Enfermedad Diverticular de Colon.

Enfermedad Diverticular de Colon.

Dr. David Valdez Méndez

7 de junio de 2005

XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS.

ObjetivosObjetivos

– Epidemiología.– Fisiopatología.– Complicaciones– Cuadro clínico.– Clasificación.– Diagnostico.– Tratamiento.

DefinicionesDefiniciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

– Verdadero.

– Falso (pseudodivertículo).

DefinicionesDefiniciones

• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.

• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

EpidemiologíaEpidemiología

• Prevalencia estimada: 15-37%.

• Incidencia similar en hombres y mujeres.

• Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población mayor a 45 años: 5-10%.– Mayores de 65 años: 50%.– Mayores de 85 años: 80%.

EpidemiologíaEpidemiología

• Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.

• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

FisiopatologíaFisiopatología

Factores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

DiverticulosisDiverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.

DiverticulosisDiverticulosis

Diagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.

DiverticulosisDiverticulosis

Diagnostico:

• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste

en los diverticulos.

DiverticulosisDiverticulosis

Diagnostico:

• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial

(cáncer, pólipos, etc).

DiverticulosisDiverticulosis

Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

HemorragiaHemorragia

• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

HemorragiaHemorragia

Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de

intestino delgado.

HemorragiaHemorragia

Diagnóstico:

• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

HemorragiaHemorragia

Tratamiento:

• 75 a 95% remiten espontáneamente.

• Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.

HemorragiaHemorragia

Tratamiento:

• Cirugía en sangrado persistente.

• Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos.

• Colectomía total.

HemorragiaHemorragia

Recurrencia:

• Después de un episodio: 20-30%.

• Después de dos o mas episodios: 50%.

DiverticulitisDiverticulitis

• El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

ClasificaciónClasificación

• Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):

– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.

DiverticulitisDiverticulitis

• Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.

DiverticulitisDiverticulitis

Diagnóstico:• USG.

– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.

DiverticulitisDiverticulitis

Diagnóstico:• Sigmoidoscopia.

– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.

DiverticulitisDiverticulitis

Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.

DiverticulitisDiverticulitis

• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.

• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.

• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.

• Después de 2 ataques: 50%.

DiverticulitisDiverticulitis

Tratamiento quirúrgico:

• Indicaciones:– Dos o mas ataques de diverticulitis.– Pacientes con inmunosupresión crónica.– Complicaciones crónicas.

• Fístulas.• Estenosis.• Hemorragia.

DiverticulitisDiverticulitis

Tratamiento quirúrgico:

• Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.

2. Resección.

3. Restitución.

• Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.

2. Restitución.

DiverticulitisDiverticulitis

• Tratamiento en un tiempo.Resección, drenaje, restitución.

– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx.

– Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora.

– Abscesos drenados con punción.– No indicado cuando:

• Campo quirúrgico contaminado.• Mala preparación del colon.

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

• Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis.

• Hinchey I y II: Justificado si:– No se encuentran anormalidades importantes.– Drenaje de absceso localizado.– Lavado peritoneal.

• Hinchey III y IV: No tienen justificación

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

• Ventajas:– Menor dolor P.O.– Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).– Menor incapacidad.– Mas cosmética.

• Desventajas:– Mayor tiempo quirúrgico.– Mas caro.– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

FístulaFístula

• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes

• Incidencia: 5-33%.

• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

FístulaFístula

– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Neumaturia.

• Fecaluria.

• Urosepsis.

• Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel.

• Piometra.

DiagnósticoDiagnóstico

• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.

• Colon por enema: 50% sensibilidad.

• Cistografía 30%.

TratamientoTratamiento

• Manejo de sepsis.

• Cirugía en 1 tiempo.

ConclusionesConclusiones

• Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años.

• Inicialmente tratamiento médico.

• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

ConclusionesConclusiones

• Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada.

• Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas GraciasMuchas Gracias

Caso clínico 1Caso clínico 1

Paciente masculino 74 años.

Antecedentes: Fumador, Hipertenso.Padre y abuelo con cáncer de colon.

Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia.

EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

DiagnósticoDiagnóstico

DiverticulosisDiverticulosis

Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico

Colon por enema con doble contraste

Colon por enema con doble contraste

TratamientoTratamiento

Manejo médico y dietético

Manejo médico y dietético

Caso clínico 2Caso clínico 2

Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones.

PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre.

EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

DiagnósticoDiagnóstico

DiverticulitisDiverticulitis

Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico

TomografíaTomografía

TratamientoTratamiento

Manejo médicoReposo intestinal

Antibiótico

Manejo médicoReposo intestinal

Antibiótico

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo

Cirugía en 1 tiempoCirugía en 1 tiempo

Caso clínico 3Caso clínico 3

Masculino 59 años, sin antecedentes.

Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs.

EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.

Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

Posibles diagnósticosPosibles diagnósticos

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico

TratamientoTratamiento

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía