ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARRITMIA

CARDÍACA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

Aclaración

• En esta revisión no se habla del tratamiento de la fibrilación auricular, del flutter auricular ni de las TV hemodinámicamente estables (se revisará posteriormente en el Blog)

¿Cómo se presentan los pacientes?

• Se pueden clasificar en 2:

Estables e inestables

• Aparte se pueden presentar síntomas como:

• Palpitaciones.

• Debilidad.

• Dolor torácico.

• Síncope.

¿Cómo clasifico las arritmias según su etiología?

• Primarias (por daño intrínseco del corazón) o secundarias.

• La importancia de esta clasificación es que el tratamiento definitivo de las secundarias es CORREGIR LA CAUSA DE BASE y el de las primariases el MANEJO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA.

Causas de arritmias secundarias en el paciente crítico.

¿Es importante la frecuencia cardíaca?

• Sí, ya que es un determinante mayor de la estabilidad del paciente que cursa con taqui/bradiarritmia.

• Los pacientes con bradri o taquicardia extrema se presentan con signos/síntomas de inestabilidadlos cuales incluyen: alteración del estado mental, síncope, disnea, dolor torácico o colapso cardiovascular.

• Los pacientes inestables requieren un tratamiento URGENTE.

¿Es importante la frecuencia cardíaca?

• Los pacientes que cursan con taqui / bradicardia leve a moderada no suelen estar inestables y el manejo puede esperar un poco mientras se establecen las medidas terapéuticas adecuadas.

• ¡De allí la importancia de clasificar al paciente en estable / inestable!

Manejo general en urgencias

• Sin importar si está estable o inestable todos los pacientes sintomáticos deben ser admitidos al servicio de urgencias.

• Medidas generales

1. ABCD inicial

2. Suplemento de O2 (si es necesario), toma seriada de PA, monitoreo EKG continuo, pulso oximetría continua.

3. Acceso IV

ENFOQUE DEL PACIENTE CON BRADIARRITMIA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• Bradicardia es la FC < 60 lpm.

• Recordemos que pacientes deportistas son bradicardicos fisiológicamente y toleran la bradicardia por lo que aveces no requieren tto.

• Las bradicardias patológicas se pueden presentar debido a una incapacidad para originar el impulso eléctrico o a una incapacidad para conducir dicho impulso.

Evaluación del paciente.

• Incapacidad para originar el impulso eléctrico: en enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como: bradicardia sinusal, pausa sinusal o paro sinusal (común observar ritmos de escape ventricular, de la unión o asistolia)

• Incapacidad para conducir el impulso eléctrico: en retardo de la conducción interventricular y bloqueos AV (1ro, 2do y 3er grado)

OJO!

• En un paciente con bradiarritmia inestable siempre sospechar SCA-IAM.

• Estudio de 131 pacientes con bradicardia y bloqueo cardíaco:

• 34% presentó IAM.

• 9% presentó isquemia.

TRATAMIENTO (bradiarritmia estable)

• El paciente estable y asintomático debe ser observado en urgencias sin manejo específico de la bradiarritmia.

• BRADIARRITMIAS INESTABLES:

1. Primera línea:

• Atropina IV: Dosis inicial de 0,5mg (en bolo rápido, directo y sin diluir)

• Si no hay respuesta con el primer bolo se pueden administrar bolos de 0,5mg cada 3 a 5 min.

• Administrar un máximo de 3mg de atropina.

TRATAMIENTO (bradiarritmia inestable)

TRATAMIENTO

• BRADIARRITMIAS INESTABLES:2. Segunda línea:

Marcapasos transcutáneo o infusión de inotrópicos:

• Cuando no hay respuesta a la atropina o el paciente requiere más de 3mg de la misma.

• No hay evidencia clara sobre cual de las 2 opciones es mejor, pero bajo esta recomendación se puede usar cualquiera de las 2 (marcapasos o inotrópicos)

TRATAMIENTO

• ¿Qué inotrópicos se usan?

• Dopamina 2 a 10 ugr/min o epinefrina 2 a 10ugr/min.

• OJO: recordar que el marcapasos transcutáneo requiere sedación y analgesia mientras los inotrópicos no.

• 3. Tercera línea: Marcapasos trans venoso

• Se debe considerar como opción cuando la primera y la segunda línea no sirven

• Una vez el paciente esté estable se deben buscar la etiología de la arritmia.

Algoritmo para el tto de bradiarritmia con inestabilidad hemodinámica.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON TAQUIARRITMIA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• Se define como la FC >100 lpm.

• Cuando la FC es >150 hay más posibilidad de que sea primaria.

• Se pueden clasificar según:

1) Paciente estable / inestable.

2) QRS ancho o estrecho (QRS > o < a 120ms)

3) R-R regular / irreglular.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON TAQUIARRITMIA

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS < 120ms)

Deben ser inmediatamente cardiovertidos!!

• ¿Cuántos Joules?

1. Cardiodesfibrilador monofásico: 200J

2. Cardiodesfibrilador Bifásico: 50-100J

• ¿ Y si no sale a ritmo sinusal con la primera descarga?

1. Se puede seguir cardiovertiendo de manera escalonada.

• Según las guías de la AHA la cardioversión es el tto de elección en este contexto.

• La adenosina puede considerarse en una TSV regular donde el paciente este “levemente inestable”

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE+ QRS < 120ms)

• Se pueden usar:

1. Maniobras vagales

2. Adenosina.

3. B-bloqueadores.

4. Calcio antagonistas.

• Las maniobras vagales y la adenosina son las mejores opciones como terapia inicial.

TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)

con reentrada intranodal (AV) o reentrada atrio ventricular (WPW/LGL)

• Se pueden usar las siguientes:

1. Maniobra de valsalva (efectiva en 15-20% de los casos)

2. Masaje carotideo (efectivo en 15-20% de los casos) / OJO: complicaciones neurológicas en 0,1% - 1% de los pacientes, cuidado con pacientes > de 60 años)

Maniobras vagales

Adenosina

• Se usa como segunda línea cuando la TSV no responde al masaje vagal.

• Se administran 6mg IV en bolo (rápido)

• Si no hay mejoría del ritmo se debe aumentar la dosis a 12mg.

• Efectos adversos: flushing, disnea, discomfort torácico. En asmáticos o EPOC se ha reportado broncoespasmo.

Adenosina

• Efectos adversos: Luego de la administración se pueden ver arritmias en el 13% de los pacientes tales como bloqueo AV, FA paroxística, taquicardia no ventricular, complejos prematuros ventriculares transitorios, TV de puntas torcidas o flutter atrial.

• La mayoría de estas arritmias son transitorias y desaparecen espontáneamente.

• ¡¡¡¡¡Tener mucho cuidado con los pacientes en que sospechamos un Sx de pre exitación ya que la adenosina podría inducir arritmias auriculares que se compliquen en una arritmia ventricular!!!!!

Tener a la mano un cardiodesfibrilador!

B-bloqueadores y calcio antagonistas

• Cuando no sirve el masaje vagal, ni la adenosina O estas medidas revelan una FA o un flutter atrial se deben recurrir al uso de B-bloqueadores o calcio antagonistas (verapamilo / diltiazem)

• Están contraindicadas en taquicardia con QRS >120ms, o Sx de pre excitación más FA o flutter atrial.

• En Colombia no contamos con calcio antagonistas IV.

B-bloqueadores

• Disminuyen la conducción AV.

• Reducen el tono simpático.

• Menos efectivo que los calcio antagonistas en este contexto.

• Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, bloqueos AV

• Recordemos que la TAM se manifiesta cuando hay desordenes como hipoxemia, EPOC, falla cardíaca congestiva o alteraciones hidroelectrolíticas.

• Corregir la causa de base es el mejor tto para la TAM.

• Si a pesar de corregir posibles las causas de base sigue la arritmia se puede recurrir a tto anti arrítmico (evaluar riesgo / beneficio)

TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)

con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)

• La cardioversión eléctrica no es útil en la TAM ya que se origina por desordenes de automaticidad.

• Se pueden usar B – Bloqueadores (1ra línea metoprolol), calcio antagonistas y amiodarona.

• En pacientes con disminución de la función ventricular la mejor elección es la amiodarona.

TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)

con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)

Algoritmo de Brugada para diferenciar TV vs TSV

• Recordemos que la mayoría son taquicardias de origen ventricular.

• La mayoría tienen una causa de base grave, tales como:

o Isquemia

o Canalopatías

o Alteraciones hidroelectrolíticas

o Toxicidad por fármacos.

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

• Si se trata de una taquicardia ventricular (TV) monomorfica se debe cardiovertir.

o ¿Con cuántos Joules?

o 100 J con monofásico o bifásico.

• Si se trata de una TV sin pulso o una fibrilación ventricular se debe desfibrilar

o ¿Con cuántos Joules?

o Bifásico: 120-200 J

o Monofásico: 360 J

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

• TV polimórfica:

o Sin QT prolongado: La mayoría son por SCA / IAM, en éste caso cuando sea resuelta la arritmia se deben usar B – bloqueadores o amiodarona para prevenir la recurrencia de arritmias.

o Sin QT prolongado: otras causas son el síndrome de Brugada (responde a isoproterenol) y la TV catecolaminérgica (responde a B –bloqueadores)

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

• TV polimórfica: Cuando se acompaña de un QT (no se puede medir durante una TV) prolongado se llama TV de puntas torcidas.

• TV de puntas torcidas: frecuentemente es precedida por un periodo de bradicardia.

o Es frecuente verla en alteraciones electrolíticas, en infusión de antiarrítmicos que prolonguen el QT (procainamida, quinidina o sotalol) o en Sx de QT largo congénito.

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

• TV de puntas torcidas:

o Se debe administrar infusión de sulfato de magnesio (1-2 gr en 15 minutos)

o Isoproterenol: Útil en QT prolongado por medicamentos ya que reduce el QT y aumenta la FC, no debe usarse en isquemia (aumenta VO2) ni en QT largo congénito.

TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

Algoritmo de tto del paciente con taquiarritmia