Universidad de Antioquia.

700.000 ECV nuevos o recurrentes ocurren cada año en EU

Estenosis de ACI extracraneana:responsable de > 10 % de los casos

La ECV es la tercera causa de muerte en EUIncidencia: 160/100.000 añoLa mortalidad en el primer evento: 20%40% discapacidad

EPIDEMIOLOGÍA

ANATOMÍA

Circulación cerebral: Carótidas: 80-90%

Vertebrales: 10-20%

Estructuras adyacentes:Nervio vago

Nervio laríngeo recurrente

Nervio glosofaríngeo

Nervio frénico

Vasos yugularesAnesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

Placa inestable con embolización distal o trombosis con flujo colateral insuficiente

• ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas• Déficit neurológico isquémico reversible• ECV

FACTORES DE RIESGO

– HTA– Tabaquismo– DM– Cardiopatía isquémica– Hipercolesterolemia – FA

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

DIAGNÓSTICOECODÚPLEX DE CARÓTIDAS

Grado de estenosis ycaracterísticas de la placa

Morfología Densidad

Lesiones > 70%:Sensibilidad 97%Especificidad 89%

Puede errónea/ indicar oclusiónde carótida interna en vez deestenosis crítica

ANGIOGRAFÍA CAROTÍDEA

Gold standardIdentificación de ramas colateralesEnfermedad aterosclerótica del arco Ao y vasos intracraneanosRiesgos neurológicos 1%Método diagnóstico invasivo

ANGIORRESONANCIA

Imágenes de vasos a nivel: Aórtico, cervical e intracraneanos

Sensibilidad 95%

AngioTAC con Reconstrucción 3D

TAC O RMN CEREBRAL

• Todos los pacientes sintomáticos • Descartar otras lesiones intracraneanas e identificar la presencia de infartos cerebrales nuevos o antiguos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53

2/3 son asintomáticos

Ateroesclerosis es una enfermedad sistémica

Evaluación preoperatoria para revascularización miocárdica o MsIs

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Amaurosis fugaz

Accidentes isquémicos transitorios

Mareo, ortostatismo posicional

Cambios de personalidad

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72

Hipertensión

ICC

Enfermedad coronaria

ECV previo

Mujer

Discapacidad severa

EPOC

Diabetes

Creatinina > 2 mg/dl

Alta comorbilidad OR: 2.8Alta comorbilidad OR: 2.8

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

Intervención que busca disminuir la incidencia de eventos

cerebrovasculares por estenosis de carótida interna extracraneana

PROFILÁCTICA

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)

Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAASINTOMÁTICOS

JAMA 1995; 273: 1421–8.

Stroke Council of the American Heart Association recomienda CEA para pacientes asintomáticos con estenosis > 60 %, riesgo

perioperatorio < 3 % y expectativa de vida > 5 años

Lancet 2004; 363:1491–502

ECV ipsilateral : Reducción 5.9% a 2.7 años

ECV ipsilateral, contralateral y vertebrobasilarReducción 5.4% en 5 años y muerte a 30 días

RR para disminución de ECV o muerte:

0.69 (0.57 – 0.83)

Disminución del 30% en 3 años

CIRUGÍA

IncisionesAnterior a esternocleidomastoideoMastoides-bifurcación-transverso

Disconfort, bradicardiaAnestésico local

Antes de pinzamientoHeparina 5000 a 7500 U IV

Test de oclusión de 3 minShunt

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

• Riesgo de ruptura placa y embolización– Valoración neurológica

continua

• Riesgo de hipotensión– Desclampe

• Cerrar si control de sangrado– Sulfato de protamina

– Dren Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

CIRUGÍA

ECV PERIOPERATORIO

FISIOPATOLOGÍA

• Exposición de barorreceptores I y II• Fibras A y C al núcleo del tracto solitario

• Exposición de quimioreceptores– Hipoxemia

• Al núcleo del tracto solitario

• Activación de respuesta simpática eferente

Taquicardia, hipertensión, Taquicardia, hipertensión, incremento de postcarga y demanda de oxígeno miocárdicoincremento de postcarga y demanda de oxígeno miocárdico

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Comorbilidades frecuentesEnfermedad coronaria es común

Urgencia de la cirugía

Alto riesgo perioperatorioAngina inestable

ICC descompensada

Estenosis aórtica

IAM recienteInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Electivas: cuando se resuelva riesgo, optimizar tratamiento

Si requiere bypass coronario y estenosis carotídea severa

Primero endarterectomía en el mismo tiempo quirúrgico

HTABetabloqueadores

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Examen físicoEvaluación neurológica

Vía aérea

Cardiopulmonar: PA ambos brazos

ECG

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Suspender cigarrillo

OBJETIVOS ANESTÉSICOS

1. Neuro y cardioprotección

2. Estabilidad hemodinámica

3. Evitar estímulo y estrés quirúrgico

4. Paciente cooperador para

evaluación neurológica

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

MONITORÍA

Cardioscopio con derivaciones II y V4/5Analizador de ST

PAIPANI inicial en 2 brazos

A. generalCapnografía

PVC y PCP solo según comorbilidadesEvitar punción carotídea contralateral

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

MANEJO ANESTÉSICOAgentes antiplaquetarios

Hasta el día de la cirugía

HBPMNo ECV hemorrágico

Hematoma cervical: Hemostasia cuidadosa

Heparina 5000 U IV previo a oclusión

ProtaminaRiesgo beneficio: Trombosis vs sangrado

Antibióticos:Amplio espectro si se usan parches

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

ANESTESIA GENERAL

VentajasCampo quirúrgico

Asegura la vía aérea

Neuroprotección

Estabilidad hemodinámicaInductores

Mantenimiento

Relajante de acción intermediaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

SevoraneRemi + propofol

ANESTESIA GENERAL

Mantener normocapniaHipercapnia: robo

Hipocapnia: disminución de PPC

Manejo de VAMáscara laríngea

Riesgo alteración anatomía

Evitar a toda costa respuesta simpática

Despertar

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

2.BradicardiaAnestesia local

3.TaquicardiaB- Bloqueadores, analgesia

4.Hipotensión: LEV, fenilefrina

5.Hipertensión (PAS 160-180)Nitroglicerina, nitroprusiato

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

Durante pinzamiento:PAM 90-100 mmHg

Labilidad hemodinámica

Monitoría durante anestesia general

Métodos indirectos para determinar FSCShunt rutinario

Disección íntima

Embolismo

Limita exposición quirúrgica

EEG

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Doppler transcraneal

Presión de carótida internaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Monitoría durante anestesia general

EEGEnlentecimiento y/o atenuación

FSC < 15 ml / 100 g / min

No detecta lesiones subcorticales

Muchos falsos positivos

No S en ECV previo

PESSDisminución amplitud, aumento latencia

Lesiones subcorticales y tallo cerebral

Controversia de superioridad al EEG

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Monitoría durante anestesia general

Doppler transcranealNo invasivo: FSC adecuado

Valoración necesidad de shunt

No evidencia mejor pronóstico

Presión del muñón de CIPAM de muñón cefálico: aguja

Presión en polígono de Willis

Aceptable 25 a 70 mmHg

Utilidad nunca evaluada

Saturación venosa yugular

Todos con falsos positivos y negativos

No existe ideal

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

50 mmHg S 29.8% E 98.6%

40 mmHg S 56.8% E 97.4%

ANESTESIA REGIONAL

VENTAJAS:Paciente despierto: evaluación neurológica

Menos costos: monitoría y hospitalización

Mayor estabilidad hemodinámica

Menor estancia hospitalaria

Menor morbilidad cardiaca

DESVENTAJAS:▫ No neuroprotección▫ Paciente colaborador▫ Riesgo de convulsiones,

pérdida de la conciencia▫ Pobre acceso a vía aérea▫ Toxicidad por anestésico

local▫ Bloqueo de laríngeo

superior y frénico▫ Paso a general: 2 a 3%

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

ANESTESIA REGIONAL

Involucra:Anestesiólogo

Cirujano

Paciente

Sedación

Bloqueo ramas anteriores C2-C4

Contraindicado en:– Claustrofóbicos– Dificultad para

comunicación– Anatomía no favorable– No acepta

Si cambios neurológicos: 6x más riesgo de ECV POP

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Multicéntrico

n = 5000

Anestesia local vs general EAC sx y asx

No límite superior de edad

Descenlaces primarios: Libres de ECV (infarto retinal) e IM 30 d

Descenlaces secundarios: Libres de ECV 1 año, calidad de vida 30 d, reqx, readmisión, costos de anestesia, estancia en UCI y hospitalaria

Protocolo

Monitoría durante anestesia regional

Evaluación neurológica continua es el gold standard

2-3 min después de la oclusión puede presentarse el déficit neurológico

J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:240–243)

ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

Línea a lo largo e esternocleidomastoideo

Línea paralela desde mastoides a proceso transverso C6

C2 1.5 a 2 cm bajo mastoides

C4 a 2/3 de mastoides a C6

C3 entre C2 y C4

• Aguja perpendicular y luego inclinación posterior 10-15º

• Se encuentran a 1.5-2 cm de profundidad los procesos transversos

• Inyectar 5-6 ml a. local en c/nivel (Lido 1% o bupi 0.25%)

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287

ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

• Inyección única▫ C4 con 10-12 ml▫ Evitar diseminación caudal▫ 10 ml en abanico borde posterior de esternocleido

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Anatomía topográfica

Posición del paciente

Bloqueo de plexo

cervical profundo

CUIDADO POSTOPERATORIO

TEMPRANAS

Hipotensión

Hipertensión: 24%

Aumento morbimortalidad

ECV: 0.25-7 %

IAM

Lesión de pares craneales

Sangrado: 1-5%

TARDÍAS

Infección

Reestenosis: 20%

Evaluación neurológica antes de salir del quirófano: Evento que requiera reoperación

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

CUIDADO POSTOPERATORIO

HIPOTENSIÓN 8-10%– Frecuente– Hipersensibilidad de barorreceptor– Hipovolemia, arritmias– Manejo agresivo– Autolimitada 12-24 h

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POP– Hematoma con desviación traqueal– Lesión N. laríngeo recurrente– Denervación cuerpo carotídeo– Edema supraglótico– Neumotórax a tensión

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

CUIDADO POSTOPERATORIO

SINDROME DE HIPERPERFUSIÓN POP 1-3 %

Raro

Incremento de FSC con alteración autorregulación

Cefalea

Convulsiones

Déficit neurológico

Edema cerebral

Hemorragia

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Meta : PAS 140 mmHg

TERAPIA ENDOVASCULAR

Indicaciones

Pacientes de alto riesgo quirúrgico

Estenosis recurrente

Bifurcación alta de la carótida

Estenosis por Irradiación

Displasia fibromuscular

TERAPIA ENDOVASCULAR

ALTO RIESGO

Enfermedad cardiaca

Enfermedad pulmonar severa

Oclusión de la carótida contralateral

Estenosis recurrente

Edad > 80 años

Cirugía previa de cuello o irradiación

TERAPIA ENDOVASCULAR

7% - 33%

MicroembolismosMás frecuente que en cirugía abiertaSecuelas cognitivas

Neurol Clin 24 (2006) 681–695

CONCLUSIONES

• No existe un monitor ideal

de PC• Cambios hemodinámicos:

intra y POP