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Enfermedades hepáticas y embarazo
HGO 3 , UN IDAD DE CU IDADOS INTENS IVOS ADULTOS
GUSTAVO LEAL ALEGRE R3MI
Introducción
Las alteraciones de pruebas de función hepática pueden estar presentes en pacientes asintomáticos
La historia clínica y el examen físico frecuentemente nos recompensan para integrar un diagnóstico
Las pruebas de funcionamiento hepático frecuentemente se alteran en patologías extrahepáticas
Si la causa es aparente, un abordaje sistemático nos llevará al diagnóstico
La opinión de un especialista debe ser buscada al considerarlo apropiado
Postgrad Med J 2003;79:307–312
S al
CMAJ : 2005; 172 (3)
CMAJ : 2005; 172 (3)
N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575
Anormal en el embarazoHepatoesplenomegalia
Dolor o soplos en área hepática
Incremento en niveles de bilirrubinas
Ictericia
Soplo en hígado
N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575
Tasa de enfermedades hepáticas en el embarazo del 2002 al 2010
Am J Obstet Gynecol 2015;212:524.e1-7.
ClasificaciónEnfermedad hepática del embarazo
Relacionada al embarazo
Hiperemesis gravídica
Colestasis intrahepática del embarazo
Hígado graso agudo del embarazo
No relacionada al embarazo
Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal
Hepatitis B y CEnfermedades autoinmunesEnfermedad de Wilson
Co-incidentes Hepatitis viralEnfermedad BiliarBudd ChiariTrasplante hepáticoHepatotoxicidad por fármacos
Lancet 2010; 375: 594–605
Hiperemésis GravídicaNáusea y vómito en el embarazo: 50-90% de las pacientes
• Usualmente en la semana 4• Pérdida de peso 5%• Deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos: 0.3%
Hiperemésis gravídica: 0.3-2.0% de los embarazos
• 10% de las pacientes persisten sintomáticas hasta la resolución de su embarazo
Náusea y vómito intratables en el primer trimestre: Hiperemésis Gravídica
Usualmente resuelve a la semana 16-18
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208Lancet 2010; 375: 594–605
Hiperemésis Gravídica; Factores de riesgo
Embarazo molar
Embarazo gemelar
Diabetes, hipertiroidismo previos
Trastornos psiquiátricos
Jóvenes
Obesidad
Tabaquismo
Motilidad gástrica anormal
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
Hiperemésis Gravídica
Laboratorio•Transaminasemia de 2 a 10 veces el LSN (Rara vez más de 20 veces)•Ictericia •LRA•Hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalemia
¿Diagnóstico?
•Clínico•Excluir otras causas de patología hepática (Virales principalmente)
Tratamiento
•Líquidos IV, nutricional•Aporte vit B12
Complicaciones
•Malnutrición•Ruptura de esófago•Hipertiroidismo•Encefalopatía Wernicke•Daño renal•Neumomediastino
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208Lancet 2010; 375: 594–605
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 309–334
Colestasis intrahepática del embarazo
Prurito y ↑↑ bilirrubina
• Insuficiencia placentaria crónica: Anoxia, prematuros, muerte perinatal, óbito
Segundo y tercer trimestre del embarazo
EUA: 0.3-5.6% en población Latina
Baja morbilidad materna
Producto:
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353Lancet 2010; 375: 594–605
Colestasis intrahepática del embarazoTransporte de ácidos biliares anormal a través de la membrana canalicular
• MDR3 (multidrug resistnace pump) (15%)• ABCD4 (adenosine triphosphate binding cassette subfamily B4)
Estrógenos y progestágenos deterioran la función de los transportadores
Efectos hormonales que inducen colestasis e inhiben el transporte de sales biliares
Lancet 2010; 375: 594–605Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
Colestasis intrahepática del embarazo
Semana 25 a 32
• Prurito intenso, de periférico a central• El cual es peor en la noche• 2 a 4 semanas después: Ictericia (10-25%)• Diarrea, esteatorrea• Excoriaciones, huellas de rascado
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208
Colestasis intrahepática del embarazo
Laboratorio
• Más específico y temprano: Elevación de bilirrubinas (menor a 5 mg/dL), predominio conjugada
• Aminotransferasas de 2 a 15 veces el LSN (20 a 60%)
• Elevación de FA (placenta? Hueso?)• GGT normal o moderadamente
elevada• Prolongación de TP
US: Sin dilatación de vía biliar, hígado normal
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Lancet 2010; 375: 594–605Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
Colestasis intrahepática del embarazo
Tratamiento
•Perfil biofísico (muerte fetal del 1 al 5%)•Terminación de embarazo: Resuelve los síntomas•Riesgo de colestasis 40-60% posterior•Ácido Ursodesoxicólico•Mejoría de síntomas•Mejoría bioquímica•Mejoría de flujo biliar•10/15 mg kg hasta 2 gr día
Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208
Hígado Graso Agudo del Embarazo
Enfermedad hepática materna única del embarazo
En 1903 se reportaron muertes maternas por infiltración hepática grasa
Primera descripción 1934 “Atrofia amarilla aguda del hígado”
Entidad específica: 1940, considerada mortal
Ocurre en el tercer trimestre
Causa de falla hepática aguda y encefalopatía
Diagnóstico tardío: Muerte para la madre y el producto
World J Gastroenterol 2006,14; 12(46): 7397-7404Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
HGAE: Epidemiología5/100,000 embarazos• 1 en 7,000 o 1 en 20,000
Mortalidad materna 18%• Sepsis• Falla renal• Choque• Pancreatitis• Hemorragia gastrointestinal
Mortalidad fetal Fetal 23%
Asociado a• Gestación múltiple (18%)• Mujeres con bajo peso (20% IMC >20)
Gut. 2008;57:951–6Am J Obstet Gynecol. 1994;171(5):1342.
Patogenia
Asociado a un defecto hereditario en la beta oxidación mitocondrial de ácidos grasos, deficiencia d la 3-hidroxiacil Coenzima A
deshidrogenasa (LCHAD)Su actividad deficiente: Acumulación de estos metabolitos producidos por el feto o placenta
Lancet. 1993;341(8842):407.Hepatology. 1994;19(2):339.
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
World J Gastroenterol 2006; 12(46): 7397-7404
World J Gastroenterol 2006; 12(46): 7397-7404
World J Gastroenterol 2006; 12(46): 7397-7404
Lancet 2010; 375: 594–605
Manifestaciones Clínicas: SíntomasNáusea y vómito: 57%
Hipertensión: 57%
Dolor abdominal: 53%
Ictericia: 33%
Encefalopatía: 16%
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Manifestaciones de Laboratorio
Elevación de transaminasas (Media 453+334UI/L): 100%
• >1.0: 95%• >1.5: 76%
Creatinina:• <150,000: 69%• <100,000: 20%• <50,000: 10%
Trombocitopenia
Leucocitosis >13,000: 98%
Hiperbilirrubinemia >1.1 (Media 3.7 +2.0): 100%
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Manifestaciones de LaboratorioColesterol <220 (Media de 129+47): 100%• <150: 49%• <100: 29%
INR >1.5: 60%
TP >15 s: 48%
Hipofibrinogenemia:
Hipoglicemia: 18%
Lipasa (media 293+681): 24%
Aumento ecogenicidad hepática: 27%
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Evolución Habitual
1 o 2 semanas de síntomas inespecígicos (anorexia, náusea, vómito)
• Aminotransferasas de 300-500
Ictericia progresiva
• Coagulopatía con o sin CID• Acidosis metabólica
Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, trombocitopenia
Disfunción renal
Niveles altos de amonio
Pancreatitis bioquímica
Hipertensión, edema, ascitis
Hemorragia GI, intraabdominal
Encefalopatía hepática
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
Sens: 100% Esp: 57%VPP: 85%VPN: 100%
World J Gastroenterol 19(43): 7639-7646
Biopsia hepática
Tinción aceite rojo O, hepatocitos vacuolados con grasa microvesicular roja
©2015 UpToDate®
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
Manejo Médico Transfusión de hemoderivados
Normalización tiempos de coagulación
Cifra de plaquetas:
Resolución hipoglicemia
Terminación del Embarazo
Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
Otros manejos Plasmaféresis? Sin beneficio probado
Corticoesteroides: Sin beneficio probado
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 771–792, 2007
World J Gastroenterol 2013 November 21; 19(43): 7630-7638
ClasificaciónEnfermedad hepática del embarazo
Relacionada al embarazo
Hiperemesis gravídica
Colestasis intrahepática del embarazo
Hígado graso agudo del embarazo
No relacionada al embarazo
Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal
Hepatitis B y CEnfermedades autoinmunesEnfermedad de Wilson
Co-incidentes Hepatitis viralEnfermedad BiliarBudd ChiariTrasplante hepático
Lancet 2010; 375: 594–605
Cirrosis e Hipertensión PortalEl embarazo en pacientes con cirrosis hepática es raro
• Anovulación, amenorrea• 0.004% de pacientes con cirrosis en edad reproductiva • 24% presentarán descompensacción
Embarazo en cirrosis:• Aborto espontáneo• Prematuros• Muerte perinatal
Mortalidad: 10.5%• Mayores requerimientos de síntesis que no pueden ser satisfechos• Ascitis• Encefalopatía hepática
50% de complicaciones maternofetales• Condicionante: Child Pugh• Grado de HTP
Lancet 2010; 375: 594–605Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269
Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In: The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia 1964. p.50. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.
Cirrosis e Hipertensión Portal
La hipertensión portal empeora en el embarazo
• Compresión vena cava por útero grávvido• Incremento del volumen intravascular
25% de los pacientes con várices esofágicas presentarán HDA durante embarazo• Riesgo: Segundo trimestre, trabajo de parto
Lancet 2010; 375: 594–605Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269
RecomendacionesTamizaje de várices
Várices de alto riesgo: Ligadura
Propranolol: Recomendado• Retraso crecimiento fetal• Bradicardia neonatal• hipoglicemia
Terlipresina• Disminución en perfusión placentaria• Riesgo de Abruptio placentario
Cortocircuito transyugular intrahepático• Casos extremos
Lancet 2010; 375: 594–605Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Recomendaciones
Encefalopatía hepática• Lactulosa: Categoría B• Rifaximina: categoría C
Terminación del embarazo• Cesárea para evitar el forzamiento excesivo de
várices• Parto en pacientes sin várices esofágicas
Riesgo de hemorragia posparto: 6 a 10%
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269
Hepatitis BTransmisión vertical: Más común
Infección en neonatos: Mayor riesgo de cronicidad
Factores de riesgo de cronicidad en el producto:• Hbe positivo• Carga viral alta (80-90% riesgo)
Modos de transmisión• Intrauterino• Lactancia• Parto
Lancet 2010; 375: 594–605
Riesgo Relativo de Transmisión y carga de DNA
Cada incremento de 10log copias/mL invtrmrnys 3.49 el RR de transmisión
• 7log10 copias/mL: 6.6%• 8log10 copias/mL: 14.6%• 9log10 copias/mL: 27.7%
Meta análisis disminución de transmisión vertical en pacientes que lograron DNA HVB menor a 106 copias/mL con telvibudina
Cesárea o parto?
Alimentación al seno materno: HBIG, vacunación
• No hay información en madres con antivirales
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638Lancet 2010; 375: 594–605
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.11, 402–409 (2014);
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Hepatitis C
No hay tratamientos aprobados para hepatitis C en embarazo
Se recomienda a pacientes con hepatitis C en tratamiento anticoncepción
Embarazadas con hepatitis C• Peso bajo al naccer
Riesgo de transmisión vertical• 4%, 19.4% coinfección con VIH
Lactancia recomendada en ausencia de sangrado o lesiones en pezones
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
ci
Hepatitis Autoinmune
Predispone a infertilidad
Su adecuado control y normalización de ciclo menstrual permite embarazos
Riesgo? Parto prematuro• Pacientes no controladas
Manejo habitual: Azatioprina/Prednisona• Seguros en el embarazo• Esteroide en agudizaciones
Mejora con el embarazo• Estado de inmunotolerancia• Hay reportes de recaídas en embarazo y puerperio
Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269Lancet 2010; 375: 594–605
Cirrosis Biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria
CBP
• Efectos negativos en la fertilidad• Empeoramiento del prurito en
embarazo• Se recomienda endoscopia en
búsqueda de várices en el 2 trimestre
• Ácido ursodesoxicólico 13 a 15 mg/kg
CEP
• Mayor incidencia de prurito• Buenos resultados embarazo• UDCA 10 a 15 mg/kg
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(4) :313 – 322
Enfermedad de Wilson
Autosómica recesiva: 1:30,000, 1:50,000• Triada: Afección hepática, psiquiátrica, movimientos anormales• Ceruloplasmina baja, cobre urinario alto
Transporte de cobre e inhibición de excreción biliar afectados
Fertilidad reducida y abortos espontáneos
D-Penicilamina (Quelante)• Reducir dosis del 25 al 50% el tercer trimestre
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269
Colelitiasis y Embarazo
Incidencia de litiasis biliar en 12%
• Disminución en contractilidad vesícula biliar
• Incremento de colesterol en bilis: Litogénesis
Típicamente asintomáticas
• Dolor biliar• Pancreatitis biliar• Colecistitis aguda• Coledocolitiasis• Colangitis
Manejo recomendado: Conservador
• Líquidos parenterales
• Antibióticos
Casos severos: Colecistectomía
• Segundo trimestre
CPRE
• Parto pretérmino• Peso bajo al ser
realizada el primer trimestre
• Mayor incidencia pancreatitis post CPRE
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Adenoma hepatocelular
Asociación por niveles hormonales
Ruptura? 44% mortalidad materna y pérdida fetal 38%
Adenomas >5 cm: Evitar embarazos
Adenomas en embarazo: seguimiento por US• Crecimiento progresivo• Tamaño >5 cm: Cirugía
Continuar seguimiento posparto
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Síndrome de Budd Chiari, Trombosis PortalRaros
Asociados a otras patologías• Trombofilias• SAAF• Infecciones• neoplasias
Tratamiento: Anticoagulación con HBPM
Tamizaje para várices esofágicas
Evaluación para trasplante hepático
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Hepatitis A2do y tercer trimestre, fiebre e hipoalbuminemia• Parto pretérmino en 62% de los casos
Asociación con:• Parto prematuro• RPM• Sangrado transvaginal
No hay transmisión vertical
No hay contraindicación de lactancia materna
World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638
Hepatitis E
Causa más prevalente de falla hepática aguda en el embarazo
Transmisión in utero al feto puede añadir metabolitos
tóxicos a la madre
Mayor morbimortalidad
Mayor incidencia a las 28 semanas
Mortalidad: 41-54%
Manejo de soporte: UCI
El parto no afecta el pronóstico
materno
Lancet 2010; 375: 594–605
Trasplante hepático La función reproductiva se recupera en 80% de los pacientes con trasplante hepático
◦ Esperar un año para la concepción◦ No suspender inmunosupresores
Complicaciones Maternas◦ Hipertensión◦ Preeclampsia◦ Infecciones
Complicaciones Fetales◦ Bajo peso al nacer◦ Hasta el 70% pueden nacer sin complicaciones
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
Med Clin North Am 2008;92:739–60.