Post on 29-Dec-2015
Elaboración de PLACE´s con la Metodología NANDA, NIC Y NOC
Profesor: Enf. Jorge Alejandro Rosales EncinoLicenciado en Enfermería
Especialidad en Salud Pública (U de G)
Especialidad en Administración y Docencia (UNAM)
Diplomado de Gerencia en Salud (ITESM)
Docente de la Universidad Autónoma de Zacatecas (UAZ)
EJP del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
2° Encuentro Regional de CardiologíaANCAM
Zacatecas Capítulo de Enfermería
Módulo IV: Síndrome isquémico coronario, agudo y quirúrgicoCoordinador Lic. Erik Hernández Navarrete
Introducción
• Diversidad en los sistemas y planes de trabajo en enfermería.
• Establecer líneas metodológicas
• Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE) con criterios unificados y homogéneos.
• Mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente.
Actividades independientes
Propósito del PLACE
Método enfermero
NANDA, NIC Y NOC
NNN
PAEVDPEE
NANDA
NIC
NOCIndividualizado
Estandarizado
Estandarizado con modificaciones
Computarizado
Lenguaje estandarizadoNANDA, NIC, NOC PAE, PLACE ETIQUETA DIAGNÓSTICA CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS FACTORES DE RIESGO VALORACIÓN ESCALA LIKERT DE 5 PTS. PUNTUACION DIANA RIESGO POTENCIALDIAGNÓSTICO REAL FORMATO PES
INDICADOR
ESCALA DE VALORACIÓN
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
DOMINIO FUNCIONAL
DOMINIO FISIOLÓGICO
CLASE
PAUTA
ACCIONES INTERDEPENDIENTES
R/C, M/P
PASOS PARA ELABORAR UN PLACE
1. Determinación del problema
2. Construcción del diagnóstico enfermero
3. Selección de resultados
4. Selección de intervenciones
1. Determinación del problema
Morbi-Mortalidad
Ingresos Egresos y consultas
Principales causas-eventos
Infecciones Nosocomiales
EJEMPLO: valoraciónDATOS SIGNIFICATIVOS
• Masculino de 59 años
• Dolor torácico
• Irradiación a cuello y brazo izquierdo
• Fatiga
• Disnea de esfuerzo
• Palpitaciones
• Palidez, diaforesis
• Náuseas
• Refiere que los síntomas desaparecen con el reposo
• Edema de Ms Is +
Signos vitales
• TA: 140/85
• FC: 86
• FR: 27
• T°: 36.8
2. Construcción del diagnostico enfermero (valoración)
2. Construcción del diagnostico enfermero
• Una vez analizados los datos se deberá proceder a seleccionar la etiqueta diagnóstica.
LL
NANDA dominio 4 actividad reposoclase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código DIANGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)
24 Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar
29 Disminución del gasto cardíaco
32 Patrón respiratorio ineficaz
34 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
92 Intolerancia a la actividad
94 Riesgo de intolerancia a la actividad
200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
203 Riesgo de perfusión renal ineficaz
204 Perfusión tisular periférica ineficaz
205 Riesgo de shock
206 Riesgo de sangrado
33 Deterioro de la ventilación espontánea
LL
NANDA / dominio 12 confortclase 1: confort físico
Código DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)132 Dolor agudo133 Dolor crónico134 Náuseas183 Disposición para mejorar el confort214 Disconfort
Diagnóstico
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
00029
• R/C
• Alteración del ritmo cardiaco
• M/P
• Edema
• Palpitaciones
• Diaforesis
DOLOR AGUDO
00132
• R/C
• Agentes lesivos biológicos
• M/P
• Respuestas autónomas (cambio de pulso y respiración)
1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
Gravementecomprometido
Sustancial/m comprometido
Moderada/mcomprometido
Levemente comprometido
Nocomprometido
Desviación grave del rango normal
Desviación sustancial del rango normal
Desviación moderada del rango normal
Desviación leve del rango normal
Sin desviación del rango normal
Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno
Muy débil Débil Moderado Intenso Muy intenso
Inadecuado Ligeramente adecuado
Moderada/ adecuado
Sustancial/m adecuado
Completa/m adecuado
Mayor de 10 7-9 4-6 1-3 Ninguno
Nunca positivo Raramente positivo
A veces positivo
Frecuentemente positivo
Siempre positivo
Nunca demostrado
Raramente demostrado
A veces demostrado
Frecuente/m demostrado
Siempre demostrado
CRITERIO DE RESULTADO NOCVII DOMINIOS Y 31 CLASES
DOMINIO
CLASE
I II III IV V VI VII
Salud Funcional
Salud Fisiológica
Salud Psicosocial
Conocimiento y conducta de
salud
Salud Percibida
Salud Familiar
Salud Comunitaria
Mantenimiento de la energía
Crecimiento y Desarrollo
Movilidad
Autocuidado
Cardio-Pulmonar
Eliminación
Líquidos y electrolitos
Respuesta Inmune
Regulación Metabólica
Neuro-Cognitiva
Nutrición
Integridad Tisular
Función Sensitiva
Respuesta Terapéutica
Bienestar psicológico
Adaptación psicosocial
Autocontrol
Interacción Social
Conducta de Salud
Creencias sobre Salud
Conocimientos sobre Salud
Control de Riesgo y
seguridad
Salud y calidad de
vida
Sintoma-tología
Satisfac-ción con
los cuidados
Ejecución del
cuidador familiar
Bienestar familiar
Estado de salud de
los miembros
de la familia
Ser Padre
Bienestar comunitario
Protección de la salud comunitaria
G
A
B
CD
E
F
H
I
J
K
L
Y
a
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
e
W
X
Z
d
b
c
NOC/dominio II: salud fisiológicaclase e. cardiopulmonar
Código CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
409 Coagulación sanguínea
400 Efectividad de la bomba cardíaca
401 Estado circulatorio
402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
403 Estado respiratorio: ventilación
405 Perfusión tisular: cardíaca
406 Perfusión tisular: cerebral
404 Perfusión tisular: órganos abdominales
407 Perfusión tisular: periférica
408 Perfusión tisular: pulmonar
411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto
413 Severidad de la pérdida de sangre
414 Estado cardio-respiratorio
NOC: (0405)PERFUSION TISULAR CARDIACA
INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5
Fracción de eyección Desviación grave – Sin desviación
Fracción enclavada pulmonar Desviación grave – Sin desviación
Diaforesis profusa Grave - Ninguno
Náuseas Grave - Ninguno
Vómito Grave - Ninguno
Hallazgos del ECG Desviación grave – Sin desviación
Enzimas cardiacas Desviación grave – Sin desviación
Prueba de esfuerzo Desviación grave – Sin desviación
Frecuencia del pulso radial Desviación grave – Sin desviación
Presión arterial media PAM Desviación grave – Sin desviación
Arritmia Grave - Ninguno
Taquicardia Grave - Ninguno
Bradicardia Grave - Ninguno
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca.
NOC: 0414 estado cardio-respiratorio
INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5
Presión arterial sistólica Desviación grave – Sin desviación
Presión arterial diastólica Desviación grave – Sin desviación
Pulsos periféricos Desviación grave – Sin desviación
Frecuencia cardiaca apical Desviación grave – Sin desviación
Frecuencia respiratoria Desviación grave – Sin desviación
Ritmo respiratorio Desviación grave – Sin desviación
Eliminación urinaria Desviación grave – Sin desviación
Saturación de oxigeno Desviación grave – Sin desviación
Intolerancia a la actividad Grave - Ninguno
Palidez Grave - Ninguno
Cianosis Grave - Ninguno
Distensión de venas del cuello Grave - Ninguno
Edema periférico Grave - Ninguno
Fatiga Grave - Ninguno
Definición: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxigeno.
VALORACION NOCINDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Sin D
Desviación 1 2 3 4 5
Presión arterial media PAM X
Presión arterial sistólica X
Presión arterial diastólica X
Pulsos periféricos X
Frecuencia respiratoria X
Ritmo respiratorio X
INDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno
Intolerancia a la actividad X
Cianosis X
Distensión de venas del cuello X
Edema periférico X
Fatiga X
SUMA 2 6 15 4 0
PUNTUACION DIANA
Criterio de intervenciónNIC 7 campos y 30 clases
DOMINIO
CLASE
1 2 3 4 5 6 7
Fisiológico Básico
Fisiológico complejo
Conductual Seguridad FamiliaSistema
SanitarioComunidad
Control de actividad ejercicio
Control de la eliminación
Control de la inmovilidad
Apoyo nutricional
Facilitación de los
autocuidados
Control de electrolitos y
ácido base
Control de fármacos
Control neurológico
Cuidados perio-
peratorios
Control respiratorio
Control de la piel heridas
Terapia conductual
Terapia cognitiva
Potenciación de la
comunicación
Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
Control en casos de crisis
Control de riesgos
Cuidados de un nuevo bebé
Cuidados de la vida
Cuidados de crianza
de un nuevo bebé
Medicación
del sistema
sanitario
Gestión del
sistema sanitario
Control de la información
Fomento de la salud de
la comunidad
Control de riesgos de
la comunidad
GA
B
C
D
H
I
J
K
L
O
P
Q
R
U
VW
X
Z
Y
a
b
c
d
Fomento de la
comodidad psicológica
Educación de los
pacientes
Fomento de la comodidad
físicaE
FTermo-
regulaciónM
Control de la perfusión
tisularN
S
T
NIC/Dominio II: Fisiológico complejoclase h. control de fármacos
CODIGO INTERVENCIÓN
2210 Administración de analgésicos
2300 Administración de medicación
2301 Administración de medicación: enteral
2311 Administración de medicación: inhalación
2302 Administración de medicación: interpleural
2312 Administración de medicación: intradérmica
2319 Administración de medicación: intraespinal
2313 Administración de medicación: intramuscular (IM)
2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)
2304 Administración de medicación: oral
2307 Administración de medicación: reservorio ventricular
2317 Administración de medicación: subcutánea
2380 Manejo de la medicación
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (N)
NIC: (2300) Administración de medicación
ACTIVIDADES
Administración de la medicación con la técnica y vía apropiadas
Ayudar al paciente a tomar la medicación
Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo al protocolo del centro
Observar los efectos terapéuticos de la medicación del pacienteObservar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos
Preparar los medicamentos utilizando e equipo y técnicas apropiadas
Registrar la administración de la medicación y capacidad de respuesta del paciente
Tomar notas de las posibles alergias o reacciones adversas
Verificar la receta o la orden médica antes de administrar el fármaco
Verificar al paciente para determinar la necesidad d medicamentos según necesidades, si procede
Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de administrar los medicamentos
Inyectar los medicamentos lentamente, según ordenes médicas y protocolo del centro
Definición: Preparar administrar y evaluar la efectividad de los fármacos prescritos y de libre dispensación.
NIC:(2307) Administración de medicación: reservorio ventricular
ACTIVIDADES
Seguir los cinco principios de administración de medicaciónVerificar historia de alergias del pacienteDeterminar el confort del pacienteDeterminar el conocimiento de medicación y comprensión del métodoEvaluar el estado neurológicoEvaluar signos vitalesMantener técnicas asépticasAfeitar la zona encima del reservorio, según protocolo del centroLlenar el reservorio con CSF (liquido cefalorraquídeo) aplicando una suave presiónRecoger muestras del CSF, si procede y de acuerdo a protocolo del centroAspirar el CSF antes de la inyección del medicam., evaluar retornos de sangre o líquido turbioInyectar los medicamentos lentamente, según ordenes médicas y protocolo del centroAplicar presión c/dedo índice al depósito p/asegurar la mezcla del medicamento con el líquido CSFAplicar vendajes en el sitio, si procedeControlar si hay infección del SNC (fiebre, estado de conciencia, náuseas y vómito)Documentar la administración d/medicación y respuesta del paciente, según protocolo del centro.
Definición: Administración y monitorización de la medicación a través de un catéter residente en el ventrículo lateral.
EJEMPLOS
Bibliografía
jorgealejandrosales@hotmail.com