Post on 12-Aug-2015
EMESIS EN EL EMBARAZO
Salomón Valencia Anaya
Naúseas y vómitos esporádicos que no alteran el estado general ni correcta alimentación de paciente.
Más intensos por la mañana.
EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO
EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO
75 – 85 % de gestantes
Inicio: 1er y 2do periodos menstruales ausentes.
Fin: 14 a 16 semanas.En 80% náusea dura todo el día.
EMESIS NORMAL DEL EMBARAZOMANEJOEs útil consumir pequeñas comidas a intervalos más frecuentes, pero dejar de comer antes de la saciedad.
Jengibre podría ser eficaz (Borreli, 2005).Vitamina B6 + Doxilamina.Fenotiazina.Antagonistas de H1.
Diferenciar de Hiperémesis
gravídica, forma más severa de náuseas y vómitos que afecta en promedio 1/ 200
embarazadas
Cetosis por inanición
Trastornos hidroelectrolíticos
Trastornos ácido base
AJOG
AJOG
HIPEREMESIS GRAVíDICA
Salomón Valencia Anaya
HIPEREMESIS GRAVíDICA
Vómito tan grave que
produce pérdida de peso,
deshidratación, alcalosis por pérdida de
ácido clorhídrico e
hipopotasiemia.
La acidosis sobreviene por ayuno
parcial
A veces hay disfunción hepática
transitoria
CRITERIOS HIPEREMESIS GRAVÍDICA1 o más de los siguientes:
Persistent symptoms that have led to attendance at the hospital, and the need for intravenous(IV) therapy
Weight loss of > 4 kg (or >5%1) since conception associated with persistent vomiting/anorexia
Lack of response to usual antiemetic and other medications
GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital
HIPEREMESIS GRAVíDICADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Emesis Hiperemesis Nauseas y vómitos esporádicos
Nauseas y vómitos persistentes e incoercibles
No altera el estado general
Alteración del estado general
No impide su correcta alimentación
Impiden la correcta alimentación de la gestante (Baja de Peso >5% Peso corporal)
HIPEREMESIS GRAVíDICADiagnóstico
1. Establecer el diagnóstico de gestación. 2. Diferenciar entre una emesis simple del embarazo
y una hiperemesis gravídica.3. Anamnesis ,y exploración física4. solicitar pruebas de laboratorio:
- hemograma - pruebas de coagulación- ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia)- proteínas totales- pruebas de función hepática y pancreática- análisis de orina
5. β-HCG seriada , ecografía obstétrica , urocultivo ,ecografía hepatobiliar, hormonas tiroideas , fondo de ojo.
ETIOPATOGENIA
Hormonal : hCG, progesterona, estrógenos
• Progesterona retraso motilidad gástrica.
Psicológica: medio ambiente psico-social• Mas frecuente en gestación no deseada, personalidad
inmadura, histeria, primíparas, mayores de 35 años.
Fisiológica: disfunción TGI• Alteracion del pH gastrico, infeccion por H. pylori.
ETIOPATOGENIA
Factores hormonales: b-hCG, hiperestrogenismo, T4
HcG, Estrógenos, Progesterona,
Leptina, Hormona de crecimiento placentario,
Prolactina, Tiroxina, Hormonas
Adrenocorticales
HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores de riesgo
Hyperthyroid disorders RR 4.5
Psychiatric illness RR 4.1
Previous molar pregnancy RR 3.3
Preexisting diabetes RR 2.6
Gastrointestinal disorders RR 2.5
Asthma RR 1.5
Smoking RR < 1.5
Maternal age older than 30 RR < 1.5
Singleton female pregnancies, RR < 1.3
Pregnancies with multiple male fetuses RR < 1.3
Male and female combinations RR < 1.3
Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2):277-84.
HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores de riesgo
• ↑ riesgo de déficit de Hierro Gestacional.
• No ↑ riesgo de Preeclampsia ni Hiperemesis Gravídica.
Helicobacter
pylori
Williams OBSTETRICIA 23ra ed.
Factores que ↑ riesgo de ingreso al hospital
HipertiroidismoEmbarazo molar
previoDiabetesAsmaEnfermedades
digestivas
CUADRO CLÍNICO Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto. Epigastralgia y hematemesis. Aliento fétido. Pérdida de peso. Signos de deshidratación (mucosas secas y pálidas) Síntomas neurológicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia,
confusión, letargo.
Duración prolongada de los síntomasPérdida de peso objetiva (>5%)
Deshidratación clínicaAlteraciones hidroelectrolíticas
Deterioro nutricional o metabólico progresivo.
Criterios de internamiento
HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores que agravan el cuadro clínico
GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital
HIPEREMESIS GRAVÍDICA: COMPLICACIONES
Sx. Boerhaave (desgarro esofágico)
EEG anormal (30%)
↑ Cinc ↓ Cobre
IRA
Depresión
Encefalopatía de Wernicke
Desgarro de Mallory-Weiss
Neumomediastino
Neumopericardio
Neumotórax
HDA
Hipoprotrombinemia: ↓ Vit. K
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TGI: gastroenteritis, abdomen agudo• SNC: migraña, tumor vestibular• Trastornos metabólicos y endocrinológicos• TGU: PN, torsión de quiste ovárico • RAMs, toxinas• Psicógenas
Patología no secundaria al embarazo
• Embarazo molar• Gestación múltiple
Patología secundaria al embarazo
ThyrotoxicosisDiabetic ketoacidosisAddison diseaseHypercalcemiaGastritisGastroparesisPeptic ulcer diseasePancreatitisAppendicitis
Acute fatty liver of pregnancyBowel obstructionHepatitisKidney stoneUrinary tract infectionUremiaDrug-induced vomitingMigrainesCentral nervous system diseaseVestibular disease
Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 78–84.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
Duración prolongada de los síntomas
Pérdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional)
Deshidratación clínica
Alteraciones hidroelectrolíticas
Deterioro nutricional o metabólico progresivo
HospitalizaciónAmbiente tranquilo
Reposo absoluto
Visita restring.
NPO
• Balance HEL
• Peso control diario
• Psicoterapia de apoyo
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES
MANEJO HIDROELECTROLÍTICO
∞Hidratación∞Sueroterapia
∞Reposición electrolitos
2-3L/24h 30-40 cc/kg/d ) alternando con Dextrosa al 5%.
Diuresis >1000 cc/24h
Sodio
Cloro
Potasio
Suero salino hipertónico Ó
Si Na < 115 mEq/l
60-150 mEq de NaCl / 24 h
10 mEq/hSi [ ] Sérica de K > = 2,5 mEq/l
Si [ ] Sérica de K< = 2 mEq/l+ transtornos EKG *No sobrepasar 100-200 mEq/ 24h
40 mEq/h
TRATAMIENTOEvitar alteraciones neurológicas
∞ Piridoxina (Vit B6) 100 mg/d∞ Tiamina (Vit B1) 100 mg/d∞ Vit C 1g/d
Bedoyecta1 amp /d
Vit B12 10 000 mcg
Vit B1 100 mg
Vit B6 50 mg
ANTIEMÉTICOSPRIMERA LÍNEA Phenothiazines – Prochlorperazine (Stemetil) 12.5 mg deep IM
or 25mg rectal suppository followed after 6 hours by oral or rectal maintenance dose 5- 10mg 2-3 times daily 2. Antihistamines.
Cyclizine (valoid) by IM or IV injection. Cyclizine lactate 50 mg x 3 per day or by mouth cyclizine hydrochloride 50 mg up to 3 times daily. 3.
Metoclopramide (Maxalon). By mouth or IM injection over 1-2 minutes 10mg x 3 daily. Reduce dose to 5mg in patients
Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital
ANTIEMÉTICOSSEGUNDA LÍNEA Ondansetron – 4-8mg IV 12 hourly for 2 doses then 8mg 12
hourly orally or 16mg PR daily
Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital
ANTIEMÉTICOSTERCERA LÍNEA Steriods .Hydrocortisone 100mg bd initially followed by
Prednisolone 20mg bd for 7 days, reducing the dose thereafter.
El tratamiento con pulsos de hidrocortisona fue superior a la metoclopramida para reducir
vómito y readmisiones intrahospitalarias
(Williams. OBSTETRICIA. 23 ED).
Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital
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IDELI
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dimenhidrinato 50 mg EV c/6hMetoclopramida 10 mg EV c/8 hRanitidina 50 mg EV c/ 8 h
Diazepam 10 mg EV (ansiedad)
Esteroides Metilprednisolona 16 mg c/ 8h x 3d
Si es refractaria
Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 78–84.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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Psicoterapia y Terapia conductual.
En casos que persista el cuadro clínico y empeoramiento se solicitará la interconsulta con Psiquiatría.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
NUTRICIÓN ENTERAL
INDICACIONESSignificant weight loss or failure to achieve an appropriate gestational weight gainInability to tolerate oral feeding despite antiemetic treatmentMultiple hospital admission for hyperemesis gravidarumPoor nutritional statusSignificant vitamin deficiencies
Sonda nasoyeyunal hasta por 21 días
Gastrostomía endoscópica percutánea
con acceso yeyunal
Williams. OBSTETRICIA. 23 ED.
GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital
NUTRICIÓN PARENTERAL (16%)
COMPLICACIONESSepticemia del cateter (25%)Trombosis Endocarditis infecciosa
Williams. OBSTETRICIA. 23 ED.
INICIO DIETA ORAL
Gradual
24 hrs sin vómitos
Inicio líq. Tolerancia oral
Alimentos espesos
Sin olores fuertes
Antieméticos VO
TRATAMIENTO AMBULATORIOCRITERIOS DE
ALTA48 hrs sin
sintomatología+dieta general
Curva de peso en ascenso
Correcta hidratación
Normalización de los electrolitos y del
equilibrio acidobásico.
Medidas higiénico dietéticas
Comidas fraccionadas Dieta hepatoprotectora Evitar alimentos calientes Evitar condimentos Evitar bebidas gaseosas, alcohol,
drogas
Medicación
Vit B6 100 mg/d Vit B1 100 mg/d Metoclopramida 10 mg VO antes de
comidas
Tasa de reingreso: 25-35 %
Gracias