de Behcet. Fibrosis pulmonar idiopática.

Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher. Síndrome de Hernansky-Pudlak.

Enfermedades metabólicas: Gota. Artropatías cristalinas.

Trastornos aparentemente adquiridos: Síndrome PFAPA.

Síndromes febriles idiopáticos: AIJ de origen sistémico. Enfermedad de Still del adulto.

Enfermedades autoinflamatorias del hueso: Querubismo.

Síndromes hereditarios de

fiebre periódica

Episodios febriles agudos, autolimitados, con una duración y periodicidad variables, que evolucionan con determinadas características y un aumento de reactantes de fase aguda.

Entre episodios los síntomas desaparecen mientras

que analíticamente se puede normalizar o persistir cierto grado de inflamación subclínica.

Las diferentes edades de inicio, duración de los

episodios, periodicidad y algunos rasgos clínicos permiten diferenciarlas.

Muchas manifestaciones clínicas solapan unos

síndromes con otros por lo que por ello es esencial el diagnóstico genético.

Síndrome HiperIgD (HIDS)

Fue descrito en 1984 en Holanda. Incidencia 1/5,000 a 1/50,000.

Inicio en el primer año de vida y casi siempre antes

de los 5 años. Desde el inicio de los síntomas hasta el dx suelen transcurrir 10 años de media.

Fiebre elevada cada 4-8 semanas de 3-7 días de

evolución, pero los intervalos pueden variar en un mismo paciente.

Niños y adolescentes a menudo intervalos más cortos.

No se identifica una periodicidad estricta. Factores desencadenantes: vacunas, traumatismos,

cirugía, estrés.

Manifestaciones clínicas

A veces síntomas prodrómicos: congestión nasal, picor de

garganta, dolor de espalda, fatiga, vértigo, dolor de cabeza, cambios de comportamiento…

Adenopatías: 90% durante el episodio. Región cervical.

Dolor abdominal: A veces puede ser el síntoma principal. Puede simular abdomen agudo y realización de apendicectomías y laparatomías exploradoras.

Esplenomegalia: Hasta 50%. Más frecuente en niños.

Artralgias/artritis:

80% poliartralgias durante el episodio febril.

Muchos de ellos desarrollan signos objetivos de artritis.

Grandes articulaciones. Afectación simétrica.

Los síntomas pueden persistir tras fiebre.

No destrucción articular.

Manifestaciones cutáneas: 80%. Rash macular eritematoso,

seguido con frecuencia de pápulas. Urticaria. Nódulos eritematosos. Petequias.

Afectación más frecuente en regiones acras.

Otras manifestaciones: 12% desarrollan serositis

durante los ataques.

Rara la amiloidosis secundaria como complicación a largo plazo

Manifestaciones clínicas

Pruebas complementarias

Elevación de RFA durante el episodio:

Leucocitosis con neutrofilia.

Aumento VSG.

Aumento PCR.

Ferritina.

SAA (Proteína sérica amiloide) (45% persiste elevada entre los ataques).

Aumento de IgD: > 14 mg/dl (100 U/ml).

Niveles normales no excluyen la enfermedad.

Epifenómeno secundario a proceso sistémico inflamatorio.

Aumento de IgA: > 260 mg/dl.

Aparece en más del 80% de casos.

Etio

pa

to

ge

nia

Etio

pa

to

ge

nia

Pérdida del efecto regulador negativo sobre la procaspasa-1 del inflamosoma

Diagnóstico

Niveles IgD a IgA. Niveles normales no lo excluyen. Niveles según edades.

Genético: Mutación en gen MVK Identificado en 1999 con herencia autosómica

recesiva.

Aumento de la excreción urinaria de ácido mevalónico durante los episodios febriles.

Gen responsable de aciduria mevalónica. < 0,5%

actividad enzimática. Identificadas al menos 63 mutaciones. Mutación

V3771 la más frecuente.

Tratamiento

Objetivo: Aliviar síntomas y evitar exploraciones e intervenciones innecesarias.

Información al paciente.

AINES:

Como medicación preventiva cuando existen pródromos: resultados dispares. En algunos casos reduce la sintomatología.

Recomendados inicialmente antes que corticoides.

No preferencia por ninguno en concreto.

Dosis habituales.

No beneficios entre episodios.

Corticoides orales:

En algunos casos individuales buena respuesta.

No existen estudios controlados randomizados.

Considerar si no hay respuesta con AINES.

Colchicina

Rara amiloidosis.

No hay estudios.

En algún paciente aislado incrementa el tiempo libre de síntomas, pero no beneficio en la duración de los episodios febriles.

Tratamiento

Estatinas:

Inhiben la HMG-CoA reductasa de la vía de síntesis del colesterol

Experiencia clínica con diversos resultados.

En dos casos de aciduria mevalónica empeoró crisis.

En un estudio randomizado con 6 pacientes adultos con HIDS no hubo diferencia estadísticamente significativa en días de fiebre y severidad con controles. Escaso poder estadístico.

Necesarios más estudios.

Tratamiento

Etanercept:

Escasos estudios.

Anakinra (IL-1 ra)

No existen estudios controlados.

Publicados escaso número de casos con tratamiento satisfactorio.

Tratamiento

GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN!!!