Elaboración de PLACE´s con la Metodología NANDA, NIC Y NOC

Profesor: Enf. Jorge Alejandro Rosales EncinoLicenciado en Enfermería

Especialidad en Salud Pública (U de G)

Especialidad en Administración y Docencia (UNAM)

Diplomado de Gerencia en Salud (ITESM)

Docente de la Universidad Autónoma de Zacatecas (UAZ)

EJP del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

2° Encuentro Regional de CardiologíaANCAM

Zacatecas Capítulo de Enfermería

Módulo IV: Síndrome isquémico coronario, agudo y quirúrgicoCoordinador Lic. Erik Hernández Navarrete

Introducción

• Diversidad en los sistemas y planes de trabajo en enfermería.

• Establecer líneas metodológicas

• Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE) con criterios unificados y homogéneos.

• Mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente.

Actividades independientes

Propósito del PLACE

Método enfermero

NANDA, NIC Y NOC

NNN

PAEVDPEE

NANDA

NIC

NOCIndividualizado

Estandarizado

Estandarizado con modificaciones

Computarizado

Lenguaje estandarizadoNANDA, NIC, NOC PAE, PLACE ETIQUETA DIAGNÓSTICA CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS FACTORES DE RIESGO VALORACIÓN ESCALA LIKERT DE 5 PTS. PUNTUACION DIANA RIESGO POTENCIALDIAGNÓSTICO REAL FORMATO PES

INDICADOR

ESCALA DE VALORACIÓN

PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

DOMINIO FUNCIONAL

DOMINIO FISIOLÓGICO

CLASE

PAUTA

ACCIONES INTERDEPENDIENTES

R/C, M/P

PASOS PARA ELABORAR UN PLACE

1. Determinación del problema

2. Construcción del diagnóstico enfermero

3. Selección de resultados

4. Selección de intervenciones

1. Determinación del problema

Morbi-Mortalidad

Ingresos Egresos y consultas

Principales causas-eventos

Infecciones Nosocomiales

EJEMPLO: valoraciónDATOS SIGNIFICATIVOS

• Masculino de 59 años

• Dolor torácico

• Irradiación a cuello y brazo izquierdo

• Fatiga

• Disnea de esfuerzo

• Palpitaciones

• Palidez, diaforesis

• Náuseas

• Refiere que los síntomas desaparecen con el reposo

• Edema de Ms Is +

Signos vitales

• TA: 140/85

• FC: 86

• FR: 27

• T°: 36.8

2. Construcción del diagnostico enfermero (valoración)

2. Construcción del diagnostico enfermero

• Una vez analizados los datos se deberá proceder a seleccionar la etiqueta diagnóstica.

LL

NANDA dominio 4 actividad reposoclase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares

Código DIANGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)

24 Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar

29 Disminución del gasto cardíaco

32 Patrón respiratorio ineficaz

34 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete

92 Intolerancia a la actividad

94 Riesgo de intolerancia a la actividad

200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca

201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz

203 Riesgo de perfusión renal ineficaz

204 Perfusión tisular periférica ineficaz

205 Riesgo de shock

206 Riesgo de sangrado

33 Deterioro de la ventilación espontánea

LL

NANDA / dominio 12 confortclase 1: confort físico

Código DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)132 Dolor agudo133 Dolor crónico134 Náuseas183 Disposición para mejorar el confort214 Disconfort

Diagnóstico

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO

00029

• R/C

• Alteración del ritmo cardiaco

• M/P

• Edema

• Palpitaciones

• Diaforesis

DOLOR AGUDO

00132

• R/C

• Agentes lesivos biológicos

• M/P

• Respuestas autónomas (cambio de pulso y respiración)

1 2 3 4 5

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Gravementecomprometido

Sustancial/m comprometido

Moderada/mcomprometido

Levemente comprometido

Nocomprometido

Desviación grave del rango normal

Desviación sustancial del rango normal

Desviación moderada del rango normal

Desviación leve del rango normal

Sin desviación del rango normal

Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso

Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno

Muy débil Débil Moderado Intenso Muy intenso

Inadecuado Ligeramente adecuado

Moderada/ adecuado

Sustancial/m adecuado

Completa/m adecuado

Mayor de 10 7-9 4-6 1-3 Ninguno

Nunca positivo Raramente positivo

A veces positivo

Frecuentemente positivo

Siempre positivo

Nunca demostrado

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuente/m demostrado

Siempre demostrado

CRITERIO DE RESULTADO NOCVII DOMINIOS Y 31 CLASES

DOMINIO

CLASE

I II III IV V VI VII

Salud Funcional

Salud Fisiológica

Salud Psicosocial

Conocimiento y conducta de

salud

Salud Percibida

Salud Familiar

Salud Comunitaria

Mantenimiento de la energía

Crecimiento y Desarrollo

Movilidad

Autocuidado

Cardio-Pulmonar

Eliminación

Líquidos y electrolitos

Respuesta Inmune

Regulación Metabólica

Neuro-Cognitiva

Nutrición

Integridad Tisular

Función Sensitiva

Respuesta Terapéutica

Bienestar psicológico

Adaptación psicosocial

Autocontrol

Interacción Social

Conducta de Salud

Creencias sobre Salud

Conocimientos sobre Salud

Control de Riesgo y

seguridad

Salud y calidad de

vida

Sintoma-tología

Satisfac-ción con

los cuidados

Ejecución del

cuidador familiar

Bienestar familiar

Estado de salud de

los miembros

de la familia

Ser Padre

Bienestar comunitario

Protección de la salud comunitaria

G

A

B

CD

E

F

H

I

J

K

L

Y

a

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

e

W

X

Z

d

b

c

NOC/dominio II: salud fisiológicaclase e. cardiopulmonar

Código CRITERIO DE RESULTADO (NOC)

409 Coagulación sanguínea

400 Efectividad de la bomba cardíaca

401 Estado circulatorio

402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

403 Estado respiratorio: ventilación

405 Perfusión tisular: cardíaca

406 Perfusión tisular: cerebral

404 Perfusión tisular: órganos abdominales

407 Perfusión tisular: periférica

408 Perfusión tisular: pulmonar

411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto

413 Severidad de la pérdida de sangre

414 Estado cardio-respiratorio

NOC: (0405)PERFUSION TISULAR CARDIACA

INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5

Fracción de eyección Desviación grave – Sin desviación

Fracción enclavada pulmonar Desviación grave – Sin desviación

Diaforesis profusa Grave - Ninguno

Náuseas Grave - Ninguno

Vómito Grave - Ninguno

Hallazgos del ECG Desviación grave – Sin desviación

Enzimas cardiacas Desviación grave – Sin desviación

Prueba de esfuerzo Desviación grave – Sin desviación

Frecuencia del pulso radial Desviación grave – Sin desviación

Presión arterial media PAM Desviación grave – Sin desviación

Arritmia Grave - Ninguno

Taquicardia Grave - Ninguno

Bradicardia Grave - Ninguno

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca.

NOC: 0414 estado cardio-respiratorio

INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5

Presión arterial sistólica Desviación grave – Sin desviación

Presión arterial diastólica Desviación grave – Sin desviación

Pulsos periféricos Desviación grave – Sin desviación

Frecuencia cardiaca apical Desviación grave – Sin desviación

Frecuencia respiratoria Desviación grave – Sin desviación

Ritmo respiratorio Desviación grave – Sin desviación

Eliminación urinaria Desviación grave – Sin desviación

Saturación de oxigeno Desviación grave – Sin desviación

Intolerancia a la actividad Grave - Ninguno

Palidez Grave - Ninguno

Cianosis Grave - Ninguno

Distensión de venas del cuello Grave - Ninguno

Edema periférico Grave - Ninguno

Fatiga Grave - Ninguno

Definición: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxigeno.

VALORACION NOCINDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Sin D

Desviación 1 2 3 4 5

Presión arterial media PAM X

Presión arterial sistólica X

Presión arterial diastólica X

Pulsos periféricos X

Frecuencia respiratoria X

Ritmo respiratorio X

INDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno

Intolerancia a la actividad X

Cianosis X

Distensión de venas del cuello X

Edema periférico X

Fatiga X

SUMA 2 6 15 4 0

PUNTUACION DIANA

Criterio de intervenciónNIC 7 campos y 30 clases

DOMINIO

CLASE

1 2 3 4 5 6 7

Fisiológico Básico

Fisiológico complejo

Conductual Seguridad FamiliaSistema

SanitarioComunidad

Control de actividad ejercicio

Control de la eliminación

Control de la inmovilidad

Apoyo nutricional

Facilitación de los

autocuidados

Control de electrolitos y

ácido base

Control de fármacos

Control neurológico

Cuidados perio-

peratorios

Control respiratorio

Control de la piel heridas

Terapia conductual

Terapia cognitiva

Potenciación de la

comunicación

Ayuda para hacer frente a

situaciones difíciles

Control en casos de crisis

Control de riesgos

Cuidados de un nuevo bebé

Cuidados de la vida

Cuidados de crianza

de un nuevo bebé

Medicación

del sistema

sanitario

Gestión del

sistema sanitario

Control de la información

Fomento de la salud de

la comunidad

Control de riesgos de

la comunidad

GA

B

C

D

H

I

J

K

L

O

P

Q

R

U

VW

X

Z

Y

a

b

c

d

Fomento de la

comodidad psicológica

Educación de los

pacientes

Fomento de la comodidad

físicaE

FTermo-

regulaciónM

Control de la perfusión

tisularN

S

T

NIC/Dominio II: Fisiológico complejoclase h. control de fármacos

CODIGO INTERVENCIÓN

2210 Administración de analgésicos

2300 Administración de medicación

2301 Administración de medicación: enteral

2311 Administración de medicación: inhalación

2302 Administración de medicación: interpleural

2312 Administración de medicación: intradérmica

2319 Administración de medicación: intraespinal

2313 Administración de medicación: intramuscular (IM)

2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)

2304 Administración de medicación: oral

2307 Administración de medicación: reservorio ventricular

2317 Administración de medicación: subcutánea

2380 Manejo de la medicación

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (N)

NIC: (2300) Administración de medicación

ACTIVIDADES

Administración de la medicación con la técnica y vía apropiadas

Ayudar al paciente a tomar la medicación

Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo al protocolo del centro

Observar los efectos terapéuticos de la medicación del pacienteObservar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos

Preparar los medicamentos utilizando e equipo y técnicas apropiadas

Registrar la administración de la medicación y capacidad de respuesta del paciente

Tomar notas de las posibles alergias o reacciones adversas

Verificar la receta o la orden médica antes de administrar el fármaco

Verificar al paciente para determinar la necesidad d medicamentos según necesidades, si procede

Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de administrar los medicamentos

Inyectar los medicamentos lentamente, según ordenes médicas y protocolo del centro

Definición: Preparar administrar y evaluar la efectividad de los fármacos prescritos y de libre dispensación.

NIC:(2307) Administración de medicación: reservorio ventricular

ACTIVIDADES

Seguir los cinco principios de administración de medicaciónVerificar historia de alergias del pacienteDeterminar el confort del pacienteDeterminar el conocimiento de medicación y comprensión del métodoEvaluar el estado neurológicoEvaluar signos vitalesMantener técnicas asépticasAfeitar la zona encima del reservorio, según protocolo del centroLlenar el reservorio con CSF (liquido cefalorraquídeo) aplicando una suave presiónRecoger muestras del CSF, si procede y de acuerdo a protocolo del centroAspirar el CSF antes de la inyección del medicam., evaluar retornos de sangre o líquido turbioInyectar los medicamentos lentamente, según ordenes médicas y protocolo del centroAplicar presión c/dedo índice al depósito p/asegurar la mezcla del medicamento con el líquido CSFAplicar vendajes en el sitio, si procedeControlar si hay infección del SNC (fiebre, estado de conciencia, náuseas y vómito)Documentar la administración d/medicación y respuesta del paciente, según protocolo del centro.

Definición: Administración y monitorización de la medicación a través de un catéter residente en el ventrículo lateral.

EJEMPLOS

Bibliografía

jorgealejandrosales@hotmail.com