Enfoque del paciente con

síndrome demencial

Introducción

• Causa de consulta en aumento

• Medicina general y especializada

• Aumento de esperanza de vida

• Sociedad exige función cognitiva compleja

Cognición

Habilidad cerebral que permite que la información sea captada, almacenada

y evocada cuando sea requerida

• Galasko G. Continuum 2013;19(2):397–410

• Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9

Dominios cognitivos

• Atención compleja

• Habilidad ejecutiva

• Aprendizaje y memoria

• Lenguaje

• Habilidad perceptual y visuoconstruccional

• Cognición social

Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9

Deterioro cognitivo leve (DCL)

• Alteración de la función cognitiva

• Una o varias funciones mentales superiores

• NO PRODUCE AFECCIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE

• Progreso a demencia 10% por año

Petersen R. N Engl J Med 2011;364:2227-34.

Demencia

• Dementia: sin mente

• Adquirido

• Causa orgánica

• Deterioro persistente de funciones mentales superiores

• ALTERACIÓN FUNCIONAL

Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410

Criterios para trastorno

neurocognitivo mayor (DSM-5)

A. Declive cognitivo de niveles previos en uno o más dominios, basados en:

Reportes del paciente o familiar u observación clínica y defectos leves encontrados en evaluación objetiva

B. Defectos cognitivos interfieren con una función diaria

C. No ocurre en el curso de un delirium

D. No es por otra enfermedad psiquiátrica

ENVEJECIMIENTO NORMAL

DETERIORO COGNITIVO

LEVEDEMENCIA

Impacto del deterioro cognitivo

• Prevalencia 10% en mayores 65 años

• Prevalencia aumenta con la edad y se duplica cada 5 años.

• Problema de salud publica en países desarrollados

• Colombia: 1.8% > 65 años y 3.4% > 75 años.

• 2020: 4.1% - 2040: 9.1% > 60 años (Latinoamérica)

• Disminuye población laboralmente activa

Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410

Factores influyentes

Factores de riesgo:

• HTA

• DM

• Obesidad

• Hiperlipidemia

• ACV –cardiovascular

• Tabaquismo

• Consumo de alcohol

Factores protectores:

• Dieta mediterránea

• Educación

• Actividad mental

• Actividad física

Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410

Porqué nos van llevar

el paciente?

• Pérdida de memoria reciente• Problema en la ejecución de tareas comunes• Cambios en el lenguaje• Desorientación en tiempo y lugar• Alteración de la capacidad de juicio• Extravía objetos• Cambios de ánimo y comportamiento• Variación de la personalidad• Repite la misma pregunta o historia como si fueran

nuevas• Olvido de acciones o de visitas

La idea es…

• Establecer si hay deterioro cognitivo

• Qué áreas cognitivas están alteradas?

• Que gravedad tienen estas alteraciones?

• Produce alteración funcional?

• Establecer un posible diagnóstico

• Orientar al paciente y la familia

• Establecer terapia indicada

Historia clínica

• Identificación

• Nivel escolar – laboral

• Con quién vive?

• De qué vive?

• Desde cuando?

• Como inició?

• Qué lo desencadenó?

• Como progresó?

• Actualmente como está?

• Trastornos del comportamiento

• Trastornos funcionales

• Quejas de ánimo, sueño y alimentación

• Principal problema de manejo del paciente para la familia?

• AP - AF

Afección de las funciones

Funciones básicas de la vida diaria

• Aseo personal

• Bañarse

• Vestido y cuidado del aspecto

• Marcha independiente

• Alimentación

Funciones instrumentales

• Manejo del dinero

• Conducción de vehículos

• Uso de dispositivos electrónicos que antes usaba

• Pérdida de la habilidad para realizar diligencias

• No toma mensajes o recados

• No realiza oficios domésticos o actividades usuales con la misma calidad

Temporalidad

Caracterizar la naturaleza de aparición de síntomas cognitivos y de comportamiento:

•Rápidamente progresiva: Evolución de los primeros síntomas a demencia en menos de 2 años. Priones, vascular, infecciones, tóxico, metabólico, autoinmune, neoplasia.

•Aparición gradual: Alzheimer, DFT, Parkinson, Lewy

Geschwind M. Continuum Lifelong Learning Neurol 2010;16(2):31–56

Algunos eventos (delirium por cirugíamayor o enfermedades médicas) puedenacelerar la progresión de síntomas dedemencia de aparición gradual.No confundir con demencia rápidamenteprogresiva.

Habilidad ejecutiva

• Abandono de proyectos complejos

• Necesidad de contar con otros para planear citas

• No encuentran salida a un laberinto

• Tiene que tomar decisiones con otros

• Dificultad para poner números en orden

• No se enfoca en una tarea a la vez

• Dificultad para regresar a tareas interrumpidas

• Dificultad para seguir conversación que cambia

Memoria

• Preguntas repetidas

• Olvida detalles de conversaciones

• Olvida citas

• Olvida dar recados, mensajes

• Olvida pagar facturas a tiempo

• Olvida detalles de programas de TV o películas

Lenguaje

• “Esa cosa”• Prefiere pronombres en vez de nombres• Ecolalia • Mutismo• Dificultad en encontrar palabras• Uso equivocado de preposiciones y artículos• No identifican objetos o imágenes• “Nombre todos los animales que pueda que

empiece con la letra…”• No comprenden ni define palabras

Habilidad perceptual y visuoconstruccional• No reconocen un

consultorio medico• Mal cálculo de objetos

en el espacio• Dificultad uso de

teclado, destornillador, coser

• Dificultad para reconocer objetos o rostros

Cognición social

• Desinhibidos

• Despide trabajadores

• Roba comida

Enfoque diagnóstico

Establecer si envejecimiento normal, DCL o

demencia

Temporalidad

Que áreas cognitivas están afectadas y su

severidad

Consecuencias en la

funcionalidad

Comportamiento

Examen físico y neurológico

completo

Laboratorio

Neuroimágen

Probable etiología

Dx diferencial Depresión,

delirium

Examen general

Examen mental breve y neurológico

Impresión diagnóstica

Estudios diagnósticos a realizar

Inicio de manejo farmacológico si está indicado

Mini Mental State Exam

Montreal Cognitive

Assesment (MoCA)

Paraclinicos

HemogramaIonogramaGlucemiaFunción renalFunción tiroideaVitamina B12Ácido fólicoVDRLVIH

• Evaluación neuropsicológica

Neuroimagen

Etiología

1. Demencia de la enfermedad de Alzheimer:• Predominio amnésico anterógrado• Progresiva alteración de demás funciones cognitivas• Atrofia lóbulo temporal y el hipocampo2. Demencia de cuerpos de Lewy:• Comportamiento• Parkinsonismo• Alucinaciones visuales• Trastorno sueño REM• Cambios atróficos difusos en corteza cerebral

3. Demencia vascular:• Comportamiento• Atención, función ejecutiva• Infartos cerebrales de pequeño y gran vaso4. Demencia frontotemporal:• Cambios de personalidad• Trastorno en control de impulsos• Desinhibición o apatía• Pérdida del cuidado personal• Trastorno ejecutivo y atencional• Cambios atróficos focales lóbulo frontal

Diagnósticos diferenciales

• Delirium

• Depresión y ansiedad

• Disfunción tiroidea

• Trastorno psicótico

• Efectos de consumo fármacos, alcohol o sustancias de abuso

• Lesiones neurológicas focales

• Hidrocefalia de presión normal

• Deficiencia vitamínica

Envejecimiento normal

• Educación

• Mayor esfuerzo procesamiento mental

• Alteración atención selectiva

• Memoria de trabajo

• Evocación de palabras

• Fluencia verbal

• Función visoespacial

Pilas con esto…

• Determinar demencia sin los estudios suficientes

• Hacer diagnóstico etiológico (Alzheimer) sin cumplir criterios

• Atribuir a la vejez toda queja cognitiva

• Iniciar tratamiento ante la menor queja de memoria del paciente

• No considerar agravantes o facilitadores del deterioro cognitivo.

• Dar diagnóstico de “demencia senil”

¡Gracias!