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Enfermedad Arterial Periférica en el paciente diabético
Pablo Vergara Hanson Medicina Interna, Diabetología.
SOCRUMI
Definición.
• Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Gobierno Federal. México.
Crónica
Es el síndrome producido por una inadecuada irrigación de manera progresiva.
Aguda
Es el síndrome resultante de la interrupción brusca del flujo arterial de un territorio.
20 % en mayores de 65 años.
En edades jóvenes:
++++ ++
Gallo, J, et al. Reichel’s Care of the elderly. Clinical Aspects of Aging. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins 1999. Páginas 167 – 177.
Prevalencia de EAP en pacientes con diabetes
La prevalencia exacta de la PAD en diabetes difícil de determinar por diferentes factores :
1.- Ausencia de síntomas específicos. 2.- No percepción del dolor por la neuropatía D.
3.- Screening inadecuado
La prevalencia definida como un ABI ≤0.90 varia entre un 20 – 30 % de acuerdo a la población estudiada
Shao-ling YANG,1* Lv-yun ZHU,3* Rui HAN,4 Lei-lei SUN,5 Jun-xia LI2 and Jing-tao DOU1 Pathophysiology of
peripheral arterial disease in diabetes mellitus; Journal of Diabetes 9 (2017), 133–140
E. B. Jude, I. Eleftheriadou* and N. Tentolouris*
Review Article Peripheral arterial disease in diabetes. Diabet. Med. 27, 4–14 (2010)
Características de la EAP en el paciente con DM
• Aparece mas temprano.
• Progresa mas rápidamente.
• Es más difusa.
• Afecta las arterias distales , como las arterias tíbiales y peróneas.
• Son propensos a isquemia súbita por trombosis arterial.
• + propensos a ulceración isquémica de las extremidades.
Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial
disease in diabetes: A review. Diabet. Med. 2010;27: 4–14.
La mayoría de los pacientes diabéticos con EAP
son asintomáticos ( hasta un75%) cuando ABI <
0.9 es el criterio para el diagnóstico .
Percepción del dolor disminuida debido a la
neuropatía.
Neuropatía periférica y EAP son conocidos
factores de riesgo de ulceración de los pies.
40-60% de los pacientes diabéticos con úlceras
del pie tienen EAP, que se asocia con una mayor
taza de mortalidad y de amputación
Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial
disease in diabetes: A review. Diabet. Med. 2010;27: 4–14.
El Desarrollo de gangrena seca es la fase final del EAP, lo que indica que en ausencia de un procedimiento de revascularización, una amputación mayor es inevitable
Características de la EAP en el paciente con DM
• La calcificación de la pared arterial es mas frecuente.
• 40 % de pacientes con CLI , tienen calcificación de la pared arterial ( CLI: isquemia critica de la extremidad)
• Pared arterial mas rígida.
• Es más frecuente la oclusión que la estenosis.
• La enf. Arterial se extiende mas al eje infra poplíteo.
• 60 % de los casos afecta los ejes femoro popliteo e infrapopliteo
• EAP es el mayor factor de riesgo para la amputación MI.
Ezio Faglia, Characteristics of Peripheral Arterial Disease and Its Relevance to the
Diabetic Population International Journal of Lower Extremity Wounds 2011 10: 152
Ezio Faglia, Characteristics of Peripheral Arterial Disease and Its Relevance to the
Diabetic Population International Journal of Lower Extremity Wounds 2011 10: 152
Relación de la diabetes mellitus y enfermedad vascular aterosclerótica.
• Fisiopatología y mecanismos moleculares.
• Factores de riesgo.
• Manifestaciones clínicas.
• Diagnóstico.
• Estrategias de Tratamiento.
Fisiopatología y mecanismos moleculares.
Desarreglos metabólicos
• Hiperglucemia.
• Liberación de exceso de ácidos grasos libres.
• Resistencia a la insulina.
Median anormalidades en la función de la célula endotelial por que
afectan a la síntesis o degradación de ON.
Su biodisponibilidad es un marcador clave en salud vascular.
Shao-ling YANG,1* Lv-yun ZHU,3* Rui HAN,4 Lei-lei SUN,5 Jun-xia LI2 and Jing-tao DOU1 Pathophysiology of peripheral arterial disease in diabetes
mellitus; Journal of Diabetes 9 (2017), 133–140
Fisiopatología de la enfermedad vascular Diabética
• Anormalidades en la función endotelial.
• Anormalidades en la función del musculo liso vascular.
• Propensión a la trombosis.
Mark A. Creager, Thomas F. Lüscher ,Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy. Circulation. 2003;108:1527-1532
Respuesta vasodilatadora < Deficiencia en la función del SNS
> Actividad de PKC , > Act NK Kbeta.
>Migración de cels. Musculares lisas a la placa < de colagéno y > de metaloproteinasas
Independent Risk Factors for PAD*
Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845
* PAD diagnosis based on ABI <0.90.
1.10 1.51
2.55
4.05
Relative Risk vs the General Population
Reduced Increased
Diabetes
Smoking
Hypertension
Total cholesterol (10 mg/dL)
Factores de Riesgo de EAP en DM Tipos de Diabetes
Edad 1 Y 2
Sexo 2
Duración de la diabetes 1 y 2
Grado de Hiperglucemia. 2
Tabaquismo. 2
HTA 1 y 2
Dislipidemia 1 Y 2
Lipoproteina(a) > , apolipoproteina A < 1 Y 2
Obesidad, obesidad central. 2
Insulino Resistencia 1 y 2
> Fibrinógeno 2
Micro albuminuria 1 y 2
Niveles incrementados del Factor VII 2
Niveles incrementados de las MAIC 2
Incremento de los niveles de complejo trombina- antitrombina
2
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7: 4–14.
Cuadro clínico.
• Interrogatorio.
• Presencia de factores de riesgo.
• Síntomas relacionados con el bajo flujo sanguíneo.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Gobierno Federal. México.
Cuadro clínico.
Isquemia.
(P´s)
Dolor (pain).
Parestesias (paresthesia).
Ausencia de pulso (pulseless).
Parálisis (paralysis).
Palidez (pallor).
Poiquilotermia (poikilothermia).
Gallo, J, et al. Reichel’s Care of the elderly. Clinical Aspects of Aging. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins 1999. Páginas 167 – 177.
Cuadro clínico.
• Exploración física. • Coloración.
• Temperatura.
• Llenado capilar distal.
• Integridad de piel.
• Presencia de pulsos.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Gobierno Federal. México.
Examen Físico
Inspección Debemos observar y registrar
el color pálido de la piel, la
temperatura, la presencia de
lesiones, la ausencia de vello
cutáneo y el estado de las
uñas.
Clasificación de Leriche-Fontaine
• Tiene implicaciones pronósticas: • Estadio I Asintomático • Estadio II Claudicación Intermitente • 25-30% de mortalidad a los 5 años.
• Estadio III Dolor en reposo. • Estadio IV Lesiones isquémicas • 25% de mortalidad al primer año, y del 75% a los 5 años..
Tx Medico
Tx Quirurgico
Pousti TJ, Wilson SE, Williams RA. Clinical examination of the vascular system. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams
RA. Vascular surgery. Principles and practice. McGraw Hill. 1994:77
Complicaciones.
• Ulceras.
• Gangrena.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Gobierno Federal. México.
Diagnóstico de la EAP.
• Pruebas complementarias.
• Índice tobillo-brazo. • PAS del dedo.
• Presión parcial de Oxigeno del dedo
• Test de la marcha en cinta andadora.
• Eco-Doppler.
• Angiografía por tomografía computarizada (ATC).
• Angiografía por resonancia magnética (ARM).
• Angiografía por sustracción digital.
Diagnóstico de la EAP.
• Índice tobillo-brazo.
• Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica en AP (grado de recomendación B).
• El ITB es el método hemodinámico no invasivo más importante para evaluar la localización y la intensidad de la arteriopatía.
¿A quién realizar un ITB?.
Todos los pacientes entre 40-49 años con DM y otro FRCV.
Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].
Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].
Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B].
Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].
TASC II guidelines
Interpretación del ITB - Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica
aunque más del 80 % de estos pacientes estén asintomáticos.
- 0.9-0,70 EAP leve.
- 0,69-0,50 EAP moderada.
- < 0,5 EAP severa isquemia crítica.
- Un ITB >1,3 indicativo de calcificación arterial (sobre todo en personas de
edad avanzada, con DM o enfermedad renal terminal).
Si el ITB no es confiable o existen dudas :
- Índice Dedo /Braquial menos de 0.7 o una PAS del dedo menor de 55
mm Hg es indicativo de EAP
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 218–224
Critical Limb Ischemia • Fase de isquemia que puede precipitar la pérdida de una
extremidad dentro de 6 a 12 meses.
• El valor de la presión sistólica y la oximetría transcutánea en el dorso del pie son indicadores pronósticos de amputación en pacientes con EAP .
Ezio Faglia, Characteristics of Peripheral Arterial Disease and Its Relevance to the
Diabetic Population International Journal of Lower Extremity Wounds 2011 10: 152
Diagnóstico diferencial.
• Neuropatía periférica.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Dolor muscular.
• Síndrome de las piernas inquietas.
Gallo, J, et al. Reichel’s Care of the elderly. Clinical Aspects of Aging. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins 1999. Páginas 167 – 177.
Modificación de los
Factores de Riesgo
Tabaco
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Hiperlipidemia
TRATAMIENTO
Manejo de la Claudicación Intermitente
Ejercicio y terapia de rehabilitación.
Tratamiento Farmacológico.
Tratamiento endovascular.
Tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO CLINICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
• CLASE I
• 1.- PROGRAMA SUPERVISADO DE EJERCICIO FISICO COMO TRATAMIENTO INICIAL (NIVEL DE EVIDENCIA A)
• 2.-DEBE SER PLANIFICADO POR UN MINIMO DE 30 A 45 mtos. AL MENOS 3 VECES POR SEMANA POR UN MINIMO DE 12 SEMANAS (NIVEL DE EVIDENCIA A)
• CLASE IIb
• 1.- LA UTILIDAD DE UN PROGRAMA NO SUPERVISADO NO ESTA BIEN ESTABLECIDO
ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006
• Uso de Cilostazol
Clase I Terapia efectiva para la mejoría de los síntomas y aumentar las distancias de caminata.
• Uso de Pentozifylline
Clase IIB txo de segunda línea
• Se recomienda terapia antiplaquetaria con 75 a 325 mg al dia de AAS o con clopidogrel 75mg diarios
Tratamiento Farmacológico
ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006