Enfermedad arterial periférica

DefiniciónLa EAP es un trastorno aterotrombótico

que afecta las arterias periféricas y está relacionado con un riesgo elevado de IM, ictus y muerte vascular.

Incluye un grupo diverso de trastornos que conllevan a estenosis progresiva u oclusión, dilatación aneurismática, de la aorta y sus ramas no coronarias: carótida, vertebrales, mesentéricas, renales, y extremidades.

Causas de la EAPo Aterosclerosiso Enfermedades degenerativas (Marfan y

Ehlers-Danlos)o Trastornos displásicos (displasia

fibromuscular)o Vasculitis (Takayasu, Leo Buerger, etc)o Trombosis in situ y tromboembolismo

(Sx hipercoagulabilidad)

Presentación clínica

Asintomática20-50%

Dolor atípico40-50%

Claudicación intermitente

10-30%

Isquemia crítica1-2%

Estudios diagnósticos

• ITB, IDB

Screening y confirmación EAP

• Registro segmentario de presión arterial• Registro segmentario de volumen de pulso• Prueba de esfuerzo con ejercicio• Doppler duplex

Primera línea, confirmar y localizar EAP

• Angiografía por RM o TC

Segunda línea, localizar lesión y considerar opción de revascularización

Índice dedo brazo

Realizado cuando el ITB es anormalmente elevado por calcificación, frecuente en el diabético.

0.65 - 0.7 o más es normal 0.52 =/- .20 claudicación 0.23 =/- .19 úlceras o dolor isquémico en

reposo

Zierler RE, Sumner DS, “Physiologic Assessment of Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Chapter 6 Vascular Surgery 4th Edition 1:85-117 WB Saunders CO., Orlando FL 1995

Registro segmentario de presión arterial

gradiente mayor

20mmHg

estenosis aortoilíaca

lesión femoral

estenosis poplítea

enfermedad infrapoplítea

Test de la caminata Objetivar los síntomas de

claudicación Diferenciarla de claudicación

neurogénica Monitorear mejoría con el

tratamiento médico, rehabilitación o revascularización

Se puede repetir el ITB, que puede disminuir posterior al ejercicio (confirma origen arterial del síntoma)

Ultrasonido Doppler, dúplex o triplex

o Doppler: en honor al austríaco Christian Doppler. Censado y expresión del espectro de ondas que proceden de un vaso o a través de una estructura cardíaca que nos da información sobre la velocidad y dirección del flujo.

Dúplexo significa doble, en este caso el explorador no

sólo capta el espectro de ondas de flujo del Doppler sino que es capaz de visualizar la imagen bidimensional en tiempo real de la estructura

Doppler color o combina una imagen bidimensional de

las estructuras tisulares con una representación en color de los tejidos en movimiento

Triplexo Un término poco usado, se refiere a la

combinación de espectro Doppler con imagen bidimensional e imagen de flujo con color.

Angiografía por RMN

Excelente visión arterial No radiación ionizante Contraste no yodado, raramente

nefrotóxico o alérgico Limitaciones: claustrofobia,

obesidad, marcapaso.

Inflow disease: vasos iliacosOutflow disease: femoropoplíteo e infrapoplíteo

IECA, β bloq no contraindicado, PA < 140/90, 130/80 en DM (1A)

estatinas para colesterol <100 (IB)

ASA 75 a 325 mg o alternativa clopidogrel (1A)

o Cilostazol (100 mg BID) mejora claudicación (en ausencia de ICC, por disminuir función sistólica, es un inhibidor de fosfodiesterasa). Reservado en claudicación incapacitante que no mejora con el programa de ejercicios y no candidatos a revascularización. 1A.

o Pentoxifilina: 400 mg TID efectividad clínica no está bien establecida, como alternativa al cilostazol. (agente hemorreológico). No recomendado. 2B

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines 2009

Mecanismo de acción

Inhibidor de PDE

Ejercicios de Buerguer Allen

Fase de elevación: elevar los pies entre medio minuto y tres minutos realizando dorsiflexiones y plantiflexiones, hasta producir palidez en la piel.

Fase de descenso: en sedestación con lospies colgando, realizar circunducciones de ambos tobillos, por 2 a 5 minutos hasta conseguir una hiperemia

Fase de reposo: en decúbito supino realiza dorsiflexiones y plantiflexiones del tobillo por un tiempo de tres a cinco minutos.

Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces al día.

Isquemia críticao Dolor crónico en reposo, úlceras o

gangrena atribuible a enfermedad arterial oclusiva comprobada.

o Riesgo de isquemia crítica: ITB menor 0.4

o Morbimortalidad muy elevada a mediano plazo

o Antibioticoterapia sistémica debe iniciarse pronto si existe evidencia de infección

Isquemia aguda del miembro 6 “P”: pain, paralysis, paresthesias,

pulselessness, pallor, poikilothermia

Tratamiento de isquemia aguda

Prevenir recurrencias en isquemia arterial aguda luego de restituir flujo sanguíneo

anticoagulación crónica (IIB) en P/O de lesiones localizadas resueltas

por cirugía o procedimiento endovascular antiagregar con ASA 100mg (IA) o clopidogrel (IB)